परिचय

अतिसंवेदनशीलता एक उच्च-मूल्य अंतःस्रावी विकार है जो समवर्ती मधुमेह मेलेटस के प्रबंधन को काफी जटिल बनाता है। अकेले संयुक्त राज्य में, लगभग 1.2% आबादी में अतिथायरता होती है, और प्रचलितता टाइप 2 मधुमेह वाले व्यक्तियों के बीच 4-7 प्रतिशत तक बढ़ जाती है, आंशिक रूप से साझा ऑटोइम्यून तंत्र और चयापचय जोखिम कारकों को ओवरलैप करने के कारण। इसके बाद के संस्करण में, यह व्यापक रूप से अवशोषित होने वाले रोग के लक्षण हैं।

हाइपरथायरायडिज्म का पैथोफिजियोलॉजी: एक मेटाबोलिक एक्सेलेरेटर

A hydroxyα (T3 और T4) लगभग हर कोशिका में परमाणु रिसेप्टर्स से बांधता है, जो ऑक्सीजन की खपत, गर्मी उत्पादन और एंजाइमेटिक संश्लेषण को नियंत्रित करता है। अतिवृद्धिवाद में, अतिरिक्त हार्मोन इन प्रभावों को बढ़ा देता है: ऊर्जा व्यय को आराम करने से 20-40% तक बढ़ा सकता है, हृदय गति में तेजी आती है, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल गतिशीलता गति (गैस्ट्रीक्चरल खाली समय को आधा कर दिया जा सकता है) और यकृत रक्त प्रवाह और गुर्दे का संक्रमण दोनों काफी बढ़ जाता है। एक आणविक स्तर पर, थायराइड हार्मोन एकाधिक साइटोक्रोम P450 (CroidYP) एंजाइमों की अभिव्यक्ति को बढ़ाता है, विशेष रूप से CYP3

हाइपरथायरायडिज्म में फार्माकोकेनेटिक अल्ट्रेशन

अवशोषण

अतिवृद्धि 40-60% तक गैस्ट्रिक खाली करने में तेजी लाती है और कुछ मामलों में लगभग 4 घंटे से कम आंत्र संक्रमण का समय कम हो जाता है। अधिकांश मौखिक मधुमेह दवाओं के लिए, यह तेजी से संक्रमण टैबलेट विघटन और प्रोक्सिमल छोटी आंत में दवा विघटन के लिए उपलब्ध समय को कम कर देता है, जो मेथफॉर्मिन, सल्फोनिल्यूरिया जैसे दवाओं के लिए प्राथमिक अवशोषण स्थल और एसजीएलटी 2 अवरोधकों को जल्दी से अवशोषित कर लेता है। परिणाम अक्सर एक कम चोटी वाली एकाग्रता (Cmax] और एक देरी या धुंधला समय को चोटी (T के लिए अवशोषित किया जाता है।

वितरण

दो प्रमुख परिवर्तन अतिवृद्धिवाद में वितरण को प्रभावित करते हैं। सबसे पहले, वितरण की मात्रा (V d) विस्तार प्लाज्मा मात्रा (कैटरिकल प्रीलोड में वृद्धि के कारण) और बढ़ी हुई ऊतक perfusion के कारण कई दवाओं को बढ़ाती है। दूसरा, प्लाज्मा प्रोटीन बाइंडिंग गिरावट: एलबमाइन का स्तर लगभग 10-15% तक गिर जाता है, और α]1 -acid ग्लाइकोप्रोटीन के बीच तेजी से बढ़ जाती है।

चयापचय

यकृत दवा चयापचय के लिए मुख्य अंग है, और अतिथायरायडिज्म ने चरण I ऑक्सीडेटिव एंजाइमों को नीचे की ओर बढ़ा दिया है। CYP2C9 गतिविधि डबल हो सकती है, 50-100% तक सल्फोनिलिरिया जैसे ग्लिपिज़ाइड और ग्लिमाइपराइड की निकासी को तेज कर सकती है। CYP3A4 प्रेरण दवाओं जैसे सैक्साग्लिप्टिन, कुछ स्टैटिन (जैसे कि अत्यधिक मात्रा में दवाईयां) को कम कर सकती हैं।

