आयरन बैलेंस और मधुमेह से संबंधित एनीमिया पर इसका प्रभाव

आयरन होमोस्टेसिस को समझना: शरीर का नाजुक संतुलन अधिनियम

मानव शरीर में लगभग 3-4 ग्राम आयरन होता है, जिसमें लाल रक्त कोशिकाओं के भीतर हीमोग्लोबिन में दो तिहाई बंधे होते हैं। शेष तीसरे को यकृत, प्लीहा और हड्डी मज्जा में फेरिटिन या हेमोसाइडरिन के रूप में संग्रहीत किया जाता है, जिसमें मायोग्लोबिन और विभिन्न एंजाइमों में ट्रेस मात्रा होती है। यह कीमती खनिज इतना महत्वपूर्ण है कि विकास ने एक बंद रीसाइक्लिंग प्रणाली बनाई है: लगभग 90% लोहे की जरूरत दैनिक पुराने लाल रक्त कोशिकाओं के टूटने से आती है, जिसमें केवल 1-2 मिलीग्राम आहार से ऑफसेट हानियों तक अवशोषित होता है।

विनियमन मुख्य रूप से ग्रहणी में अवशोषण के बिंदु पर होता है। हार्मोन हेपसिडिन, हेपेटोसाइट्स द्वारा संश्लेषित, मास्टर स्विच के रूप में कार्य करता है। जब लौह भंडार पर्याप्त होते हैं या जब सूजन मौजूद होती है, तो हेपसिडिन का स्तर बढ़ जाता है। हेपसिडिन फेरोपोर्टिन से जुड़ा हुआ है - केवल ज्ञात लौह निर्यात चैनल एंटरोसाइट्स और मैक्रोफेज पर - और इसके आंतरिककरण और गिरावट को ट्रिगर करता है। यह प्रभावी रूप से लोहे के अंदर कोशिकाओं को लॉक करता है, जिससे इसकी रिहाई प्लाज्मा में बाधा आती है। इसके विपरीत, जब लोहे की आवश्यकता होती है, तो हेपसिडिन गिर जाता है, जिससे फेरोपोरिन को संचलन में लोहे को शटल करने की अनुमति मिलती है जहां यह फेरोपोरिन को संचलन में स्थानांतरित करने की अनुमति मिलती है।

इस सुरुचिपूर्ण प्रणाली में विघटन मधुमेह में आम हैं। क्रोनिक हाइपरग्लिसमिया, कम ग्रेड सूजन और प्रगतिशील गुर्दे की बीमारी प्रत्येक हेपिसिडिन गतिशीलता को बदल देती है, शरीर को या तो लोहे के फँसाने (कार्यात्मक कमी) की ओर स्थानांतरित करती है या कम सामान्यतः, वास्तविक अधिभार। इन रास्ते को समझना चिकित्सकों के लिए मधुमेह रोगियों में एनीमिया का प्रबंधन करने के लिए महत्वपूर्ण है।

मधुमेह और आयरन डिस्रेनियमन के बीच बहुदिशात्मक लिंक

डायबिटीज समान रूप से लौह की कमी या ओवरलोड का कारण नहीं बनता है; बल्कि यह एक विषम स्थिति बनाता है जहां व्यक्तिगत जोखिम ग्लाइसेमिक नियंत्रण, बीमारी की अवधि, जटिलताओं की उपस्थिति और समवर्ती दवाओं पर निर्भर करता है। स्पेक्ट्रम के दोनों सिरों - लौह की कमी और लौह अधिभार - दस्तावेज किया गया है, और प्रत्येक अलग नैदानिक परिणाम करता है।

क्यों हाइपरग्लिसेमिया लाल सेल बायोलॉजी को बाधित करता है

लगातार उच्च ग्लूकोज स्तर कई तंत्रों के माध्यम से लाल रक्त कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाता है। हीमोग्लोबिन (HbA1c) का ग्लिसेशन एक प्रसिद्ध मार्कर है, लेकिन ग्लूकोज झिल्ली प्रोटीन को भी ग्लाइकेट करता है, जो लाल सेल साइटोस्क्लेटन को कमजोर करता है। इससे कोशिकाओं को अधिक नाजुक बना देता है और हेमोलिसिस के लिए खतरा होता है। इसके अतिरिक्त, ग्लूकोज-चालित ऑक्सीडेटिव तनाव सामान्य 120 दिनों से 60-80 दिनों तक एरिथ्रोसाइट जीवनकाल को कम करता है। यदि यह निर्वासित लौह उत्पन्न करता है तो यह निर्वासित है।

