कम आय वाले आबादी में मधुमेह परिणाम पर मेडिकेड विस्तार के प्रभाव का मूल्यांकन करना

परिचय

Affordable Care Act (ACA) के तहत अपने प्रारंभिक कार्यान्वयन के बाद से, मेडिकेड विस्तार संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे परिणामी स्वास्थ्य नीति सुधारों में से एक बन गया है। कम आय वाले वयस्कों को स्वास्थ्य बीमा कवरेज बढ़ाने के द्वारा संघीय गरीबी स्तर का 138 प्रतिशत तक आय, पॉलिसी को अप्रयुक्त व्यक्तियों की संख्या को कम करने और ऐतिहासिक रूप से संरक्षित आबादी के लिए देखभाल में सुधार करने के लिए डिज़ाइन किया गया था। इस बदलाव से प्रभावित कई स्वास्थ्य स्थितियों में मधुमेह एक पुरानी बीमारी के रूप में खड़ा है जिसके लिए लगातार चिकित्सा प्रबंधन, नियमित निगरानी और रोगी शिक्षा की आवश्यकता होती है। कम आय वाली आबादी के लिए, मधुमेह के परिणाम लंबे समय से उच्च आय वाले मधुमेह समूहों की तुलना में खराब हो गए हैं।

Affordable Care Act and Medicaid विस्तार

1965 में स्थापित मेडिकेड, बच्चों, गर्भवती महिलाओं, बुजुर्ग वयस्कों और विकलांग लोगों सहित पात्र कम आय वाले व्यक्तियों को स्वास्थ्य कवरेज प्रदान करता है। ACA से पहले, गैर विकलांग, गैर गर्भवती वयस्कों के लिए पात्रता अत्यंत सीमित थी, और बच्चों के बिना लाखों गरीब वयस्कों को कवरेज का कोई रास्ता नहीं था। ACA का उद्देश्य इस अंतर को बंद करना था, जिससे राज्यों को संघीय गरीबी स्तर (FPL) के 138% तक की आय वाले सभी वयस्कों को मेडिकैड का विस्तार करने की अनुमति थी। संघीय सरकार ने शुरू में नए योग्य नामांकित व्यक्तियों के लिए लागत का 100% कवर किया, धीरे-धीरे बाद के वर्षों में 90% तक गिर गया।

2025 तक, 41 राज्यों और कोलंबिया के जिला ने मेडिकेड विस्तार को अपनाया है, जबकि 10 राज्यों में नहीं है। इस भिन्नता ने बनाया है कि शोधकर्ता प्राकृतिक प्रयोग को क्या कहते हैं, जिससे विस्तार और गैर-विस्तारण के बीच स्वास्थ्य और आर्थिक परिणामों की एक श्रृंखला में तुलना करने में सक्षम हो जाती है। अध्ययन लगातार दिखाते हैं कि विस्तार में राज्यों ने अप्रयुक्त दरों में महत्वपूर्ण कमी का अनुभव किया, प्राथमिक देखभाल तक पहुंच में सुधार हुआ और कम आय वाले निवासियों के लिए बेहतर वित्तीय सुरक्षा। मधुमेह जैसी पुरानी स्थितियों के लिए, उम्मीद थी कि वृद्धि हुई कवरेज पहले निदान, बेहतर रोग प्रबंधन और कम खर्चीली जटिलताओं का कारण होगा। कैसर फैमिली फाउंडेशन विस्तार की स्थिति को ट्रैक करता है और रिपोर्ट करता है कि एक निर्णय क्षेत्र में लगभग 50% की स्थिति (F)।

मधुमेह: कम आय जनसंख्या में एक सार्वजनिक स्वास्थ्य चुनौती

मधुमेह 38 मिलियन से अधिक अमेरिकी को प्रभावित करता है, जिसमें लगभग 90% से 95% मामलों के लिए टाइप 2 मधुमेह का लेखांकन होता है। रोग असंतुलन से कम आय वाले व्यक्तियों को प्रभावित करता है, जो मोटापे की उच्च दर, खाद्य असुरक्षा, स्वस्थ खाद्य पदार्थों तक सीमित पहुंच और नियमित चिकित्सा देखभाल के लिए बाधाएं। रोग नियंत्रण और रोकथाम के केंद्र के अनुसार, FPL की 200% से कम आय वाले वयस्कों में मधुमेह की संख्या में वृद्धि हुई है।