एक्सक्रिशन

दवाओं का पुनर्जन्म आमतौर पर अतिथायरायडिज्म में बढ़ाया जाता है। Glomerular निस्पंदन दर (GFR) बढ़े हुए गुर्दे के रक्त प्रवाह और उच्च हृदय आउटपुट के कारण 20-40% तक बढ़ जाती है। कार्बनिक आयनों और कैप्शन के ट्यूबलर स्राव - मेथफॉर्मिन, SGLT2 अवरोधकों के लिए प्रासंगिक, और कुछ DPP-4 अवरोधकों - यह भी बढ़ गया है। यह बढ़ी हुई गुर्दे की निकासी, दुर्लभ प्रवाह के तहत क्षेत्र को कम कर देती है।

विशिष्ट मधुमेह दवाएं और उनके पारस्परिक क्रिया

मेटेफ़िन

Metformin टाइप 2 मधुमेह चिकित्सा का आधार है और पूरी तरह से ट्यूबलर स्राव के माध्यम से गुर्दे द्वारा अपरिवर्तित है। अतिथायरायडिज्म में, जीएफआर में वृद्धि हुई और बढ़ी हुई ट्यूबलर परिवहन 25-35% तक मेटेफॉर्मिन निकासी बढ़ा सकता है, स्थिर-राज्य प्लाज्मा सांद्रता को कम कर सकता है और इसके एंटीहाइपरग्लिसमिक प्रभाव को कम कर सकता है। एक मरीज जो 1000 मिलीग्राम पर दो बार अच्छी तरह से नियंत्रित होता है, जो कि प्रतिदिन एक बार में दो बार प्रतिदिन औसतन मिलीग्राम की वृद्धि की आवश्यकता हो सकती है।

सल्फोनील्यूरिया और मेग्लिटिनाइड

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इंसुलिन

एक्जोजेनस इंसुलिन तीन तरीकों से अतिथायरता से प्रभावित होता है: अवशोषण, वितरण और निकासी। सबसे पहले, बढ़ी हुई उपनिवेश रक्त प्रवाह और लिपोलिसिस इंजेक्शन साइटों से इंसुलिन अवशोषण को तेज करता है, जिससे अधिक तीव्र गति होती है लेकिन कम अवधि के लिए कार्रवाई। रैपिड-अभिनय एनालॉग्स (जैसे, लिस्प्रो, एस्पार्ट, ग्लुलिसिन) प्रभावी रह सकते हैं, लेकिन उनका चरमपंथी समय तेजी से बढ़ सकता है।

DPP-4 अवरोधक

DPP-4 अवरोधक उनके फार्माकोकेनेटिक हैंडलिंग में भिन्न होते हैं। Saxagliptin को CYP3A4 द्वारा पूर्व में चयापचय किया जाता है और हाइपरथायरायडिज्म में इसकी निकासी 50% तक बढ़ सकती है, जो इसके आधे जीवन को 2.5 घंटे से लेकर 1.5 घंटे तक घटा देती है। ]Sitagliptin[FLT-3]] और ]Vldagliptin] ] [FLT] [[[FLT]] [[FLT]]]] [[[[[[[[[[[[[[[[[[]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]

SGLT2 अवरोधक

A LT2 अवरोधक (कैनाग्लिफ्लोज़िन, एम्प्लीफ़ोज़िन, डैपग्लिफ़ोज़िन, एर्टुग्लिफ़ोज़िन) को काफी हद तक नहीं बदला जा सकता है।

