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परिचय: रमजान के दौरान संतुलन विश्वास और स्वास्थ्य

दुनिया भर में लाखों मुसलमानों के लिए, रमजान में गहरा आध्यात्मिक नवीकरण, आत्म अनुशासन और भक्ति की अवधि का प्रतिनिधित्व करता है। पर्यवेक्षक वयस्कों को सुबह से सूर्यास्त तक तेजी से, सभी भोजन, पेय, दवा और यहां तक कि पानी से बचना चाहिए। मधुमेह वाले व्यक्तियों के लिए जो इंसुलिन पर भरोसा करते हैं, इस महीने जटिल चयापचय चुनौतियों का परिचय देता है जिसके लिए सावधानीपूर्वक योजना की आवश्यकता होती है। उचित तैयारी के बिना, उपवास खतरनाक ग्लूकोज़ उतार-चढ़ाव को ट्रिगर कर सकता है - गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया, अतिग्लिसीमिया और मधुमेह केटोकिडोसिस (DKA) - जो अस्पताल में भर्ती या बदतर हो सकता है।

हालांकि, उचित चिकित्सा पर्यवेक्षण, व्यक्तिगत इंसुलिन समायोजन और परिवर्तित खाने के पैटर्न के दौरान ग्लूकोज गतिशीलता की एक ठोस समझ के साथ, कई इंसुलिन निर्भर रोगियों को सुरक्षित रूप से तेजी से कर सकते हैं। अंतर्राष्ट्रीय मधुमेह संघ (IDF) और मधुमेह और रमजान (DAR) अंतर्राष्ट्रीय गठबंधन ने सबूत आधारित दिशानिर्देश प्रकाशित किए हैं जो विश्वसनीय रोडमैप के रूप में काम करते हैं। यह लेख उन सिफारिशों पर विस्तार करता है जो एक संपूर्ण, एक्शनेबल गाइड प्रदान करते हैं- पूर्व-रामदान जोखिम मूल्यांकन से पोस्ट-रामदान अनुवर्ती के माध्यम से- ताकि रोगियों और चिकित्सक एक स्वस्थ और आध्यात्मिक रूप से तेजी से पूरा करने के लिए मिलकर काम कर सकें।

Insulin पर फास्टिंग के शारीरिक जोखिम को समझना

उपवास मूल रूप से शरीर की ऊर्जा संतुलन को बदल देता है। भोजन के बिना दिन के प्रकाश के घंटों के दौरान, यकृत रक्त शर्करा को बनाए रखने के लिए ग्लूकोज को छोड़ देता है। इंसुलिन थेरेपी को इस अंतर्जात ग्लूकोज उत्पादन के साथ सावधानीपूर्वक संरेखित किया जाना चाहिए। प्राथमिक खतरों में तीन अंतर-कनेक्टेड श्रेणियां शामिल हैं:

हाइपोग्लाइसेमिया: तत्काल खतरा

हाइपोग्लाइसीमिया रमजान के दौरान इंसुलिन उपयोगकर्ताओं के लिए सबसे तीव्र जोखिम है। दिन के भोजन को छोड़ते समय लंबे समय तक चलने वाली इंसुलिन खुराक को अपवित्र किया जाता है, खासकर दोपहर के दिनों में इफ्तार से पहले। अध्ययनों ने चार से पांच गुना वृद्धि की सूचना दी है जो चिकित्सा मार्गदर्शन के बिना तेजी से टाइप 1 मधुमेह वाले लोगों के बीच गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया में वृद्धि होती है। लक्षणों में शकीनेस, पसीना आना, भ्रम, और - यदि इलाज नहीं किया जाता है - तो चेतना का नुकसान या हानि। बुजुर्ग रोगियों या बिगड़े हुए हाइपोग्लाइसीमिया जागरूकता वाले लोगों को विशेष रूप से कमजोर माना जाता है। IDF-DAR दिशानिर्देश [[FLT: 0] और tlt] के एक रक्त ग्लूकोज सीमा की सिफारिश करते हैं।

