रोगी में ऑटोइम्यून स्क्रीनिंग की भूमिका, जो चाचा के कारण हाइपरग्लिसमिया के साथ पेश करती है

हाइपरग्लिसीमिया, जिसे 200 mg/dL या उससे अधिक के तेज प्लाज्मा ग्लूकोज के रूप में परिभाषित किया गया है, प्राथमिक देखभाल, एंडोक्रिनोलॉजी और अस्पताल की चिकित्सा में अक्सर सामना करने वाली प्रयोगशाला असामान्यताओं में से एक है। जब कोई मरीज एक स्पष्ट प्रारंभिक के बिना उच्च रक्त ग्लूकोज के साथ प्रस्तुत करता है जैसे कि ज्ञात प्रकार 2 मधुमेह, मोटापा, या ग्लूकोकॉर्टिकोइड उपयोग, अंतर निदान काफी विस्तार करता है। इन स्थितियों में, ऑटोइम्यून स्क्रीनिंग एक प्रतिरक्षा-चिकित्सा एटियोलॉजी की पहचान के लिए एक आवश्यक नैदानिक उपकरण बन जाता है। यह लेख तर्कसंगत, विधि विज्ञान और ऑटोइम्यून स्क्रीन के साथ रोगियों के नैदानिक प्रभाव की जांच करता है।

क्यों अनपेक्षित हाइपरग्लिसमिया में ऑटोइम्यून स्क्रीनिंग मामले

मधुमेह के विभिन्न रूपों के बीच विशिष्ट होना हमेशा सीधा नहीं है। जबकि टाइप 1 मधुमेह (T1D) आम तौर पर बच्चों और युवा वयस्कों में तीव्र रूप से प्रस्तुत करता है, यह किसी भी उम्र में विकसित हो सकता है। वयस्कों में लैक्टेंट ऑटोइम्यून डायबिटीज (LADA) में ऑटोइम्यून प्रकृति के महीनों या वर्षों से पहले टाइप 2 डायबिटीज के रूप में मास्करेड हो सकता है। मॉनोजेनिक डायबिटीज जैसे युवा (MODY) की परिपक्वता-onset मधुमेह, अग्नाशयशोथ, सिस्टिक फाइब्रोसिस और हेमोक्रोमैटोसिस सहित माध्यमिक कारणों, और दवा प्रेरित हाइपरग्लिसमिया ने नैदानिक तस्वीर को और जटिल बनाने में मदद की।

एक स्पष्ट एटियोलॉजी के बिना, रोगियों को उप-प्रेमिका चिकित्सा प्राप्त हो सकती है। मेथफॉर्मिन या सल्फोनिल्युरिया का उपयोग करके एक प्रकार का 2 मधुमेह रेजिमेंट अंततः ऑटोइम्यून डायबिटीज में विफल हो जाएगा, जिससे आवश्यक इंसुलिन थेरेपी की शुरूआत में देरी होगी। बीटा सेल आत्मप्रतिभूति की प्रारंभिक पहचान प्रबंधन को बदल देती है, ग्लाइसेमिक नियंत्रण में सुधार करती है, और मधुमेह के लक्षण (DKA) के जोखिम को कम करती है। स्क्रीनिंग ऑटोइम्यून थायराइड रोग, सेलिएक रोग और एडिसन रोग जैसे ऑटोइम्यून डायबिटीज के रोगियों में उच्च दरों पर होती है।

