मौजूदा हृदय की स्थिति और मधुमेह के रोगियों में हाइपरथायरायडिज्म का प्रबंधन करना

अतिथायरायडिज्म का प्रबंधन काफी जटिल हो जाता है जब कोई मरीज पहले से ही हृदय रोग और मधुमेह के साथ रहता है। पहले से ही समझौता किए गए कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम और नाजुक ग्लूकोज चयापचय के साथ उन्नत थायराइड हार्मोन का अंतर-खेल एक सावधानीपूर्वक ऑर्केस्ट्रेटेड उपचार योजना की मांग करता है। बिना सावधानीपूर्वक निरीक्षण के, अतिथायरायडिज्म हृदय की जटिलताओं को तेज कर सकता है और मधुमेह नियंत्रण को कम कर सकता है, जिससे गंभीर तीव्र घटनाओं की ओर बढ़ जाता है। इस विस्तारित गाइड में पथोफिजियोलॉजी, नैदानिक आवश्यकताओं, उपचार रणनीतियों और दीर्घकालिक प्रबंधन में शामिल हैं ताकि इस चुनौतीपूर्ण रोगी आबादी के लिए सुरक्षित, प्रभावी परिणाम प्राप्त हो सकें।

अनिवासीता के संदर्भ में अतिथायरायडिज्म को समझना

हाइपरथायरायडिज्म थायराइड हार्मोन की अतिरिक्त स्थिति है जो एक अति चयापचयीय स्थिति को प्रेरित करती है। थायराइड हार्मोन सीधे हृदय गति, मायोकार्डियल कॉन्ट्रैक्टिलिटी और बीटा-एड्रेनर्जिक रिसेप्टर्स को विनियमित करके हृदय आउटपुट को बढ़ाते हैं। एक स्वस्थ व्यक्ति में, ये प्रभाव सहनशील होते हैं, लेकिन कोरोनरी धमनी रोग, हृदय विफलता, या वैल्युलर रोग के साथ किसी में, अतिरिक्त तनाव हृदय को विघटन में धकेल सकता है। अटरियल फिब्रिलेशन 10-20% हाइपरथायराइड रोगियों में होता है, और अंतर्निहित संरचनात्मक हृदय रोग वाले लोगों में स्ट्रोक और हृदय विफलता का खतरा तेजी से बढ़ जाता है।

मधुमेह रोगियों के लिए, अतिथायरायडिज्म से चयापचय अराजकता समान रूप से विघटनकारी है। थायराइड हार्मोन यकृत ग्लूकोज उत्पादन में वृद्धि करते हैं, इंसुलिन निकासी में तेजी लाते हैं, और परिधीय इंसुलिन प्रतिरोध को प्रेरित करते हैं। नतीजतन, रक्त ग्लूकोज का स्तर अक्सर अप्रत्याशित रूप से बढ़ जाता है, जिसके लिए अक्सर दवा समायोजन की आवश्यकता होती है। टैचीकार्डिया, द्रव बदलाव और ग्लूकोज स्विंग्स का संयोजन मधुमेह केटोएसिडोसिस (DKA) या हाइपरोसमोलर हाइपरग्लिसमिक स्टेट (HHS) के लिए चरण निर्धारित करता है। इसलिए, प्रबंधन में पहला कदम यह समझना है कि कैसे अतिथायरायडिज्म अद्वितीय रूप से इन कॉम्बीडोर रोगियों में कार्डियोवैस्कुलर और चयापचय प्रणालियों दोनों को प्रभावित करता है।

हृदय जोखिम और प्रबंधन विचार

अतालता और हृदय गति नियंत्रण

अतिथायरायवाद में सबसे आम अतालता एट्रियल फिब्रिलेशन (एएफ) है। दिल की बीमारी के पूर्ववर्ती रोगियों में, एएफ तेजी से वेंट्रिकुलर प्रतिक्रिया, हृदय आउटपुट को कम कर सकता है, और एम्बोलिक स्ट्रोक का खतरा बढ़ सकता है। बीटा-ब्लॉकर्स इस सेटिंग में दर नियंत्रण का आधार हैं। डायबिटिक रोगियों में गैर-चयनात्मक बीटा-ब्लॉकर्स जैसे प्रोप्रानोलोलोल, टी4 से टी 3 तक परिधीय रूपांतरण को भी कम कर सकते हैं, जो दोहरी लाभ प्रदान करते हैं। हालांकि, बीटा-ब्लॉकर्स हाइपोग्लाइसेमिया (ट्राइमर, पैलपिटेशन) के एड्रेगिक लक्षणों को मास्क कर सकते हैं।

