मधुमेह के लिए डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी गैप को संबोधित करना

मधुमेह में बढ़ते प्रोमीज़ और लगातार डिवाइड

मधुमेह टेलीमॉनिटरिंग टेक्नोलॉजीज— निरंतर ग्लूकोज मॉनिटर्स (CGMs), स्मार्ट इंसुलिन पेन, और मोबाइल हेल्थ ऐप— ने यह बताया कि रोगी अपनी स्थिति का प्रबंधन कैसे करते हैं। ये उपकरण वास्तविक समय डेटा प्रदान करते हैं, मैनुअल ट्रैकिंग के बोझ को कम करते हैं, और समय पर हस्तक्षेप करने में सक्षम होते हैं जो ग्लिसीमिक नियंत्रण और जीवन की गुणवत्ता में सुधार करते हैं। फिर भी, इन अग्रिमों के बावजूद, एक महत्वपूर्ण डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी अंतर उन लोगों में से कई लोगों को जो अधिक लाभ उठाने के लिए खड़े हैं— ग्रामीण क्षेत्रों में, कम आय वाले घर, जातीय अल्पसंख्यकों, पुराने वयस्कों और गैर-अंग्रेजी वक्ताओं—

यह इक्विटी अंतर मधुमेह देखभाल की दो स्तरीय प्रणाली को रोकता है। संसाधनों और डिजिटल साक्षरता वाले मरीजों को बेहतर परिणाम प्राप्त होते हैं, जबकि कमजोर समूहों में जटिलताओं, अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु दर की उच्च दर का अनुभव होता है। अंतर्निहित कारणों को संबोधित करना सिर्फ सामाजिक न्याय का मामला नहीं है; यह एक नैदानिक अनिवार्य है। लक्षित, प्रणालीगत प्रयासों के बिना, मधुमेह प्रबंधन में संकीर्ण, मौजूदा असमानता के बजाय डिजिटल स्वास्थ्य नवाचार केवल चौड़ी हो जाएंगे।

मधुमेह में Telemonitoring सुविधा से परे चला जाता है; यह एपिसोडिक, क्लिनिक आधारित देखभाल से निरंतर, डेटा संचालित आत्म प्रबंधन तक एक प्रतिमान बदलाव का प्रतिनिधित्व करता है। हालांकि, इस बदलाव के लाभों को असमान रूप से वितरित किया जाता है। हेल्थ अफेयर्स में 2023 विश्लेषण में पाया गया कि निजी बीमा के साथ गैर-हिस्पैनिक व्हाइट रोगियों में उच्चतम सीजीएम स्वीकृति दर हुई, जबकि सार्वजनिक बीमा वाले काले और हिस्पैनिक रोगी नैदानिक कारकों के समायोजन के बाद भी प्रौद्योगिकी का उपयोग करने की संभावना कम थी। यह असमानता वास्तविक-अवधि आपातकालीन परिणामों में अनुवाद करती है: खतरनाक ग्लूकोज़ के एक्सर्सन के प्रारंभिक पता लगाने के लिए याद किए गए अवसर, लंबी-वर्द्ध लागत में वृद्धि हुई।

मधुमेह में डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी को समझना

विश्व स्वास्थ्य संगठन डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी को परिभाषित करता है क्योंकि राज्य में हर किसी के पास डिजिटल तकनीकों के माध्यम से अपनी पूरी स्वास्थ्य क्षमता प्राप्त करने का एक उचित और अवसर है। मधुमेह टेलीमॉनिटरिंग के संदर्भ में, इसका मतलब यह सुनिश्चित करना है कि मधुमेह और #8212 वाले सभी लोग; आय, भूगोल, दौड़, जातीयता, भाषा, या आयु और #8212 के बावजूद; उनकी स्थिति का प्रबंधन करने के लिए इन उपकरणों का उपयोग, समझने और प्रभावी ढंग से उपयोग कर सकते हैं।

CDC’s National Diabetistic Report] के अनुसार, 38 मिलियन से अधिक अमेरिकी मधुमेह हैं, और प्रचलितता अमेरिकी भारतीय/अलास्का मूल, हिस्पैनिक और गैर हिस्पैनिक ब्लैक वयस्कों के बीच बेहद उच्च है। ये समान समूह अक्सर गरीबी, कम ब्रॉडबैंड कनेक्टिविटी की उच्च दरों का सामना करते हैं, और विशेषता देखभाल और #8212 तक कम पहुंच पाते हैं; एक आदर्श तूफान का निर्माण करते हुए जहां टेलीमॉनिटरिंग की सबसे बड़ी आवश्यकता वाले बहुत आबादी इसके लाभ की संभावना कम है।

डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी केवल उपकरणों या इंटरनेट कनेक्शन तक पहुंच के बारे में नहीं है। इसमें डेटा की व्याख्या करने की क्षमता भी शामिल है, प्रौद्योगिकी को दैनिक दिनचर्या में एकीकृत करता है और विश्वास करता है कि चिकित्सक देखभाल में सुधार के लिए डेटा का उपयोग करेंगे। इन कारकों को सामाजिक निर्धारकों जैसे आवास स्थिरता, खाद्य असुरक्षा और स्वास्थ्य साक्षरता द्वारा आकार दिया जाता है। उदाहरण के लिए, एक मरीज जो काम या सीमित खाद्य विकल्पों के बदले लगातार भोजन के समय के साथ संघर्ष करता है, विशेष रूप से पैटर्न मान्यता पर मार्गदर्शन की कमी के बावजूद सीजीएम डेटा को भ्रमित कर सकता है। सच इक्विटी को कॉन्सर्ट में इन बहुआयामी बाधाओं को संबोधित करने की आवश्यकता है।

