कैसे गैर-प्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी अधिक गंभीर आंखों की स्थिति के लिए नेतृत्व कर सकते हैं अगर इलाज नहीं किया जाता है

मधुमेह रेटिनोपैथी दुनिया भर में काम करने वाले वयस्कों के बीच निवारक दृष्टि हानि के सबसे महत्वपूर्ण कारणों में से एक है। इस बीमारी का सबसे पुराना चरण, जिसे गैर-प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी (एनपीडीआर) के रूप में जाना जाता है, अक्सर किसी भी ध्यान देने योग्य लक्षणों के बिना विकसित होता है। यह एक खतरनाक गलत धारणा बनाता है कि जब आँखें स्वस्थ होती हैं, वास्तव में, रेटिना के भीतर गंभीर संरचनात्मक क्षति जमा होती है। यदि सिस्टमिक जोखिम कारकों को संबोधित नहीं किया जाता है और नियमित निगरानी नहीं की जाती है, तो एनपीडीआर स्थायी रूप से दृष्टि को खतरे में डालकर नेत्र रोग के उन्नत रूपों में प्रगति कर सकता है।

क्या है गैर-प्रोलिफेरेटिव मधुमेह रेटिनोपैथी?

गैर-प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी मधुमेह रेटिनोपैथी का पहला चरण है, जो टाइप 1 और टाइप 2 डायबिटीज दोनों का एक सूक्ष्म संवहनी जटिलता है। यह रेटिना को पोषण देने वाले छोटे रक्त वाहिकाओं को नुकसान की विशेषता है। शब्द "गैर-प्रोलिफेरेटिव" इंगित करता है कि असामान्य नए रक्त वाहिकाओं को रेटिना की सतह पर बढ़ने शुरू नहीं किया गया है। इस चरण को हल्के, मध्यम या गंभीर रूप से डिलैटेड नेत्र परीक्षा के दौरान दिखाई देने वाले विशिष्ट निष्कर्षों पर आधारित वर्गीकृत किया गया है।

एन.पी.डीआर. की गंभीरता को ग्रेडिंग

हल्के NPDR में, एकमात्र निष्कर्ष कुछ सूक्ष्मजीवों के हैं- केशिका दीवारों में छोटे धब्बेदार bulges। चूंकि रोग NPDR को मध्यम करने के लिए आगे बढ़ता है, अधिक सूक्ष्मजीव दिखाई देते हैं, साथ में डॉट-एंड-ब्लॉट रक्तस्राव, हार्ड एक्सयूडेट्स (लीकबंदी वाले जहाजों से तरल जमा), और कपास-ऊन स्पॉट (न्यूरो फाइबर परत ischemia के समान)। गंभीर NPDR को व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला "4-2-1 नियम" द्वारा परिभाषित किया गया है: रेटिना के सभी चार चौगुनी में मौजूद रक्तस्राव और माइक्रोन्यूरेम्स, दो या अधिक चौगुनी अवस्था में रहने वाले हैं।

सेलुलर तंत्र ड्राइविंग रेटिना चोट

एनडीआर का मूल कारण पुरानी अतिरंजित है, जो रेटिनाल माइक्रोवास्क्युलचर के भीतर विनाशकारी चयापचय मार्गों के एक झरना को बंद कर देता है। एलिवेटेड ग्लूकोज स्तर पॉलीओल पथमार्ग को चलाते हैं, जिससे कोशिकाओं के भीतर सोर्बिटोल का संचय होता है और बाद में ऑस्मोटिक तनाव। यह उन्नत ग्लिसेशन एंड-प्रोडक्ट्स (एजेज) के गठन के साथ है, प्रोटीन किनेज़ सी (पीकेसी) के बीच की स्थिति में कमी, मोटे तौर पर रक्त कोशिकाओं को निष्क्रिय करने की अनुमति देता है।

दृष्टि-थ्रीटेनिंग जटिलताओं के संक्रमण

जब एनबीआर को इलाज नहीं किया जाता है या जब सिस्टमिक जोखिम कारक खराब नियंत्रित रहते हैं, तो रेटिना आइसचेमिया को तेज कर देता है। ऑक्सीजन से वंचित ऊतक हाइपोक्सिया-inducible कारक 1-अल्फा (HIF-1α) को विनियमित करके प्रतिक्रिया करता है, जो बदले में संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर (VEGF) और अन्य प्रो-एंजेनिक मध्यस्थों के उत्पादन को उत्तेजित करता है। यह आणविक प्रतिक्रिया गैर-प्रोलिफेरेटिव बीमारी के लिए प्रगतिशील से प्रगति को प्रेरित करती है, जो दो प्रमुख दृष्टि-थ्रेटेनिंग स्थितियों के लिए दरवाजा खोलती है: प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी (PDR) और डायबिटिक (D)।