सूजन और हेपसिडिन-फेरोपोर्टिन एक्सिस

टाइप 2 मधुमेह पुरानी कम ग्रेड सूजन की स्थिति द्वारा विशेषता है, जो आंत्र वसा ऊतक और प्रतिरक्षा कोशिका घुसपैठ द्वारा संचालित है। प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स - विशेष रूप से इंटरलेकिनिन-6 (आईएल-6) - संभवतः जेएके-एसटीएटी 3 मार्ग के माध्यम से हेपिडिन ट्रांसक्रिप्शन को उत्तेजित करते हैं। परिणामस्वरूप हेपिडिन अतिरिक्त जाल मैक्रोफेज में लौह और एंटरोसाइट्स में फलित होता है, जिससे पुरानी बीमारी (एसीडी) के एनीमिया हो जाता है। यह कार्यात्मक लौह कमी तब भी बनी रहती है जब शरीर के लोहे की दुकान पर्याप्त होती है; सीरम फेरिटिन सामान्य या उन्नत हो सकती है (जबकि फेरिटिन एक तीव्र चरण के निदान में कमी भी होती है)।

मधुमेह नेफ्रोपैथी: ए ट्रिपल थ्रेट से एरिथ्रोपोइसिस

मधुमेह में गुर्दे की बीमारी तीन तरीकों से एनीमिया में योगदान देती है। सबसे पहले, क्षतिग्रस्त गुर्दे में प्रतिवर्ती फाइब्रोब्लास्ट एरिथ्रोपोएटिन (EPO) का उत्पादन करने की उनकी क्षमता खो देते हैं, जो लाल सेल उत्पादन के लिए प्राथमिक उत्तेजना को कम करते हैं। दूसरा, यूरेमिक विषाक्त पदार्थों ने हड्डी के मज्जा में एरिथ्रोइड प्रोजेनेटर कोशिकाओं को दबाया। तीसरा, सूजन हेपिडिन-मध्यस्थ लौह ब्लॉकेड को खराब कर देती है। शुद्ध प्रभाव एक सामान्य, हाइपोप्रोलिफेरेटिव एनीमिया है जिसे अक्सर ईएसए थेरेपी और लौह पूरक दोनों की आवश्यकता होती है। A [FLT: 1]2017 समीक्षा में [FLT: 3]

दवा इंटरेक्शन: मेटेफॉर्मिन, एसजीएलटी 2 अवरोधक, और बेयोन्ड

कई मधुमेह दवाएं हीमेटोलॉजिकल मापदंडों को बदल देती हैं। मेटलफॉर्मिन टर्मिनल इल्यूम में विटामिन B12 के कैल्शियम-निर्भर अवशोषण में हस्तक्षेप करता है, जिसमें दीर्घकालिक उपयोग के साथ रोगियों के 10-30% में B12 की कमी होती है। इससे मैक्रोसाइटिक एनीमिया हो सकता है जो लौह की कमी के साथ मास्क या सह-अस्तित्व हो सकता है। SGLT2 अवरोधक प्लाज्मा की मात्रा को थोड़ा कम करते हैं, जिससे हेमोकॉन्सुलेशन थोड़ा अधिक होता है जो हेमोग्लोबिन और हेमाटोक्रिट को बढ़ाता है - कभी-कभी फायदेमंद रूप से एनीमिया को सही करने में भी, लेकिन नैदानिक भ्रम पैदा करता है।

मधुमेह में एनीमिया के नैदानिक स्पेक्ट्रम

मधुमेह से संबंधित एनीमिया कई अलग अलग संस्थाओं को शामिल करता है जिन्हें विभिन्न प्रबंधन रणनीतियों की आवश्यकता होती है। वर्गीकरण के लिए एक व्यवस्थित दृष्टिकोण आवश्यक है।