कम आय वाली आबादी में मधुमेह नियंत्रण और हृदय रोग, गुर्दे की विफलता, कम-लाइंब एंप्लिकेशन और मधुमेह रेटिनोपैथी जैसी जटिलताओं की अधिक दर का अनुभव भी होता है। आपातकालीन विभाग इस समूह में मधुमेह से संबंधित स्थितियों के लिए दौरा और अस्पताल में भर्ती होने के कारण रोगियों और स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली दोनों पर भारी बोझ डाल दिया जाता है। दवाओं तक लगातार पहुंच के बिना, ग्लूकोज निगरानी आपूर्ति और प्रदाता मार्गदर्शन, मधुमेह का प्रबंधन लगभग असंभव हो जाता है, जिससे खराब स्वास्थ्य और लागत में वृद्धि होती है। मेडिकेड विस्तार को उस चक्र को तोड़ने के लिए संभावित लीवर के रूप में देखा गया था जो डॉक्टर की यात्राओं, दवा, मधुमेह शिक्षा और निवारक स्क्रीनिंग को कवर करता है।

मधुमेह के परिणाम पर मेडिकेड विस्तार का प्रभाव

अनुसंधान के एक बढ़ते शरीर ने मेडिकेड विस्तार और मधुमेह से संबंधित मीट्रिक के बीच कड़ी की जांच की है। सबूत इंगित करता है कि विस्तार ने देखभाल और परिणामों के कई आयामों में मापनीय सुधार का नेतृत्व किया है।

देखभाल और निवारक सेवाओं तक पहुंच

मेडिकेड विस्तार के सबसे तत्काल प्रभावों में से एक कम आय वाले वयस्कों के बीच बीमा कवरेज में काफी वृद्धि हुई है। अध्ययनों से पता चलता है कि विस्तार राज्यों ने लक्ष्य आबादी के लिए अप्रवासी दरों में 20% से 30% की कमी देखी। मधुमेह वाले लोगों के लिए, यह नियमित चेकअप को निर्धारित करने की अधिक क्षमता में बदल जाता है, अनुशंसित स्क्रीनिंग प्राप्त करता है (जैसे हीमोग्लोबिन A1c परीक्षण, पैर परीक्षा और नेत्र परीक्षा), और मधुमेह के विस्तार के साथ एक सामान्य स्रोत (LTC) के साथ एक निरंतर संबंध स्थापित किया गया।

बेहतर दवा पालन

दवा पालन मधुमेह प्रबंधन में एक महत्वपूर्ण कारक है। बीमा के बिना, इंसुलिन की लागत, मौखिक हाइपोग्लाइसेमिक और परीक्षण आपूर्ति निषेधात्मक हो सकती है। मेडिकेड विस्तार ने कई एनरोलियों के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च को कम किया, जिससे प्रिस्क्रिप्शन की उच्च दर को भरने और निरंतर उपयोग की ओर बढ़ गया। एक 2021 अध्ययन में प्रकाशित किया गया JAMA नेटवर्क ओपन जो कम जोखिम वाले मधुमेह (Aptom) नेटवर्क (Aptom) के लिए एक समान अध्ययन में योगदान दिया गया है।

कम अस्पताल में भर्ती और आपातकालीन विभाग का दौरा

शायद मधुमेह के परिणामों पर मेडिकेड विस्तार के प्रभाव का सबसे अधिक सम्मोहक सबूत अस्पताल के उपयोग डेटा से आता है। कई विश्लेषणों ने मधुमेह से संबंधित अस्पताल में भर्ती होने और आपातकालीन विभाग में गैर-विस्तार राज्यों की तुलना में विस्तार राज्यों में महत्वपूर्ण कमी की सूचना दी है। 2022 में अध्ययन स्वास्थ्य मामलों में अस्पताल में भर्ती होने की दर में 15% की गिरावट का अनुमान लगाया गया है जो विस्तार के राज्यों में मधुमेह की जटिलताओं में काफी कमी आई है। आपातकालीन विभाग अतिglycemia और हाइपोग्लाइसीमिया के लिए भी गिर गया, यह सुझाव दिया गया कि मरीजों को बेहतर एम्बुलरी देखभाल प्राप्त हुई थी और इसमें कम तीव्र एपिसोड थे।

