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कैसे दवा त्रुटियों और साइड इफेक्ट रिपोर्टिंग प्रभावी ढंग से संभाल करने के लिए
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हेल्थकेयर में मेडिकेशन त्रुटियां और साइड इफेक्ट्स को समझना
दवा की त्रुटियों और प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं दुनिया भर में रोगी सुरक्षा के लिए लगातार, महंगा खतरा रहता है। एक दवा त्रुटि किसी भी निवारक घटना है जो अनुचित दवा उपयोग या रोगी के नुकसान का कारण बन सकती है जबकि दवा स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर, रोगी या उपभोक्ता के नियंत्रण में है। ये त्रुटियां किसी भी चरण में हो सकती हैं - किसी भी चरण में निर्धारित, ट्रांसक्रिप्ट, डिस्पेंसिंग, प्रशासन या निगरानी। इसके विपरीत, एक प्रतिकूल दवा प्रतिक्रिया (साइड इफेक्ट) प्रोफिलैक्सिस, निदान या चिकित्सा के लिए उपयोग की जाने वाली सामान्य खुराक पर दवा के लिए एक अप्रभावित, हानिकारक प्रतिक्रिया है। कुछ दुष्प्रभाव पूर्वानुमान योग्य और खुराक से संबंधित हैं; अन्य लोग मूर्खतापूर्ण या एलर्जी हैं।
नुकसान का दायरा बहुत अधिक है। अकेले संयुक्त राज्य अमेरिका में, दवा की त्रुटियां सालाना 1.5 मिलियन लोगों को प्रभावित करती हैं और अतिरिक्त चिकित्सा खर्चों में अरबों की लागत को प्रभावित करती हैं। वैश्विक स्तर पर, विश्व स्वास्थ्य संगठन का ]Medication without Harm] पहल का उद्देश्य पांच वर्षों के भीतर गंभीर, परिहार्य दवा से संबंधित नुकसान को कम करना है। एक उम्मीद की ओर प्रभाव से एक निवारक त्रुटि को अलग करना मजबूत रिपोर्टिंग प्रणाली को डिजाइन करने के लिए नींव है जो रोगियों की रक्षा और निरंतर सुधार को ड्राइव करता है।
दवा की सामान्य श्रेणियां त्रुटियाँ
वर्गीकृत दवा त्रुटियों संगठनों को रोकथाम के प्रयासों को लक्षित करने और संसाधनों को आवंटित करने में मदद करता है।
- ]Rescripting त्रुटियों:] Wrong दवा चयन, खुराक, मार्ग, आवृत्ति, या अवधि. शामिल हैं विफलता एलर्जी, दवा बातचीत, अंग समारोह, या गर्भावस्था स्थिति पर विचार करने के लिए।
- Omission त्रुटियों: एक निर्धारित खुराक का प्रशासन नहीं किया जाता है, अक्सर अस्पष्ट प्रलेखन, हैंडऑफ़ विफलताओं या बिना किसी मरीज के इनकार के कारण होता है।
- Wrong-time त्रुटियों: प्रशासन निर्धारित कार्यक्रम से काफी अलग हो जाता है, जो समय-संवेदनशील दवाओं (जैसे, एंटीबायोटिक्स, इंसुलिन, एंटीकोआगुलेंट) के लिए चिकित्सीय स्तर को बदल सकता है।
- Unauthorized दवा त्रुटियों: दवा बिना किसी वैध आदेश या पर्चे के दी जाती है।
- ]Improper खुराक त्रुटियों: एक खुराक का प्रशासन जो निर्धारित राशि से भिन्न होता है, जिसमें गलतफहमी या लुक जैसी शीशियों से डबल खुराक शामिल है।
