फिक्शन से तथ्य को अलग करना: मिथक इंसुलिन थेरेपी के बारे में

अंडरस्टैंडिंग इंसुलिन थेरेपी

इंसुलिन एक पेप्टाइड हार्मोन है जो अग्नाशय की बीटा कोशिकाओं द्वारा उत्पादित होता है। इसका केंद्रीय कार्य है कार्बोहाइड्रेट, वसा और प्रोटीन चयापचय को नियंत्रित करके रक्तप्रवाह से कंकाल की मांसपेशियों और वसा ऊतक में ग्लूकोज अवशोषण को बढ़ावा देना। एक स्वस्थ व्यक्ति में, इंसुलिन को एक pulsatile तरीके से गुप्त किया जाता है, जिसमें कम बेसलाइन रिलीज होती है जिसमें बेसल चयापचय की जरूरतों को कवर किया जाता है और आने वाले ग्लूकोज को संभालने के लिए भोजन से शुरू होने वाले बड़े स्पाइक्स होते हैं। जब यह सिस्टम खराबी होती है, तो मधुमेह विकसित होता है। टाइप 1 मधुमेह में, एक ऑटोइम्यून प्रक्रिया बीटा कोशिकाओं को नष्ट कर देती है, जिसके परिणामस्वरूप पूर्ण इंसुलिन की कमी होती है।

इंसुलिन थेरेपी शरीर की अपनी इंसुलिन की जगह या पूरक करती है। यह या तो एक इंसुलिन पंप के माध्यम से चमड़े के नीचे इंजेक्शन या निरंतर जलसेक द्वारा वितरित किया जाता है। इंसुलिन प्रकार और आहार की पसंद रोगी की जीवनशैली, ग्लूकोज पैटर्न और उपचार लक्ष्यों के आधार पर अत्यधिक व्यक्तिगत है। इंसुलिन तैयारी की प्रमुख श्रेणियों में शामिल हैं:

• ]Rapid-acting एनालॉग (लिसप्रो, एस्पार्ट, ग्लुलिसिन) में 10-15 मिनट की शुरुआत होती है, 30-90 मिनट पर चोटी और 3-5 घंटे की अवधि होती है। उन्हें प्रचलित इंसुलिन स्पाइक की नकल करने के लिए डिज़ाइन किया गया है और भोजन से पहले या बाद में तुरंत इंजेक्ट किया जाता है।
• ]Short-acting नियमित इंसुलिन में 30 मिनट की शुरुआत है, 2-3 घंटे पर चोटी, 5-8 घंटे की अवधि है। इसका उपयोग भोजन के समय के लिए किया जाता है लेकिन सावधानीपूर्वक समय की आवश्यकता होती है।
• ]]इंटरमीडिएट-एक्टिंग एनपीएच इंसुलिन में 1–2 घंटे का एक सेट है, जो 4-12 घंटे पर चोटी है, और अवधि 18 घंटे तक है। यह अक्सर दो बार दैनिक रेजिमेंट में बेसल कवरेज के लिए प्रयोग किया जाता है।
• लंबे अभिनय एनालॉग (glargine U100/U300, detemir, degludec) 24 घंटे या उससे अधिक के लिए एक स्थिर, चरमपंथी बेसल इंसुलिन स्तर प्रदान करते हैं, एक स्वस्थ अग्न्याशय के पृष्ठभूमि स्राव की नकल करते हैं।
• ]अल्ट्रा-long-acting (degludec U100/U200) 42 घंटे से अधिक की अवधि प्रदान करता है, जिससे लचीला खुराक अंतराल की अनुमति मिलती है।
• ]पूर्व मिश्रित इंसुलिन उन रोगियों के लिए मध्यवर्ती और रैपिड / शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन का एक निश्चित अनुपात जोड़ते हैं जो कम इंजेक्शन पसंद करते हैं लेकिन उन्हें बेसल और पीआरन्डियल कवरेज दोनों की आवश्यकता होती है।

