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आईसीयू में ग्लाइसेमिक नियंत्रण की महत्वपूर्ण भूमिका

चयापचय संबंधी विकार गंभीर रूप से बीमार रोगियों के बहुमत में होते हैं और सीधे परिणामों को प्रभावित करते हैं। लगभग 20-30% आईसीयू रोगियों में मधुमेह पूर्ववर्ती होता है, और कई अन्य लोग तनाव-प्रेरित हाइपरग्लिसीमिया को प्रति-विनियमित हार्मोन, साइटोकिन्स और एक्सोजेनस कैटैकोलामाइन द्वारा संचालित होते हैं। दोनों स्थितियों में स्वतंत्र रूप से खराब परिणाम की भविष्यवाणी होती है: यांत्रिक वेंटिलेशन की लंबी अवधि, उच्च संक्रमण दर, बढ़े हुए ऑर्गन विफलता स्कोर, और उच्च मृत्यु दर। तीव्र मस्तिष्क की चोट के बाद हाइपरग्लिसीमिया न्यूरोलॉजिकल रिकवरी को बाधित करती है और एक प्रोथ्रोम्बोलिक स्थिति को बढ़ावा देती है।

क्यों सटीकता गंभीर रूप से बीमार रोगियों में अधिक है

आईसीयू में ग्लूकोज चयापचय अत्यधिक अस्थिर है। मधुमेह रोगियों में, इंसुलिन प्रतिरोध, कम अंतःक्षिप्त इंसुलिन स्राव, गुर्दे की शिथिलता, और exogenous ग्लूकोज स्रोतों (डेक्सट्रोज युक्त तरल पदार्थ, आंत्र पोषण, माता-पिता के पोषण) तेजी से और अप्रत्याशित झूलों का उत्पादन करने के लिए गठबंधन। हाइपोग्लाइसेमिया (70 मिलीग्राम / डीएल से कम ग्लूकोज) विशेष रूप से गंभीर रूप से बीमार होने वाले नुकसान को रोकता है।

आईसीयू में रक्त ग्लूकोज परीक्षण के लिए सर्वश्रेष्ठ अभ्यास: एक संरचित ढांचा

1. आईसीयू जनसंख्या के लिए मान्य उपकरणों का चयन करें

सभी ग्लुकोमीटर गंभीर रूप से बीमार रोगियों में विश्वसनीय प्रदर्शन नहीं करते हैं। उपकरणों को विशेष रूप से बदली हुई हेमटोक्रिट, कम या उच्च ऑक्सीजन तनाव, एसिडोसिस और समवर्ती vasoactive दवाओं के साथ आबादी के लिए मान्य किया जाना चाहिए। अस्पताल को एक ऐसा मंच चुनना होगा जो आईसीयू सेटिंग में कठोर नैदानिक मूल्यांकन से गुजर चुका है। दैनिक गुणवत्ता नियंत्रण जांच, परीक्षण स्ट्रिप्स का उचित भंडारण (ताप चरम तापमान और आर्द्रता से संरक्षित) और इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड (ईएचआर) के साथ एकीकरण अनिवार्य है। स्वचालित डेटा संचरण ट्रांसक्रिप्शन त्रुटियों को कम करता है और ग्लूकोज रुझानों के वास्तविक समय विश्लेषण को सक्षम बनाता है। चिकित्सकों को कम से कम एक बार नर्सिंग माप के साथ पीओसी परिणाम की जांच करनी चाहिए और नैदानिक परीक्षण प्रक्रिया को बनाए रखने वाले कर्मचारियों को नियंत्रित करने में मदद करना चाहिए।