- Wrong मार्ग त्रुटियाँ: दवा एक गलत मार्ग (जैसे, मौखिक के बजाय अंतःशिरा) के माध्यम से दी जाती है, अक्सर तेजी से विषाक्तता या चिकित्सीय विफलता का कारण बनती है।
- Monitoring त्रुटियों: जारी उपयोग से पहले प्रयोगशाला परिणाम या नैदानिक मापदंडों की समीक्षा करने में विफलता (जैसे, वारफारिन के लिए INR की जांच नहीं करना, नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं के लिए क्रिएटिनिन की निगरानी नहीं करना)।
इन श्रेणियों को समझना संगठनों को लक्षित हस्तक्षेपों को डिजाइन करने की अनुमति देता है - जैसे कि विशिष्ट ड्रग-रूट संयोजनों या अनिवार्य गुर्दे खुराक प्रोटोकॉल के लिए हार्ड-स्टॉप अलर्ट - जो सबसे आम त्रुटियों के जोखिम को कम करता है।
एक दवा त्रुटि को संभालने के लिए तत्काल कदम
जब एक दवा त्रुटि की खोज की जाती है, तो रोगी सुरक्षा एकमात्र प्राथमिकता है। एक संरचित, समय पर प्रतिक्रिया क्षति को कम करती है और सिस्टमिक लर्निंग के अवसर को संरक्षित करती है। इन पांच चरणों का पालन करें:
1. रोगी का आकलन और स्थिर करना
तत्काल प्रतिकूल प्रभावों के लिए रोगी का मूल्यांकन करें। महत्वपूर्ण संकेतों, चेतना के स्तर और नुकसान के उद्देश्य संकेत (जैसे एलर्जी प्रतिक्रिया, रक्तस्राव, श्वसन संकट) की जांच करें। आपातकालीन उपचार की आवश्यकता के रूप में -प्रशासन एंटीडोट्स, ऑक्सीजन, या पुनर्जीवन प्रदान करें। देरी से प्रभावों के साथ दवाओं को शामिल करने की त्रुटियों के लिए, आधे जीवन पर विचार करें और विस्तारित निगरानी की व्यवस्था करें। कभी भी एक त्रुटि को मान नहीं लेता है ]। यहां तक कि छोटे विचलन कमजोर आबादी में विनाशकारी हो सकते हैं: बुजुर्ग रोगी, बच्चे, गर्भवती महिलाएं, या यकृत या गुर्दे की हानि के साथ बेंजो।
2. दवा सुरक्षित और टीम में शामिल होने के लिए
तत्काल प्रशासन को रोकें यदि त्रुटि अधिनियम के दौरान या उसके तुरंत बाद पकड़ी जाती है। दवा, पैकेजिंग, सिरिंज, पंप सेटिंग और किसी अन्य भौतिक सबूत को बनाए रखें। उपस्थित चिकित्सक, फार्मासिस्ट, नर्सिंग पर्यवेक्षक और प्रासंगिक नैदानिक टीमों (जैसे तीव्र प्रतिक्रिया या जहर नियंत्रण) को सूचित करें। सबूत को कवर या नष्ट करने का प्रयास न करें। पारदर्शिता रोगी की रक्षा करती है और एक प्रभावी रूट कारण जांच का समर्थन करती है।
3. दस्तावेज़ सटीक रूप से और पूरी तरह से
प्रलेखन उद्देश्य, तथ्यात्मक और समय पर होना चाहिए। रोगी रिकॉर्ड और घटना रिपोर्ट में इन तत्वों को शामिल करें:
- त्रुटि की तारीख और समय और जब इसे खोजा गया था।
- सभी दवाओं के नाम शामिल हैं (व्यापार और सामान्य नाम)।
- निर्धारित खुराक, वास्तविक खुराक दी गई, मार्ग, और सूत्रीकरण।