ऑटोइम्यून-मध्यस्थ हाइपरग्लिसीमिया के पैथोफिजियोलॉजी

बीटा सेल ऑटोम्युनिटी

ऑटोइम्यून हाइपरग्लिसीमिया के परिणाम टी-सेल-मध्यस्थ विनाश से इंसुलिन उत्पन्न बीटा कोशिकाओं के भीतर अग्नाशय के बीच में हैं। यह प्रक्रिया महीनों से शुरू होती है इससे पहले नैदानिक अतिग्लिसीमिया स्पष्ट हो जाता है। इस पूर्व नैदानिक चरण के दौरान, बीटा सेल एंटीजन के खिलाफ ऑटोएंटीबॉडी सीरम में पता लगाने योग्य हो जाती हैं। ये ऑटोएंटीबॉडी बीटा सेल क्षति का प्राथमिक कारण नहीं हैं लेकिन चल रहे ऑटोइम्यून प्रक्रिया के अत्यधिक विशिष्ट बायोमार्कर के रूप में काम करते हैं। चूंकि प्रतिरक्षा-मध्यस्थ विनाश प्रगति होती है, बीटा सेल जन गिरावट अंततः पूर्ण इंसुलिन की कमी और केटोसिस-प्रवृद्ध अतिग्लिसीमिया के लिए अग्रणी होती है।

आनुवंशिक संवेदनशीलता और पर्यावरण ट्रिगर

पर्यावरणीय ट्रिगर्स, जिसमें वायरल संक्रमण जैसे एंटरोवायरस और कॉक्सैकीवायरस, आहार कारक और आंत माइक्रोबायोम में परिवर्तन शामिल हैं, को आनुवंशिक रूप से संवेदनशील व्यक्तियों में आत्म-प्रतिरक्षा शुरू करने के लिए माना जाता है। उच्च जोखिम वाले HLA haplotypes, विशेष रूप से DR3-DQ2 और DR4-DQ8 को ले जाना, ऑटोइम्यून डायबिटीज के विकास की संभावना को बढ़ाता है। इन ट्रिगरों को समझना अनुसंधान का एक सक्रिय क्षेत्र है, लेकिन नैदानिक समापन बिंदु समान है: प्रगतिशील बीटा सेल विफलता जो अंततः हाइपरग्लिसेमिया के रूप में प्रकट होती है। बीटा सेल विनाश की दर व्यक्तियों के बीच काफी भिन्न होती है, जो डायबिटी के लिए नैदानिक स्पेक्ट्रम को दर्शाता करती है।

ऑटोन्टिबॉडी परीक्षण: स्क्रीनिंग का आधार

ऑटोएंटीबॉडी परीक्षण अनपेक्षित हाइपरग्लिसीमिया में ऑटोइम्यून स्क्रीनिंग का आधार है। एक सकारात्मक परिणाम बीटा सेल आत्मप्रतिरक्षा की उपस्थिति की पुष्टि करता है और टी1डी या एलएडीए के निदान का दृढ़ता से समर्थन करता है। एकाधिक आत्मएंटीबॉडी को मापा जाता है क्योंकि ऑटोइम्यून मधुमेह के लिए 100 प्रतिशत विशिष्टता के करीब दो या अधिक एंटीबॉडी कबूलों के लिए सकारात्मकता, जबकि एक एकल सकारात्मक एंटीबॉडी अभी भी अत्यधिक सुझावकारी है लेकिन कभी-कभी स्वस्थ प्रथम डिग्री रिश्तेदारों में हो सकता है जो नैदानिक रोग की प्रगति नहीं करते हैं।