हाइपरग्लाइसीमिया और डीकेए: अन्य चरम

हाइपरग्लिसीमिया अक्सर इफ्तार में अतिवृद्ध होने का परिणाम देता है, जो कार्बोहाइड्रेट युक्त पारंपरिक खाद्य पदार्थों का उपभोग करता है, या हाइपोग्लिसीमिया के डर के लिए इंसुलिन खुराक को छोड़ देता है। टाइप 1 मधुमेह में, निरंतर हाइपरग्लिसीमिया डीकेए को जन्म दे सकता है - तेजी से साँस लेने, पेट दर्द, उल्टी, और मानसिक स्थिति में बदलाव के कारण जीवन-धमकाने वाला राज्य। डीकेए का जोखिम तब बढ़ता है जब इंसुलिन के साथ हो या जब अंतःवर्ती बीमारी (जैसे, संक्रमण) उपवास के दौरान होता है। यहां तक कि टाइप 2 मधुमेह में भी, गंभीर अतिवृद्धि, हाइपरग्लिसीमिया हाइपरोमोलर हाइपरग्लिसमिक आपातकालीन स्थिति (एचएस) की आवश्यकता होती है।

निर्जलीकरण और इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन

12-16 घंटे दैनिक के लिए तरल पदार्थ से बचना निर्जलीकरण की ओर जाता है, जो रक्त ग्लूकोज को केंद्रित करता है और गुर्दे की ग्लूकोज उत्सर्जन को बाधित करता है। निर्जलीकरण भी थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं के जोखिम को बढ़ाता है, विशेष रूप से पुराने वयस्कों या कार्डियोवैस्कुलर बीमारी वाले लोगों में। इलेक्ट्रोलाइट अशांति - विशेष रूप से कम पोटेशियम और सोडियम - हृदय अतालता को बढ़ा सकता है। गैर-फास्टिंग घंटों के दौरान पर्याप्त हाइड्रेशन गैर-नकली रहने योग्य है। मरीजों को इफ्तार और सूहूर के बीच कम से कम 8-10 ग्लास पानी का लक्ष्य होना चाहिए, कैफीनयुक्त पेय से बचना जो डायरेसिस को बढ़ावा देता है।

प्री-फास्टिंग तैयारी: एक व्यापक चेकलिस्ट

योजना रमजान से 4-8 सप्ताह पहले शुरू होना चाहिए। IDF-DAR जोखिम स्तरीकरण ढांचा रोगियों को कम, मध्यम और उच्च जोखिम में वर्गीकृत करता है। केवल कम जोखिम वाले रोगियों को आम तौर पर तेजी से सलाह दी जाती है; मध्यम जोखिम वाले व्यक्ति करीब पर्यवेक्षण के तहत तेजी से हो सकते हैं, जबकि उच्च जोखिम वाले रोगी- जैसे कि अस्थिर ग्लूकोज़, गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया अनजानी या उन्नत जटिलताओं वाले लोगों को - तेजी से सलाह नहीं दी जाती है। एक गहन पूर्व-रामदान मूल्यांकन अनिवार्य है।

चिकित्सा परामर्श और जोखिम आकलन

  • Comprehensive मधुमेह समीक्षा: HbA1c, hypoglycemia, DKA, and मधुमेह जटिलताओं (nephropathy, न्यूरोपैथी, रेटिनोपैथी, हृदय रोग) का इतिहास का मूल्यांकन करें। प्रकार, खुराक और समय सहित वर्तमान इंसुलिन आहार का आकलन करें।
  • ]inuls खुराक का समायोजन: बेसल (लंबे समय तक अभिनय) इंसुलिन को अक्सर उपवास के पहले दिन 20-40% की कमी की आवश्यकता होती है, जिसमें ग्लूकोज पैटर्न के आधार पर आगे की स्थिति होती है। रैपिड-अभिनय इंसुलिन खुराक को छोटे भोजन से मिलान करने के लिए कम किया जाना चाहिए। पंप उपयोगकर्ताओं के लिए, अस्थायी बेसल दरों (TBR) को प्रोग्राम किया जा सकता है।
  • ]Structured शिक्षा: ट्रेन रोगियों पर तेजी से (ग्लुकोस एंड lt; 70 मिलीग्राम / डीएल या >300 मिलीग्राम / डीएल प्रकार 1 के लिए; > 250 मिलीग्राम / डीएल प्रकार 2 केटोन के साथ) को तोड़ने के लिए। तेजी से अभिनय ग्लूकोज के 15 ग्राम के साथ hypoglycemia का उपचार और बाद में उपवास को फिर से शुरू करने के लिए कैसे।
  • Meal and दवा समय योजना:सुहूर (पूर्व सुबह) और इफ्तार (पोस्ट-सुनसेट) के लिए एक अनुसूची बनाएँ इंसुलिन इंजेक्शन के साथ गठबंधन किया। लंबे समय तक अभिनय इंसुलिन विभाजित हो सकता है-सुहूर में एक कम खुराक और इफ्तार में एक छोटी खुराक-या इफ्तार में एक खुराक के लिए स्विच किया।
  • Ketone निगरानी: टाइप 1 रोगियों के लिए, उपवास के दौरान ग्लूकोज 250 मिलीग्राम / डीएल से अधिक होने पर रक्त केटोन की जांच करने की सलाह देते हैं। उन्नत केटोन संकेत डीकेए को लागू करते हैं और तेज टूटने की आवश्यकता होती है।