दिल की विफलता

उच्च-आउटपुट हृदय विफलता अतिथायरायडिज्म की चयापचय मांग को पूरा करने के लिए हृदय संघर्ष के रूप में विकसित हो सकती है। पूर्ववर्ती सिस्टोलिक या डायस्टोलिक डिसफंक्शन वाले रोगियों में, यह तीव्र विघटन की भविष्यवाणी कर सकता है। मूत्रवर्धक और बाद में कमी की आवश्यकता हो सकती है, लेकिन निश्चित उपचार यूथायरायडिज्म की बहाली है। रेडियोधर्मी आयोडीन थेरेपी के साथ सावधानी की आवश्यकता है क्योंकि संग्रहीत हार्मोन की अस्थायी रिलीज से थायरोटोक्सिसोसिस को खराब कर सकता है और हृदय को आगे बढ़ाया जा सकता है। ऐसे मामलों में, डिफिनेटिव थेरेपी से पहले थायराइड स्तर को सामान्य करने के लिए एंटीथायरॉइड दवाओं के साथ पूर्व उपचार की सलाह दी जाती है।

कोरोनरी धमनी रोग और इस्केमिक जोखिम

हाइपरथायरायडिज्म मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को बढ़ाता है जबकि ऑक्सीजन की आपूर्ति निश्चित कोरोनरी घावों तक सीमित हो सकती है। यह धुंध एन्जाइना या मायोकार्डियल इंफार्क्शन को भड़का सकती है। बीटा-ब्लॉकर्स मांग को कम करने में मदद करते हैं, लेकिन अगर इस्मीमिया को दस्तावेज दिया जाता है तो पुनर्वैस्कुलराइजेशन की आवश्यकता हो सकती है। एस्पिरिन और स्टैटिन थेरेपी को तब तक जारी रखा जाना चाहिए जब तक कि यह उपचार एंटीथायरायड ड्रग्स बनाम निश्चित उपचार का उपयोग करने का निर्णय थायराइड स्तर में तेजी से कमी के लाभ का जोखिम का वजन करना चाहिए।

हाइपरथायराइड राज्यों के दौरान मधुमेह नियंत्रण

अतिथायरायडिज्म में प्रभावी मधुमेह प्रबंधन को अक्सर रक्त ग्लूकोज की निगरानी की आवश्यकता होती है, अक्सर पोस्टप्रैंडियल चेक सहित चार से छह बार दैनिक। लक्ष्य ग्लूकोज रेंज को हाइपोग्लाइसीमिया से बचने के लिए अस्थायी रूप से आराम करने की आवश्यकता हो सकती है, खासकर यदि बीटा-ब्लॉकर्स का उपयोग किया जाता है। इंसुलिन की आवश्यकताएं आम तौर पर बढ़ी हुई निकासी और इंसुलिन प्रतिरोध के कारण बढ़ती हैं, लेकिन वे एक बार थायराइड स्तर सामान्यीकृत हो सकते हैं। बेसल-बोलस इंसुलिन रेजिमेंट वास्तविक समय ग्लूकोज रीडिंग और थायराइड स्थिति के आधार पर प्रचलित खुराक को समायोजित करने के लिए लचीलापन प्रदान करते हैं।