2. परीक्षण स्थल और तकनीक को मानकीकृत करना

उंगलियों से केशिका रक्त पंच पसंदीदा POCT विधि है बशर्ते परिधीय perfusion पर्याप्त है। सदमे राज्यों में - लंबे समय तक केशिका रिफिल द्वारा संचालित, वासोप्रेसर निर्भरता, या हाइपोथर्मिया-कैपिलरी रीडिंग कृत्रिम रूप से कम हो सकती है। ऐसे मामलों में, धमनी या शिरापरक नमूनों का विश्लेषण रक्त गैस विश्लेषक या केंद्रीय प्रयोगशाला में अधिक विश्वसनीय है। यदि वैकल्पिक साइटों (forearm, हथेली) का उपयोग किया जाता है, तो ध्यान दें कि रीडिंग तेजी से ग्लूकोज परिवर्तन के दौरान उंगलियों के मूल्यों के पीछे की ओर बढ़ सकती है। साइट को साफ और सूखा होना चाहिए; अवशिष्ट शराब, आयोडीन, या CUlorhexidine को झूठे या अवसादग्रस्त करने वाली तकनीक को प्रभावित कर सकती है।

3. इष्टतम परीक्षण आवृत्ति निर्धारित करें

परीक्षण आवृत्ति को रोगी की स्थिरता, इंसुलिन जलसेक दर और पोषण आहार के आधार पर व्यक्तिगत रूप से बनाया जाना चाहिए। निरंतर इंसुलिन जलसेक पर मधुमेह रोगियों के लिए, अमेरिकी मधुमेह एसोसिएशन (ADA) ने हर घंटे ग्लूकोज लक्ष्य पर है, फिर स्थिरता के बाद हर 2-4 घंटे हासिल किया जाता है। चमड़े के नीचे इंसुलिन प्रोटोकॉल पर रोगियों के लिए, पूर्व-मील और सोने के परीक्षण मानक है, अतिरिक्त जांच के साथ जब नैदानिक स्थिति में परिवर्तन (स्टेरॉइड की शुरूआत, भोजन की दर में परिवर्तन, वासोप्रेसर्स के अतिरिक्त रक्त आधान)। सर्जरी के दौरान, निरंतर गुर्दे प्रतिस्थापन चिकित्सा, चिकित्सीय हाइपोथर्मिया, या अतिरिक्त झिल्ली की मात्रा को निर्धारित करने की आवश्यकता होती है।

4. पहचान और प्रबंधित करना कन्फाउंडिंग फैक्टर

कई आईसीयू-विशिष्ट चर ग्लूकोमीटर सटीकता को प्रभावित करते हैं। डॉक्टरों को गलत व्याख्या से बचने के लिए इन बारे में जागरूक होना चाहिए:

  • एनीमिया: कम hematocrit कृत्रिम रूप से अधिकांश स्ट्रिप-आधारित मीटर में ग्लूकोज रीडिंग को बढ़ाता है; निर्माता सुधार कारक या आंतरिक एल्गोरिदम प्रदान कर सकते हैं। डिवाइस विनिर्देशों की जांच करें।
  • Acidosis (pH 7.0 से कम): कुछ एंजाइम आधारित स्ट्रिप्स के साथ कम रीडिंग कर सकते हैं। ग्लूकोज़ निर्जलीकरण आधारित स्ट्रिप्स आम तौर पर कम pH पर अधिक मजबूत होते हैं।
  • Hypoxemia: ग्लूकोज ऑक्सीडेज विधियों में हस्तक्षेप कर सकते हैं। कम ऑक्सीजन संतृप्ति वाले रोगियों में ग्लूकोज डीहाइड्रोजेनेज आधारित स्ट्रिप्स का उपयोग करें।
  • Drug interruptnts: Acetaminophen उच्च खुराक, डोपामाइन पर, और एस्कॉर्बिक एसिड कुछ मीटर के साथ झूठे उच्च रीडिंग का कारण बन सकता है। अप्रत्याशित परिणाम होने पर रोगी की दवा सूची की समीक्षा करें।
  • ]Sample संदूषण: इंट्रावेनस तरल पदार्थ जिसमें रक्त ड्रॉ स्थल के समान डेक्सट्रोज होता है, से बचना चाहिए। यहां तक कि छोटी मात्रा में परिणाम में काफी बदलाव हो सकता है।
  • Edema और तीसरे स्थान पर: Peripheral एडिमा अंतर-से-कैपिलरी ग्लूकोज ढाल को बदल सकती है, जिससे POCT और प्रयोगशाला मूल्यों के बीच एक विसंगति हो सकती है।