टाइप 1 मधुमेह वाले लोगों के लिए, गहन इंसुलिन थेरेपी - या तो एकाधिक दैनिक इंजेक्शन (MDI) या निरंतर उपकुशल इंसुलिन जलसेक (CSII) - अस्तित्व और दीर्घकालिक स्वास्थ्य के लिए आवश्यक है। टाइप 2 मधुमेह वाले लोगों के लिए, इंसुलिन की आवश्यकता बीमारी के रूप में बढ़ जाती है; यह अनुमान लगाया जाता है कि 10-15 वर्षों के निदान के बाद, टाइप 2 मधुमेह वाले अधिकांश व्यक्तियों को ग्लाइसेमिक लक्ष्य बनाए रखने के लिए इंसुलिन की आवश्यकता होगी। सुदूर एक अंतिम सहारा होने से, इंसुलिन एक शक्तिशाली उपकरण है जिसे किसी भी चरण में टाइप 2 मधुमेह के लिए पेश किया जा सकता है जब ग्लूकोज लक्ष्य लाइफ स्टाइल के उपायों और मौखिक एजेंटों से नहीं मिले हैं।

Insulin थेरेपी के बारे में आम मिथक

मिसिन्फर्मेशन रोगियों, देखभाल करने वालों और यहां तक कि कुछ हेल्थकेयर प्रदाताओं के बीच व्यापक रूप से परिचालित होता है। ये मिथक अनावश्यक डर, उचित उपचार में देरी और जटिलताओं के जोखिम को बढ़ा सकते हैं। नीचे, हम स्पष्टता और सबूत के साथ सबसे प्रचलित गलत धारणाओं की जांच करते हैं।

मिथक 1: इंसुलिन केवल टाइप 1 मधुमेह वाले लोगों के लिए है

यह मिथक दशकों के सबूत के बावजूद भी जारी रहता है। जबकि यह सच है कि टाइप 1 मधुमेह वाले सभी व्यक्तियों को एक्सोजेनस इंसुलिन की आवश्यकता होती है, जो टाइप 2 मधुमेह वाले लोगों का एक बड़ा अनुपात भी लाभ होता है। अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन के अनुसार, लगभग 30-40% प्रकार के 2 रोगियों को अंततः HbA1c लक्ष्य हासिल करने या बनाए रखने के लिए इंसुलिन की आवश्यकता होगी। टाइप 2 डायबिटीज में इंसुलिन की आवश्यकता बीटा सेल विफलता की प्रगतिशील प्रकृति से उत्पन्न होती है, रोगी की किसी भी विफलता से नहीं। कई मामलों में, इंसुलिन का उपयोग अस्थायी रूप से किया जा सकता है - उदाहरण के लिए, तीव्र बीमारी, सर्जरी या गर्भावस्था के दौरान - या एक दीर्घकालिक सहायक के रूप में।

मिथक 2: शुरू में इंसुलिन का मतलब है कि आप अपने मधुमेह के प्रबंधन में विफल रहे हैं

यह शायद सबसे हानिकारक मिथक है। रोगी अक्सर अपनी इच्छाशक्ति या आत्म देखभाल पर निर्णय के रूप में इंसुलिन शुरू करने की सिफारिश को आंतरिक रूप से आंतरिक करते हैं। वास्तविकता यह है कि मधुमेह एक प्रगतिशील बीमारी है। टाइप 2 मधुमेह में, बीटा सेल फ़ंक्शन प्रति वर्ष औसत दर पर 4-55% की गिरावट आती है, भले ही कोई व्यक्ति अपनी जीवनशैली का प्रबंधन कैसे करता है। आहार या व्यायाम की कोई राशि स्थायी रूप से इस गिरावट को रोक सकती है जब यह चल रहा है। इंसुलिन केवल शरीर को अब उत्पादन नहीं कर सकता है, यह बदलने का सबसे प्रभावी तरीका है। एक उपकरण के रूप में इंसुलिन को सजा के बजाय स्टिग्मा को कम कर देता है और पालन में सुधार करता है। स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को रोग के जोखिम में जल्दी इंसुलिन का उपयोग करना चाहिए।