मधुमेह में आयरन डेफिसिएंसी एनीमिया (IDA)

रक्त हानि (गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एंजियोडिस्प्लासिया, पेप्टिक अल्सर, या भारी मासिक धर्म) से वास्तविक लौह कमी का कारण बनता है, खराब आहार सेवन, या ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी या समवर्ती क्लाइइक रोग से संबंधित malabsorption। प्रयोगशाला के हॉलमार्क में कम सीरम फेरिटिन (<30 ng / एमएल), कम ट्रांसफर्रीन संतृप्ति (<20%) और ऊंचा कुल लौह बाध्यकारी क्षमता शामिल है। लाल कोशिकाएं सूक्ष्मता (कम MCV) और हाइपोक्रोमिक हो जाती हैं। हालांकि, सहवर्ती सूजन के साथ मधुमेह में, फेरिटिन को "सामान्य" श्रेणी में गलत तरीके से बढ़ाया जा सकता है, जो विभिन्न रिसेप्टर्स (Rin) में कमी कर सकता है।

क्रोनिक रोग (ACD) / सूजन के एनीमिया के एनीमिया

ACD मधुमेह रोगियों में सबसे प्रचलित एनीमिया प्रकार है जिसमें खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण या मधुमेह की जटिलताओं होती है। यह सामान्य से उच्च फेरिटिन, कम सीरम आयरन, कम ट्रांसफर्रीन संतृप्ति और सामान्य से कम TIBC तक की विशेषता है। रेड सेल इंडेक्स आम तौर पर मानकोसाइटिक होते हैं। ड्राइविंग बल हेपिसीन-मध्यस्थ लौह अनुक्रमण है। बेहतर ग्लाइसेमिक नियंत्रण, वजन घटाने और सहवर्ती संक्रमण के उपचार के माध्यम से सूजन को कम करने पर प्रबंधन केंद्र। ESAs मध्यम से गंभीर मामलों के लिए आरक्षित हैं, अक्सर लोहे के ब्लॉकेड को दूर करने के लिए अंतः अंतः अंतः अंतःक्षिप्त लौह के साथ मिलकर।

एनीमिया के कारण ईपीओ की कमी (राणाल एनीमिया)

जब eGFR 30-45 mL/min से नीचे गिर जाता है, तो EPO की कमी एक प्रमुख योगदानकर्ता बन जाती है। एनीमिया मानकोसाइटिक और hypoproliferative (कम रेटिक्युलोसाइट गिनती) है। ESAs शुरू करने से पहले आयरन स्टेटस का आकलन किया जाना चाहिए, क्योंकि लौह-प्रतिबंधित एरिथ्रोपोइसिस प्रतिक्रिया को धुंधला कर देगा। KDIGO 2012 क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन फॉर एनीमिया इन CKD] 10-11.5 g/dL के बीच हीमोग्लोबिन बनाए रखने और ट्रांसफरिन संतृप्ति>20% और फेरिटिन>100 ngs पर

विटामिन B12 और फोलेट डेफिसिएंसी एनीमिया

B12 की कमी से मेगालोब्लास्टिक एनीमिया को दीर्घकालिक मेथफॉर्मिन उपयोगकर्ताओं में तेजी से पहचाना जाता है। न्यूरोलॉजिकल लक्षण (संख्या, paresthesia) एनीमिया को पूर्व निर्धारित कर सकते हैं। फोलेट की कमी कम आम है लेकिन खराब आहार सेवन, शराब उपयोग, या malabsorptive स्थितियों वाले रोगियों में हो सकती है। दोनों मैक्रोसाइटिक लाल कोशिकाओं का उत्पादन करते हैं। जब MCV को बढ़ाया जाता है या जब एनीमिया लोहे की पुनरावृत्ति के बावजूद बनी रहती है तो B12 और फोलेट स्तर की जांच की जाती है।

मधुमेह जटिलताओं पर आयरन असंतुलन के परिणाम

एनीमिया और लौह विकार केवल प्रयोगशाला असामान्यताओं का प्रतिनिधित्व नहीं करते हैं; वे कई अच्छी तरह से परिभाषित मार्गों के माध्यम से मधुमेह की जटिलताओं को सक्रिय रूप से खराब कर देते हैं।