मौखिक एजेंटों पर रोगियों के लिए, मेथोरिन आम तौर पर सुरक्षित है लेकिन अगर हृदय की विफलता या निर्जलीकरण के कारण गुर्दे की क्रिया में गिरावट आती है तो खुराक समायोजन की आवश्यकता हो सकती है। सल्फोनिल्यूरिया लंबे समय तक हाइपोग्लाइसेमिया का कारण बन सकता है यदि थायराइड स्तर जल्दी से गिर जाता है। सोडियम ग्लूकोज़ कोट्रांसपोर्टर-2 (SGLT2) अवरोधक और ग्लूकेगोन जैसी पेप्टाइड-1 (GLP-1) रिसेप्टर एगोनिस्ट मधुमेह और हृदय परिणामों दोनों के लिए फायदेमंद हैं, लेकिन SGLT2 अवरोधक से मात्रा में कमी टैचीकार्डिया और हाइपोटेंशन को बढ़ा सकती है। एक बहुविषय मधुमेह देखभाल टीम दवा समायोजन का मार्गदर्शन करना चाहिए, और प्रारंभिक ग्लूकोज निगरानी करना चाहिए।

मरीजों और देखभाल करने वालों को बीमार दिनों के नियमों पर शिक्षित होना चाहिए: निगरानी आवृत्ति में वृद्धि, हाइड्रेटेड रहना, और पता होना कि डीकेए (नौसेना, उल्टी, पेट में दर्द, मानसिक स्थिति में बदलाव) या गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया के लक्षणों की आपातकालीन देखभाल कब लेनी चाहिए।

नैदानिक दृष्टिकोण और चल निगरानी

एक गहन निदान वर्कअप अतिथायरायडिज्म की पुष्टि करने और हृदय और चयापचय की भागीदारी की हद का आकलन करने के लिए आवश्यक है। प्रारंभिक प्रयोगशालाओं में सीरम टीएसएच, मुफ्त टी4 और कुल या मुफ्त टी 3 शामिल होना चाहिए। उच्च मुक्त टी4 और / या टी 3 के साथ एक दबा टीएसएच अतिथायरायडिज्म की पुष्टि करता है। यदि टी 3 स्तर अपव्यय रूप से उच्च हैं, तो टी 3 विषाक्तता पर विचार किया जाना चाहिए, जो हृदय रोग में अधिक लक्षण हो सकता है। थायराइड-उत्तेजित इम्युनोग्लोबुलिन या थायरोट्रोपिन रिसेप्टर एंटीबॉडी ग्रव्स रोग की पहचान को एटियोलॉजी के रूप में पहचानने में मदद करते हैं, जो इसके पुनर्वास-प्रतिबंधन प्रकृति निर्णयों के कारण उपचार निर्णयों को प्रभावित करता है।

कार्डियोवैस्कुलर मूल्यांकन में एट्रियल फिब्रिलेशन, बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी, या आइसचेमिया का पता लगाने के लिए 12-लीड इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ECG) शामिल होना चाहिए। डोप्लर के साथ एक इकोकार्डियोग्राम इजेक्शन भिन्न, चैम्बर आयाम और वैल्वुलर फंक्शन का आकलन करता है। नए एएफ वाले रोगियों में, कार्डियोवर्जन से पहले ट्रांससोफेगल इकोकार्डियोग्राम की आवश्यकता हो सकती है। होल्टर मॉनिटरिंग उपयोगी है अगर पैरॉक्सिमल एएफ संदिग्ध है। बेसलाइन कार्डियक बायोमार्कर (ट्रॉपोनिन, बीएनपी) भविष्य की तुलना के लिए एक संदर्भ प्रदान करते हैं।

मधुमेह की निगरानी नियमित रक्त ग्लूकोज से परे होना चाहिए। हेमोग्लोबिन ए 1 सी हाइपरथायरायडिज्म के दौरान त्वरित लाल रक्त कोशिका टर्नओवर के कारण भ्रामक हो सकता है; fructosamine स्तर एक अल्पकालिक ग्लाइसेमिक तस्वीर की पेशकश कर सकते हैं। सतत ग्लूकोज निगरानी (सीजीएम) nocturnal hypoglycemia और postprandial कीलों का पता लगाने के लिए अमूल्य है। रेनल फंक्शन और इलेक्ट्रोलाइट्स, विशेष रूप से पोटेशियम और मैग्नीशियम, नियमित रूप से जांच की जानी चाहिए क्योंकि अतिथायरायडिज्म हाइपोकैलिमिया और हाइपोमैग्नीमिया का कारण बन सकता है, जो अतालतालता के लिए पूर्व निर्धारित करता है।