मधुमेह के लिए टेलीमॉनिटरिंग का वर्तमान परिदृश्य

Celemonitoring प्रौद्योगिकियों के एक स्पेक्ट्रम शामिल हैं: सरल पाठ संदेश भेजने वालों से परिष्कृत क्लाउड-आधारित प्लेटफार्मों तक कि कुल CGM डेटा, इंसुलिन पंप सेटिंग्स, और प्रदाता समीक्षा के लिए गतिविधि लॉग इन करें। अध्ययनों से पता चलता है कि इन उपकरणों का लगातार उपयोग HbA1c स्तर को कम कर सकता है, हाइपोग्लाइसेमिक घटनाओं को कम कर सकता है, और रोगी सगाई को बढ़ा सकता है। हालांकि, अधिकांश नैदानिक परीक्षणों में मुख्य रूप से सफेद, अच्छी तरह से उन्नत, उच्च डिजिटल साक्षरता वाले बीमाकर्ताओं को शामिल किया गया है। उदाहरण के लिए, मेडिकेयर एंड #8217; 2017 में CGM कवरेज का विस्तार अभी भी बड़े वयस्कों के लिए पहुंच में सुधार किया गया है, फिर भी [FLT]

टेलीमॉनिटरिंग पारिस्थितिकी तंत्र तेजी से बढ़ी है, नए प्रवेशकर्ताओं के साथ जो स्मार्टफोन से जुड़े रक्त ग्लूकोज मीटर, इंसुलिन खुराक कैलकुलेटर और एकीकृत प्लेटफार्मों की पेशकश करते हैं जो एकाधिक डेटा स्ट्रीम को जोड़ते हैं। फिर भी इन उत्पादों में से कई को शुरुआती अपनाने वालों के लिए डिज़ाइन किया गया था जो ऐप आधारित इंटरफेस के साथ आरामदायक हैं और विश्वसनीय कनेक्टिविटी है। एक सीजीएम जिसे दैनिक ब्लूटूथ युग्मिंग और क्लाउड सिंक्रनाइज़ेशन की आवश्यकता होती है, जो एक चिकित्सक को डेटा हस्तांतरण करने के लिए एक रोगी के लिए उपयोग नहीं किया जा सकता है जो एक परिवार के सदस्य के साथ एक स्मार्टफोन साझा करता है या एक क्षेत्र में रहने वाले व्यक्ति के साथ-साथ चालू सेलुलर सेवा के साथ रहता है। इसी तरह, स्मार्ट इंसुलिन पेन जो लॉग खुराक को स्वचालित रूप में उपयोगकर्ता के संगत फोन होता है और मधुमेह के पर्याप्त समय के रूप में मधुमेह दोनों उपकरणों को बाहर ले जाने के लिए तैयार होता है।

कौन सबसे प्रभावित है?

मधुमेह में डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी अंतर disproportionately प्रभावित करता है:

• ]Rural आबादी — सीमित ब्रॉडबैंड बुनियादी ढांचे और एंडोक्रिनोलॉजी विशेषज्ञों की लंबी दूरी प्रौद्योगिकी के उपयोग के लिए दोनों पहुंच और नैदानिक समर्थन को कम करती है। मधुमेह वाले ग्रामीण निवासी अक्सर प्राथमिक देखभाल प्रदाताओं पर निर्भर होते हैं, जिनकी मदद टेलीमॉनिटरिंग विशेषज्ञता की कमी हो सकती है, और निकटतम प्रमाणित मधुमेह शिक्षक घंटे दूर हो सकते हैं।
• ] कम आय वाले व्यक्ति [ — उपकरणों के लिए उच्च आउट-ऑफ-पॉकेट लागत, मासिक सदस्यता शुल्क, और स्मार्टफोन वित्तीय बाधाओं को पैदा करते हैं। बीमा के साथ भी, सह-भुगतान निषेधात्मक हो सकता है। कई रोगियों को एक CGM सेंसर खरीदने और अन्य आवश्यकताओं के लिए भुगतान करने के बीच चुनना चाहिए, जिससे आंतरायिक उपयोग होता है जो नैदानिक लाभ को कम करता है।
• ]पुराने वयस्कों — दृष्टि में आयु से संबंधित गिरावट, ठीक मोटर कौशल, और संज्ञानात्मक प्रसंस्करण उपकरण के उपयोग को जटिल बना सकते हैं। कई CGM छोटे टचस्क्रीन और जटिल मोबाइल अनुप्रयोगों पर निर्भर करते हैं। पुराने वयस्कों को नई तकनीक सीखने के लिए भी अधिक प्रतिरोधी हो सकता है, खासकर अगर उपकरणों के साथ पूर्व अनुभव नकारात्मक या भारी हो गए।
• Ethnic and भाषी अल्पसंख्यकों — अधिकांश मधुमेह क्षुधा और telemonitoring प्लेटफार्मों मुख्य रूप से अंग्रेजी में डिजाइन किए गए हैं, निर्देश या सांस्कृतिक रूप से अनुरूप सामग्री के सीमित अनुवाद के साथ। यहां तक कि अनुवाद मौजूद होने पर भी, वे औपचारिक भाषा का उपयोग कर सकते हैं जो मरीजों द्वारा बोली जाने वाली भाषा से मेल नहीं खाती है, या वे भोजन और स्वास्थ्य के बारे में सांस्कृतिक मान्यताओं को संबोधित करने में विफल हो सकते हैं।
• ]] और #8212 के साथ लोगों को सीमित डिजिटल साक्षरता के साथ जोड़ा गया है; स्मार्टफोन, डेटा प्रविष्टि, और समस्या निवारण के साथ परिचित होने की कमी से डिवाइस परित्याग और निराशा या विफलता की भावनाओं का कारण बन सकता है। इस समूह में ऐसे व्यक्ति शामिल हैं जो डिजिटल उपकरणों के साथ नहीं बड़े हो चुके हैं और कम शैक्षिक प्राप्ति वाले लोग जो संख्यात्मक डेटा व्याख्या के साथ संघर्ष कर सकते हैं।

संभावित टेलीमॉनिटर एक्सेस के लिए मुख्य बाधाएं

बाधाएं केवल तकनीकी और #8212 नहीं हैं; वे संरचनात्मक, वित्तीय, शैक्षिक और सांस्कृतिक हैं। उन्हें संबोधित करने के लिए मधुमेह आत्म-प्रबंधन के संदर्भ में प्रत्येक बाधा कैसे काम करती है, इसकी एक nuanced समझ की आवश्यकता है।