कार्डियोवैस्कुलर स्ट्रेन

क्रोनिक एनीमिया ऊतक ऑक्सीजन को बनाए रखने के लिए हृदय आउटपुट को बढ़ाने के लिए दिल को मजबूर करता है। समय के साथ, यह बाएं वेंट्रिकुलर अतिवृद्धि और हृदय विफलता के जोखिम को बढ़ाता है। पूर्ववर्ती कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में, यहां तक कि हल्के एनीमिया (हेमोग्लोबिन 11-12 ग्राम / डीएल) खराब परिणामों से जुड़ा हुआ है। इसके विपरीत, लौह अधिभार एलडीएल कोलेस्ट्रॉल और एंडोथेलियल डिसफंक्शन के ऑक्सीडेटिव संशोधन के माध्यम से एथेरोस्क्लेरोसिस को तेज करता है।

मधुमेह नेफ्रोपैथी का त्वरण

एनीमिया से गुर्दे हाइपोक्सिया फाइब्रोजेनिक मार्गों को उत्तेजित करता है, जिससे ग्लोमेरेलूसोक्लेरोसिस और ट्यूबुलोइंटरस्टिसिटील फाइब्रोसिस को बढ़ावा मिलता है। अध्ययनों से पता चलता है कि एनीमिक डायबिटिक रोगियों में गैर-अनेमिक समकक्षों की तुलना में ईजीएफआर में 50% तेजी से गिरावट आई है। ईएसए के साथ एनीमिया को सुधारना प्रगति को धीमा कर सकता है, लेकिन केवल जब लौह भंडार लोहे के प्रेरित ऑक्सीडेटिव तनाव से बचने के लिए अनुकूलित होते हैं।

रेटिनोपैथी और न्यूरोपैथी

रेटिना अत्यधिक ऑक्सीजन-निर्भर है। एनीमिया प्रेरित हाइपोक्सिया संवहनी endothelial विकास कारक (VEGF) की रिहाई को ट्रिगर करता है, नववैस्कुलराइजेशन को बढ़ावा देता है और प्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी को खराब करता है। इसी तरह, परिधीय नसों में, हाइपोक्सिया तंत्रिका चालन को बाधित करता है और न्यूरोपैथिक दर्द को बढ़ाता है। तंत्रिका ऊतक में लौह जमाव, हेमोक्रोमैटोसिस में देखा जाता है, सीधे अक्षों को नुकसान पहुंचा सकता है।

मधुमेह में आयरन स्थिति का व्यापक प्रबंधन

मधुमेह में लौह संतुलन के प्रबंधन के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है जो आहार, फार्माकोलॉजिकल और जीवन शैली के हस्तक्षेप को एकीकृत करता है। लौह अध्ययन की उचित व्याख्या के साथ नियमित निगरानी करना कोने का पत्थर है।

नैदानिक दृष्टिकोण: पैनल सही हो रही है

• ]Complete blood count (CBC): evaluate hemoglobin, hematocrit, MCV, MCH, और लाल सेल वितरण चौड़ाई (RDW)।
• ]Serum ferritin: एक स्टोर मार्कर के रूप में उपयोगी है लेकिन CRP. Ferritin के साथ व्याख्या की जानी चाहिए <30 ng/mL indicates true deficiency; >100 ng/mL कम TSAT के साथ एसीडी का सुझाव देता है।
• ट्रांसफरीन संतृप्ति (TSAT): (सरम लोहा / टी आई बी सी) × 100 के रूप में गणना की गई। TSAT <20% लौह-deficient erythropoiesis को इंगित करता है।
• ]Soluble Transferrin रिसेप्टर (sTfR): IDA में उन्नत लेकिन ACD में सामान्य; जब फेरिटिन समतुल्य होता है तो अलग-अलग होने में मदद करता है।
• ]Inflammatory मार्कर: CRP या IL-6 सूजन गेज करने के लिए।
• Renal function and EPO स्तर: eGFR <30 mL/min या unexplained एनीमिया वारंट सीरम EPO माप।
• Vitamin B12 और फोलेट: विशेष रूप से मेटेफॉर्मिन उपयोगकर्ताओं या मैक्रोसाइटिक एनीमिया में।

अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन (FLT:0)] Standards of Care]]] की सिफारिश की वार्षिक हीमोग्लोबिन स्क्रीनिंग सभी मधुमेह रोगियों के लिए, अधिक लगातार परीक्षण के साथ यदि CKD मौजूद है या अगर एनीमिया संदिग्ध है।

आयरन मॉडुलन के लिए आहार रणनीतियां

एक लक्षित आहार ओवरस्पेलमेंटेशन के जोखिम के बिना लोहे के संतुलन का समर्थन कर सकता है। व्यावहारिक सिफारिशों में शामिल हैं:

• लोहे की कमी के लिए: Emphasize हेम लौह स्रोतों (lean beef, पोल्ट्री, ऑर्गन मीट) जो अधिक कुशलता से अवशोषित कर रहे हैं। जोड़ी गैर-हेम संयंत्र स्रोतों (स्पिनैक, दाल, fortified अनाज) विटामिन सी युक्त खाद्य पदार्थ ( साइट्रस, बेल मिर्च, ब्रोकोली) अवशोषण को बढ़ावा देने के लिए।
• ]] लाल मांस और लोहे के लिए मजबूत उत्पादों को सीमित करें। लोहे के cookware से बचें। आंशिक रूप से अवशोषण को अवरुद्ध करने के लिए लोहे के युक्त भोजन के साथ कैल्शियम युक्त खाद्य पदार्थ शामिल करें।
• सामान्य मार्गदर्शन: कम से कम एक घंटे तक भोजन से अलग चाय और कॉफी की खपत, क्योंकि टैनिन और पॉलीफेनोल गैर-हेम आयरन अपटेक को रोकता है।

फार्माकोलॉजिकल आयरन रिपल्शन: ओरल बनाम अंतःशिरा

ओरल आयरन (60-200 मिलीग्राम एलिमेंटल आयरन डेली) वर्तमान में रक्त हानि के बिना पुष्टि की IDA के लिए उपयुक्त है। फेरस सल्फेट, फ्यूमरेट और ग्लूकोनेट आमतौर पर उपयोग किया जाता है; विटामिन सी के साथ खाली पेट को लेने से अवशोषण को बढ़ाता है लेकिन गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल साइड इफेक्ट्स (अवस्था, मतली, डार्क मल) बढ़ जाता है। यदि 3-4 सप्ताह के भीतर हीमोग्लोबिन 1 ग्राम / डीएल तक नहीं बढ़ रहा है, तो गैर-अनुपालन, malabsorption, या गलत निदान पर विचार करें।

अंतःशिरा लोहा को तब पसंद किया जाता है जब मौखिक चिकित्सा विफल हो जाती है, बर्दाश्त नहीं होती है, या जब तीव्र सुधार की आवश्यकता होती है (जैसे गंभीर एनीमिया, उन्नत सीकेडी)। आधुनिक योगों (आयरन सुक्रोज, फेरिक कार्बोक्समॉल्टोज, फेरोमोक्सीटोल) में एनाफिलैक्सिस का कम जोखिम होता है। ईएसए पर रोगियों में, चतुर्थ लोहे को अक्सर लक्ष्य हेमोग्लोबिन हासिल करने के लिए आवश्यक होता है क्योंकि कार्यात्मक लौह भंडार एरिथ्रोपोइसिस के लिए फंसे और अनुपलब्ध होते हैं।

ESA थेरेपी: संतुलन लाभ और जोखिम

ESAs (epoetin alfa, darbepoetin alfa) मधुमेह गुर्दे रोग में एनीमिया के लिए संकेत दिया जाता है जब हीमोग्लोबिन 9-10 ग्राम / डीएल से नीचे गिर जाता है क्योंकि लोहे की कमी को ठीक करने के बाद। लक्ष्य 10-11 ग्राम / डीएल तक पहुंचना है; 12 ग्राम / डीएल से ऊपर का स्तर स्ट्रोक, थ्रोम्बोसिस और उच्च रक्तचाप का खतरा बढ़ जाता है। कार्यात्मक लौह की कमी को रोकने के लिए ESA चिकित्सा को पर्याप्त लौह पूरकता के साथ जोड़ा जाना चाहिए। रक्तचाप की निगरानी अनिवार्य है।