प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी (PDR)

प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी को प्रकाशिक डिस्क, रेटिना या आईरिस पर नाजुक, असामान्य रक्त वाहिकाओं के विकास से परिभाषित किया गया है। ये नए जहाजों संरचनात्मक रूप से कमजोर होते हैं और रिसाव और रक्तस्राव के लिए खतरा पैदा होते हैं। पीडीआर की जटिलताओं को तबाह किया जा सकता है और अक्सर तत्काल शल्यक्रिया की आवश्यकता होती है।

]Vitreous Hemorrhage: विट्रियस गुहा में नाजुक नए जहाजों से खून बह रहा है अक्सर फ्लोटर्स, कोबवेब्स, या पूरी तरह से दृष्टि की हानि के रूप में प्रस्तुत करता है अगर रक्तस्राव घनी है। जबकि हल्के खूनी धीरे-धीरे सप्ताह में स्पष्ट हो सकते हैं, फिर से चालू खून बह रहा स्थायी दृष्टि हानि पैदा कर सकता है और सूजन को उत्तेजित कर सकता है।
]Tractional Retinal Detachment: Fibrovascular proliferation नए पोत विकास के साथ है। इन fibrous बैंड अनुबंध के रूप में, वे अंतर्निहित रेटिना वर्णक epithelium से दूर खींच सकते हैं। मैकुला से जुड़े ट्रैक्शनल डिटैच एक शल्य आपातकाल का गठन करता है और स्थायी दृष्टि हानि को जन्म दे सकता है अगर तुरंत मरम्मत नहीं की है।
]Neovascular Glaucoma: आइरिस पर असामान्य जहाजों की वृद्धि और पूर्वकाल कक्ष कोण में आंख की जल निकासी प्रणाली को अवरुद्ध कर सकते हैं, जिससे इंट्राओकुलर दबाव में गंभीर और अक्सर दर्दनाक वृद्धि होती है। ग्लूकोमा का यह रूप वास्तव में इलाज करना मुश्किल है और अक्सर महत्वपूर्ण दृश्य हानि में परिणाम होता है।

मधुमेह मेक्यूलर एडेमा (DME)

मधुमेह मेक्यूलर एडिमा मैकुला की सूजन है - तीव्र, सीधी-अहेड दृष्टि के लिए जिम्मेदार रेटिना का केंद्रीय क्षेत्र। डीएमई एनपीडीआर के किसी भी चरण में हो सकता है, न केवल गंभीर चरणों में, और यह मधुमेह रेटिनोपैथी वाले लोगों में दृष्टि हानि का प्रमुख कारण है। रक्त-रेटिनल बाधा का टूटने से तरल पदार्थ और लिपोप्रोटीन को मैकुला में जमा करने की अनुमति मिलती है, जिससे मोटेपन और सिस्टॉइड की कठिनाई होती है। नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण धब्बेदार एडिमा (CSME) एक विशिष्ट परिभाषा है जिसका उपयोग नेत्र रोग विशेषज्ञों द्वारा किया जाता है ताकि यह पता लगाया जा सके कि यह धमकी देता है या मैकुला के केंद्र में शामिल है।

जोखिम कारक जो रोग की प्रगति को तेज करते हैं

सभी रोगियों को नहीं, एनपीडीआर के साथ पीडीआर या डीएमई में प्रगति होगी, लेकिन कई अच्छी तरह से स्थापित जोखिम कारक प्रगति की संभावना को बढ़ाते हैं। इन कारकों को समझना और नियंत्रित करना दृष्टि हानि को रोकने की रीढ़ है।