नैदानिक अभ्यास में प्रमुख ऑटोएंटीबॉडी

• GAD65 ऑटोएंटीबॉडी: ग्लूटामिक एसिड डीकार्बोक्साइले के 65-kDa isoform के खिलाफ निर्देशित। ये सबसे अधिक मापा ऑटोएंटीबॉडी हैं और निदान के बाद वर्षों तक सकारात्मक रहते हैं। वे 70 से 80 प्रतिशत नए निदान T1D रोगियों में मौजूद हैं और LADA में पाए जाने वाले सबसे अधिक लगातार एंटीबॉडी हैं।
• IA-2 ऑटोएंटीबॉडी: लक्ष्य इंसुलिनोमा-एसोसिएट एंटीजन 2, जिसे ICA512 भी कहा जाता है। ये एंटीबॉडी टी1D के लिए उच्च विशिष्टता दिखाते हैं और अक्सर जीएडी 65 एंटीबॉडी के साथ सह-अष्टि करते हैं। उनकी उपस्थिति ऑटोइम्यून मधुमेह की नैदानिक निश्चितता को मजबूत करती है।
• ]]Zinc ट्रांसपोर्टर 8 (ZnT8) ऑटोएंटीबॉडी: गुप्त ग्रेन्युल जिंक ट्रांसपोर्टर के खिलाफ निर्देशित, जो इंसुलिन पैकेजिंग के लिए महत्वपूर्ण है। ZnT8 एंटीबॉडी नैदानिक संवेदनशीलता में सुधार करते हैं, खासकर उन रोगियों में जो अन्य ऑटोएंटीबॉडी की कमी करते हैं। ZnT8 सहित स्क्रीनिंग पैनल में ऑटोएंटीबॉडी-नेगेटिव केस की दर को कम कर सकते हैं।
• ]Insulin Autoantibodies (IAA): T1D की शुरुआत के समय छोटे बच्चों में अधिक आम। exogenous इंसुलिन थेरेपी के बाद, इन एंटीबॉडी को फिर से व्याख्या नहीं की जा सकती क्योंकि शरीर इंजेक्शन इंसुलिन के खिलाफ एंटीबॉडी पैदा करता है। वे वयस्कों में कम सहायक होते हैं जब तक कि इंसुलिन उपचार शुरू होने से पहले मापा जाता है।

ऑटोएंटीबॉडी पैटर्न की व्याख्या

अधिकांश नैदानिक प्रयोगशालाएं एक पैनल की पेशकश करती हैं जिसमें GAD65, IA-2 और ZnT8 एंटीबॉडी शामिल हैं। इन एंटीबॉडी की उपस्थिति एक ऑटोइम्यून एटियोलॉजी की पुष्टि करती है। एक एकल GAD65 एंटीबॉडी, विशेष रूप से उच्च स्तर पर, नैदानिक भी है, विशेष रूप से वयस्क-onset रोग जहां LADA संदिग्ध है। जिन रोगियों में ऑटोएंटीबॉडी के लिए नकारात्मक परीक्षण किया जाता है लेकिन ऑटोइम्यून डायबिटीज के लिए मजबूत नैदानिक संदेह है, चिकित्सकों को आइसलेट सेल एंटीबॉडी (ICA) के लिए परीक्षण पर विचार करना चाहिए या 6 से 12 महीने के बाद पैनल को दोहराना चाहिए, क्योंकि समय के साथ सेरोकनवर्सेशन हो सकता है।

यह समझने के लिए महत्वपूर्ण है कि ऑटोएंटीबॉडी पॉजिटिविटी शेष बीटा सेल फंक्शन को क्वांटिफाइड नहीं करती है। सी-पेप्टाइड माप एंटीबॉडी परीक्षण को पूरक करती है: कम या undetectable सी-पेप्टाइड पूर्ण इंसुलिन की कमी की पुष्टि करता है, जबकि संरक्षित सी-पेप्टाइड अवशिष्ट बीटा सेल फ़ंक्शन का सुझाव देता है, जो कि LADA की शुरुआत में आम है। रक्त ग्लूकोज के साथ सी-पेप्टाइड को मापने से नैदानिक रूप से उपयोगी जानकारी मिलती है।

Beyond Classic Type 1 मधुमेह: LADA and Autoimmune Polyendocrine सिंड्रोम

वयस्कों में Latent autoimmune मधुमेह

LADA सभी मधुमेह मामलों के 2 से 12 प्रतिशत के लिए खाते हैं और अक्सर टाइप 2 मधुमेह के रूप में गलत वर्गीकृत किया जाता है। रोगी आम तौर पर 30 साल से अधिक उम्र के वयस्कों में होते हैं जिन्हें निदान पर इंसुलिन की आवश्यकता नहीं होती है लेकिन महीनों से अधिक वर्षों तक इंसुलिन निर्भरता के लिए अपेक्षाकृत तेजी से प्रगति दिखाते हैं। कम से कम एक ऑटोएंटीबॉडी, आमतौर पर GAD65, सकारात्मक है। LADA को पहचानने के लिए महत्वपूर्ण है क्योंकि प्रारंभिक इंसुलिन थेरेपी मौखिक एजेंटों की तुलना में बीटा सेल फ़ंक्शन को लंबे समय तक संरक्षित करती है। मधुमेह सोसाइटी डायग्नोस्टिक मानदंडों के प्रतिरक्षाविज्ञान में 30 साल या उससे अधिक उम्र के सकारात्मक ऑटोएंटीबॉडी शामिल हैं, और निदान के कम से कम 6 महीने के लिए इंसुलिन की आवश्यकता नहीं है। एक बार इंसुलिन आवश्यक हो जाने पर, एक बार इंसुलिन का निदान के लिए आवश्यक हो जाता है।