सूहूर और इफ्तार के लिए पोषण योजना

संतुलित सूहूर को कम-ग्लाइसेमिक इंडेक्स कॉम्प्लेक्स कार्बोहाइड्रेट (ओट्स, पूरे गेहूं की रोटी, दाल), प्रोटीन (जैसे, दही, नट्स), और स्वस्थ वसा पर ऊर्जा को बनाए रखने के लिए जोर देना चाहिए। साधारण शर्करा और परिष्कृत अनाज से बचें जो तेजी से स्पाइक्स का कारण बनता है तो दुर्घटनाग्रस्त हो जाता है। अगरटा को तारीखों और पानी (परम्परा के अनुसार) के साथ शुरू होना चाहिए, उसके बाद संतुलित भोजन: सब्जियां, दुबला प्रोटीन (चिकना, मछली, फलियां), मध्यम जटिल कार्बोहाइड्रेट, और न्यूनतम तले हुए या शर्करा वाले खाद्य पदार्थों को सीमित करने में असमर्थ होना चाहिए।

रक्त ग्लूकोज निगरानी आवृत्ति

मानक सिफारिशों में दैनिक कम से कम 4-6 चेक शामिल हैं: सूहूर से पहले, मध्य-मौखिक, इफ्तार से पहले, इफ्तार के 2 घंटे बाद और सोने के समय से पहले। सतत ग्लूकोज मॉनीटर (CGM) को दृढ़ता से पसंद किया जाता है- वे हाइपो / हाइपरग्लिसीमिया के लिए वास्तविक समय के रुझान और अलार्म प्रदान करते हैं। फ्लैश ग्लूकोज मॉनिटर (जैसे, फ्रीस्टाइल लिबर) भी सहायक होते हैं। मरीजों को अलार्म या लक्षणों को कभी अनदेखा नहीं करना चाहिए। अक्सर निगरानी ठीक-ट्यून इंसुलिन खुराक और भोजन विकल्प में मदद करती है। CGM का उपयोग करने वालों के लिए, 80 mg / dl पर कम अलार्म सेट करें और अतिरिक्त सुरक्षा के लिए 250 मिलीग्राम / dl पर उच्च अलार्म।

Insulin in the Fast: Dayby Day Strategies

पहले कुछ दिनों में सबसे चुनौतीपूर्ण है। इंसुलिन समायोजन को ग्लूकोज पैटर्न के आधार पर चल रहे शोधन की आवश्यकता होती है। यहां विभिन्न वितरण विधियों के लिए विस्तृत ब्रेकडाउन है।

कई दैनिक इंजेक्शन (MDI) का उपयोग करने वाले मरीजों के लिए

लंबे समय से अभिनय (बासल) इंसुलिन: एक बार दैनिक बेसल इंसुलिन (जैसे, ग्लैरिजिन U100, detemir, degludec), दो आम दृष्टिकोण मौजूद हैं: (a) खुराक को 20-30% तक कम करें और इफ्तार (सूरत) में इंजेक्शन दें, या (b) खुराक को विभाजित करें - सूहूर में कुल बेसल का 20% और इफ्तार में 70% - उपवास ग्लूकोज के आधार पर समायोजन। NPH (twice-daily) के लिए, सूहूर में एक खुराक और इफ्तार में एक, प्रत्येक ने 25-40% तक घटा दिया।