सभी रोगियों को संभावित दवा विषाक्तता के कारण एंटीथिरायरोथेरेपी शुरू करने से पहले बेसलाइन यकृत एंजाइम होना चाहिए और रक्त की गिनती पूरी करनी चाहिए।

उपचार विकल्प और विशेष सावधानी

Antithyroid दवा

Methimazole (MMI) अधिकांश रोगियों के लिए पहली लाइन एंटीथायरॉइड दवा है। यह थायराइड पेरोक्सिडेज को अवरुद्ध करता है, हार्मोन संश्लेषण को कम करता है। ठेठ प्रारंभिक खुराक दैनिक 5-20 मिलीग्राम है। Propylthiouracil (PTU) उन रोगियों के लिए आरक्षित है जो एमएमआई को बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं या गर्भावस्था के पहले तिमाही में टेराटोजेनिकता चिंताओं के कारण। दोनों दवाएं एक दानेदारता (0.3-0.6) तनाव के स्तर पर एक जोखिम लेती हैं, इसलिए बुखार और गले के बारे में रोगी की शिक्षा महत्वपूर्ण है। बेसलाइन और आवधिक यकृत समारोह परीक्षणों की सिफारिश की जाती है, क्योंकि PTU गंभीर हेपाटोक्सिसिटी का कारण बन सकता है।

रेडियोधर्मी आयोडीन थेरेपी (RAI)

I-131 के साथ RAI अतिथायरायडिज्म के लिए एक निश्चित उपचार है। हालांकि, हृदय रोग और मधुमेह वाले रोगियों में विकिरण थायरॉयडिटिस का खतरा होता है और थिरोटॉक्सिकोसिस के क्षणिक बिगड़ने के कारण संग्रहीत हार्मोन जारी होता है। यह थायराइड तूफान को ट्रिगर कर सकता है, जो संभावित रूप से घातक है। इसलिए, रोगियों को RAI से पहले एंटीथायरायड दवाओं के साथ यूथायरायरॉइड प्रदान किया जाना चाहिए। RAI के बाद, बीटा-ब्लॉकर्स को थायराइड स्तर स्थिर होने तक जारी रखा जाना चाहिए। Graves की नेत्र रोग के रोगियों के लिए, इसलिए नेत्र विज्ञान परामर्श की सलाह दी जाती है।

थायराइडोमी (सर्जिकल हटाने)

कुल थायराइडेक्टोमी एक विकल्प है जब एंटीथायरॉइड दवाओं को बर्दाश्त नहीं किया जाता है, आरएआई को contraindicated है, या एक बड़ा गोइटर है जिसके कारण संपीड़न लक्षण होते हैं। पूर्ववर्ती तैयारी महत्वपूर्ण है: रोगियों को एंटीथायरॉइड दवाओं और बीटा-ब्लॉकर्स के साथ यूथायरॉइड प्रदान किया जाना चाहिए ताकि वे प्रेरण पर थायराइड तूफान के जोखिम को कम कर सकें। एक कार्डियोलॉजिस्ट और एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को पेरिओपरेटिव प्लानिंग में शामिल होना चाहिए। मधुमेह रोगियों में सामान्य रूप से मधुमेह की दर शुरू हो जाती है।

Affected therapies

बीटा ब्लॉकर्स, जैसा कि उल्लेख किया गया है, हृदय गति और लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए महत्वपूर्ण हैं। Diltiazem या verapamil का उपयोग तब किया जा सकता है जब बीटा-ब्लॉकर्स को contraindicated है, लेकिन वे कम प्रभावी हैं। आयोडीन समाधान (Lugol की आयोडीन या SSKI) को पहले से ही थायराइड संवहनी को कम करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है, लेकिन उन्हें जोड-बेस्डो प्रभाव (उच्च रक्तचाप से ग्रस्तता को प्रभावित करने) के कारण दीर्घकालिक उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