बुनियादी ढांचा और इंटरनेट एक्सेस

विश्वसनीय हाई स्पीड इंटरनेट कई टेलीमॉनिटरिंग सुविधाओं के लिए एक पूर्वाग्रह है, जिसमें वास्तविक समय में डेटा साझा करना, क्लाउड सिंक्रनाइज़ेशन और देखभाल टीमों के साथ वीडियो परामर्श शामिल है। Pew Research Center] के अनुसार, लगभग 25% अमेरिकी वयस्कों में घरेलू आय $ 30,000 से कम एक स्मार्टफोन नहीं है, और यहां तक कि उन लोगों के बीच भी जो करते हैं, डेटा योजना निरंतर उपयोग के लिए अपर्याप्त हो सकती है। ग्रामीण समुदायों को विशेष रूप से नुकसान हुआ है: एफसीसी रिपोर्ट करता है कि लगभग 14.5 मिलियन ग्रामीण अमेरिकी 25/3 एमबीपीएस की गति पर ब्रॉडबैंड एक्सेस की कमी है। कनेक्टिविटी के आधार लाइन उम्मीद के बिना, बढ़ते हुए डेटा को अपूर्तिमानित किया जाता है।

देश भर में इन्फ्रास्ट्रक्चर अंतराल समान नहीं हैं। कुछ जनजाति क्षेत्रों में, 40% से अधिक परिवारों में ब्रॉडबैंड का कोई रूप होता है, और सेलुलर कवरेज स्पॉटी होता है। इसका मतलब यह है कि एक CGM का उपयोग करने वाले रोगी को ग्लूकोज मूल्यों को प्रदर्शित करने के लिए एक स्मार्टफोन की आवश्यकता होती है, जब उनके पास वाई-फाई हॉटस्पॉट से दूर नहीं है। इसके विपरीत, अच्छी तरह से जुड़े पड़ोस में शहरी रोगी डेटा को आसानी से अपलोड कर सकते हैं और दूरस्थ प्रतिक्रिया प्राप्त कर सकते हैं। यह असमानता एक ऐसी स्थिति पैदा करती है जहां टेलीमॉसिटरिंग केवल उन लोगों के लिए काम करता है जिनके पास पहले से ही कनेक्टिविटी का विशेषाधिकार है।

डिवाइस उपलब्धता और वहनीयता

यहां तक कि जब इंटरनेट उपलब्ध है, तो अनुमोदित ग्लूकोज मॉनिटरिंग डिवाइस की लागत एक बाधा बनी हुई है। सीजीएम आम तौर पर बीमा से पहले $ 1,000 और #8212 की लागत; प्रति वर्ष $ 2,000 प्रति वर्ष की छूट, और कई कम आय वाले रोगी अप्रयुक्त या कम बीमाकृत हैं। स्मार्टफोन आधारित पाठक अक्सर एक विशिष्ट उपकरण मॉडल या ऑपरेटिंग सिस्टम संस्करण की आवश्यकता होती है, जो आगे सीमित विकल्प होते हैं। ऋणदाता कार्यक्रम और उपकरण सब्सिडी कुछ स्वास्थ्य प्रणालियों में मौजूद हैं लेकिन व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं हैं। हार्डवेयर तक पहुंच के बिना, रोगी कुशल बनने के लिए सीखने की आवश्यकता को शुरू नहीं कर सकते हैं।

वित्तीय बोझ प्रारंभिक डिवाइस खरीद से परे बढ़ा देता है। CGM सेंसर को हर 7 और #8212; 14 दिनों में प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए, आवर्ती लागत को जोड़ा जा सकता है जो सीमित बजट को तनाव दे सकता है। कुछ रोगी अपने लेबल अवधि से परे सेंसर का पुन: उपयोग करने का सहारा लेते हैं, जो सटीकता को कम कर सकते हैं और संक्रमण के जोखिम को बढ़ा सकते हैं। इसी तरह, स्मार्ट इंसुलिन पेन को मालिकाना रिफिल की आवश्यकता होती है जो सभी बीमा योजनाओं से कवर नहीं हो सकती है। मधुमेह प्रौद्योगिकी की समग्र लागत प्रतिस्पर्धा के कारण कम हो रही है, लेकिन यह बहुत अधिक तक पहुंच से बाहर रहता है। मूल्य आधारित मूल्य निर्धारण मॉडल, जहां प्रति-डिवाइस शुल्क के बजाय परिणाम से भुगतान किया जाता है, इक्विटी के साथ प्रोत्साहन को संरेखाने में मदद कर सकता है।

डिजिटल साक्षरता और प्रशिक्षण अंतराल

एक उपकरण को रखने से प्रभावी उपयोग की गारंटी नहीं मिलती है। डिजिटल साक्षरता और #8212; डिजिटल प्लेटफार्मों और #8212 के माध्यम से जानकारी को खोजने, मूल्यांकन करने और संचार करने की क्षमता; एक सीखा कौशल है जो व्यापक रूप से बदलता है। पुराने वयस्कों, कम शैक्षिक प्राप्ति वाले व्यक्तियों और प्रौद्योगिकी के सीमित पूर्व संपर्क वाले लोगों को अक्सर कार्यप्रवाहों को प्रबंधित करने के लिए अधिक समय की आवश्यकता होती है। कई व्यावसायिक मधुमेह एप्लिकेशन उच्च स्वास्थ्य साक्षरता और संख्यात्मक दक्षता को मानते हैं, जिसमें जटिल इंटरफेस होते हैं जो एकाधिक ग्राफ और प्रवृत्ति लाइनों को प्रदर्शित करते हैं। उचित ऑनबोर्डिंग और चल समर्थन के बिना, रोगी प्रौद्योगिकी को अभिभूत और परित्यक्त कर सकते हैं।

प्रशिक्षण एक बार डेमो से परे जाना चाहिए। प्रभावी डिजिटल स्वास्थ्य साक्षरता कार्यक्रम एक शिक्षण-बैक विधि का उपयोग करते हैं, जहां रोगी एक सेंसर को स्कैन करने, प्रवृत्ति तीर की व्याख्या करने और अलर्ट करने का जवाब देने जैसे प्रमुख कार्यों को प्रदर्शित करते हैं। एक कोच के साथ हाथ-ऑन अभ्यास जो प्रश्नों का जवाब दे सकता है और सामान्य समस्याओं को परेशान कर सकता है। उन रोगियों के लिए जो डिजिटल उपकरणों के साथ सहज नहीं हैं, बड़े फ़ॉन्ट आइकनों और चरण-दर-चरण दृश्य निर्देशों के साथ कार्यप्रवाह मार्गदर्शिका को सरलीकृत कर सकते हैं संज्ञानात्मक भार को कम कर सकते हैं। सहकर्मी के नेतृत्व वाले प्रशिक्षण समूह, जहां अनुभवी उपयोगकर्ता संरक्षक नवागंतुकों ने आत्मविश्वास और निरंतर सगाई के निर्माण में विशेष वादा दिखाया है।