चिकित्सकों को प्रति शिफ्ट कम से कम एक बार सीरम प्रयोगशाला ग्लूकोज के साथ POCT परिणामों की तुलना करनी चाहिए और जब भी परिणाम नैदानिक तस्वीर के साथ असंगत लगता है। इन confounders के बारे में जागरूकता गलत व्याख्या और अनुचित इंसुलिन समायोजन को रोकता है। जब संदेह हो तो एक प्रयोगशाला ड्रॉ अगले चरण में सबसे सुरक्षित है।

5. जब अनुमोदित सतत ग्लूकोज निगरानी को शामिल करना

सतत ग्लूकोज मॉनिटरिंग (CGM) सिस्टम तेजी से आईसीयू में उपयोग किया जाता है, हालांकि अधिकांश उपकरणों में इस सेटिंग के लिए पूर्ण एफडीए अनुमोदन की कमी होती है और इसे ऑफ-लेबल माना जाना चाहिए। अनुसंधान से पता चलता है कि सीजीएम उंगलियों की संख्या को कम करता है, वास्तविक समय की प्रवृत्ति डेटा प्रदान करता है, और हाइपो-या हाइपरग्लिसीमिया को प्रभावित करने के लिए अलर्ट प्रदान करता है। निरंतर इंसुलिन जलसेक पर मधुमेह रोगियों में, सीजीएम को एक पूर्ण स्पेक्ट्रम के साथ जोड़ सकता है।

मधुमेह के लिए देखभाल

मधुमेह के रोगियों ने आईसीयू में अद्वितीय चुनौतियों को पेश किया। उनके बेसलाइन ग्लूकोज होमोस्टेसिस पहले से ही बाधित हो चुके हैं, और क्रिटिकल इलनेस के अतिरिक्त तनाव दोनों हाइपरग्लिसेमिया और हाइपोग्लिसेमिया के जोखिम को बढ़ाते हैं। एक आकार-फिट-सभी दृष्टिकोण उचित नहीं है। ग्लूकोज लक्ष्य, इंसुलिन रेजिमेंट्स और निगरानी रणनीतियों का व्यक्तिगतकरण परिणामों को अनुकूलित करने और नुकसान को कम करने के लिए आवश्यक है।

रोगी-विशिष्ट ग्लूकोज लक्ष्य निर्धारित करना

एक सार्वभौमिक लक्ष्य के रूप में तंग ग्लाइसेमिक नियंत्रण (80-110 मिलीग्राम / डीएल) का युग समाप्त हो गया है। सोसाइटी ऑफ क्रिटिकल केयर मेडिसिन (SCCM) और ADA के वर्तमान दिशानिर्देशों में गंभीर रूप से बीमार रोगियों के लिए 140-180 मिलीग्राम / डीएल का एक मध्यम लक्ष्य की सिफारिश की गई है। मधुमेह रोगियों के लिए, आगे व्यक्तिगतकरण आवश्यक है। लंबे समय तक मधुमेह वाले, खराब नियंत्रित HbA1c, या वर्तमान में हाइपोग्लाइसेमिया के संक्रमण के एक इतिहास को सहन करने वाले रोगियों को काफी हद तक निदान के लिए निर्धारित किया जाता है।