मिथक 3: इंसुलिन का कारण बेकाबू वजन बढ़ने

इंसुलिन शुरू करने के बाद वजन बढ़ने हो सकता है, लेकिन यह अपरिहार्य नहीं है और हार्मोन द्वारा सीधे कारण नहीं है। प्राथमिक तंत्र ग्लाइकोसुरिया का संकल्प है - जब रक्त शर्करा उच्च और अनियंत्रित था, शरीर मूत्र के माध्यम से कैलोरी खो देता है। एक बार इंसुलिन कोशिकाओं में ग्लूकोज लाता है, उन कैलोरी को बरकरार रखा जाता है। इसके अतिरिक्त, बेहतर ग्लूकोज नियंत्रण भूख को बढ़ा सकता है। हालांकि, अध्ययन लगातार दिखाते हैं कि इंसुलिन थेरेपी के पहले वर्ष में औसत वजन 2-4 किलोग्राम होता है, और इसे संरचित भोजन योजना, कार्बोहाइड्रेट गिनती और नियमित शारीरिक गतिविधि के साथ प्रबंधित किया जा सकता है। वजन बढ़ाने इंसुलिन से बचने का कारण नहीं है; ग्लाइसेमिक वजन का लाभ शरीर में सबसे अधिक बदलाव होता है।

मिथक 4: इंसुलिन खतरनाक है क्योंकि यह गंभीर हाइपोग्लाइसेमिया का कारण बनता है

हाइपोग्लाइसेमिया इंसुलिन थेरेपी के साथ एक वास्तविक जोखिम है, लेकिन यह काफी हद तक रोका जा सकता है। गंभीर हाइपोग्लिसेमिया (प्राप्ति सहायता) अपेक्षाकृत दुर्लभ है, खासकर आधुनिक इंसुलिन एनालॉग्स और ग्लूकोज निगरानी प्रौद्योगिकी के साथ। ग्लैरिजिन और डिग्लुडे जैसे लंबे समय से अभिनय एनालॉग्स में पुराने एनपीएफ इंसुलिन की तुलना में हाइपोग्लिसेमिया की कम दर होती है क्योंकि उनके पास कम चोटी प्रभाव होता है। सतत ग्लूकोज मॉनीटर (सीजीएम) वास्तविक समय में ग्लूकोज रीडिंग और अलार्म प्रदान करते हैं, जिससे उपयोगकर्ताओं को लक्षणों से पहले नीचे के रुझानों का पता लगाने और सही करने की अनुमति मिलती है। रोगी शिक्षा आधारशिला बनी हुई है: प्रोडोमियल लक्षणों को पहचानने के लिए केवल हल्के, ट्यूमर के साथ ही उपचार, रोग का अनुभव होता है।

मिथक 5: एक बार जब आप इंसुलिन शुरू करते हैं, तो आप कभी नहीं रुक सकते

यह विश्वास एक मनोवैज्ञानिक बाधा बनाता है, लेकिन यह कई मामलों में झूठी है। टाइप 2 मधुमेह में, इंसुलिन की प्रारंभिक शुरूआत वास्तव में बीटा सेल फ़ंक्शन में सुधार कर सकती है, एक घटना जिसे "बीटा सेल आराम" कहा जाता है। नए निदान प्रकार के 2 सप्ताह के लिए शॉर्ट-टर्म गहन इंसुलिन थेरेपी को व्यक्तियों की एक सबसेट में मधुमेह छूट को प्रेरित करने के लिए दिखाया गया है, जिससे उन्हें अकेले आहार के साथ अकेले या कम मौखिक दवाओं के साथ निकट-सामान्य ग्लूकोज स्तर बनाए रखने की अनुमति मिलती है। लंबे समय तक चलने वाले टाइप 2 मधुमेह में भी महत्वपूर्ण जीवनशैली में बदलाव जैसे कि बैरिएट्रिक सर्जरी, बहुत कम कैलोरी वाले आहार, या पर्याप्त वजन घटाने से इंसुलिन के बिना किसी भी दवाई नहीं रुक सकती है।