भाषा, संस्कृति और स्वास्थ्य साक्षरता

मधुमेह की सांस्कृतिक धारणा, चिकित्सा प्रौद्योगिकी का mistrust, और भाषा अवरोध सभी को गोद लेने को प्रभावित करते हैं। उदाहरण के लिए, कुछ आप्रवासी समुदाय डिजिटल उपकरणों की बजाय सलाह के लिए पारंपरिक उपचार या परिवार के सदस्यों पर भरोसा करते हैं। हिस्पैनिक और ब्लैक रोगियों को उनके प्रदाताओं द्वारा सीजीएम थेरेपी की पेशकश करने की संभावना कम होती है, संभवतः पालन के बारे में अंतर्निहित पूर्वाग्रहों के कारण। इसके अलावा, अधिकांश टेलीमॉनिटरिंग प्लेटफॉर्म केवल अंग्रेजी में उपलब्ध हैं, जिसमें स्पेनिश अनुवाद अक्सर खराब या लापता गंभीर चिकित्सा शब्दावली भी होती है। एक 2021 अध्ययन में प्रकाश डाला गया है कि मधुमेह वाले गैर-अंग्रेजी बोलने वाले रोगियों में बीमा और आय के लिए नियंत्रण के बाद भी सीजीएम उपयोग की दर काफी कम होती है।

सांस्कृतिक क्षमता आहार मार्गदर्शन और भोजन लॉगिंग सुविधाओं तक बढ़ाती है। उदाहरण के लिए, एक सीजीएम ऐप जिसमें एक मानक पश्चिमी आहार से केवल पूर्व-प्रोग्रामेड खाद्य पदार्थ शामिल हैं, वे उन रोगियों को निराश कर सकते हैं जो प्लांटैन्स, दाल या चपाती जैसे पारंपरिक खाद्य पदार्थ खाते हैं। सांस्कृतिक रूप से प्रासंगिक खाद्य डेटाबेस को एकीकृत करना और उपयोगकर्ताओं को बहुभाषी विवरणों के साथ कस्टम प्रविष्टियों को जोड़ने की अनुमति देना पालन में सुधार कर सकता है। इसी तरह, स्वास्थ्य कोचिंग संदेश का अनुवाद केवल भाषाई नहीं बल्कि अवधारणात्मक रूप से किया जाना चाहिए, हर समुदाय के साथ समीकरण करने वाले मुहावरे और रूपकों का उपयोग करना चाहिए। बिल्डिंग ट्रस्ट को डेटा गोपनीयता के बारे में पारदर्शी संचार की आवश्यकता होती है, विशेष रूप से उन आबादी के लिए जो ऐतिहासिक रूप से चिकित्सा अनुसंधान में अनुभव किया गया है।

प्रदाता-संबंधित बाधाओं

प्राथमिक देखभाल चिकित्सक, जो अधिकांश मधुमेह मामलों का प्रबंधन करते हैं, उन्हें टेलीमॉनिटरिंग एल्गोरिदम और डेटा व्याख्या में प्रशिक्षण की कमी हो सकती है। डिवाइस-जनरेट की गई जानकारी पर कार्य करने की उनकी क्षमता में विश्वास के बिना, वे उपयोग को निर्धारित या मजबूत करने की संभावना कम हो सकती है। इसके अतिरिक्त, कई इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड (ईएचआर) सीजीएम डेटा को सहज रूप से एकीकृत नहीं करते हैं, जिससे प्रदाता अलग-अलग पोर्टलों में लॉग इन करते हैं या रोगी-मुद्रित रिपोर्टों पर भरोसा करते हैं। यह विखंडन क्लिनिकियन बोझ को बढ़ाता है और इस संभावना को कम करता है कि डेटा को निगरानी करने से देखभाल के फैसले को प्रभावित होगा।

प्रदाता शिक्षा को तकनीकी कौशल और इक्विटी-सचेह से संबंधित दोनों को संबोधित करना चाहिए। चिकित्सकों को केवल सीजीएम प्रवृत्ति लाइनों की व्याख्या करने की आवश्यकता नहीं है, बल्कि उन रोगियों की पहचान करने की भी आवश्यकता है जो टेलीमॉनिटरिंग से अधिक लाभ उठाते हैं और आम बाधाओं को कैसे दूर करते हैं। उदाहरण के लिए, एक अंडरसर्वेड क्लिनिक में काम करने वाले प्रदाता एक सीजीएम को निर्धारित कर सकते हैं जो स्मार्टफोन के बजाय स्टैंडअलोन रीडर के साथ काम करते हैं, या डिजिटल नेविगेटर सेवा वाले मरीजों को कनेक्ट करते हैं। मेडिकल स्कूल और रेजीडेंसी प्रोग्राम डिजिटल स्वास्थ्य क्षमता को शामिल करना शुरू कर रहे हैं, लेकिन प्रगति धीमी है। स्वास्थ्य प्रणाली प्राथमिक देखभाल टीमों के भीतर चैंपियन को एम्बेड करके अपनाने में तेजी ला सकती है और टेली-ईसीएचओ सत्रों के माध्यम से शिक्षा प्रदान कर सकती है।

डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी गैप को बंद करने के लिए रणनीतियाँ

इस खाई को बढाने के लिए नीति, प्रौद्योगिकी, स्वास्थ्य देखभाल वितरण और सामुदायिक सगाई में समन्वित कार्रवाई की आवश्यकता होती है। निम्नलिखित रणनीतियां मधुमेह के टेलीमॉनिटरिंग को वास्तव में न्यायसंगत बनाने के लिए एक व्यापक, सबूत-संशोधित ढांचा का प्रतिनिधित्व करती हैं।