Glycemic नियंत्रण और जटिलता दर

प्रक्रिया उपायों (स्क्रीनिंग, दवा पालन) और तीव्र देखभाल के उपयोग में सुधार अच्छी तरह से डोक्यूमेंटेड हैं, जबकि ग्लाइसेमिक नियंत्रण पर सबूत अधिक मिश्रित है। कुछ अध्ययनों में मेडिकेड विस्तार नामांकित व्यक्तियों के बीच हीमोग्लोबिन A1c स्तर में मामूली सुधार पाया गया है, जबकि अन्य ने सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण परिवर्तनों का पता नहीं लगाया था। हालांकि, मधुमेह से संबंधित अंत-चरण की बीमारी में मधुमेह की कमी को महसूस करने की क्षमता में लंबे समय तक परिणाम की आवश्यकता थी।

कुंजी अध्ययन से साक्ष्य

व्यापक रुझानों से परे, कई कठोर अध्ययनों ने हमारी समझ को गहरा कर दिया है कि मेडिकेड विस्तार मधुमेह के परिणामों को कैसे प्रभावित करता है।

• A study by Kaufman et al. (2022) in Diabetes Care] ने नेशनल हेल्थ इंटरव्यू सर्वे से डेटा की जांच की और पाया कि विस्तार में मधुमेह वाले कम आय वाले वयस्कों में 7% अधिक संभावना थी कि हाल ही में A1c परीक्षण और 5% अधिक संभावना थी कि उन्हें गैर-विस्तार राज्यों में उन लोगों की तुलना में पैर और आंखों की परीक्षा मिली थी। अध्ययन ने उन व्यक्तियों के अनुपात में 9% कमी का दस्तावेजीकरण किया जो आवश्यक चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने में लागत से संबंधित देरी की सूचना देते थे।
• मिशिगन विश्वविद्यालय (2020) के अनुसंधान ने राज्य स्तरीय अस्पताल निर्वहन डेटा का इस्तेमाल किया और बताया कि विस्तार में 18-64 वर्ष की आयु के वयस्कों के बीच मधुमेह से संबंधित प्रतिनियुक्ति में 12% की कमी के साथ विस्तार हुआ। लेखकों ने पोडियाट्री और संवहनी देखभाल के साथ-साथ बेहतर समग्र मधुमेह प्रबंधन तक बेहतर पहुंच में सुधार लाने के लिए गिरावट को जिम्मेदार ठहराया।
• शहरी संस्थान (2021) द्वारा विश्लेषण ने मधुमेह के साथ विस्तार के लिए स्व-रिपोर्ट स्वास्थ्य स्थिति पर ध्यान केंद्रित किया, शेयर रिपोर्टिंग गरीब या निष्पक्ष स्वास्थ्य में 9% कमी का पता लगाया, साथ ही साथ प्रति माह खराब शारीरिक स्वास्थ्य के दिनों की संख्या में 6% गिरावट आई। शहरी संस्थान के 2024 अद्यतन ने इन निष्कर्षों को बढ़ाया, जिसमें दिखाया गया कि सुधार नस्लीय और जातीय अल्पसंख्यक समूहों में सबसे बड़ा था, हालांकि अंतराल जारी रहा।
• हार्वर्ड मेडिकल स्कूल के 2023 अध्ययन में अंतर-विभेदन डिजाइन का इस्तेमाल किया गया और पाया गया कि मेडिकेड विस्तार गैर-उन्नतर वयस्कों के बीच मधुमेह से संबंधित मृत्यु दर में 14% की कमी से जुड़ा हुआ था। यह प्रभाव उन राज्यों में केंद्रित था जो प्रारंभिक और रखरखाव वाले मजबूत प्राथमिक देखभाल नेटवर्क का विस्तार करते थे।

ये अध्ययन लगातार उसी दिशा में इंगित करते हैं: मेडिकेड विस्तार मधुमेह वाले कम आय वाले व्यक्तियों के लिए मध्यवर्ती और दीर्घकालिक परिणामों में सुधार करता है, हालांकि प्रभाव की तीव्रता परिणाम माप और भौगोलिक क्षेत्र में भिन्न होती है।