मिथक 6: इंसुलिन इंजेक्शन बेहद दर्दपूर्ण हैं

आधुनिक इंसुलिन सुई उल्लेखनीय रूप से ठीक हैं-32 गेज या पतले-और घर्षण को कम करने के लिए सिलिकॉन के साथ लेपित हैं। वे बहुत कम (4 मिमी) भी हैं, और अधिकांश रोगियों के लिए, इंजेक्शन लगभग दर्द रहित हैं। कई रोगियों की रिपोर्ट है कि दर्द की मनोवैज्ञानिक प्रत्याशा वास्तविक सनसनी से कहीं अधिक खराब है। सरल तकनीक आराम में सुधार कर सकती है: कमरे के तापमान (ठंडा इंसुलिन स्टिंग) पर इंजेक्शन, व्यवस्थित रूप से घूर्णन स्थल, नौकर क्षेत्र से बचने, और डरावना या चोट ऊतक में इंजेक्शन नहीं। इंसुलिन पेन आगे सुविधा और विवेक प्रदान करते हैं। उन लोगों के लिए जो कई दैनिक इंजेक्शन बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं, इंसुलिन थेरेपी पूरी तरह से समाप्त हो जाती है, प्रत्येक व्यक्ति को बंद कर देता है।

मिथक 7: इंसुलिन को हर्बल या प्राकृतिक उपचार द्वारा बदला जा सकता है

कोई हर्बल स्वास्थ्य पूरक, विटामिन, या वैकल्पिक चिकित्सा कभी भी प्रकार 1 मधुमेह या उन्नत प्रकार 2 मधुमेह में इंसुलिन को प्रतिस्थापित करने के लिए साबित हुई है। दालचीनी, कड़वा तरबूज, fenugreek, और क्रोमियम जैसे पदार्थों में इंसुलिन संवेदनशीलता या पोस्टप्रैंडियल ग्लूकोज पर मामूली प्रभाव हो सकता है, लेकिन वे इंसुलिन की हार्मोनल कार्रवाई को दोहरा नहीं सकते। टाइप 1 मधुमेह वाले व्यक्ति के लिए, एक दिन के लिए भी इंसुलिन को रोकने से जीवन-धमनी डायबिटिक केटोएसिडोसिस के लिए जिम्मेदार हो सकता है। टाइप 2 मधुमेह वाले मरीजों को बिना किसी उपचार के इंसुलिन की जगह गंभीर हाइपरग्लिसीमिया, संक्रमण और दीर्घकालिक संवहनी क्षति का जोखिम होता है। एफडीए हमेशा अपने प्रभाव के लिए पूरक नहीं बनाता है।

Insulin के पीछे विज्ञान का उपयोग करें: क्या सबूत दिखाता है

बड़े पैमाने पर नैदानिक परीक्षणों ने दृढ़ता से इंसुलिन थेरेपी के लाभों को स्थापित किया है। मधुमेह नियंत्रण और जटिलताएं परीक्षण (DCCT) ने प्रदर्शित किया कि गहन इंसुलिन थेरेपी में टाइप 1 मधुमेह ने रेटिनोपैथी के जोखिम को 76% तक घटा दिया, नेफ्रोपैथी 54% तक और पारंपरिक चिकित्सा की तुलना में न्यूरोपैथी 60% तक। मधुमेह हस्तक्षेप और जटिलता (EDIC) अध्ययन के अनुवर्ती महामारी विज्ञान ने दिखाया कि ये लाभ दशकों तक बने रहे हैं, " चयापचय स्मृति" नामक घटना। टाइप 2 मधुमेह में, यूके प्रोस्पेक्टिव डायबिटीज स्टडी (UKPDS) ने दिखाया कि इंसुलिन या सल्फोनिल्यूरिया के साथ गहन ग्लूकोज नियंत्रण में कमी भी है।

आधुनिक योगों ने इंसुलिन की सुरक्षा प्रोफाइल में सुधार किया है। हाइपोग्लिसेमिया का जोखिम मानव इंसुलिन की तुलना में एनालॉग इंसुलिन के साथ कम है, और नए वितरण प्रणाली जैसे स्मार्ट पेन जो रिकॉर्ड खुराक और समय, पैच पंप और हाइब्रिड बंद लूप सिस्टम - इसके अलावा त्रुटियों को कम करते हैं और परिणामों में सुधार करते हैं। सबूत स्पष्ट है: इंसुलिन, जब उचित रूप से उपयोग किया जाता है, मधुमेह विज्ञान में सबसे प्रभावी और सुरक्षित हस्तक्षेपों में से एक है।

