תפקידה של טיפול כפול בניהול מחלת עיניים סוכרתית לאחר מסגרת Photocoagulation

רטינופתיה דיבקית נותרה גורם מוביל לעיוורון מונע בקרב מבוגרים בגיל העבודה, ו- proLiferative סוכרת Retinopathy (PDR) מייצג את השלב המסכן ביותר שלה במשך עשרות שנים, photocoagulation הלבלב (PRP) הוא הטיפול הסטנדרטי עבור PDR, צמצום הסיכון של אובדן ראייה חמור על ידי רשתית של מחלות דם מחוספסת וריפוי כלי דם כפולים לעתים קרובות; טיפול חזותי זה נכשל (Ficial) עם השפעה עצמית אינטנסיבית, אך נכשלת טיפול תרופתית, אך ורק לאחר טיפול תרופתית טיפול תרופתית טיפול תרופתית טיפול תרופתית (DRMDRMDRMDIS) עם השפעה מתמשכת, אשר נכשלת, לעתים קרובות נכשלת לחלוטין.

הבנה של photocoagulation Panretinal וגבולותיה

photocoagulation Panretinal מספק מאות אלפי כוויות לייזר לרשתית היקפית, מיקוד רקמת איסכמית כי חשאיות VEGF. על ידי צמצום ייצור VEGF, PRP מפחית את הגירויים עבור ניאובליקיזציה, הורדת הסיכון של קידוד vitreous ו retinal Retinal detachment. זה היה תוקף על ידי ציון דרך דרמטי של 1957, ירידה חמורה של דיכאון, אשר הוכיחה ירידה ב החלמה גבוהה של 50%.

  • (FLT:0) אובדן ראייה היקפי: FLT:1 לייזר ,Ablation Victim peripheral Retinal פונקציה, המוביל לתחומים חזותיים מוגבלים וראייה לקויה בלילה.
  • (ב) ⁇ :0) ,Exaceation of macular edema:03: ⁇ 1 PRP יכול לעורר תגובות דלקתיות כי להחמיר את DME או לגרום edema חדשה בעיניים מסוימות.
  • (התוצאה:0) של אפקט נדחה: 1FLT:1 היתרונות האנטי-אנגיוגניים של PRP מתפתח במשך שבועות עד חודשים, שבמהלכם ניאובריקנות עשויה להמשיך להתקדם.
  • (FLT:0) בשליטה מלאה: 1.10LT:1; שיעור משמעותי של חולים לפתח סיבולת חוזרת או ניאובריקיזציה למרות לייזר הולם, לעתים קרובות דורש כריתת שתן.

מגבלות אלה מדגישות את הצורך בטיפולים נספחים שיכולים לפעול במהירות רבה יותר ובפנימיות על VEGF וגורמים פתוגניים אחרים.אנטי-VEGF סוכנים כגון רצ'יברימוב, aflibercept, ו-Bevacizumab מהפכת הניהול של DME והם משמשים יותר ויותר עבור PDR, לבד או בשילוב עם PRP.

ה-Rationale for Dual Therapy: Synergistic Mechanisms

טיפול כפול מטרות רטינופתיה סוכרתית באמצעות מנגנונים משלימים. PRP מקטין את הייצור של VEGF על ידי השמדת הרשתית ההיפקססית, בעוד זריקות אנטי-VEGF ישירות לנטרל את VEGF ומולקולות פרו-אנגיוגניות אחרות ב vitreous ו-Retina. שילוב זה מציע כמה הטבות סינרגיסטיות:

  • (FLT:0) מהפכת הניאו-vascularization: ibFLT:1) סוכנים אנטי-VEGF גורמים לתוקפנות מהירה של כלי שיט חדשים פעילים, לעתים קרובות בתוך ימים, בעוד PRP לוקח שבועות כדי להפעיל את מלוא ההשפעה שלו.
  • (FLT:0) שיפור השליטה על edemamia:FLT 1 PRP לבדו אינו מתייחס ביעילות DME, ואף עשוי להחמיר אותו באופן דרמטי, הוספת אנטי-VEGF מפחיתה את עובי הרטיני המרכזי ומשפרת את חדות הראייה.
  • (FLT:0) ניכוי לייזר: FLT:1hil על ידי דיכוי רמות VEGF באופן מקומי, אנטי-VEGF עשוי להוריד את המספר הכולל של כוויות PRP הדרושים, שמירה על תפקוד רטינאלי וצמצום תופעות לוואי על ראיית לילה.
  • (FLT:0) סיכון לאנתרופולוגיה חריפה: ⁇ 1:1 , תוקפנות מהירה יותר של ניאובריקנות פירושה פחות אירועים דימום, ירידה בצורך בכריתת שתן.
  • (FLT:0)פונטני לתוצאות חזותיות ארוכות טווח יותר: טיפול אנטי-VEGF מוקדם יכול למנוע נזק מבני מ DME כרונית ו neovascularization פעיל, המוביל לתחלואה חזותית טובה יותר ב 1-2 שנים.