GLP-1 रिसेप्टर Agonist

इसके अतिरिक्त, जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट (लिराग्लुटाइड, सेमैग्लुटाइड, डुलाग्लुटाइड, एक्सएनएनटाइड) पेप्टाइड्स हैं जो CYP चयापचय के अधीन नहीं हैं। उनकी निकासी मुख्य रूप से प्रोटेओलिटिक गिरावट के माध्यम से होती है और कुछ एजेंटों के लिए, गुर्दे की निकासी। अतिवृद्धिवाद में, त्वरित गुर्दे की निकासी केवल लिराग्लुटाइड के आधे जीवन को कम कर सकती है (जो लगभग 50% रेनील रूप से साफ हो जाती है) लेकिन इसमें सेमाग्लुटाइड पर कम प्रभाव पड़ता है।

Thiazolidinediones (TZDs)

Pioglitazone CYP2C8 और CYP3A4 द्वारा चयापचय किया जाता है। अतिथायरायडिज्म में, एंजाइम प्रेरण इसके निकासी को मामूली रूप से बढ़ा सकता है, जिससे इसके इंसुलिन-संवेदनशील प्रभाव को कम किया जा सकता है। हालांकि, TZD में लंबे आधे जीवन (Piglitazone के लिए 3-4 घंटे) होते हैं, लेकिन इसके सक्रिय मेटाबोलाइट्स ने आधा जीवन को 16-24 घंटे तक बढ़ा दिया है), इसलिए नैदानिक प्रभाव कम-से-कम एजेंट के लिए स्पष्ट हो सकता है। कोई नियमित खुराक समायोजन की सिफारिश नहीं की जाती है, लेकिन ग्लाइसेमिक निगरानी को बढ़ाया जाना चाहिए। अतिथायरायडिज्म में TZDs के साथ प्रमुख सावधानी, हृदय रोगजनक रूप से बढ़ सकता है।

अल्फा-ग्लुकोसिडेस अवरोधक

Acarbose और miglitol छोटी आंत में स्थानीय रूप से कार्बोहाइड्रेट अवशोषण में देरी करने के लिए स्थानीय रूप से कार्य करते हैं। वे न्यूनतम रूप से अवशोषित होते हैं (एक मौखिक खुराक का <5%), इसलिए अतिथायरायडिज्म में व्यवस्थित फार्माकोकेनेटिक परिवर्तन काफी हद तक अप्रासंगिक होते हैं। हालांकि, उनकी प्रभावकारिता देरी से गैस्ट्रिक खाली करने और आंतों में संक्रमण के समय पर निर्भर करती है, दोनों अतिथायरता में तेजी लाते हैं। कम संपर्क समय में उनके द्वारा अतिसंवेदनशील ग्लूकोज चोटियों को कम करने की क्षमता को धुंधला कर सकता है। फिर भी, इन एजेंटों को अक्सर ऐड-ऑन थेरेपी के रूप में इस्तेमाल किया जाता है और खुराक समायोजन के बिना जारी रखा जा सकता है, बशर्ते रोगी को अतिसंवेदनशीलता को अतिसंवेदनशीलता के कारण हो सकता है।

नैदानिक प्रबंधन रणनीति

Restoring Euthyroidism: The Foundational Step

फार्माकोकेनेटिक विकारों को सामान्य करने के लिए सबसे प्रभावी रणनीति स्वयं अतिथायरायडिज्म का इलाज करना है। एंटीथायरायड ड्रग्स (मेटिमाज़ोल, प्रोपिलथियोरासिल), रेडियोधर्मी आयोडीन अपस्फीति, या थायराइडेक्टोमी धीरे-धीरे टी 3 / टी 4 स्तर को कम कर देगा, जीएफआर को कम करेगा, यकृत एंजाइम गतिविधि और बेसलाइन की ओर प्लाज्मा प्रोटीन सांद्रता। हालांकि, संक्रमण अकेले नहीं है: हेप्टाटिक सीवाईपी एंजाइमों को डाउनरेग करने के लिए 3-6 सप्ताह लग सकते हैं, और बायोकेमिकल यूथायरायडिज्म को प्राप्त करने के बाद 2-4 सप्ताह के भीतर गुर्दे का कार्य सामान्य हो सकता है।