जब इंसुलिन थेरेपी टाइप 2 मधुमेह में आवश्यक हो जाती है

नैदानिक आम तौर पर इंसुलिन पर विचार करते हैं जब ग्लिसीमिक लक्ष्य अनुकूलित जीवनशैली संशोधनों और कम से कम दो गैर इंसुलिन दवाओं के बावजूद पूरा नहीं होता है। विशिष्ट संकेत में शामिल हैं:

• HbA1c अधिकतम मौखिक चिकित्सा पर 7.0-8.0% (व्यक्तिगत) से ऊपर रहता है।
• उत्प्रेरक लक्षणों की उपस्थिति: अनजाने वजन घटाने, थकान, चरम बहुउरिया।
• तीव्र अंतरवर्ती बीमारी, शल्य चिकित्सा, या ग्लूकोज़ को तीव्र रूप से बढ़ाते हुए ग्लूकोकॉर्टिकोइड्स का उपयोग।
• गर्भावस्था: मौखिक एजेंट अक्सर contraindicated हैं, और इंसुलिन गर्भावस्था में गर्भावस्था के मधुमेह और पूर्ववर्ती मधुमेह के लिए पसंदीदा एजेंट है।
• मेथोर्मिन, सल्फोनिल्युरिया या अन्य एजेंटों के लिए मतभेद या असहिष्णुता।
• गंभीर हाइपरग्लिसीमिया (ब्लोड ग्लूकोज > 300-400 मिलीग्राम / डीएल) निदान पर या अनुवर्ती के दौरान।
• प्रगतिशील बीटा सेल विफलता secretagogues की खुराक बढ़ाने के बावजूद ग्लूकोज बढ़ने से स्पष्ट है।

इंसुलिन शुरू करने का कोई "दाएं" समय नहीं है जो हर किसी के लिए काम करता है। ग्लूकोज रुझान, जीवन शैली और रोगी वरीयता के आधार पर रोगी और प्रदाता के बीच साझा निर्णय लेने से सबसे अच्छे परिणाम होते हैं। बाद में इंसुलिन शुरू करने के बजाय अंतःक्षिप्त बीटा सेल फ़ंक्शन को संरक्षित कर सकता है और लंबे समय तक प्रबंधन को सरल बना सकता है।

शुरू करने और इंसुलिन के साथ सफल होने के लिए व्यावहारिक रणनीतियाँ

इंसुलिन थेरेपी में संक्रमण एक महत्वपूर्ण कदम है, लेकिन सही दृष्टिकोण के साथ, यह चिकनी और सशक्त हो सकता है। नैदानिक अनुभव और रोगी शिक्षा कार्यक्रमों से तैयार व्यावहारिक रणनीतियां यहां दी गई हैं:

• शिक्षा पहले: इंसुलिन भंडारण (अनपेक्षित शीशियों / कलम को फिर से शुरू करने के लिए) जानने के लिए एक प्रमाणित मधुमेह देखभाल और शिक्षा विशेषज्ञ (CDCES) के साथ काम करें; 28 दिनों तक कमरे के तापमान पर लोगों को खोला रखें), इंजेक्शन तकनीक और खुराक समय।
• ]] सही उपकरण का उपयोग करें: अपने निपुणता, दृष्टि और जीवन शैली के आधार पर सिरिंज, इंसुलिन पेन, या इंसुलिन पंप के बीच चुनें। कई रोगी सुविधा और पोर्टेबिलिटी के लिए पेन पसंद करते हैं।
• Master रक्त ग्लूकोज मॉनिटरिंग: इंसुलिन (फास्टिंग, प्री-मील और बेडटाइम) शुरू करते समय कम से कम 4 बार ग्लूकोज की जाँच करें। पैटर्न को ट्रैक करने के लिए एक लॉगबुक या ऐप का उपयोग करें।
• Start simple: एक आम प्रारंभिक आहार मौखिक एजेंटों के साथ संयुक्त लंबे समय से अभिनय इंसुलिन (बेसल) की एक ही दैनिक खुराक है। यदि आवश्यक हो, तो परंपरागत तेजी से अभिनय इंसुलिन को बाद में जोड़ा जा सकता है।
• ]डेटा पर आधारित है: अपने प्रदाता के साथ व्यवस्थित खुराक समायोजित करने के लिए काम करें। उदाहरण के लिए, यदि उपवास ग्लूकोज लक्ष्य से ऊपर है, तो लक्ष्य तक पहुंचने तक हर 3-4 दिनों में बेसल इंसुलिन को 10-20% तक बढ़ा दें।
• ] hypoglycemia के लिए प्लान: हमेशा 15-20 ग्राम फास्ट-अभिनय कार्बोहाइड्रेट (ग्लुकोस टैबलेट, रस, हार्ड कैंडी) ले जाते हैं। परिवार के सदस्यों को सिखाना गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया को कैसे पहचानना है और ग्लूकागन को प्रशासित करना है।
• Leverage प्रौद्योगिकी: उंगली के टुकड़े को कम करने और प्रवृत्ति डेटा प्रदान करने के लिए एक सीजीएम (डेक्सकॉम, लिबर, गार्जियन) पर विचार करें। कुछ सीजीएम स्वचालित इंसुलिन वितरण के लिए इंसुलिन पंप के साथ एकीकृत होते हैं।
• ]समय के अनुरूप रहें: प्रत्येक दिन एक ही समय में बेसल इंसुलिन लें। प्रैंडियल इंसुलिन के लिए भोजन शुरू करने के 15 मिनट के भीतर इंजेक्शन।
• ]Rotate इंजेक्शन साइट: पेट (सबसे तेज़ अवशोषण), बाहरी जांघों, ऊपरी हथियारों, या बटोरों का उपयोग करें। लिपोडिस्ट्रोफी को रोकने के लिए एक क्षेत्र के भीतर घूमें।
• ]Reundancies के साथ यात्रा: अतिरिक्त इंसुलिन, सिरिंज/pens ले लो, और यात्रा करते समय बैकअप ग्लूकोमीटर. इंसुलिन हवाई अड्डे की सुरक्षा से गुजर सकता है; इसे मूल पैकेजिंग में रख सकता है।

The Emotional and मनोवैज्ञानिक पक्ष of Insulin therapy

इंसुलिन थेरेपी का भावनात्मक बोझ अक्सर कम हो जाता है। मरीजों को डर, उदासी, क्रोध या नियंत्रण के नुकसान की भावना महसूस हो सकती है। इन भावनाओं को स्वीकार किया जाना चाहिए और संबोधित किया जाना चाहिए। मधुमेह के साथ दूसरों से समर्थन समूह, परामर्श और सहकर्मी समर्थन अमूल्य हो सकता है। परिवार के सदस्यों को शिक्षा सत्रों में शामिल होना चाहिए ताकि वे उपचार को समझते हैं और व्यावहारिक और भावनात्मक समर्थन प्रदान कर सकें। "डायबिटीज संकट" की अवधारणा को एक अलग स्थिति के रूप में मान्यता दी जाती है जो स्वयं देखभाल व्यवहार और परिणामों को प्रभावित कर सकती है। प्रदाता को मधुमेह के संकट की जांच करनी चाहिए और जरूरत पड़ने पर मानसिक स्वास्थ्य सहायता के लिए संदर्भित करना चाहिए।

निष्कर्ष

इंसुलिन थेरेपी दुनिया भर में लाखों लोगों के लिए मधुमेह प्रबंधन का एक कोनेस्टोन बनी हुई है। इसके आसपास के मिथक लगातार लेकिन असंस्था में हैं। इंसुलिन विफलता का संकेत नहीं है, एक सजा नहीं है, जब ठीक से इस्तेमाल किया जाता है तो बेअसर वजन बढ़ने या खतरनाक हाइपोग्लाइसीमिया का कारण नहीं है। यह एक शक्तिशाली, सबूत आधारित चिकित्सा है जो विनाशकारी जटिलताओं को रोक सकती है और जीवन की गुणवत्ता में सुधार कर सकती है। मधुमेह के बेहतर नियंत्रण के लिए, मधुमेह नियंत्रण, मधुमेह नियंत्रण, मधुमेह नियंत्रण, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह, मधुमेह उपचार, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह उपचार, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह उपचार, मधुमेह उपचार, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह, मधुमेह