पोषण समर्थन के साथ समन्वय इंसुलिन थेरेपी

गंभीर रूप से बीमार मधुमेह रोगियों को अक्सर निरंतर आंत्र या अभिभावकीय पोषण प्राप्त होता है। कार्बोहाइड्रेट भार के लिए इंसुलिन डिलीवरी का मिलान करना अतिरंजित और हाइपोग्लाइसीमिया दोनों से बचने के लिए महत्वपूर्ण है। निरंतर ट्यूब ट्रिगर के लिए, एक बेसल इंसुलिन दृष्टिकोण (NPH या हर 12 घंटे में डेटेमीर या निरंतर IV इंसुलिन) निर्धारित सुधार इंसुलिन के साथ मिलकर पसंद किया जाता है। माता-पिता के पोषण के लिए, नियमित इंसुलिन को सीधे बैग में जोड़कर नर्सिंग वर्कलोड से बचना चाहिए और हाइपरग्लिसीमिया के जोखिम को कम करना चाहिए। ग्लूकोज परीक्षण को एक बोल्ट फ़ीड या गैस फ़ीड के 4-6 घंटे बाद, एक टीपीएन फ़ीडिंग प्रोटोकॉल के बाद (एक टीपीएन) को निष्क्रिय करने के लिए छोड़ दिया जाना चाहिए।

मधुमेह रोगियों में हाइपोग्लाइसेमिया को रोकना और प्रबंधित करना

आईसीयू में मधुमेह रोगियों को हाइपोग्लाइसेमिया के लिए उच्च जोखिम पर हैं, जो कि खराब प्रति-विनियमित हार्मोन प्रतिक्रियाओं के कारण होता है, कैलोरी का सेवन कम हो जाता है, और डेक्सट्रोस युक्त तरल पदार्थ में रुकावट होती है। प्रोटोकॉल में विशिष्ट बचाव मार्ग शामिल होना चाहिए। गंभीर हाइपोग्लाइसेमिया (40 मिलीग्राम / डीएल से कम) के लिए, 50 प्रतिशत डेक्सट्रोस को अंतःशिरा से नियंत्रित किया जाता है और प्रत्येक मधुमेह के लक्षण को सामान्य रूप से नियंत्रित किया जाता है।

आईसीयू से जनरल फ्लोर में संक्रमण का प्रबंधन

मधुमेह रोगी को स्थिर करने और हस्तांतरण के लिए तैयार करने के रूप में, ग्लूकोज निगरानी को सहज रूप से संक्रमण करना चाहिए। आईसीयू टीम को एक संरचित सारांश के साथ स्वीकार्य टीम प्रदान करनी चाहिए जिसमें शामिल हैं: पहले 72 घंटों में ग्लाइसेमिक रुझान, हाल ही में HbA1c, वर्तमान इंसुलिन रेजिमेंट और कुल दैनिक खुराक, किसी भी प्रतिकूल ग्लाइसेमिक घटनाएं (hypoglycemia, ketosis के साथ अतिग्लिकेमिया), और निदान के लिए प्राथमिक उपचार की आवश्यकता होती है।

बहुविषयक दलों और प्रौद्योगिकी का लाभ उठाते हुए

आईसीयू में रक्त ग्लूकोज परीक्षण और प्रबंधन एक टीम प्रयास है। इंटेन्सिविस्ट प्रोटोकॉल और लक्ष्य रेंज निर्धारित करता है। फार्मासिस्ट दवा के पारस्परिक क्रियाओं की समीक्षा करता है, इंसुलिन खुराक को सत्यापित करता है, और प्रतिकूल प्रभावों के लिए निगरानी करता है। आहार विशेषज्ञ आंत्र या पैरेंटरल पोषण की कार्बोहाइड्रेट सामग्री और वितरण दर को समायोजित करता है। नर्स परीक्षण, दस्तावेजों के परिणाम को निष्पादित करती है, इंसुलिन का प्रशासन करती है, और हाइपोग्लाइसीमिया के खिलाफ रक्षा की पहली पंक्ति के रूप में कार्य करती है। अंतःस्रावी जटिल मामलों के लिए परामर्शी मार्गदर्शन प्रदान करता है, विशेष रूप से मधुमेह केटोएसिडोसिस या हाइपरोसमोलर हाइपरग्लिसमिक राज्य के साथ।