Duration of मधुमेह: समय के साथ अतिglycemia के लिए संचयी जोखिम रेटिनोपैथी का सबसे मजबूत भविष्यवक्ता है। 20 वर्षों के बाद, लगभग सभी रोगियों के साथ टाइप 1 मधुमेह और टाइप 2 मधुमेह वाले 60% से अधिक रोगियों में रेटिनोपैथी की कुछ डिग्री होगी।
Glycemic नियंत्रण: मधुमेह नियंत्रण और जटिलताएं Trial (DCCT) और ब्रिटेन के परिप्रेक्ष्य मधुमेह अध्ययन (UKPDS) निश्चित सबूत प्रदान की है कि गहन ग्लूकोज नियंत्रण एक महत्वपूर्ण मार्जिन द्वारा रेटिनोपैथी की शुरुआत और प्रगति के जोखिम को कम कर देता है। हेमोग्लोबिन ए 1 सी में प्रत्येक प्रतिशत बिंदु में कमी सूक्ष्म संवहनी जटिलताओं के जोखिम को कम कर देता है।
]Hypertension: उच्च स्तरित प्रणालीगत रक्तचाप रेटिनाल केशिकाओं के भीतर हाइड्रोस्टैटिक दबाव को बढ़ाता है, रिसाव को कम करता है और एंडोथेलियल क्षति को बढ़ाता है। UKPDS ने प्रदर्शित किया कि तंग रक्तचाप नियंत्रण रेटिनोपैथी प्रगति को कम कर देता है और लेजर उपचार की आवश्यकता होती है।
Dyslipidemia: उच्च कोलेस्ट्रॉल और ट्राइग्लिसराइड्स हार्ड exudates के गठन के साथ जुड़े हुए हैं और धब्बेदार एडिमा को बढ़ा सकते हैं। एसीसीओआरडी नेत्र अध्ययन में पाया गया कि गहन लिपिड-कमिंग थेरेपी ने रेटिनोपैथी के लिए लेजर उपचार की दर को कम कर दिया।
Nephropathy and Anemia:] मधुमेह गुर्दे की बीमारी की उपस्थिति रेटिनोपैथी प्रगति के साथ दृढ़ता से सहसंबंधित है। एनीमिया, जो अक्सर नेफ्रोपैथी के साथ होता है, रेटिनाल हाइपोक्सिया को खराब कर देता है और एन्जियोजेनिक ड्राइव को तेज कर सकता है।
Obstructive Sleep Apnea:] उभरते सबूतों से पता चलता है कि नींद एपनिया से जुड़े आंतरायिक हाइपोक्सिया प्रणालीगत सूजन और ऑक्सीडेटिव तनाव को बढ़ाकर मधुमेह रेटिनोपैथी को स्वतंत्र रूप से खराब कर सकता है।

इन जोखिम कारकों को संबोधित करने के लिए रोगी, प्राथमिक देखभाल प्रदाता, एंडोक्रिनोलॉजी और नेत्र रोग विशेषज्ञ के बीच एक समन्वित प्रयास की आवश्यकता होती है।

नियमित स्क्रीनिंग की गैर-पर्यावरण योग्य भूमिका

एन पी डी आर की सबसे अधिक महत्वपूर्ण विशेषताओं में से एक प्रारंभिक चरणों के दौरान इसकी स्पर्शोन्मुख प्रकृति है। एक रोगी को दृष्टि में किसी भी परिवर्तन की सूचना के बिना महत्वपूर्ण रेटिनोपैथी हो सकती है। यह नियमित रूप से, डायलेटेड नेत्र जांच को पता लगाने के लिए एकमात्र विश्वसनीय विधि बनाता है। अमेरिकी मधुमेह संघ की सिफारिश कि टाइप 2 मधुमेह वाले वयस्कों को निदान के समय प्रारंभिक डायनालैटेड नेत्र परीक्षा प्राप्त होती है, जबकि टाइप 1 मधुमेह वाले लोगों को पांच वर्षों के निदान के भीतर परीक्षा होनी चाहिए। अनुवर्ती परीक्षा सालाना या अधिक बार दोहराई जानी चाहिए अगर रेटिनोपैथी पता लगाया जाता है।

आधुनिक इमेजिंग तकनीक ने स्क्रीनिंग क्षमताओं को काफी बढ़ाया है। ऑप्टिकल समीकरण टोमोग्राफी (OCT) रेटिना की उच्च-रिज़ॉल्यूशन क्रॉस-सेक्शनल छवि प्रदान करता है और यह मैकुलर एडिमा का पता लगाने और उसे मापने के लिए आवश्यक है। अल्ट्रा-वाइडफील्ड फंडस फोटोग्राफी परिधीय रेटिना के दृश्यीकरण की अनुमति देती है, जहां इस्केमिक बदलाव मौजूद हो सकते हैं। इसके अतिरिक्त, रेटिनाल स्क्रीनिंग प्रोग्राम में कृत्रिम बुद्धि का एकीकरण देखभाल तक पहुंच का विस्तार कर रहा है। IDx-DR प्रणाली डायबिटिक रेटिनोपैथी को स्वायत्त रूप से पहचानने के लिए पहला FDA-लेखित AI उपकरण बन गया, जो प्राथमिक देखभाल सेटिंग्स में पॉइंट-ऑफ-केयर स्क्रीनिंग को सक्षम बनाती है।