]Rapid-acting इंसुलिन (bolus): Suhoor और इफ्तार से तुरंत पहले तेजी से अभिनय एनालॉग (लिसप्रो, एस्पार्ट, ग्लुलिसिन) को इंजेक्ट करें। 20-50 % तक Suhoor खुराक को कम करें क्योंकि भोजन छोटा है और तेज़ लंबा है। इफ्तार के लिए, खुराक शाम के भोजन के समान हो सकती है, लेकिन पोस्टप्रैंडियल ग्लूकोज़ को बारीकी से मॉनिटर करें। कुछ चिकित्सकों को सलाह देते हैं कि अगर पूर्व-इफ्तार ग्लूकोज बढ़ जाता है (जैसे, और १५० मिलीग्राम / डीएल)। एक बार में इफ्तार बोलस खाने से बचें; एक दूसरे खुराक पर पहले की खुराक पर विचार करें।

]पूर्व मिश्रित इंसुलिन (जैसे, 70/30): प्री-मिश्रित इंसुलिन कम लचीला होते हैं। यदि इस्तेमाल किया जाता है, तो सुहोर में सुबह की खुराक और इफ्तार में शाम की खुराक देते हैं, प्रत्येक ने 25-40% तक कम कर दिया। हालांकि, रमजान के दौरान बेसल-बोलस रेजिमेंट को स्विच करना आम तौर पर सुरक्षित होता है और बेहतर ग्लूकोज नियंत्रण की अनुमति देता है। कई चिकित्सक महीने के लिए बेसल-बोलस रेजिमेंट के लिए अस्थायी रूप से संक्रमण की सलाह देते हैं।

इंसुलिन पंप्स (CSII) का उपयोग करने वाले मरीजों के लिए

पंप थेरेपी बेहतर लचीलापन प्रदान करती है। उपवास के समय, हाइपोग्लाइसीमिया को रोकने के लिए बेसल दर को अस्थायी रूप से 30-50% तक कम कर देता है। कई पंपों में प्रोग्राम करने योग्य अवधि के साथ एक "टेम्प बेसल" सुविधा होती है। अगर अगर यह बेसल दर सामान्य हो जाती है या पोस्टप्रैंडियल हाइपरग्लिसमिया की उम्मीद होने पर एक उच्च दर निर्धारित की जाती है। पंप विफलता के मामले में एक्सएंडएक्स घंटे से अधिक विस्तारित या वर्ग-तरंग बोलस का उपयोग करें। इसके अतिरिक्त, एक छोटा सुधार बोलस भी डालें यदि पूर्व-मील ग्लूकोज अधिक हो जाता है। पंप के लिए डिकनेक्ट करने के लिए डीटोन के अतिरिक्त परीक्षण के मामले में मरीजों को बैकअप योजना (उदाहरण के लिए, एक तेजी से एक तेजी से अभिनय इंसुलिन) होना चाहिए।

जब फास्ट को तोड़ने के लिए

चिकित्सा और धार्मिक अधिकारियों का मानना है कि अगर निम्नलिखित में से कोई हो तो उपवास तुरंत टूट जाना चाहिए:

  • रक्त ग्लूकोज <70 मिलीग्राम/डीएल (3.9 एमएमओएल/एल) किसी भी समय।
  • रक्त ग्लूकोज >300 मिलीग्राम/डीएल (16.7 mmol/L) टाइप 1 मधुमेह में, या >250 मिलीग्राम/डीएल (13.9 mmol/L) ]] फास्टिंग के दौरान टाइप 2 मधुमेह में, खासकर अगर केटोन मौजूद हैं।
  • हाइपोग्लाइसेमिया या हाइपरग्लिसीमिया (संलग्नन, पसीना आना, हिलाना, धुंधला दृष्टि, मतली, उल्टी) के लक्षण।
  • बीमारी, निर्जलीकरण, या किसी भी स्थिति में दवा की आवश्यकता होती है (जैसे संक्रमण, बुखार, तीव्र गैस्ट्रोएंटराइटिस)।