היתרונות התיאורטיים הללו נתמכים על ידי גוף גדל והולך של ראיות קליניות.

ראיות קליניות לטיפול כפול לאחר PRP

ניסויי פסגה ומטמטה-אנליס

(Diatic Retinopathy Clinical Research Network) פרוטוקול S היה מחקר מרכזי השוואת פרוצדורה ®Rybizumab עם PRP עבור PDR, בעוד שלא טיפול כפול בלבד, הוא הראה כי אנטי-VEGF לבדו יכול להשיג תוצאות חזותיות שאינן פוריות של נתונים חזותיים עם פחות תופעות לוואי מאשר PRP, במיוחד עבור חולים עם DME CVSUMFS נבדקו ישירות עם טיפול תרופתי עם טיפול תרופתי של 7D) לעומת 7D.

תזמון אנטי-VEGF Relative PRP

התזמון של הממשל נגד VEGF יחסית ל- PRP נראה להשפיע על התוצאות.מחקר האור בהשוואה להזרקת ריצ'יbizumab שבוע לפני PRP, באותו מפגש, או שבוע לאחר PRP. קבוצת הזרקת טרום-PRP מנוסים באופן משמעותי פחות לאחר-אסלר לאחר צקת דם זמנית ותוספת ויזואלית טובה יותר בחודש.

שיקולים תת-קבוצות: תפקיד מספר מחלות ותחלואה

לא כל החולים עם PDR נהנים באותה מידה מטיפול כפול.מחקר 2019 ב-FLT:0JAMA OphthalmologyFLT:1 לא מצאו הבדל משמעותי בשינוי חד-משמעי בין PRP בתוספת גילוח לעומת PRP בתוספת Runibizumab בקרב מטופלים עם סיכון גבוה PDR ללא DME ללא טיפול קליני משמעותי בבסיס.

יישום מעשי של טיפול כפול

בחירת החולה והערכה בסיסית

מועמדים אידיאליים לטיפול כפול כוללים:

  • חולים עם PDR בסיכון גבוה ו- DME (עובי תת-קרקעי מרכזי וגילט; 300 מיקרונים).
  • חולים עם ניאובציט פעיל, פרו-חיים, הנמצא בסיכון גבוה לדימום.
  • חולים שהיו להם תגובה לא שלמה ל- PRP (למשל, ניאובריקציה מתמשכת או קידוד חוזר).
  • חולים עם סיבולת חריפה צפופה כי מנע לייזר שלם, שבו אנטי-VEGF יכול לגרום לנקה ולאפשר PRP מאוחר.

לפני יזום טיפול כפול, הערכה בסיסית יסודית היא חיונית.זה כולל את האקומית המתוקנת ביותר, בדיקת פונדנוס מגובשת עם הדמיה רחבה או פיזור של חניכיים, ו coherence tomography אופטית (OCT) להעריך עבור DME ומדיקת amchemia. Clinicians צריך להיות זהיר בעיניים עם הערכה משמעותית של מאצ'רמיה, כמו אנטי-GFic עשוי לפגוע גם ראיות מוגבלת זה לחץ נוסף עבור מדידה.

פרוטוקולי הזריקה ואסטרטגיות טימינג

כמה פרוטוקולים תוארו.גישה נפוצה כוללת שלב טעינה ראשוני של 3 עד 6 זריקות חודשיות, ואחריו משטר טיפול-וקצה שבו המרווחים מוגדלים בהדרגה על בסיס פעילות המחלה.

  • (FLT:0) הזרקת Pre-PRP: 1FLT:1 Administer intravitreal Anti-VEGF 5-7 ימים לפני הפגישה הראשונה של לייזר.
  • (ב) ,0) מפגשים: אספקת PRP ב 2-4 מפגשים מעל 2-4 שבועות, בהתאם למידת הצ'מיה וסובלנות המטופל.
  • (FLT:0) זריקות post-PRP: FLT:1ir ממשיכים זריקות חודשיות למשך 3 חודשים לפחות, ואז להעריך מחדש.אם ניאובריקיזציה נסוגה ודיום נשלטת, להאריך את המרווח ב 2-4 שבועות לביקור, עד מקסימום של 12-16 שבועות.

לחלופין, כמה רופאים משתמשים בגישה "סמויה", הזרקת אותו ביקור כמו לייזר, אבל זה יכול לגרום לגבהים של לחץ תוך עיני טראנס.אם החולה יש DME משמעותי, טיפול מוקדם הוא מעדיף מאוד.

בחירת סוכן אנטי-VEGF

שלושה סוכני אנטי-VEGF משמשים בדרך כלל.Ranibizumab (Lucentis) ו- aflibercept (Eyng) הם אישור FDA עבור DME והם יעילים עבור PDR. Aflmoept יש זיקה כפולה יותר עשוי להיות נחקר יותר לאחר הזרקות, צמצום נטל הטיפול המועדף על ידי Bvacizumab (Avastin), למרות שיש שימוש ב-Ricerbobtraivbsp; הוא לעתים קרובות יותר כמו טיפול יעיל, כמו טיפול יעיל.