नीति और बुनियादी ढांचा निवेश

संघीय और राज्य स्तरों पर सरकारों को ब्रॉडबैंड एक्सेस को स्वास्थ्य के सामाजिक निर्धारक के रूप में नियंत्रित करना चाहिए। वहनीय कनेक्टिविटी कार्यक्रम, एक संघीय संचार आयोग (FCC) पहल, कम आय वाले परिवारों के लिए इंटरनेट सेवा पर छूट प्रदान करता है; ऐसे कार्यक्रमों का विस्तार करना और उन्हें मधुमेह देखभाल मार्गों से जोड़ने से कनेक्टिविटी बढ़ सकती है। इसके अतिरिक्त, नीति निर्माताओं को कम लागत वाले बुनियादी मॉडलों का उत्पादन करने के लिए उपकरण निर्माताओं को प्रोत्साहित करना चाहिए जिन्हें उच्च अंत वाले स्मार्टफोन की आवश्यकता नहीं है। मेडिकेयर और मेडिकेड उच्च जोखिम वाली आबादी के बीच सीजीएम के लिए पूर्व प्राधिकरण आवश्यकताओं को समाप्त करके और गैर-स्मार्टफोन आधारित पाठकों को कवर करके इक्विटी चला सकते हैं।

नियामक परिवर्तन बाधाओं को भी कम कर सकते हैं। एफडीए और #8217; एस हालिया निकासी ओवर-द-काउंटर सीजीएम का मतलब है कि मरीजों को अब डिवाइस खरीदने के लिए एक डॉक्टरेट की जरूरत नहीं है, संभावित रूप से नियमित नैदानिक यात्राओं के बिना उन लोगों के लिए पहुंच बाधाओं को कम करने। हालांकि, ओटीसी सीजीएम अभी भी वित्तीय व्यय की आवश्यकता है और बीमा द्वारा कवर नहीं किया जा सकता है। स्टेट-लेवल पहल, जैसे कि कैलिफोर्निया और #8217; सभी इंसुलिन-प्राप्त मरीजों के लिए सीजीएम कवरेज का मेड-कैल विस्तार, यह दर्शाता है कि पॉलिसी सीधे इक्विटी को प्रभावित कर सकती है। संघीय विधायक को यह मान लेना चाहिए कि सभी सार्वजनिक बीमा योजना टाइप 1 या मधुमेह पर कदम के बिना किसी भी रोगी के लिए सीजीएम कवर करती है।

हेल्थकेयर सिस्टम और प्रदाता प्रशिक्षण

स्वास्थ्य प्रणालियों को डिजिटल स्वास्थ्य नेविगेटर को देखभाल टीमों और #8212 में एकीकृत करना चाहिए; प्रशिक्षित कर्मचारी जो क्लिनिक के दौरे और टेलीहेल्थ के माध्यम से डिवाइस सेटअप, कनेक्टिविटी और समस्या निवारण के रोगियों की सहायता करते हैं। ये नेविगेटर डिजिटल साक्षरता में सुधार के लिए एक-एक कोचिंग भी प्रदान कर सकते हैं। प्रदाता शिक्षा समान रूप से महत्वपूर्ण है: रेजीडेंसी प्रोग्राम और सतत चिकित्सा शिक्षा (CME) पाठ्यक्रमों में अनुवाद और इक्विटी-सफलता निर्धारण के लिए मॉड्यूल शामिल होना चाहिए। अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन एंड #8217;s Standards of Care अब अनुशंसा करते हैं कि मधुमेह वाले सभी रोगियों को हर यात्रा पर प्रौद्योगिकी के उपयोग के लिए बाधाओं का मूल्यांकन किया जाए।

इस सिफारिश के प्रैक्टिकल कार्यान्वयन के लिए ईएचआर वर्कफ़्लो में स्क्रीनिंग प्रश्नों को एम्बेड करना आवश्यक है। एक सरल आकलन इंटरनेट एक्सेस, स्मार्टफोन स्वामित्व, भाषा वरीयता और प्रौद्योगिकी के साथ आराम स्तर के बारे में पूछ सकता है। प्रतिक्रियाओं के आधार पर, देखभाल टीम उपयुक्त संसाधनों और #8212 के लिए रोगियों को मार्ग दे सकती है; जैसे डिजिटल नेविगेटर, कनेक्टिविटी सब्सिडी के लिए एक सामाजिक कार्यकर्ता, या प्रशिक्षण के लिए एक प्रमाणित मधुमेह शिक्षक। स्वास्थ्य प्रणाली जिसने इन मॉडलों को पायलट किया है, जैसे कि मिसिसिपी मेडिकल सेंटर एंड #8217 विश्वविद्यालय; ग्रामीण रोगियों के लिए मधुमेह टेलीमॉनेट कार्यक्रम, ने डिवाइस प्रतिधारण और उच्च रोगी संतुष्टि में सुधार की सूचना दी है।

Inclusivity के लिए प्रौद्योगिकी डिजाइन

डेवलपर्स को सार्वभौमिक डिजाइन सिद्धांतों को प्राथमिकता देना चाहिए। बड़े पाठ, आवाज मार्गदर्शन, रंग-ब्लाइंड-फ्रेंडली ग्राफ़ के साथ सरलीकृत इंटरफेस और ऑफ़लाइन डेटा कैशिंग पुराने वयस्कों और उपयोगकर्ताओं को सीमित साक्षरता के साथ मदद कर सकता है। बहुभाषी समर्थन को सांस्कृतिक रूप से प्रासंगिक ग्राफिक्स और उदाहरणों को शामिल करने के लिए अनुवाद से परे जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, एक सीजीएम ऐप में केवल पश्चिमी भोजन के बजाय सामान्य जातीय खाद्य पदार्थों के लिए भोजन-लॉगिंग टेम्पलेट शामिल हो सकता है। परिवार देखभाल करने वालों (रोगी सहमति के साथ) के साथ वास्तविक समय के डेटा सिंक्रनाइज़ेशन एक समर्थन नेटवर्क बना सकता है। डीएक्सकॉम और एबॉट जैसी कंपनियां फोन निर्भरता के बिना स्ट्रिप-डाउन सीजीएम रिसीवर की पेशकश शुरू कर रही हैं, लेकिन अधिक विकल्प की आवश्यकता है।