रेस, जातीयता और भूगोल से असमानता

मेडिकेड विस्तार ने उपसमूहों के बीच मधुमेह से संबंधित असमानताओं को समाप्त नहीं किया है। मधुमेह के साथ काले और हिस्पैनिक वयस्कों ने ऐतिहासिक रूप से सफेद वयस्कों की तुलना में बदतर परिणामों का अनुभव किया है, और ये अंतराल स्पष्ट रहे हैं। राष्ट्रमंडल फंड द्वारा एक 2022 विश्लेषण में पाया गया कि विस्तार में राज्यों में, मधुमेह वाले काले वयस्कों को सफेद वयस्कों की तुलना में 12% कम होने की संभावना थी, जबकि हिस्पैनिक वयस्क 9% कम होने की संभावना थी। गैर-विस्तार राज्यों में, उन असमानताओं को भी बड़ा माना जाता था: ब्लैक वयस्कों को ए 1c नियंत्रित होने की संभावना 18% कम थी, और हिस्पैनिक वयस्क 15% कम होने की संभावना थी।

भौगोलिक असमानता भी बनी रहती है। मधुमेह के साथ ग्रामीण निवासी विशेष चुनौतियों का सामना करते हैं क्योंकि प्रदाता की कमी और एंडोक्रिनोलॉजिस्ट और मधुमेह शिक्षकों तक सीमित पहुंच। ग्रामीण स्वास्थ्य के जर्नल में एक 2024 अध्ययन में बताया गया है कि मेडिकेड विस्तार ग्रामीण क्षेत्रों में मधुमेह से संबंधित परिणामों में सुधार हुआ है लेकिन शहरी क्षेत्रों की तुलना में धीमी दर पर। ग्रामीण विस्तार राज्यों ने शहरी क्षेत्रों में 16% कमी की तुलना में मधुमेह अस्पताल में भर्ती होने में 10% कमी देखी। COVID-19 महामारी के दौरान टेलीहेल्थ विस्तार ने इस अंतर को संकीर्ण करने में मदद की, लेकिन ग्रामीण ब्रॉडबैंड एक्सेस एक बाधा बनी हुई है।

चुनौतियां और लगातार बाधाएं

स्पष्ट प्रगति के बावजूद, मेडिकेड विस्तार ने मधुमेह से संबंधित असमानताओं को समाप्त नहीं किया है। कई चुनौतियों ने इसके प्रभाव को सीमित करने के लिए जारी रखा है।

कवरेज अंतराल और गैर-विस्तार राज्यों

सबसे स्पष्ट बाधा कुछ राज्यों का निरंतर इनकार है जो मेडिकेड का विस्तार करने के लिए है। गैर-एक्सपेंशन राज्यों में, कम आय वाले वयस्क जो गरीबी रेखा से नीचे गिरते हैं लेकिन पारंपरिक मेडिकेड के लिए क्वालीफाई नहीं करते हैं (क्योंकि वे अक्षम नहीं हैं, बुजुर्ग या माता-पिता) अप्रयुक्त रहते हैं। इन व्यक्तियों को अक्सर कवरेज अंतर के रूप में जाना जाता है। उनके पास सस्ती बीमा तक कोई पहुंच नहीं है और वे अप्रत्याशित रूप से मधुमेह से प्रभावित हैं। 2023 विश्लेषण का अनुमान है कि कवरेज अंतराल में 2 मिलियन से अधिक वयस्क कम एक पुरानी स्थिति है, जिसमें मधुमेह भी शामिल है। जब तक ये राज्य विस्तार को अपनाने तक, कम आय वाले लोगों के लिए सीमित सुरक्षा प्रदान नहीं कर सकते हैं।