आयरन ओवरलोड में Phlebotomy की भूमिका

वंशानुगत हेमोक्रोमैटोसिस (HFE जीन उत्परिवर्तन) और मधुमेह वाले रोगियों के लिए, चिकित्सीय plebotomy पहली लाइन उपचार है। 500 एमएल रक्त साप्ताहिक या द्विसाप्ताहिक रूप से निकालने से 50-100 ng/mL तक फेरिटिन को कम कर देता है, इंसुलिन संवेदनशीलता और यकृत समारोह में सुधार करता है। आधान या अत्यधिक पूरकता से माध्यमिक लौह अधिभार में, फ्लायबोटॉमी की शायद ही कभी आवश्यकता होती है; इसके बजाय, खुराक को बंद कर देता है और अंतर्निहित कारण को संबोधित करता है। मधुमेह में हल्के से ऊंचा फेरिटिन अक्सर वास्तविक अधिभार की तुलना में सूजन को दर्शाता है, इसलिए फ्लॉबोमी को अनुभवहीन रूप से इस्तेमाल नहीं किया जाना चाहिए।

विशेष नैदानिक परिदृश्य

गर्भावस्था और गर्भावस्था

गर्भावस्था में लौह की आवश्यकताएं तीन गुना बढ़ जाती हैं और गर्भावस्था के मधुमेह (GDM) लोहे की कमी और चयापचय तनाव दोनों के जोखिम को बढ़ा देता है। मातृ आयरन की कमी भ्रूण मस्तिष्क के विकास को बाधित करती है और पूर्वकाल प्रसव जोखिम को बढ़ाती है। हालांकि, GDM में अत्यधिक लौह पूरकता ऑक्सीडेटिव तनाव और इंसुलिन प्रतिरोध को खराब कर सकती है। CDC की सिफारिश गर्भावस्था में सार्वभौमिक एनीमिया स्क्रीनिंग; GDM वाली महिलाओं को इसके अलावा पूरकता के मार्गदर्शन के लिए फेरिटिन और TSAT की निगरानी करनी चाहिए।

बुजुर्ग रोगी मधुमेह और Frailty के साथ

पुराने वयस्कों में अक्सर बहुक्रियात्मक एनीमिया होते हैं, जो एसीडी, लौह की कमी, गुर्दे की हानि और पोषण की कमी को जोड़ते हैं। पॉलीफार्मेसी, आहार सेवन में कमी, और उम्र से संबंधित पेटी बदलाव जटिल प्रबंधन को कम करता है। एक रूढ़िवादी दृष्टिकोण की गारंटी है: मधुमेह नियंत्रण, सही प्रतिवर्ती कारणों का अनुकूलन, और पूरक की सबसे कम प्रभावी खुराक का उपयोग करें। ESAs बुजुर्गों में उच्च हृदय जोखिम लेते हैं और सावधानी से इस्तेमाल किया जाना चाहिए।

निष्कर्ष

आयरन संतुलन डायबिटीज में एरिथ्रोसाइट उत्पादन, ऑक्सीडेटिव तनाव, सूजन और गुर्दे के कार्य के क्रॉसरोडों पर बैठता है। हाइपरग्लिसिमिया संचालित लाल सेल क्षति, हेपिसीन डिस्रेगुलेशन, और प्रगतिशील नेफ्रोपैथी के बीच अंतर यह एक जटिल एनीमिया फेनोटाइप बनाता है कि चिकित्सकों को व्यवस्थित रूप से मूल्यांकन करना चाहिए। लौह की कमी को अलग करना, पुरानी बीमारी का एनीमिया और एपीओ की कमी सुरक्षित और प्रभावी उपचार के लिए आवश्यक है। आहार संशोधन, न्यायिक लौह पूरकता, ईएसए थेरेपी, और चयनित मामलों में, Phlebotomy सभी को सही समय पर सही रोगी के लिए लागू होने पर भूमिका होती है।