ऑटोइम्यून पॉलीएंडोक्राइन सिंड्रोम

ऑटोइम्यून डायबिटीज वाले रोगी अन्य ऑटोइम्यून एंडोक्रिनोपैथी के लिए उच्च जोखिम पर हैं। थायराइड peroxidase एंटीबॉडी, ऊतक transglutaminase Celiac रोग के लिए एंटीबॉडी, और Addison रोग के लिए 21-hydroxylase एंटीबॉडी को निदान पर सिफारिश की जाती है और इसके बाद, विशेष रूप से लक्षण उभरते हैं। ऑटोइम्यून हाइपरग्लिसमिया एक भावुक स्थिति हो सकती है जो अधिक व्यापक प्रतिरक्षा विकार को इंगित करता है। ऑटोइम्यून पॉलीएंडोक्राइन सिंड्रोम (APS) की अवधारणा को ध्यान में रखने के लिए महत्वपूर्ण है, क्योंकि रोगी समय पर कई एंडोक्राइन ग्रंथि विफलताओं को विकसित कर सकते हैं।

एक सकारात्मक ऑटोइम्यून स्क्रीन के नैदानिक प्रभाव

उपचार निर्णय

एक सकारात्मक ऑटोइम्यून स्क्रीन प्रबंधन में बदलाव को अनिवार्य करता है। ऑटोइम्यून डायबिटीज में, एक बेसल-बोलस रेजिमेंट या इंसुलिन पंप का उपयोग करके गहन इंसुलिन थेरेपी की शुरूआत बीटा सेल गिरावट को धीमा कर देती है, दीर्घकालिक ग्लाइसेमिक नियंत्रण में सुधार करती है, और हाइपोग्लाइसेमिया के जोखिम को कम करती है। सल्फोनिल्यूरिया, जो अवशिष्ट इंसुलिन स्राव को उत्तेजित करती है, बीटा सेल थकावट में तेजी ला सकती है और इसे अस्वीकार कर सकती है।

एसोसिएटेड ऑटोइम्यून की स्थिति के लिए निगरानी

ऑटोएंटीबॉडी पॉजिटिविटी को संबद्ध ऑटोइम्यून रोगों के लिए स्क्रीनिंग शुरू करना चाहिए। अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन टीएसएच, फ्री टी4 और सेलिएक सेरेलोजी को ऑटोइम्यून डायबिटीज के साथ सभी रोगियों में निदान करने की सलाह देता है। सुबह कॉर्टिसोल और 21-hydroxylase एंटीबॉडी के साथ एड्रेनल अपर्याप्तता के लिए स्क्रीनिंग संकेत दिया जाता है अगर अस्थि थकान, वजन घटाने या हाइपरकेलेमिया के कारण होने वाली थकान, वजन घटाने या हाइपोप्टिक अवशोषण में योगदान हो सकती है।

ऑटोइम्यून स्क्रीनिंग में सीमाएं और विवाद

कोई परीक्षण सही नहीं है। ऑटोन्टिबॉडी पैनल क्लासिक टी 1 डी वाले 10 प्रतिशत रोगियों में नकारात्मक हो सकता है, कभी-कभी ऑटोन्टिबॉडी-नेगेटिव या idiopathic टाइप 1 मधुमेह के रूप में संदर्भित किया जाता है। इसके विपरीत, एक एकल कम-titer GAD65 एंटीबॉडी कभी-कभी स्वस्थ व्यक्तियों में पाया जा सकता है जो मधुमेह में प्रगति नहीं करते हैं। लागत और बीमा कवरेज भिन्न होता है, लेकिन हाइपरग्लाइसीमिया वाले सभी बच्चों के लिए स्क्रीनिंग की सिफारिश की जाती है और युवा आयु, दुबला शरीर की आदत, ऑटोइम्यून बीमारी के व्यक्तिगत या पारिवारिक इतिहास और इंसुलिन निर्भरता के लिए तेजी से प्रगति सहित वयस्कों के लिए।