पहुंच सुविधाओं को जमीन से डिजाइन किया जाना चाहिए, जिसे बाद में नहीं जोड़ा जाना चाहिए। इसका मतलब है कि उपयोगकर्ता परीक्षण और सह-डिज़ाइन प्रक्रियाओं में विभिन्न पृष्ठभूमि वाले रोगियों को शामिल करना। उदाहरण के लिए, एक सीजीएम ऐप जो पुराने वयस्कों से इनपुट के साथ डिज़ाइन किया गया है, एक सरल डैशबोर्ड की सुविधा हो सकती है जो केवल वर्तमान ग्लूकोज मूल्य और एक एकल प्रवृत्ति तीर दिखाता है, जिसमें अधिक विस्तार के लिए टैप करने का विकल्प है। अलार्म सेट करने या लॉगिंग भोजन के लिए आवाज आदेश मोटर हानि वाले लोगों की सहायता कर सकते हैं। रुक-रुझाए कनेक्टिविटी वाले क्षेत्रों में रोगियों के लिए ऑफ़लाइन कार्यक्षमता आवश्यक है; डेटा बाद में एक स्थिर कनेक्शन उपलब्ध होने पर सिंक हो सकता है।

सामुदायिक आधारित हस्तक्षेप

सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता (CHWs) और सहकर्मी शिक्षक उन आंकड़ों पर भरोसा करते हैं जो सांस्कृतिक रूप से तैयार टेलीमेन्ट्रेटिंग प्रशिक्षण प्रदान कर सकते हैं। कार्यक्रम जैसे कि परियोजना ECHO मॉडल ने टेलीमेन्स्ट्रिंग के माध्यम से ग्रामीण क्षेत्रों की विशेषता मधुमेह देखभाल को बढ़ाने में सफलता का प्रदर्शन किया है, जो पाठ्यक्रम में प्रशिक्षण को एकीकृत करता है। इसी तरह, पुस्तकालयों, विश्वास आधारित संगठनों और वरिष्ठ केंद्र होस्ट कर सकते हैं और #8220;तकनीक क्लीनिक और #8221; जहां रोगी समर्थन के साथ अपने उपकरणों का उपयोग करते हैं। एक सामुदायिक सेटिंग और #8212 में एक समर्पित डिवाइस की पेशकश करना; उनमें बाधा के लिए एक घर की तरह की तरह की तरह की तरह की तरह की तरह की तरह की तरह की तरह की तरह की तरह की तरह की तरह।

सामुदायिक आधारित मॉडल काम क्योंकि वे मौजूदा सामाजिक नेटवर्क और विश्वास का लाभ उठाते हैं। एक CHW जो एक ही सांस्कृतिक पृष्ठभूमि साझा करता है क्योंकि रोगी को मानक देखभाल की तुलना में हिस्पैनिक रोगियों के बीच टेलीमॉनिटरिंग लाभ की व्याख्या कर सकता है। इस तरह के कार्यक्रमों को स्थायी वित्त पोषण की आवश्यकता होती है, जो मूल्य आधारित भुगतान मॉडल से आ सकती है जो परिणामों में सुधार करने में सामुदायिक स्वास्थ्य श्रमिकों की भूमिका को पहचानती है।

डेटा और इंटरऑपरेबिलिटी की भूमिका

जब रोगी सफलतापूर्वक टेलीमॉनिटरिंग को अपनाते हैं, तो डेटा को एक प्रयोग योग्य प्रारूप में चिकित्सकों की यात्रा करनी चाहिए। मानकीकृत एपीआई और ईएचआर एकीकरण की कमी एक महत्वपूर्ण रोडब्लॉक बनी हुई है। स्वास्थ्य प्रणालियों को खुले मानकों को अपनाने जैसे HL7 FHIR को उपकरणों से रिकॉर्ड तक निर्बाध डेटा प्रवाह की अनुमति देने के लिए। इसके अतिरिक्त, जनसंख्या स्वास्थ्य डैशबोर्ड जो दौड़, जातीयता, भूगोल और डिजिटल तत्परता से मरीजों को प्रभावित करते हैं, वास्तविक समय में इक्विटी अंतराल की पहचान करने में मदद कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, यदि एक स्वास्थ्य प्रणाली नोटिस करती है कि केवल 15% स्पैनिश-भाषी रोगियों को उनके CGM कार्यक्रम में सक्रिय किया जाता है, तो यह तदनुसार संसाधनों को लक्षित कर सकता है।

इंटरऑपरेबिलिटी सिर्फ तकनीकी मुद्दा नहीं है; इसमें नैदानिक निहितार्थ हैं। जब सीजीएम डेटा को स्वचालित रूप से ईएचआर में नहीं खींचा जा सकता है, तो चिकित्सकों को डेटा को अनदेखा करना चाहिए या मैन्युअल रूप से इसे दर्ज करने में अतिरिक्त समय बिताना चाहिए। इससे संभावना को कम कर देता है कि डेटा को कई उपकरणों से कार्य किया जाएगा, जो बदले में रोगी के पालन को हतोत्साहित करता है। कुछ स्वास्थ्य प्रणालियों में कस्टम इंटरफेस बनाया गया है जो विक्रेता एपीआई के माध्यम से सीजीएम डेटा खींचते हैं और इसे अन्य प्रयोगशालाओं के साथ प्रदर्शित करते हैं। आईटी संसाधनों के बिना छोटे क्लीनिकों के लिए, क्लाउड-आधारित प्लेटफॉर्म जैसे Glooko या Diasend एकाधिक उपकरणों से समग्र डेटा और प्रदाता-अनुकूल रिपोर्ट उत्पन्न करते हैं। हालांकि, इन प्लेटफार्मों को अक्सर सदस्यता शुल्क की आवश्यकता होती है जो वैकल्पिक आबादी के लिए शामिल नहीं किया जा सकता है।

मानकीकरण IEEE 11073 पर्सनल हेल्थ डिवाइस संचार मानक के उद्योग-व्यापी गोद लेने से तेजी से बढ़ सकता है, जो परिभाषित करता है कि चिकित्सा उपकरण डेटा का आदान-प्रदान कैसे करते हैं। एफडीए ने इसे पारस्परिकता पर अपने मार्गदर्शन के माध्यम से प्रोत्साहित किया है, लेकिन स्वैच्छिक गोद लेने में धीमी गति से रहा है। नीति निर्माताओं को यह आदेश दे सकता है कि मेडिकेयर या मेडिकैड द्वारा कवर किए गए उपकरणों को खुले, मानक-आधारित डेटा विनिमय का समर्थन करना चाहिए। ऐसी आवश्यकता खेल क्षेत्र को समतल करेगी, यह सुनिश्चित करेगी कि मौजूदा स्वास्थ्य आईटी प्रणालियों के साथ नए उपकरण अभी तक एक और मालिकाना सिलो बनाने के बजाय काम करते हैं।