ניהול תופעות לוואי ו ניטור

שילוב PRP ו- Anti-VEGF אינו מגדיל באופן משמעותי את הסיכון של דלקת endophthalmitis, detachment retinal, או דלקת תוך עינית מעבר לסיכון הבסיסי של כל התערבות.עם זאת, רופאים חייבים להישאר ערניים עבור סיבוכים הקשורים הזריקה כגון לחץ תוך עיני מוגבר, דלקת סטרילית, ומקרים נדירים של דלקת שתן או retinalvastite או בדיקה חוזרת של דלקת מפרקים, במיוחד עם דלקת מפרקים עשויה להיות במעקב.

עלויות ושיקולים נגישות

סוכני אנטי-VEGF יקרים, במיוחד ממותגים ריץ'וב ו- Aflibercept. בארצות הברית, המחיר הסיטונאי הממוצע למגוון הזרקתות מ-200 דולר (becizumab) ליותר מ-2,000 דולר (aflibercept) עם זאת, העלות של טיפול כפול חייב להיות שקול נגד החיסכון הפוטנציאלי משיעורי דלקת בדרכי חיסון מופחתים ופחות ביקורים בבית חולים.

כיוונים עתידיים ב-Double Therapy

סוכני אנטי-VEGF ומשטרים

הופעתה של סוכנים נגד VEGF מבטיח להפחית את נטל ההזרקה של טיפול כפול. Faricimab, נוגדנים ספציפיים נגד VEGF-A ו angiopoietin-2, הראה עמידות גבוהה בניסויים DME, עם מטופלים רבים להשיג 12-16 מרווחי זמן פנויים.

מערכות אספקה

מכשירים בלתי ניתנים להשתלות אשר משחררים את Anti-VEGF בחודשים יכולים להפחית באופן דרמטי את הצורך בזריקות חוזרות ונשנות.מערכת המשלוח הנמל (PDS) עם Runibizumab כבר מאושרת עבור DME והוא מוערך עבור PDR. שתל קטן ממוקם בגלות vitreous משחררת ברציפות רצייברייב, שמירה על רמות טיפוליות במשך עד 6 חודשים.שלב PDS עם PRP יכול להציע דיכוי מתמשך של טכנולוגיות ניאוביות כגון ביקורים קלים.

Biomarkers ו Imaging

העתיד של טיפול כפול הוא בגישה אישית, באמצעות ביומרקרים ודימות מתקדמות כדי להתאים את הטיפול בחולים בודדים. Ultra-widefield fluorescein angiography יכול לכמת שטח איסכמי הכולל לזהות ניאוvascularization פעיל, המנחה את היקף הלייזר וההזרקה תדירות.מחקרים הראו כי היקף של אי-פיוזפילד על הדמיה רחבה מנבא את היתרון של אנטי-GF ב-GDR.

מסקנה

טיפול כפול המשלב photocoagulation עם זריקות נוגדות סוכרתיות intravitreal Anti-VEGF מייצג התקדמות משמעותית בניהול מחלת עיניים סוכרתית.עבור חולים עם רטינופתיה סוכרתית פרו-חיים ופרוטוקול סוכרתי קבוע: גישה זו מציעה זריקות מהירות של טיפול תרופתי מותאם אישית של תרופות טיפול תרופתיות, שיפור שליטה על יונקים, ולהפחית את הצורך בראיות דלקתיות קליניות מטבוליות, לעומת ניסויים חזותיים מתקדמים, לעומת טיפול תרופתיים, לעומת זאת, דורשות, טיפול תרופתיים מתקדמים באופן חיובי, טיפול תרופתיים, לעומת זאת, טיפול תרופתיים מתקדמים, לעומת זאת, טיפול תרופתיים מתקדמים, טיפול תרופתיים, לעומת זאת, לעומת זאת, טיפול תרופתיים מתקדמים יותר, טיפול תרופתיים מתקדמים יותר, לעומת זאת, טיפול תרופתיים מתקדמים יותר, טיפול תרופתיים מתקדמים, טיפול תרופתיים יעילים יותר מאשר טיפול תרופתיים יעילים עם טיפול תרופתיים יעילים יותר, טיפול תרופתיים, לעומת זאת, טיפול תרופתיים מתקדמים לטיפול תרופתיים עם טיפול תרופתיים מתקדמים לטיפול תרופתיים מתקדמים, דורשות טיפול תרופתיים מתקדמים, טיפול תרופתיים מתקדמים יותר, לעומת סימולציה טיפול תרופתיים יעילים עם טיפול תרופתיים מתקדמים, טיפול תרופתיים יעילים יותר, טיפול תרופתיים מתקדמים, טיפול תרופתיים מתקדמים יותר מאשר טיפול תרופתיים מתקדמים, טיפול