उपवास को तोड़ना असफल नहीं है - यह एक स्वास्थ्य संरक्षण अधिनियम है। मिस्ड फास्ट को बाद में बनाया जा सकता है या फिद्या से मुआवजा दिया जा सकता है। कुरान राज्यों: "अल्लाह आपके लिए आसानी का इरादा रखता है, कठिनाई नहीं है" (2:185)। इस्लामी विद्वान इस सिद्धांत को बिना शर्त समर्थन करते हैं।

उच्च जोखिम वाले समूहों के लिए विशेष विचार

टाइप 1 मधुमेह रोगी

टाइप 1 मधुमेह वाले व्यक्तियों को गंभीर हाइपोग्लाइसेमिया और डीकेए का उच्चतम जोखिम का सामना करना पड़ता है। केवल उन लोगों के साथ अच्छी तरह से नियंत्रित ग्लूकोज, बरकरार hypoglycemia जागरूकता, और लगातार पूर्व उपवास अनुभव को उपवास पर विचार करना चाहिए - और केवल करीबी चिकित्सा पर्यवेक्षण के तहत। कम ग्लूकोज अलार्म के साथ सीजीएम आवश्यक है। कई चिकित्सकों को HbA1c औरgt के साथ टाइप 1 रोगियों के लिए उपवास के खिलाफ सलाह देते हैं; 8.5% या फिर आवर्ती डीकेए का इतिहास। उन लोगों के लिए जो जोर देते हैं, गहन शिक्षा और दैनिक संपर्क एक स्वास्थ्य देखभाल टीम के साथ अनिवार्य हैं। कुछ केंद्र पहले सप्ताह के दौरान दैनिक ग्लूकोज लॉग की जांच के लिए टेलीमेडिसिन का उपयोग करते हैं।

बुजुर्ग मरीजों और उन लोगों के साथ संबंध

पुराने वयस्कों, विशेष रूप से कई दवाओं पर उनमें निर्जलीकरण, इलेक्ट्रोलाइट विकार के लिए खतरा बढ़ गया है, और हाइपोग्लाइसीमिया के कारण गिर गया है। क्रोनिक गुर्दे की बीमारी, दिल की विफलता, या डिमेंशिया वाले मरीजों को आम तौर पर तेज नहीं होना चाहिए। यदि वे करते हैं, तो उन्हें बहुत बार निगरानी, इंसुलिन की खुराक कम करने और भोजन की तैयारी के साथ सहायता की आवश्यकता होती है। IDF-DAR दिशानिर्देश बुजुर्ग रोगियों को उन्नत उम्र या कमजोरी के साथ उच्च जोखिम के रूप में वर्गीकृत करते हैं और उपवास के खिलाफ सलाह देते हैं। उन लोगों के लिए जो जोर देते हैं, जोखिम को कम करने के लिए कम-अभिनय इंसुलिन के साथ एक सरल इंसुलिन आहार पर स्विच करने पर विचार करते हैं।

मधुमेह के साथ गर्भवती महिलाओं

पूर्व मौजूदा मधुमेह या गर्भावस्था के मधुमेह वाली गर्भवती महिलाओं को रमजान के दौरान तेजी से नहीं होना चाहिए। अध्ययनों से हाइपोग्लाइसेमिया, हाइपरग्लिसेमिया और प्रतिकूल भ्रूण परिणामों की दर बढ़ जाती है। धार्मिक विद्वान गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाओं के लिए उपवास से छूट की अनुमति देते हैं जब यह मां या बच्चे को नुकसान पहुंचा सकता है। वैकल्पिक आध्यात्मिक प्रथाओं (जैसे, प्रार्थना, दान) को प्रतिस्थापित किया जा सकता है। एक विस्तृत पूर्ववर्ती परामर्श सत्र रमजान योजना को संबोधित करना चाहिए।

अन्य दवाओं के साथ इंसुलिन पर मरीजों

मौखिक hypoglycemics (जैसे, सल्फोनिल्यूरिया, SGLT2 अवरोधक) के साथ इंसुलिन लेने वाले मरीजों को अतिरिक्त समायोजन की आवश्यकता होती है। SGLT2 अवरोधक, विशेष रूप से उपवास के दौरान, euglycemic DKA का जोखिम लेते हैं। कई विशेषज्ञ रमजान के दौरान इन एजेंटों को अस्थायी रूप से बंद करने या खुराक को कम करने की सलाह देते हैं। पूर्व-रामदान मूल्यांकन के दौरान हमेशा सभी दवाओं की समीक्षा करें। DPP-4 अवरोधक जैसे सुरक्षित विकल्प के साथ सल्फोनिल्यूरिया को प्रतिस्थापन पर विचार करें।