सफलता को मापने और जवाबदेही को सुनिश्चित करना

डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी अंतराल को बंद करने के लिए मीट्रिक की आवश्यकता होती है। स्वास्थ्य प्रणालियों को न केवल नामांकन दरों का प्रसारण करना चाहिए बल्कि डिवाइस उपयोग की दृढ़ता (कम से कम एक सीजीएम स्कैन के साथ दिनों का प्रतिशत), HbA1c कमी जनसांख्यिकी द्वारा स्तरित और रोगी द्वारा रिपोर्ट की गई संतुष्टि और आत्मविश्वास को ट्रैक करना चाहिए। संयुक्त आयोग जैसे नियामक निकायों ने डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी मानदंडों को मान्यता मानकों में शामिल किया जा सकता है। मेडिकेयर और वाणिज्यिक बीमाकर्ताओं सहित पेयर्स, न्यायसंगत टेलीमॉनिटरी परिणामों की उपलब्धि के लिए मूल्य आधारित भुगतानों को टाई कर सकते हैं। जवाबदेही के बिना, इक्विटी एक बाद में बनी हुई है।

प्रभावी माप के लिए दानेदार डेटा की आवश्यकता होती है। एक स्वास्थ्य प्रणाली रिपोर्ट कर सकती है कि इसके CGM कार्यक्रम में कुल मिलाकर 80% रोगी सगाई है, लेकिन उस संख्या में भारी असमानता को मास्क कर सकता है: बिना काले रोगियों के बीच इंटरनेट एक्सेस बनाम 45% के साथ व्हाइट रोगियों के बीच 95% सगाई। रेस, जातीयता, आय, भूगोल और भाषा द्वारा परिणाम डेटा को अलग करना जहां हस्तक्षेप की आवश्यकता है। राष्ट्रीय गुणवत्ता फोरम (NQF) ने कई डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी उपायों का समर्थन किया है, लेकिन स्वास्थ्य योजनाओं और अस्पतालों द्वारा गोद लेने से स्वैच्छिक है। इन मीट्रिकों को अनिवार्य गुणवत्ता रिपोर्टिंग (जैसे CMS’ के माध्यम से) का हिस्सा बनाया गया है; मेरिट आधारित प्रोत्साहन भुगतान प्रणाली)।

जवाबदेही भी उपकरण निर्माताओं और ऐप डेवलपर्स के लिए बढ़ाती है। संघीय अनुबंध प्राप्त करने वाली कंपनियों को यह प्रदर्शित करने की आवश्यकता है कि उनके उत्पाद पहुंच मानकों को पूरा करते हैं और विविध उपयोगकर्ता समूहों के साथ परीक्षण किया गया है। ऐप स्टोर पर उपभोक्ता रेटिंग और समीक्षा अक्सर तकनीकी-सौंदर्य, अंग्रेजी बोलने वाले उपयोगकर्ताओं के अनुभवों को दर्शाती है। डिजिटल हेल्थ सेंटर ऑफ एक्सीलेंस जैसे संगठनों द्वारा स्वतंत्र परीक्षण विभिन्न आबादी में कितनी अच्छी तरह से उपकरण प्रदर्शन करने, चिकित्सकों और रोगियों को सूचित विकल्प बनाने में मदद करने के बारे में पारदर्शिता प्रदान कर सकता है।

समतुल्य Telemonitoring में केस स्टडीज

सफल कार्यक्रमों को हाइलाइट करना जिन्होंने इक्विटी अंतराल को बंद कर दिया है, दूसरों के लिए रोडमैप प्रदान करता है। मेडिकल साइंसेज (UAMS) के लिए अर्कांसस विश्वविद्यालय ने ग्रामीण रोगियों को टाइप 2 मधुमेह के साथ लक्षित करने का एक टेलीमॉनिटरिंग प्रोग्राम शुरू किया। यह मान्यता देते हुए कि कई रोगियों ने स्मार्टफोन की कमी की है, यूएएमएस ने सरल ब्लूटूथ-सक्षम ग्लूकोज मीटर प्रदान किया जो सेलुलर कनेक्टेड हब के माध्यम से डेटा प्रसारित करता है। मरीजों को स्मार्टफोन या ब्रॉडबैंड की आवश्यकता नहीं थी। कार्यक्रम ने सामुदायिक स्वास्थ्य श्रमिकों को भी सौंपा जो उन्हें डिवाइस का उपयोग करने और परिणामों की व्याख्या करने के लिए घर पर मरीजों का दौरा करते थे। एक साल के भीतर, 70% प्रतिभागियों ने एचबीए 1 सी में महत्वपूर्ण कमी हासिल की है और यह कार्यक्रम विशेष रूप से डिजिटल वयस्कों और सीमित लोगों के लिए विशेष रूप से प्रभावी था।

एक अन्य उदाहरण लॉस एंजिल्स काउंटी डिपार्टमेंट ऑफ़ हेल्थ सर्विसेस से आता है, जो बड़े पैमाने पर कम आय वाले लोगों को पेश करता है। उन्होंने सीजीएम को प्राथमिक देखभाल क्लीनिक में एकीकृत किया और उन्होंने स्पेनिश, कोरियाई और आर्मेनियाई में डिजिटल स्वास्थ्य नेविगेटर की एक टीम बनाई। नेविगेटर ने 24 घंटे के भीतर मरीजों को सेटअप समर्थन प्रदान करने के लिए उपकरण के वितरण के लिए बुलाया और पहले महीने के लिए साप्ताहिक अनुवर्ती कॉल किया। उन्होंने उन रोगियों के लिए पेपर आधारित लॉग भी प्रदान किया जो ऐप का उपयोग नहीं करना पसंद करते थे। नतीजतन, गैर-अंग्रेजी बोलने वाले रोगियों के बीच सीजीएम दृढ़ता की दर 80% तक पहुंच गई, जो अंग्रेजी बोलने वाले रोगियों के लिए एक विश्वसनीय और विश्वसनीय निवेशकर्ता थे।