- रोगी पहचानकर्ता और वर्तमान स्थिति।
- तत्काल कार्रवाई (विरोधी, निगरानी, बंदी) ली गई।
- स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के नाम को सूचित किया गया।
संगठन के निर्दिष्ट त्रुटि-रिपोर्टिंग सिस्टम (जैसे इलेक्ट्रॉनिक घटना प्रबंधन उपकरण) का उपयोग करें। Avoid व्यक्ति भाषा जैसे "मैंने गलती की" या "सिस्टम विफल हो गया"। वे अवलोकन योग्य तथ्यों के लिए छड़ी जो रूट कारण विश्लेषण का समर्थन करते हैं। सुनिश्चित करें कि प्रलेखन समकालीन है; क्षति विश्वसनीयता और पूर्णता में देरी।
4. रोगी और परिवार के साथ ईमानदारी से संवाद करें
प्रकटीकरण एक नैतिक दायित्व और रोगी सुरक्षा संस्कृति का एक कोनेस्टोन दोनों है। त्रुटि को स्वीकार करते हैं, बताते हैं कि उचित स्तर पर क्या हुआ है, नुकसान को कम करने के लिए किए गए चरणों का वर्णन करते हैं, और एक ईमानदार क्षमा की पेशकश करते हैं। अनुसंधान से पता चलता है कि पारदर्शी प्रकटीकरण मुकदमेबाजी की संभावना को कम करता है और विश्वास को मजबूत करता है। यदि त्रुटि के परिणामस्वरूप महत्वपूर्ण नुकसान हुआ है, तो जोखिम प्रबंधन या रोगी संपर्क सेवाओं को शामिल किया जाता है। घटना और अनुवर्ती देखभाल के बारे में लिखित जानकारी प्रदान करें। चिकित्सा रिकॉर्ड में प्रकटीकरण बातचीत को दस्तावेज करें, जिसमें कौन उपस्थित थे और किस पर चर्चा की गई थी।
5. रूट कारण का विश्लेषण करें
प्रत्येक त्रुटि को योगदान कारकों की पहचान करने के लिए एक व्यवस्थित जांच को ट्रिगर करना चाहिए। आम जड़ कारणों में शामिल हैं दिखने वाले समान / ध्वनि जैसी दवा नाम, समान पैकेजिंग, थकान और रुकावट प्रशासन के दौरान, अपर्याप्त फार्मासिस्ट समीक्षा और अस्पष्ट या लापता प्रोटोकॉल। एक ढांचे का उपयोग करें जैसे कि रोगी सुरक्षा (SEIPS) के लिए सिस्टम इंजीनियरिंग पहल या एक औपचारिक Root Cause Analysis (RCA) ], जो कि ब्लेमिंग व्यक्तियों से परे जाने के लिए। लक्ष्य सिस्टम कमजोरियों की पहचान करना है - गरीब लेबलिंग, अपर्याप्त प्रशिक्षण प्रणाली की आवश्यकता है।
एक प्रभावी साइड इफेक्ट रिपोर्टिंग सिस्टम का निर्माण
प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं (ADRs) दुनिया भर में अस्पताल में भर्ती और मृत्यु का एक प्रमुख कारण है। जबकि नैदानिक परीक्षणों में दवा के विपणन से पहले आम दुष्प्रभावों को पकड़ लिया जाता है, दुर्लभ या दीर्घकालिक प्रभाव अक्सर व्यापक उपयोग के बाद ही उभरे होते हैं। रोबस्ट फार्माकोविगिलेंस - एडीआर का पता लगाने, आकलन करने, समझने और रोकने का विज्ञान - स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों और रोगियों को संदिग्ध दुष्प्रभावों की तुरंत और सही तरीके से रिपोर्ट करने पर निर्भर करता है।