प्रौद्योगिकी ग्लूकोज प्रबंधन की सुरक्षा और दक्षता को काफी बढ़ा सकती है। EHR में ग्लूकोमीटर डेटा को एकीकृत करने से ट्रेंडिंग ढलानों की स्वचालित गणना, चरम सीमाओं को प्रभावित करने के लिए अलर्ट और गुणवत्ता की पहल के लिए डैशबोर्ड सक्षम हो जाते हैं। कुछ आईसीयू इलेक्ट्रॉनिक ग्लाइसेमिक प्रबंधन प्रणाली (eGMS) को नियोजित करते हैं जो रोगी-विशिष्ट एल्गोरिदम के आधार पर इंसुलिन इंफ्यूजन दरों की सिफारिश करते हैं, मैनुअल गणना त्रुटियों और संज्ञानात्मक भार को कम करते हैं। जब सीजीएम के साथ संयुक्त हो जाता है, तो इन प्रणालियों को समय-समय पर बदलाव लाने और ग्लाइसेमिक परिवर्तनशीलता को कम करने के लिए दिखाया गया है, विशेष रूप से मधुमेह रोगियों में। परीक्षण आवृत्ति, इंसुलिन समायोजन, और हाइपोग्लाइकोमियामीडिया के लिए निर्धारित आदेश निर्धारित किया गया है।

बाह्य संसाधन जो चिकित्सकों को मूल्यवान पा सकते हैं, में ADA Standards of Care], जो रोगी ग्लाइसेमिक नियंत्रण सिफारिशों में अद्यतन की पेशकश करते हैं; SCCM दिशानिर्देश गंभीर रूप से बीमार रोगियों के लिए; और NH inpatient मधुमेह प्रबंधन]] पर रिपोर्ट। गंभीर देखभाल में CGM में रुचि रखने वाले चिकित्सकों के लिए, एक व्यापक समीक्षा ]Critical Care Medicine जर्नल] के माध्यम से उपलब्ध है। इसके अतिरिक्त, [FLT:

] मुख्य टेकअवे: एक मधुमेह लेंस के साथ आईसीयू में रक्त ग्लूकोज परीक्षण एक हार्मोनाइज्ड दृष्टिकोण की मांग करता है - वैध उपकरणों का चयन, मानकीकरण तकनीक, लक्ष्य को व्यक्तिगत बनाना, और बहुविषयक विशेषज्ञता का लाभ उठाता है। इन सर्वोत्तम प्रथाओं का पालन करके, चिकित्सक ग्लाइसेमिक चरम सीमाओं से जुड़े मृत्यु दर और इस कमजोर और जटिल आबादी के परिणामों में सुधार कर सकते हैं।

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निष्कर्ष

मधुमेह रोगियों के लिए आईसीयू में रक्त ग्लूकोज का प्रबंधन एक उच्च-अनुच्छेद, उच्च आवृत्ति जिम्मेदारी है जो सीधे अस्तित्व और वसूली को प्रभावित करती है। जब परीक्षण सही ढंग से किया जाता है और लगातार, यह सटीक इंसुलिन खुराक को सक्षम बनाता है, तो अति-glycemia और हाइपोग्लाइसेमिया दोनों के जोखिम को कम करता है, और बेहतर दीर्घकालिक परिणामों को सुविधाजनक बनाता है। इस लेख में सबसे अच्छा अभ्यास - डिवाइस चयन और साइट की तैयारी से अलग-अलग तरीके से, हाइपोग्लाइसेमिया की रोकथाम, और टीम सहयोग को सक्षम बनाता है - एक महत्वपूर्ण देखभाल में काम करने वाले चिकित्सकों के लिए एक सबूत आधारित रोडमैप प्रदान करता है।