जीवन शैली और आहार समायोजन

आहार संशोधन लक्षणों को प्रबंधित करने और हृदय और चयापचय स्वास्थ्य का समर्थन करने में मदद कर सकते हैं। एक दिल से स्वस्थ, कम सोडियम आहार तरल प्रतिधारण और रक्तचाप को कम करता है। अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन प्रतिदिन 2300 मिलीग्राम से कम सोडियम को सीमित करने की सलाह देता है। मधुमेह वाले मरीजों को ग्लूकोज स्पाइक्स को कम करने के लिए कम-glycemic सूचकांक कार्बोहाइड्रेट पर ध्यान देना चाहिए। पर्याप्त प्रोटीन और फाइबर सेवन उत्प्रेरक हाइपरथायराइड राज्य के दौरान संतृप्ति और मांसपेशी द्रव्यमान को बनाए रखने में मदद करता है।

आयोडीन सेवन अनुशंसित दैनिक भत्ता (150 मिलीग्राम) से अधिक नहीं होना चाहिए। आयोडीन युक्त खाद्य पदार्थों जैसे समुद्री शैवाल, केल्प सप्लीमेंट्स और बड़ी मात्रा में आयोडीन नमक का बचाव करना प्रूडेंटिसाइड ड्रग थेरेपी के लिए नियमित रूप से आवश्यक नहीं है, लेकिन इसे आरएआई के लिए तैयार करने वाले रोगियों के लिए अनुशंसित किया जा सकता है।

व्यायाम को सावधानी से संपर्क करना चाहिए। मध्यम एरोबिक गतिविधि, जैसे कि चलना या साइकिल चलाना, कार्डियोवैस्कुलर फिटनेस और इंसुलिन संवेदनशीलता के लिए फायदेमंद है, लेकिन उच्च तीव्रता अंतराल प्रशिक्षण या भारी प्रतिरोध कार्य टैचीकार्डिया और अतालता को भड़का सकता है। मरीजों को अपनी हृदय गति और लक्षणों की निगरानी करनी चाहिए, और गर्मी तनाव से बचने के लिए दिन के कूलर भागों के दौरान व्यायाम करना चाहिए।

तनाव प्रबंधन आवश्यक है क्योंकि दोनों शारीरिक और भावनात्मक तनाव अतिथायरायड लक्षणों को खराब कर सकते हैं और रक्त ग्लूकोज बढ़ा सकते हैं। मानसिकता, गहरी साँस लेने और पर्याप्त नींद (7-9 घंटे) जैसी तकनीकें कॉर्टिसोल और थायराइड अक्ष कार्य को विनियमित करने में मदद करती हैं। कैफीन और अन्य उत्तेजक को कम करना चाहिए क्योंकि वे टैचीकार्डिया और चिंता को मिश्रित करते हैं।

दीर्घकालिक अनुवर्ती और बहुविषय देखभाल

ऑनगोइंग केयर में एक एंडोक्रिनोलॉजिस्ट, कार्डियोलॉजिस्ट और प्राथमिक देखभाल प्रदाता या डायबिटोलॉजिस्ट द्वारा समन्वित प्रबंधन शामिल है। प्रारंभिक उपचार के बाद, थायराइड फ़ंक्शन को स्थिर होने तक हर 1-3 महीने की निगरानी करनी चाहिए, फिर हर 6-12 महीने। रोगियों के लिए जो आरएआई या सर्जरी के बाद हाइपोथायरायरॉइड हो जाते हैं, थायराइड हार्मोन प्रतिस्थापन (लेवोथायरोक्सिन) खुराक को सामान्य टीएसएच (0.5-2.5 एमआईयू / एल) प्राप्त करने के लिए titrate किया जाना चाहिए। दिल की बीमारी के पूर्ववर्ती रोगियों में, एक कम टीएसएच लक्ष्य (1.0-2.0) को उप-क्लिनिक हाइपरथायरायडिज्म से बचने के लिए सुरक्षित किया जा सकता है, जो अभी भी हृदय जोखिम को बढ़ाता है।