पोस्ट-फास्टिंग केयर: संक्रमण वापस सामान्य रजिमेन में वापस

रमजान के अंत के बाद, इंसुलिन खुराक धीरे-धीरे एक से दो सप्ताह में पूर्व रामदान स्तर पर वापस आ जाना चाहिए। तेजी से बढ़ जाती है खाने के पैटर्न सामान्य रूप से अतिग्लिसीमिया को पलट सकती है।

  • Review ग्लूकोज लॉग: उपवास के दिनों के दौरान हाइपो / हाइपरग्लिसीमिया के पैटर्न की पहचान करें और तदनुसार बेसल-बोलस खुराक समायोजित करें।
  • Medical follow-up: HbA1c, वजन परिवर्तन और किसी भी जटिलता का मूल्यांकन करने के लिए 2-4 सप्ताह के भीतर एंडोक्रिनोलॉजिस्ट या मधुमेह शिक्षक के साथ एक नियुक्ति अनुसूची।
  • ]]]incorporate lessons सीखा: कई रोगियों को रमजान के दौरान आहार परिवर्तन के कारण उनकी इंसुलिन आवश्यकताओं को शिफ्ट करना पड़ता है। आवश्यकतानुसार रखरखाव खुराक समायोजित करें।
  • ]पिला अगले वर्ष के लिए: भविष्य में रमजान तैयारी को सुव्यवस्थित करने के लिए सफल इंसुलिन समायोजन का एक व्यक्तिगत लॉग रखें। दस्तावेज़ क्या काम किया और क्या नहीं किया था।

जो लोग उपवास के दौरान अस्थायी बेसल में कमी का इस्तेमाल करते थे, धीरे-धीरे बेसल दर को तीन से पांच दिनों में पूर्व-रामदान स्तर पर वापस बढ़ाते हैं। ओवरशूटिंग से बचने के लिए पोस्ट-मील ग्लूकोज की निगरानी करें।

निष्कर्ष: सुरक्षित उपवास योजना और समर्थन के साथ अचीवनीय है

रमजान के दौरान उपवास पूजा का एक गहरा अर्थपूर्ण कार्य है। उचित चिकित्सा मार्गदर्शन के साथ, इंसुलिन पर कई व्यक्तियों को सुरक्षित रूप से भाग ले सकते हैं। कुंजी हैं: व्यक्तिगत पूर्व-रामदान जोखिम मूल्यांकन, इंसुलिन रेजिमेंट (अक्सर बेसल खुराक को कम करने और समय बदलने), लगातार रक्त ग्लूकोज निगरानी (विशेष रूप से सीजीएम के साथ), सावधानीपूर्वक भोजन योजना और जब तेजी से तोड़ने के लिए स्पष्ट जागरूकता।

हेल्थकेयर प्रदाताओं को ज्ञान और लिखित कार्रवाई योजनाओं के साथ रोगियों को सशक्त बनाना चाहिए। मरीजों को अपनी देखभाल टीम के साथ परामर्श में समायोजन करने में विश्वास होना चाहिए। चिकित्सा कारणों के लिए तेजी से तोड़ने के लिए धार्मिक आवास अच्छी तरह से स्थापित है। साक्ष्य आधारित चिकित्सा के साथ विश्वास को एकीकृत करके, एक स्वस्थ और आध्यात्मिक रूप से पूरा करने वाले रमजान हासिल किया जा सकता है।

आगे पढ़ने के लिए, IDF-DAR प्रैक्टिकल दिशानिर्देशों (]IDF-DAR दिशानिर्देश]) और अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन के रमजान संसाधन ([]ADA रमजान संसाधन )]). उपवास के दौरान इंसुलिन पंप समायोजन के लिए, DAR अंतर्राष्ट्रीय गठबंधन क्षेत्र विशेष प्रोटोकॉल ([FLT:]DAR अंतर्राष्ट्रीय गठबंधन ]]] प्रदान करता है। CGM उपयोग पर अतिरिक्त अंतर्दृष्टि ]Endocrine सोसायटी नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश ] से उपलब्ध है।