रिपोर्टिंग मैटर्स क्यों
समय पर रिपोर्टिंग नियामक एजेंसियों को कार्रवाई करने की अनुमति देती है: लेबलिंग को अद्यतन करना, सुरक्षा चेतावनी जारी करना, उपयोग को प्रतिबंधित करना, या बाजार से दवा वापस लेना। क्लासिक उदाहरणों में सेरेवास्टैटिन (2001 में वापस लेने के साथ) के साथ rhabdomyolysis की पहचान शामिल है, कुछ आहार दवाओं (फेनफ्लुअरामाइन / फेंटर्मिन) के साथ वैल्युलर हृदय रोग, और rofecoxib के साथ कार्डियोवैस्कुलर जोखिम बढ़ गया। स्वैच्छिक रिपोर्टिंग के बिना, ये संकेत वर्षों तक छिपे रह सकते हैं, जिससे व्यापक नुकसान हो सकता है।
ग्लोबल रिपोर्टिंग सिस्टम
अधिकांश देशों में एक राष्ट्रीय फार्माकोविजिलेजेंस केंद्र है जो अंतर्राष्ट्रीय ड्रग मॉनिटरिंग के लिए WHO कार्यक्रम से जुड़ा हुआ है , जो वैश्विक डेटाबेस VigiBase को बनाए रखता है। प्रमुख राष्ट्रीय प्रणालियों में शामिल हैं:
- संयुक्त राज्य: ]]FDA MedWatch]] उपभोक्ताओं, स्वास्थ्य पेशेवरों और निर्माताओं से रिपोर्ट स्वीकार करता है।
- यूरोपीय संघ:] ]]EudraVigilance]]]]सभी यूरोपीय संघ के सदस्य राज्यों से कुल रिपोर्ट।
- United Kingdom: ]]पीला कार्ड योजना]]] ने 1964 से रिपोर्ट एकत्र की है और अब प्रत्यक्ष रोगी रिपोर्टिंग के लिए एक मोबाइल ऐप शामिल है।
- Canada:] Health Canada's Canada सतर्कता कार्यक्रम] ऑनलाइन या मेल द्वारा रिपोर्ट स्वीकार करता है।
अपने स्थानीय रिपोर्टिंग मार्ग के साथ निष्ठा यह सुनिश्चित करती है कि गंभीर घटनाएं देरी के बिना जिम्मेदार अधिकार तक पहुंचती हैं।
क्या रिपोर्ट करें
हर मामूली लक्षण एक औपचारिक एडीआर रिपोर्ट की गारंटी नहीं देते। हालांकि, निम्नलिखित स्थितियों को हमेशा रिपोर्ट किया जाना चाहिए:
- ]Serious प्रतिकूल घटनाओं: मृत्यु, जीवन-धमकी, अस्पताल में भर्ती, विकलांगता, जन्मजात विसंगत, या हस्तक्षेप स्थायी नुकसान को रोकने के लिए आवश्यक है।
- ]Unexpected दुष्प्रभाव: वर्तमान निर्धारित जानकारी या उत्पाद लेबल में सूचीबद्ध नहीं है।
- ]न्यूनली विपणन दवाओं: ब्रिटेन / EU में ब्लैक त्रिकोण दवाओं को तीव्र निगरानी की आवश्यकता होती है; यहां तक कि मामूली प्रतिक्रियाओं की रिपोर्ट भी।
- ]Suspected बातचीत: ड्रग्स के बीच, या ड्रग्स और भोजन, पूरक या उपकरणों के बीच।
- ]Reactions, जो खुराक संशोधन या बंद करने के लिए अग्रणी है: ये एक व्यापक सुरक्षा चिंता का संकेत कर सकते हैं।
- ]Errors जिसके परिणामस्वरूप प्रतिकूल घटना होती है: भले ही कोई नुकसान नहीं हुआ हो, नुकसान की संभावना की सूचना दी जानी चाहिए।
प्रभावी ढंग से रिपोर्ट कैसे करें
पूर्ण और सटीक रिपोर्ट फार्माकोविजिबिलिटी डेटा की उपयोगिता को अधिकतम करती है। इन सर्वोत्तम प्रथाओं का पालन करें:
- Use Standard form: अधिकांश सिस्टम एक संरचित ऑनलाइन या कागज़ का रूप प्रदान करते हैं। सभी आवश्यक फ़ील्ड शामिल करें: रोगी जनसांख्यिकी (उम्र, सेक्स, वजन जब प्रासंगिक), संदिग्ध दवा (ब्रांड नाम, खुराक, मार्ग, प्रारंभ / बंद तिथियां), समेक्षक दवा, प्रतिकूल घटना का वर्णन (चालू, गंभीरता, परिणाम, किसी भी प्रयोगशाला परिणाम या अन्य साक्ष्य)।
- Report तुरंत: देरी दवा और घटना के बीच संबंध को कमजोर करती है। गंभीर घटनाओं के लिए 24-48 घंटों के भीतर फाइल।
- ]बेग गहन लेकिन ध्यान केंद्रित: स्पष्ट, नैदानिक शर्तों में प्रतिक्रिया का वर्णन करें। उपलब्ध होने पर MedDRA (विनियामक गतिविधियों के लिए चिकित्सा शब्दकोश) शब्दों का उपयोग करें। अस्पष्ट वाक्यांशों से बचें। समय अनुक्रम को दवा प्रशासन से जोड़ने के लिए निर्धारित लक्षण शामिल हैं।
- "Do not विशेषता causality: रिपोर्टिंग प्रणाली संदेहों को इकट्ठा करने के लिए डिज़ाइन की गई है। आपको दवा को साबित करने की आवश्यकता नहीं है, जिससे प्रतिक्रिया होती है; केवल एक कनेक्शन पर संदेह करना पर्याप्त है।
- ]Maintain गोपनीयता: कथा क्षेत्रों से प्रत्यक्ष रोगी पहचानकर्ता (नाम, चिकित्सा रिकॉर्ड संख्या, पता, फोन नंबर) निकालें। यदि अनुमति दी जाती है तो रोगी कोड या प्रारंभिक का उपयोग करें।
फार्माकोविजिलेनेस में हेल्थकेयर संगठनों की भूमिका
अस्पतालों और क्लीनिकों में आंतरिक एडीआर रिपोर्टिंग तंत्र होना चाहिए जो राष्ट्रीय प्रणालियों में फ़ीड करते हैं। एक नामित फार्मासिस्ट या नैदानिक समन्वयक को आने वाली रिपोर्टों की समीक्षा करनी चाहिए, सत्यापित टूल (जैसे, ]Hilliard-Tenney रोकथाम पैमाने या Naranjo एल्गोरिदम का उपयोग करके रोकथाम का आकलन करें, और रिपोर्टर्स को प्रतिक्रिया प्रदान करें। एक गैर-पॉनीटिव रिपोर्टिंग संस्कृति बनाना कर्मचारियों को यादों और लघु प्रतिक्रियाओं के बारे में रिपोर्ट करने के लिए प्रोत्साहित करता है। नियमित सुरक्षा रिपोर्टिंग husin सत्र और स्थानीय शैक्षिक रिपोर्ट साझा कर सकते हैं।
प्रौद्योगिकी को बढ़ाने के लिए त्रुटियाँ कम करने और रिपोर्टिंग में सुधार करने के लिए
प्रौद्योगिकी दवा त्रुटियों को रोकने और साइड इफेक्ट रिपोर्टिंग को सुव्यवस्थित करने के लिए शक्तिशाली उपकरण प्रदान करती है।
- ]]Computerized Physician Order Entry (CPOE) with Clinical Decision Support (CDSS): चेतावनी दवा एलर्जी बातचीत, डुप्लिकेट थेरेपी, गुर्दे समारोह के लिए खुराक समायोजन, और दवा ड्रग ड्रग ड्रग ड्रग ड्रग ड्रग ड्रग ड्रग ड्रग ड्रग ड्रग-ड्रग इंटरेक्शन के लिए। हालांकि, चेतावनी थकान चिकित्सकों को चेतावनी देने के लिए मजबूर कर सकती है। सिस्टम को केवल उच्च-गति चेतावनी दिखाने के लिए कैलिब्रेट किया जाना चाहिए, जिसमें स्पष्ट कार्रवाई योग्य मार्गदर्शन शामिल है।