स्वास्थ्य के सामाजिक निर्धारक

अकेले बीमा कवरेज स्वास्थ्य के गहरे स्तर पर सामाजिक निर्धारकों को दूर नहीं कर सकता है। कम आय वाले व्यक्तियों को अक्सर भोजन की असुरक्षा, अस्थिर आवास, परिवहन कठिनाइयों और सीमित स्वास्थ्य साक्षरता का सामना करना पड़ता है। मेडिकेड के साथ भी, एक रोगी स्वस्थ खाद्य पदार्थों को बर्दाश्त करने के लिए संघर्ष कर सकता है, शारीरिक गतिविधि के लिए समय ढूंढ सकता है, या नियुक्तियों की यात्रा कर सकता है। मधुमेह स्व-प्रबंधन शिक्षा, जबकि मेडिकेड द्वारा कई राज्यों में कवर किया जाता है, जागरूकता की कमी, शेड्यूलिंग संघर्ष, या सांस्कृतिक बाधाओं के कारण कम हो जाता है। इन कारकों को संबोधित करने के लिए क्रॉस-सेक्टर सहयोग और निवेश की आवश्यकता होती है जो स्वास्थ्य देखभाल से परे जाते हैं।

देखभाल और मधुमेह शिक्षा की गुणवत्ता

सभी मेडिकेड कवरेज के बराबर नहीं है। कुछ राज्यों ने संकीर्ण नेटवर्क के साथ प्रबंधित देखभाल योजनाओं को लागू किया है, जिससे एन्डोक्रिनोलॉजिस्ट या मधुमेह शिक्षकों जैसे विशेषज्ञों को देखने में कठिनाई होती है। इसके अतिरिक्त, नए मेडिकेड रोगियों को स्वीकार करने के इच्छुक प्राथमिक देखभाल प्रदाताओं की आपूर्ति क्षेत्र में व्यापक रूप से बदलती है। ग्रामीण क्षेत्र, विशेष रूप से चेहरे की कमी जो देखभाल की निरंतरता को समझौता करती है। नेशनल एसोसिएशन ऑफ कम्युनिटी हेल्थ सेंटर्स की एक 2024 रिपोर्ट में पाया गया कि जबकि 75% स्वास्थ्य केंद्र मेडिकेड को स्वीकार करते हैं, जो ग्रामीण क्षेत्रों में 18 दिनों और ग्रामीण क्षेत्रों में 32 दिनों की औसत अवधि के लिए नए रोगी नियुक्तियों के लिए प्रतीक्षा समय रहते हैं।

नीति निहितार्थ और भविष्य निर्देशन

मेडिकेड विस्तार और शेष अंतरालों को संबोधित करने के माध्यम से प्राप्त लाभ पर निर्माण करने के लिए, नीति निर्माताओं को कई दृष्टिकोणों पर विचार कर सकते हैं।