प्रगति और संरक्षण दृष्टि को रोकने के लिए रणनीतियाँ

मधुमेह रेटिनोपैथी का प्रबंधन दो स्तंभों पर रहता है: प्रणालीगत चिकित्सा अनुकूलन और समय पर नेत्रहीन हस्तक्षेप। न तो दृष्टिकोण अपने आप पर पर्याप्त है; दोनों को सर्वोत्तम परिणामों के लिए समवर्ती रूप से आगे बढ़ाया जाना चाहिए।

प्रणालीगत चिकित्सा और जीवन शैली प्रबंधन

मधुमेह देखभाल के "ABCD" -A1c, रक्तचाप, और कोलेस्ट्रॉल- रेटिनोपैथी रोकथाम की नींव का निर्माण करता है। लक्ष्य स्तर को हासिल करने और बनाए रखने के लिए फार्माकोथेरेपी और जीवन शैली संशोधन का संयोजन आवश्यक है।

]Glycemic नियंत्रण: गहन ग्लूकोज प्रबंधन रेटिनोपैथी प्रगति के जोखिम को कम करता है। डीसीसीटी ने दिखाया कि गहन चिकित्सा ने रेटिनोपैथी विकास के जोखिम को 76% तक कम कर दिया और टाइप 1 मधुमेह में 54% की धीमी प्रगति को कम कर दिया। टाइप 2 मधुमेह के लिए, यूकेपीडीएस ने ए 1c में हर 1% की कमी के लिए माइक्रोवैस्कुलर जटिलताओं में 37% की कमी दिखाई।
Blood दबाव प्रबंधन: 130/80 mmHg से कम का लक्ष्य रक्तचाप आम तौर पर अनुशंसित किया जाता है। एंजियोटेंसिन-संशोधित एंजाइम अवरोधक या एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स अक्सर उनके अतिरिक्त पुन: सुरक्षा प्रभावों के कारण पसंद किए जाते हैं।
Lipid Management: स्टेटिन थेरेपी डिस्लिपिडेमिया के प्रबंधन के लिए पहली लाइन है। लक्ष्य LDL कोलेस्ट्रॉल का स्तर आम तौर पर 100 mg/dL से कम होता है, जिसमें 70 mg/dL से कम का लक्ष्य होता है।
]Lifestyle संशोधन: सब्जियों, दुबला प्रोटीन, और पूरे अनाज जैसे भूमध्य या DASH आहार में समृद्ध आहार, ग्लाइसेमिक और लिपिड प्रोफाइल में सुधार कर सकता है। नियमित शारीरिक गतिविधि इंसुलिन संवेदनशीलता और हृदय स्वास्थ्य में सुधार करती है। धूम्रपान समाप्ति आवश्यक है, तम्बाकू उपयोग यौगिकों सूक्ष्म संवहनी क्षति के रूप में।

उन्नत ऑक्यूलर हस्तक्षेप

एक बार जब एनपीडीआर पीडीआर या डीएमई में प्रगति करता है, तो दृष्टि को संरक्षित करने और आगे की गिरावट को रोकने के लिए नेत्र उपचार आवश्यक हो जाते हैं।