- Barcode दवा प्रशासन (BCMA): प्रत्येक खुराक से पहले रोगी wristband और दवा बारकोड को स्कैन करने से प्रशासन की त्रुटियों को 80% तक कम हो जाता है। वास्तविक समय के प्रलेखन पर कब्जा करने के लिए इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड के साथ एकीकरण सुनिश्चित करें।
- EHR-Triggered Report: Algorithms प्रयोगशाला मूल्यों (जैसे, उन्नत INR, बढ़ती क्रिएटिनिन) या दवा स्टॉप ऑर्डरों को स्कैन करके संभावित ADRs की पहचान कर सकते हैं। ये ट्रिगर एक औपचारिक रिपोर्ट दायर करने के लिए चिकित्सकों को प्रेरित कर सकते हैं, जो घटनाओं की बढ़ती हुई कैप्चर को अन्यथा अप्राधिकृत किया जा सकता है।
- प्राकृतिक भाषा प्रसंस्करण (NLP): एनएलपी उपकरण नैदानिक नोट्स, डिस्चार्ज सारांश और आपातकालीन विभाग रिकॉर्ड से ADR संकेतों को निकाल सकते हैं, सहज रिपोर्टिंग और निकट-वास्तविक समय निगरानी प्रदान करते हैं।
- Patient Portal and Mobile Apps: Enabling रोगियों को सीधे स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली या नियामक डेटाबेस (जैसे, FDA's ]MedWatch online for Consumers]] या ब्रिटेन में पीले कार्ड ऐप) के लिए। रोगी-रिपोर्ट किए गए डेटा मूल्यवान दृष्टिकोण जोड़ता है और प्रारंभिक संकेतों को कैप्चर कर सकता है।
प्रौद्योगिकी को सुरक्षित रूप से कार्यान्वित करना
अकेले प्रौद्योगिकी एक panacea नहीं है। संगठनों को चेतावनी थकान को संबोधित करना चाहिए, उचित विन्यास सुनिश्चित करना, प्रशिक्षण प्रदान करना और नियमित रूप से ओवरराइड दरों की निगरानी करना चाहिए। यह सुनिश्चित करने के लिए नैदानिक निर्णय समर्थन के डिजाइन और अनुकूलन में सगाई फ्रंटलाइन चिकित्सक नैदानिक रूप से प्रासंगिक है और घुसपैठ नहीं। प्रयोज्य परीक्षण और पुनरावर्तन नए त्रुटि मोड (जैसे, इसी तरह के नामों से गलत रोगी चयन, गलत बारकोड स्कैनिंग) शुरू करने से बचने के लिए आवश्यक हैं।
सुरक्षा और सतत सुधार की संस्कृति बनाना
एक संगठन दवा त्रुटियों को प्रभावी ढंग से संभाल नहीं सकता है यदि कोई दोष-उन्मुख संस्कृति भूमिगत रिपोर्टिंग करती है। ]] को अपनाने के लिए संस्कृति फ्रेमवर्क- जहां मानव त्रुटि को सिस्टम सुधार के अवसर के रूप में देखा जाता है, जबकि लापरवाह व्यवहार जवाबदेह रहता है- कर्मचारी को स्वैच्छिक रूप से आगे आने के लिए प्रोत्साहित करता है। प्रमुख सिद्धांतों में शामिल हैं:
- ] सीखने से अलग दोष: फोकस रूट व्यक्तिगत लापरवाही के बजाय सिस्टम कारकों (कार्यप्रवाह, पर्यावरण, प्रशिक्षण) पर विश्लेषण का कारण बनता है, जब तक कि इच्छापूर्ण नुकसान या सकल लापरवाही संदिग्ध नहीं होती है।