• ] शेष राज्यों में वृद्धि विस्तार वित्तीय प्रोत्साहन, संघीय छूट, या मिलान दर के संशोधन ने गैर-विस्तार राज्यों को नीति को अपनाने के लिए बाध्य किया था। 2021 के अमेरिकी बचाव योजना अधिनियम में राज्यों के लिए संघीय मिलान में एक अस्थायी वृद्धि शामिल थी कि नए विस्तार, और कई राज्यों ने लाभ उठाया। 2025 तक, दक्षिण डकोटा और उत्तरी कैरोलिना ने हाल ही में विस्तार किया है, लेकिन टेक्सास, फ्लोरिडा और जॉर्जिया जैसे राज्यों ने नहीं किया है।
• ]Strengthen मधुमेह विशेष लाभ. राज्य मधुमेह स्व प्रबंधन प्रशिक्षण, सतत ग्लूकोज मॉनिटर, इंसुलिन पंप, और टेलीहेल्थ विज़िट के लिए कवरेज बढ़ा सकता है। COVID-19 महामारी के दौरान टेलीहेल्थ के हाल के विस्तार से पता चला कि दूरस्थ देखभाल मधुमेह रोगियों के लिए उपयोग में सुधार कर सकती है, खासकर ग्रामीण क्षेत्रों में उन लोगों के लिए। कई राज्यों को अब सभी इंसुलिन-उपयोग वाले रोगियों के लिए CGM को कवर करने के लिए मेडिकेड प्रबंधित देखभाल की योजना की आवश्यकता है।
• ] समुदाय के स्वास्थ्य श्रमिकों और रोगी नेविगेशन में निवेश करें। ये भूमिकाएं संसाधनों के साथ रोगियों को जोड़ने में मदद करती हैं, सांस्कृतिक रूप से तैयार शिक्षा प्रदान करती हैं, और दवा पालन का समर्थन करती हैं। मिनेसोटा और ओरेगन जैसे राज्यों में कार्यक्रम आशाजनक परिणाम दिखाए गए हैं, जिसमें एक ओरेगन अध्ययन ने खराब नियंत्रित मधुमेह वाले प्रतिभागियों के बीच ए 1c स्तर में 20% सुधार की रिपोर्ट की है।
• ]Target सामाजिक निर्धारक. मेडिकेड लहराते हैं जो आवास समर्थन, पोषण सहायता और उच्च-नई रोगियों के लिए परिवहन को गरीब मधुमेह के परिणामों के अपस्ट्रीम कारणों को संबोधित कर सकते हैं। कैलिफोर्निया और उत्तरी कैरोलिना जैसे राज्यों में पायलट कार्यक्रम का मूल्यांकन किया जा रहा है, और कैलिफोर्निया के कैलएआईएम पहल से प्रारंभिक डेटा उन मधुमेह रोगियों के बीच अस्पताल की रीडिंगमिशन में कमी को इंगित करता है जिन्हें आवास समर्थन प्राप्त होता है।
• ]] डेटा संग्रह और निगरानी में सुधार विस्तार और गैर-विस्तार राज्यों में मधुमेह गुणवत्ता उपायों की बेहतर ट्रैकिंग अधिक सटीक मूल्यांकन और गाइड संसाधन आवंटन सक्षम होगी। मेडिकेयर एंडैम्प के केंद्र; मेडिकेड सर्विसेज को नियमित संघीय रिपोर्टिंग के हिस्से के रूप में मधुमेह से संबंधित उपायों जैसे A1c नियंत्रण, आंखों की परीक्षा दर और एम्प्टेशन दरों की रिपोर्ट करने की आवश्यकता हो सकती है।

जारी अनुसंधान यह निर्धारित करने के लिए आवश्यक है कि मेडिकैड फ्रेमवर्क के भीतर कौन सी विशिष्ट नीतियां सबसे अच्छा मधुमेह परिणाम पैदा करती हैं। उदाहरण के लिए, शुल्क के लिए सेवा बनाम प्रबंधित देखभाल मॉडल की तुलना में अध्ययन, या उपयोग पर सह-भुगतानों और प्रीमियम के प्रभाव की जांच, प्रोग्राम डिजाइन को अनुकूलित करने में मदद कर सकती है। मूल्य आधारित भुगतान मॉडल की भूमिका, जैसे कि मेडिकेड के लिए जवाबदेह देखभाल संगठन, सक्रिय जांच का एक क्षेत्र भी है।

COVID-19 महामारी की भूमिका

गंभीर COVID-19 महामारी ने मेडिकैड विस्तार राज्यों में मधुमेह देखभाल के लिए दोनों विघटन और अवसरों का निर्माण किया। 2020-2021 के दौरान, कई राज्यों ने टेलीहेल्थ कवरेज बढ़ाने के लिए आपातकालीन छूट का इस्तेमाल किया, पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकताओं को आराम दिया और दूरस्थ रोगी निगरानी के उपयोग का विस्तार किया। Diabetes प्रौद्योगिकी और amp में 2023 अध्ययन; चिकित्सीय पाया कि मेडिकेड विस्तार में मधुमेह के लिए पुरानी बीमारी का उपयोग करने वाले व्यक्तियों को भी व्यापक रूप से पता चलता है।

निष्कर्ष

मेडिकेड विस्तार ने कम आय वाली आबादी के लिए मधुमेह के परिणामों में सार्थक सुधार किया है, जिसमें देखभाल, बेहतर दवा पालन और अस्पताल में भर्ती होने और जटिलताओं में कमी शामिल है। सबूत प्रक्रिया उपायों और तीव्र देखभाल के उपयोग के लिए सबसे मजबूत है, जबकि ग्लिसीमिक नियंत्रण जैसे दीर्घकालिक परिणामों पर प्रभाव अभी भी उभर रहा है। हालांकि, पॉलिसी का प्रभाव कुछ राज्यों की विफलता से वंचित है, जो कि मधुमेह के लिए एक विस्तृत लाभ प्रदान करता है।