विवाद का एक अन्य क्षेत्र में T1D रोगियों के स्पर्शोन्मुख प्रथम डिग्री रिश्तेदारों में ऑटोएंटीबॉडी स्क्रीनिंग का उपयोग शामिल है। स्टेज 1 T1D, जिसे दो या अधिक ऑटोएंटीबॉडी के साथ मानकोग्लिसीमिया के रूप में परिभाषित किया गया है, को तेजी से मान्यता प्राप्त है और इम्युनोथेरेपी के नैदानिक परीक्षणों ऐसे व्यक्तियों को नामांकित कर रहे हैं। चाहे अनुसंधान सेटिंग्स के बाहर के रिश्तेदारों को स्क्रीन करने के लिए साझा रोगी-क्लिनिक विचारधारा के लिए एक निर्णय रहता है। नैदानिक परीक्षणों में निवारक उपचार की उपलब्धता स्क्रीनिंग के पक्ष में जोखिम-लाभ संतुलन को बदल सकती है, लेकिन वर्तमान में, यह अधिकांश नैदानिक सेटिंग्स में मानक अभ्यास नहीं है।

नैदानिक अभ्यास में स्क्रीनिंग को एकीकृत करने के लिए व्यावहारिक दृष्टिकोण

चिकित्सकों के लिए एक रोगी का सामना करना पड़ता है जिसमें अस्पष्ट कारणों का अतिविभाजित दृष्टिकोण की सिफारिश की जाती है। निम्नलिखित कदम मूल्यांकन और प्रबंधन के लिए एक व्यवस्थित ढांचा प्रदान करते हैं।

1. दोहराए गए ग्लूकोज, HbA1c, या मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण के साथ अति-glycemia की पुष्टि करें। एकल माप भ्रामक हो सकता है, विशेष रूप से तीव्र बीमारी या तनाव की सेटिंग में।
2. एक पूर्ण इतिहास में शामिल हैं, जिसमें आयु, वजन, लक्षणों की अवधि, ऑटोइम्यून बीमारी या मधुमेह का पारिवारिक इतिहास, पूर्व वायरल बीमारी और अन्य ऑटोइम्यून स्थितियों का व्यक्तिगत इतिहास शामिल है।
3. एक साथ यादृच्छिक सी-पेप्टाइड और रक्त ग्लूकोज की जांच करें। अतिग्लिसेमिया के साथ 0.2 nmol/L से कम सी-पेप्टाइड गंभीर इंसुलिन की कमी को इंगित करता है और दृढ़ता से ऑटोइम्यून या मॉनोजेनिक मधुमेह का सुझाव देता है।
4. एक ऑटोएंटीबॉडी पैनल का आदेश जिसमें GAD65, IA-2 और ZnT8 शामिल हैं। यदि ये नकारात्मक हैं लेकिन नैदानिक संदेह अधिक है, तो आइलेट सेल एंटीबॉडी के लिए परीक्षण पर विचार करें या 6 से 12 महीने में पैनल को दोहराएं।
5. यदि ऑटोएंटीबॉडी सकारात्मक हैं, तो तुरंत इंसुलिन थेरेपी शुरू करें। यदि ऑटोएंटीबॉडी नकारात्मक हैं लेकिन सी-पेप्टाइड कम है, तो एमओडीवाई जैसे मोनोजेनिक मधुमेह के लिए आनुवंशिक परीक्षण पर विचार करें।
6. TSH, फ्री T4, एंटी-टीपीओ एंटीबॉडी, ऊतक ट्रांसग्लुटामिनेज IgA और 21-hydroxylase एंटीबॉडी की जाँच करके अन्य ऑटोइम्यून स्थितियों के लिए स्क्रीन।
7. जटिल मामलों के लिए एंडोक्रिनोलॉजी का संदर्भ लें, संदिग्ध LADA वाले रोगियों के लिए, या जब आनुवंशिक परीक्षण किया जा रहा है।