ये केस स्टडी आबादी को डिलीवरी मॉडल को तैयार करने के महत्व को रेखांकित करते हैं। ग्रामीण अर्कांसास में, कुंजी स्मार्टफोन की आवश्यकता को समाप्त कर दी गई थी; शहरी लॉस एंजिल्स में, कुंजी बहुभाषी, उच्च-स्पर्श समर्थन थी। दोनों कार्यक्रम मानव पूंजी में निवेश करते थे और जानबूझकर "8220"; औसत और #8221; रोगी को डिफ़ॉल्ट करने के बजाय सबसे कमजोर उपयोगकर्ताओं के लिए डिज़ाइन किए गए थे। ये दृष्टिकोण स्केलेबल हैं यदि स्वास्थ्य प्रणाली इक्विटी-केंद्रित टेलीमॉनिटरिंग की ओर संसाधनों का वास्तविक स्थान रखती है।

भविष्य निर्देशन और उभरती प्रौद्योगिकी

मधुमेह टेलीमॉनिटरिंग का क्षेत्र तेजी से विकसित हो रहा है, जिसमें नए सेंसर, कृत्रिम बुद्धिमत्ता और क्षितिज पर डिजिटल चिकित्सीय शामिल हैं। कृत्रिम खुफिया एल्गोरिदम अब हाइपोग्लाइसेमिक घटनाओं को दो घंटे तक आगे बढ़ा सकते हैं, और बंद लूप सिस्टम जो स्वचालित रूप से इंसुलिन वितरण को समायोजित करते हैं, अधिक व्यापक हो रहे हैं। इक्विटी लेंस के बिना, ये नवाचार लाभांश को गहरा करने का जोखिम उठाते हैं। उदाहरण के लिए, एआई मॉडल मुख्य रूप से व्हाइट रोगियों से डेटा पर प्रशिक्षित अन्य समूहों के लिए कम सटीक हो सकता है, जिससे झूठे अलार्म या याद किए गए डिटेक्शन हो सकता है। प्रशिक्षण डेटासेट में विविध प्रतिनिधित्व को सुनिश्चित करना निष्पक्षता के लिए आवश्यक है।

डिजिटल चिकित्सकीय और#8212; प्रिस्क्रिप्शन सॉफ्टवेयर जो व्यवहार हस्तक्षेप और #8212 को बचाता है; बाजार में प्रवेश भी कर रहे हैं। इन उत्पादों को हार्डवेयर उपकरणों के समान समावेशी सिद्धांतों के साथ डिजाइन किया जाना चाहिए। उन्हें ऑफ़लाइन काम करना चाहिए, कई भाषाओं में अनुवाद किया जाना चाहिए और सांस्कृतिक रूप से प्रासंगिक सामग्री को शामिल करना चाहिए। इसके अतिरिक्त, जैसे कि टेलीमॉनिटरिंग विस्तार करता है, स्वास्थ्य कोचों और आभासी देखभाल टीमों की भूमिका बढ़ जाएगी। यह सुनिश्चित करते हुए कि ये टीम रोगी की आबादी की विविधता को दर्शाती है, विश्वास और संचार में सुधार कर सकती है।

एक आशाजनक विकास सामुदायिक आधारित डेटा हब का उपयोग है। इसके बजाय प्रत्येक रोगी को अपने इंटरनेट कनेक्शन की आवश्यकता होती है, एक हब ग्रामीण क्लिनिक या वरिष्ठ केंद्र में कई रोगियों से डेटा को एकत्रित कर सकता है और इसे विशेषज्ञों के लिए सुरक्षित रूप से संचारित कर सकता है। यह दृष्टिकोण व्यक्तिगत ब्रॉडबैंड सदस्यता की आवश्यकता को कम करता है और स्वास्थ्य प्रणालियों के लिए अधिक लागत प्रभावी हो सकता है। उपग्रह इंटरनेट और जाल नेटवर्क का उपयोग करने वाले पायलट कार्यक्रम अलास्का और नवजो राष्ट्र में चल रहे हैं। यदि सफल हो तो वे अन्य दूरस्थ क्षेत्रों के लिए मॉडल के रूप में काम कर सकते हैं।

निष्कर्ष: कॉन्सर्टेड एक्शन के लिए एक कॉल

मधुमेह टेलीमॉनिटरिंग परिणामों को बेहतर बनाने, लागत को कम करने और रोगियों को सशक्त बनाने के लिए भारी वादा रखता है। लेकिन यह वादा खोखले है यदि यह केवल उन लोगों तक पहुंच जाता है जिनके पास पहले से ही फायदे हैं। मधुमेह टेलीमॉनिटरिंग में डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी अंतर अपरिहार्य नहीं है; यह बुनियादी ढांचे, डिजाइन पूर्वाग्रह और नैदानिक जड़ता में दशकों का निवेश है। नीति सुधार, समावेशी प्रौद्योगिकी, प्रदाता शिक्षा और सामुदायिक साझेदारी को प्राथमिकता देने के द्वारा, हम यह सुनिश्चित कर सकते हैं कि मधुमेह और #8212 के साथ हर व्यक्ति; ज़िप कोड, आय, भाषा या साक्षरता और #8212 के बावजूद भी एक अन्य रोगी को एक और समय देने के लिए छोड़ दिया जाता है।

पथ फॉरवर्ड को सिस्टमिक पूर्वाग्रह, संसाधन आवंटन और असमानता की वास्तविक लागत के बारे में असहज बातचीत की आवश्यकता होती है। यह मांग करता है कि चिकित्सकों, डेवलपर्स, पेअर्स और पॉलिसी निर्माताओं को डिजिटल स्वास्थ्य इक्विटी को एक आला चिंता के रूप में नहीं बल्कि गुणवत्ता मधुमेह देखभाल के एक मुख्य घटक के रूप में देखते हैं। अंतर को बंद करने का हर चूक अवसर स्ट्रोक, पैर एम्प्टेशन या गुर्दे की विफलता को रोकने का एक मिस्ड अवसर है। डेटा स्पष्ट हैं: जब यह सुलभ, उपयोगी और समर्थित होता है तो कार्य का टेलीमॉनिटरिंग। हमारी सामूहिक जिम्मेदारी यह है कि सभी के लिए एक वास्तविकता बनाना।