लेजर फोटोकोएगुलेशन:] पैनरेटिनल फोटोकोएगुलेशन (PRP) दशकों से उच्च जोखिम वाले PDR के लिए मानक उपचार रहा है। लेजर परिधीय रेटिना में थर्मल बर्न बनाता है, चयापचय की मांग को कम करता है और असामान्य रक्त वाहिकाओं के प्रतिगमन को बढ़ावा देता है। DME वाले रोगियों में विशिष्ट लीकिंग माइक्रोन्यूरेयम के इलाज के लिए फोकल / ग्रिड लेजर का उपयोग किया जाता है, हालांकि इसका उपयोग एंटी-VEGF थेरेपी के आगमन से कम हो गया है।
]Intravitreal एंटी-VEGF थेरेपी: विरोधी VGF एजेंटों की शुरूआत मधुमेह नेत्र रोग के उपचार को बदल दिया है। Bevacizumab (Avastin), ranibizumab (Lucentis), और aflibercept (Eylea) जैसे दवाओं को VGF को अवरुद्ध करने के लिए vitreous गुहा में इंजेक्ट किया जाता है और संवहनी रिसाव और नवसंवैधानिकीकरण को कम किया जाता है। Faricimab (Vabysmo), एक bispecific antibody जो VGF-A और Ang-2 दोनों को रोकता है, DDR-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-
Corticosteroid थेरेपी: DME के रोगियों के लिए जो विरोधी VGF चिकित्सा के लिए पर्याप्त रूप से जवाब नहीं देते हैं, कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्रत्यारोपण एक विकल्प प्रदान करते हैं। Dexamethasone intravitreal प्रत्यारोपण (Ozurdex) और fluocinolone acetonide प्रत्यारोपण (Iluvien) रेटिना को निरंतर रिलीज स्टेरॉयड प्रदान करते हैं, सूजन और एडिमा को कम करते हैं। स्टेरॉयड थेरेपी में उन्नत इंट्राोक्युलर दबाव और cataract गठन के जोखिम होते हैं, जिसके लिए सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता होती है।
]Vitrectomy सर्जरी: Pars Plana vitrectomy गैर-स्पष्ट vitreous रक्तस्राव, कर्षण रेटिना detachment शामिल है या मैकुला को धमकी देने के लिए संकेत दिया गया है, और महत्वपूर्ण विट्रेमोरुलर कर्षण के साथ अपवर्तक DME। सर्जरी रक्त से भरे vitreous जेल और किसी भी fibrous झिल्ली को हटा देती है, जिससे रेटिना को पुनः प्राप्त करने और संभावित रूप से पुनर्प्राप्त करने के लिए दृष्टि की अनुमति मिलती है। Outcomes अलग-अलग तरीकों की अवधि और सीमा पर निर्भर करता है।

पूर्वानुमान और व्यापक देखभाल के महत्व

यहां तक कि सबसे अच्छा उपलब्ध उपचार के साथ, उन्नत मधुमेह रेटिनोपैथी स्थायी दृश्य घाटियों को छोड़ सकता है। स्थायी केंद्रीय दृष्टि हानि, दृश्य क्षेत्र दोष, और विपरीत संवेदनशीलता को कम करने से जीवन की गुणवत्ता को काफी प्रभावित कर सकता है, जिससे गिरने, अवसाद और स्वतंत्रता के नुकसान का खतरा बढ़ सकता है। हालांकि, पिछले दो दशकों में दृष्टि संरक्षण के लिए पूर्वानुमान में नाटकीय रूप से सुधार हुआ है। प्रारंभिक पता लगाने, कठोर प्रणालीगत जोखिम कारक नियंत्रण और आधुनिक ओकुलर उपचार तक समय पर पहुंच के साथ, मधुमेह रेटिनोपैथी वाले अधिकांश रोगियों को अपने जीवन भर कार्यात्मक दृष्टि बनाए रख सकते हैं।

अनुपचारित एन.पी.डीआर हमेशा प्रगति नहीं करता है; कुछ रोगी विस्तारित अवधि के लिए स्थिर रहते हैं। हालांकि, प्रगति की क्षमता जीवन भर निगरानी को अनिवार्य करने के लिए पर्याप्त है। एन.पी.डीआर से पीडीआर तक प्रगति की वार्षिक घटना का अनुमान अच्छी तरह से नियंत्रित रोगियों में 3-4% है लेकिन कई जोखिम कारकों वाले लोगों में काफी अधिक हो सकता है। दृष्टि हानि को रोकने की कुंजी लक्षणों के लिए इंतजार नहीं कर रही है बल्कि मधुमेह को नियंत्रित करने और सिफारिश की गई नियमित रूप से आंखों की जांच के लिए सक्रिय कदम नहीं उठा रही है।

निष्कर्ष

गैर-प्रोलिफेरेटिव डायबिटी रेटिनोपैथी मधुमेह से संबंधित नेत्र रोग के प्रबंधन में एक महत्वपूर्ण क्रॉसरोड का प्रतिनिधित्व करती है। हालांकि यह अपने प्रारंभिक चरणों में कोई लक्षण नहीं पैदा कर सकता है, अंतर्निहित संवहनी क्षति प्रगतिशील है और यह प्रोलिफेरेटिव डायबिटी रेटिनोपैथी और डायबिटी मैकुलर एडिमा को जन्म दे सकता है-जो दुनिया भर में अंधापन के प्रमुख कारण हैं। डायबिटीज़ से गंभीर दृष्टि हानि के लिए पथ आज डायबिटीज़ को संरक्षित रखने या रखरखाव के लिए सबसे अच्छा तरीका है।