निगरानी और खुराक समायोजन

हाइपरथायराइड चरण के दौरान, उपवास और प्रसवोत्तर ग्लूकोज लक्ष्य को थोड़ा आराम करने की आवश्यकता हो सकती है (उदाहरण के लिए, पोस्टप्रैंडियल ग्लूकोज <180 मिलीग्राम / डीएल के बजाय <140 मिलीग्राम / डीएल) के लिए एक अन्य हाइपोग्लाइसेमिया के जोखिम को कम करने के लिए, क्योंकि खुराक आक्रामक रूप से ऊपर की ओर titrate किया जाता है। मौखिक दवाओं के लिए, खुराक सीमा के निचले छोर पर शुरू होने पर विचार करें और हर दिन लगभग 3-5 दिनों तक की जाँच करें।

सहयोगात्मक देखभाल और रोगी शिक्षा

रोगी शिक्षा महत्वपूर्ण है। मरीजों को यह समझने की जरूरत है कि उनकी मधुमेह की दवा की आवश्यकताएं गतिशील हैं और ग्लूकोज मॉनिटरिंग द्वारा निर्देशित खुराक में परिवर्तन की उम्मीद और सुरक्षित हैं। उन्हें ग्लूकोज रीडिंग, हाइपो- और हाइपरग्लिसीमिया के लक्षण और थायराइड दवा में कोई बदलाव की दैनिक लॉग रखना चाहिए। देखभाल टीम में प्राथमिक देखभाल चिकित्सक, एंडोक्रिनोलॉजिस्ट, मधुमेह शिक्षक और फार्मासिस्ट शामिल होना चाहिए। एक एकीकृत देखभाल योजना जो हाइपरथायरायडिज्म उपचार और इसके रिज़ॉल्यूशन दोनों त्रुटियों को रोक सकती है। प्रत्येक मधुमेह की यात्रा पर औपचारिक दवा पारस्परिकता होना चाहिए, और रोगियों को वर्तमान खुराक और हाल के थायराइड फंक्शन परिणामों की सूची लेने की सलाह दी जानी चाहिए।

गर्भावस्था में विशेष विचार

गर्भावस्था में अतिवृद्धि अक्सर ग्रैव्स रोग के कारण होती है और उन्हें मातृ और भ्रूण की जटिलताओं से बचने के लिए सावधानीपूर्वक प्रबंधन की आवश्यकता होती है। गर्भावस्था में मधुमेह (gestational या preexisting) जटिलता को जोड़ती है क्योंकि हाइपरथायरायडिज्म के औषधीय परिवर्तन जीएफआर में गर्भावस्था से संबंधित वृद्धि और वितरण की मात्रा के साथ मिलकर जुड़ते हैं। मेटफॉर्मिन और इंसुलिन मुख्य रूप से त्रैमासिक उपचारों से बचने के लिए, पहले गर्भावस्था में ट्राइपोथेरास की आवश्यकता होती है।

निष्कर्ष

अतिवृद्धिवाद मधुमेह दवाओं के लगभग हर वर्ग के फार्माकोकेनेटिक्स पर एक गहरा, बहुस्तरीय प्रभाव डालता है। त्वरित चयापचय (विशेष रूप से CYP2C9 और CYP3A4 प्रेरण), बढ़ी हुई गुर्दे की निकासी, बदली हुई प्रोटीन बाइंडिंग, और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल अतिरंजन कई मौखिक एजेंटों और इंसुलिन की प्रभावकारिता को कम करने के लिए जोड़ती है, अक्सर 20-50 % की खुराक की आवश्यकता होती है। इसके विपरीत, जब यूथायरोडिज्म को बहाल किया जाता है, तो इन परिवर्तनों को रिवर्स और खुराक को हाइपोग्लाइसीमिया को रोकने के लिए समान रूप से कम किया जाना चाहिए।

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