- ]प्रोविडिंग फीडबैक: रिपोर्टरों को यह स्वीकार करना चाहिए कि उनकी रिपोर्ट की समीक्षा की गई थी और जब संभव हो, तो सिस्टम परिवर्तन के बारे में सारांश डेटा परिणामस्वरूप। यह लूप को बंद कर देता है और भविष्य की रिपोर्टिंग को मजबूत करता है।
- Regular प्रशिक्षण: सभी नैदानिक कर्मचारियों को त्रुटि प्रकार, रिपोर्टिंग तंत्र और फार्माकोविजिबिलेंस बुनियादी बातों पर वार्षिक शिक्षा प्राप्त करनी चाहिए। वास्तविक त्रुटियों को संभालने के लिए सिमुलेशन आधारित प्रशिक्षण - प्रकटीकरण वार्तालापों सहित - विश्वास और क्षमता का निर्माण करता है।
- ] संगठनों के पार पाठ साझा करना: राष्ट्रीय या क्षेत्रीय रोगी सुरक्षा सहयोग में भाग लेना (जैसे, ISMP का ] Medication Security Alert! ] , इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थकेयर इम्प्रूवमेंट के लर्निंग नेटवर्क, या रोगी सुरक्षा आंदोलन). निकट-mis डेटा का पारदर्शी प्रसार अन्य संगठनों को उसी गलतियों को दोहराने से रोकता है।
कानूनी और नैतिक विचार
हेल्थकेयर पेशेवरों अक्सर त्रुटियों की रिपोर्टिंग करते समय कानूनी प्रतिकारण का डर है। कई देशों में रोगी सुरक्षा संगठनों या राष्ट्रीय रिपोर्टिंग प्रणालियों की रिपोर्टिंग के लिए कानूनी सुरक्षा होती है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, रोगी सुरक्षा और गुणवत्ता सुधार अधिनियम (PSQIA) रोगी सुरक्षा कार्य उत्पाद के लिए विशेषाधिकार और गोपनीयता बनाता है। ब्रिटेन में, कैंडर की ड्यूटी को उन रोगियों के साथ खुला और पारदर्शी होने की आवश्यकता होती है जिन्होंने नुकसान का सामना किया है। इन सुरक्षाओं को समझना स्वैच्छिक रिपोर्टिंग को प्रोत्साहित करता है। हमेशा स्थानीय नीतियों को स्पष्ट करने के लिए अपने संगठन के कानूनी और जोखिम प्रबंधन विभागों से परामर्श करें।
निष्कर्ष
दवा की त्रुटियों और अप्रबंधित दुष्प्रभाव रोगी के नुकसान के सबसे अक्सर सामना किए जाने वाले रोक योग्य स्रोतों में से एक बने रहते हैं। प्रभावी हैंडलिंग को चेकलिस्ट से अधिक की आवश्यकता होती है; यह एक संरचित, पारदर्शी प्रतिक्रिया की मांग करता है जो रोगी को प्राथमिकता देता है, स्वास्थ्य देखभाल टीम की सामूहिक विशेषज्ञता का उपयोग करता है, और स्थानीय और राष्ट्रीय सुरक्षा प्रणालियों दोनों में फ़ीड करता है। त्रुटियों की श्रेणियों को समझने के द्वारा, तत्काल प्रतिक्रिया प्रोटोकॉल का पालन करना, और एफडीए मेडवॉच, यूड्राविगेंस या येलो कार्ड योजना जैसे आधिकारिक चैनलों के माध्यम से मजबूत पक्ष प्रभाव को प्रोत्साहित करना, स्वास्थ्य पेशेवरों को सिस्टम सुधार के लिए उत्प्रेरक में विफलता के क्षण से एक प्रतिकूल घटना को बदल देता है।