कार्डियक अनुवर्ती में आवधिक ईसीजी शामिल होना चाहिए और यदि संकेत दिया गया है, तो इकोकार्डियोग्राफी। एट्रियल फिब्रिलेशन के इतिहास वाले लोगों के लिए, एंटीकोएगुलेशन को CHA2DS2-VASC स्कोर के आधार पर प्रबंधित किया जाना चाहिए, जिसमें मधुमेह और हृदय रोग शामिल है। वारफरिन, प्रत्यक्ष मौखिक एंटीकोआगुलेंट (DOACs), या उपन्यास एजेंटों का उपयोग किया जा सकता है, लेकिन वारफरिन की खुराक को थायराइड स्थिति से प्रभावित किया जा सकता है; अतिथायरायडिज्म वारफरीन चयापचय को बढ़ाता है, जिसमें उच्च खुराक की आवश्यकता होती है।

मधुमेह प्रबंधन को चयापचय दर में परिवर्तन के रूप में समायोजन की संभावना होगी। एक बार जब रोगी यूथायरोइड हो जाता है, तो इंसुलिन संवेदनशीलता अक्सर सुधार करती है और इंसुलिन की आवश्यकताएं काफी हद तक गिर सकती हैं। मधुमेह देखभाल टीम और एंडोक्रिनोलॉजी के बीच बंद पत्राचार खतरनाक हाइपोग्लाइसीमिया को रोकता है। वार्षिक पतला नेत्र परीक्षा, पैर परीक्षा और गुर्दे समारोह निगरानी एडीए दिशानिर्देशों के अनुसार जारी रखना चाहिए।

रोगी शिक्षा और सशक्तिकरण महत्वपूर्ण हैं। रोगियों को थायराइड डिसफंक्शन (पैलापिटेशन, वेट चेंज, हीट असहिष्णुता, tremor) के लक्षणों को पहचानने और तत्काल देखभाल की तलाश करने के लिए जानने के लिए सिखाएं। बीमार दिनों के लिए लिखित कार्रवाई योजना प्रदान करें। यात्राओं के बीच रुझानों को ट्रैक करने के लिए घरेलू रक्तचाप मॉनिटर और ग्लूकोज मीटर का उपयोग करें।

आगे पढ़ने के लिए, चिकित्सक और रोगी हृदय जोखिम में कमी के लिए अमेरिकी थायराइड एसोसिएशन दिशानिर्देश] अतिथायरायडिज्म प्रबंधन के लिए, अमेरिकी हार्ट एसोसिएशन ] को संदर्भित कर सकते हैं, और अमेरिकी मधुमेह एसोसिएशन मानक चिकित्सा देखभाल एकीकृत मधुमेह और थायराइड रोग देखभाल के लिए।

निष्कर्ष: बेहतर आउटकॉम के लिए एकीकृत प्रबंधन

मौजूदा हृदय स्थितियों और मधुमेह वाले रोगियों में अतिथायरायडिज्म का प्रबंधन एक उच्च-अनुच्छेदन संतुलन अधिनियम है जो विशेषज्ञता, सतर्कता और टीमवर्क की मांग करता है। पैथोफिजियोलॉजिकल लिंक को समझने के द्वारा, नैदानिक प्रोटोकॉल को अनुकूलित करना, उन चिकित्सा का चयन करना जो हृदय और ग्लाइसेमिक जोखिम को कम करते हैं, और करीबी दीर्घकालिक अनुवर्ती सुनिश्चित करते हैं, चिकित्सक इन जटिल रोगियों को सुरक्षित, टिकाऊ नियंत्रण प्राप्त करने में मदद कर सकते हैं। अंतिम लक्ष्य हृदय या मधुमेह को अस्थिर किए बिना यूथायरायरोडिज्म को बहाल करना है, जिससे कार्य में सुधार, अस्पताल में भर्ती होने और जीवन की गुणवत्ता को बढ़ाने में सुधार करना। एक अनुशासित, रोगी केंद्रित दृष्टिकोण-एक खतरनाक स्थिति जिसमें शामिल है।