चिकित्सकों को उन रोगियों में ऑटोएंटीबॉडी परीक्षण को दोहराने के लिए भी कम थ्रेसहोल्ड बनाए रखना चाहिए जिनका नैदानिक पाठ्यक्रम प्रारंभिक निदान में फिट नहीं होता है। एक रोगी को शुरू में टाइप 2 डायबिटीज के रूप में वर्गीकृत किया गया है जो इंसुलिन की आवश्यकता के लिए तेजी से प्रगति करता है, बिना कोशिश के वजन खो देता है, या विकसित करता है डीकेए को ऑटोइम्यून मूल्यांकन से गुजरना चाहिए भले ही पिछले परीक्षण नकारात्मक हो।

उभरते अग्रिम और भविष्य दिशा

ऑटोइम्यून स्क्रीनिंग में एडवांस में मल्टीप्लेक्स प्लेटफॉर्म का विकास शामिल है जो कई एंटीबॉडी को अधिक संवेदनशीलता और कम लागत के साथ मापते हैं। ये तकनीक अंततः क्लिनिक सेटिंग में पॉइंट-ऑफ-केयर परीक्षण की अनुमति दे सकती हैं। उपन्यास ऑटोएंटीजेन्स और टी-सेल assays में अनुसंधान प्रतिरक्षा गतिविधि की कैप्चर करके नैदानिक सटीकता में सुधार कर सकता है जो ऑटोएंटीबॉडी परीक्षण यादों को प्रभावित करता है। उदाहरण के लिए, यह मानते हैं कि बीटा सेल एंटीजन के लिए टी-सेल प्रतिक्रियाओं को मापने से ऑटोइम्यून प्रक्रिया का अधिक प्रत्यक्ष मूल्यांकन हो सकता है।

रोकथाम क्षेत्र में, एंटी-CD3 थेरेपी, रिटक्सिमाब और एंटीजन-विशिष्ट इम्युनोथेरेपी के नैदानिक परीक्षणों में देरी या जांच के माध्यम से पहचाने गए व्यक्तियों में बीटा सेल हानि को रोकने के तरीके की खोज की जा रही है। उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों में नैदानिक T1D की शुरुआत में देरी करने में teplizumab की सफलता एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर का प्रतिनिधित्व करती है और व्यापक स्क्रीनिंग कार्यक्रमों के लिए रास्ता तैयार कर सकती है। पहले से ही निदान करने वाले रोगियों के लिए, ऑटोएंटीबॉडी टाइटर और सी-पेप्टाइड किनेटिक जैसे बायोमार्कर का उपयोग रोग गतिविधि को मजबूत करने और इम्यूनोथेरेपी के लिए प्रतिक्रिया की भविष्यवाणी करने के लिए किया जा रहा है। इन प्रयासों का लक्ष्य कोशिका संरक्षण के सक्रिय उपचार से परे कदम है।

निष्कर्ष

ऑटोइम्यून स्क्रीनिंग, रोगियों में एक अनिवार्य नैदानिक कदम है जो unclear कारण के अतिरंजित रोग के साथ पेश करता है। बीटा सेल एंटीजन के खिलाफ ऑटोएंटीबॉडी की उपस्थिति, जिसमें GAD65, IA-2, ZnT8 और इंसुलिन शामिल हैं, एक ऑटोइम्यून प्रक्रिया का स्पष्ट सबूत प्रदान करता है और टाइप 2 मधुमेह और मधुमेह के प्रारंभिक निदान के लिए टी 1 डी, LADA और अन्य प्रतिरक्षा-मध्यस्थ रूपों को अलग करता है।