मधुमेह में मोटापा और बढ़ी हुई प्रोटीनुरिया जोखिम के बीच संबंध

मधुमेह में मोटापे और प्रोटीनुरिया जोखिम का अंतःस्राब्दी

मधुमेह मेलेटस, विशेष रूप से टाइप 2, दुनिया भर में पुरानी गुर्दे की बीमारी के एक प्रमुख कारण के रूप में खड़ा है। गुर्दे की क्षति के शुरुआती नैदानिक संकेतकों में प्रोटीन की असामान्य उत्सर्जन है। हाल के वर्षों में, सबूतों के बढ़ते शरीर ने मोटापे को एक स्वतंत्र और संशोधित जोखिम कारक के रूप में पहचाना है जो मधुमेह वाले व्यक्तियों में प्रोटीन्यूरिया विकसित करने की संभावना को काफी बढ़ा देता है। इस संबंध में स्क्रीनिंग, रोकथाम और प्रबंधन के लिए गहन प्रभाव होता है, क्योंकि अतिरिक्त शरीर के वजन को सीधे मधुमेह गुर्दे की बीमारी की प्रगति को कम कर सकता है। बढ़ती मोटापे की दर और मधुमेह महामारी की अभिसरण ने इस syngistic में बदलाव लाने और हस्तक्षेप करने की तत्काल आवश्यकता बनाई है।

मधुमेह के संदर्भ में प्रोटीन्यूरिया को समझना

प्रोटीन्यूरिया और इसके नैदानिक महत्व को परिभाषित करना

प्रोटीनुरिया मूत्र में प्रोटीन की असामान्य रूप से उच्च सांद्रता की उपस्थिति को संदर्भित करता है, सबसे अधिक आमतौर पर एलबमाइन। सामान्य शारीरिक स्थितियों के तहत, ग्लोमेरुलर निस्पंदन बाधा बड़े प्लाज्मा प्रोटीन के मार्ग को प्रतिबंधित करती है। जब यह बाधा समझौता होता है - जैसा कि मधुमेह नेफ्रोपैथी में होता है - प्रोटीनों को फेलेट में लीक होता है। लगातार प्रोटीनुरिया केवल गुर्दे की क्षति का एक मार्कर नहीं है; यह हृदय मृत्यु दर और मृत्यु दर के तहत जोखिम का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता है। मानक माप मूत्र एलबमिन-टू-क्रिटाइन अनुपात (यूएसीआर) है, जिसमें सूक्ष्मबुमिनुरिया और 300 मिलीग्राम / ग्राम से अधिक मात्रा में प्रोटीन उत्पन्न होने का संकेत मिलता है।

मधुमेह नेफ्रोपैथी और प्रोटीन्यूरिया की प्रगति

मधुमेह नेफ्रोपैथी एक निरंतरता के साथ विकसित होती है। प्रारंभिक चरणों में ग्लोमेरेल हाइपरफिल्मेशन और सूक्ष्म संरचनात्मक परिवर्तनों की विशेषता होती है, जिसमें ग्लोमेरेल बेसमेंट झिल्ली का मोटा होना और मेसैनियम का विस्तार शामिल है। जैसे ही रोग आगे बढ़ता है, पॉडसाइट चोट और नुकसान होता है, जिससे निस्पंदन बाधा के प्रगतिशील टूटने की ओर जाता है। प्रोटीन्यूरिया अक्सर सूक्ष्मजीवीय चरण में दिखाई देता है, और उचित हस्तक्षेप के बिना, यह मैक्रोलबुमिन्यूरिया में संक्रमण कर सकता है और ग्लोमेरेल निस्पंदन दर (जीएफआर) में एक निरंतर गिरावट हो सकती है। मधुमेह के साथ लगभग 20-40% रोगियों में नेफ्र्यूरिया विकसित होती है, और मोटापे के संक्रमण को काफी हद तक बढ़ा सकती है।

मोटापे के साथ मोटापे की महामारी और इसकी सिनर्जी

महामारी विज्ञान लिंक्स, मोटापा, मधुमेह, और गुर्दे की बीमारी के बीच

मोटापा, 30 किलो / एम 2 या उससे अधिक के शरीर मास इंडेक्स (BMI) द्वारा परिभाषित, वैश्विक स्तर पर 650 मिलियन से अधिक वयस्कों को प्रभावित करता है। यह इंसुलिन प्रतिरोध और β-cell डिसफंक्शन के माध्यम से टाइप 2 मधुमेह का एक प्रमुख ड्राइवर है। मोटापे और मधुमेह की भविष्यवाणी में एक साथ वृद्धि ने गुर्दे की बीमारी के लिए एक आदर्श तूफान पैदा किया है। बड़े कोहोर्ट अध्ययन, जिसमें ]Framingham हार्ट स्टडी ] शामिल हैं, हालांकि यह मोटापा स्वतंत्र रूप से घटना प्रोटीन्यूरिया और अंत चरण के गुर्दे की बीमारी (ESRD) के जोखिम को बढ़ाता है, हालांकि दोहरे डायबिटी रोगियों में विविधतापूर्णता दिखाई देती है।

यह पहचानना महत्वपूर्ण है कि मोटापे स्वयं गुर्दे की बीमारी का एक रूप पैदा कर सकता है जिसे मोटापे से संबंधित ग्लूमेरुलोपैथी (ORG) कहा जाता है, जो मधुमेह और मोटापे के साथ सुविधाओं को साझा करता है लेकिन मधुमेह की अनुपस्थिति में होता है। ORG को ग्लूमेरुलोमेगाली और फोकल सेगमेंटल ग्लूमेरुलोस्क्लेरोसिस (FSGS) की विशेषता है, अक्सर अकेले ग्लेमेरुलोपैथी के एक माध्यमिक रूप के साथ। मधुमेह और मोटापे दोनों के साथ रोगियों में, ORG मधुमेह के लक्षण को कम करने के लिए, प्रोटीन की शुरुआत को तेज कर सकता है। बायोप्सी अध्ययनों से पता चला है कि 35 किलोग्राम / m2 से ऊपर BMI के साथ मधुमेह के पेट में अधिक गंभीर संक्रमण हो सकता है।

पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र जो प्रोटीन्यूरिया को बढ़ाने के लिए मोटापे से जुड़ा हुआ है

जिस तरीके में मोटापे ने मधुमेह गुर्दे पर इसके हानिकारक प्रभाव को लागू किया है, वे बहुfaceted और अंतःस्पष्ट हैं। नीचे वर्तमान अनुसंधान द्वारा समर्थित प्राथमिक यांत्रिकी पथ हैं।

हेमोडायनामिक प्रभाव: हाइपरफिल्टरेशन और ग्लॉमरुलर हाइपरटेंशन

अतिरिक्त वसा ऊतक कुल रक्त की मात्रा और हृदय उत्पादन को बढ़ाता है, जिसमें गुर्दे की अतिरंजन की स्थिति शामिल होती है। गुर्दे इंट्राग्लोमेरुलर दबाव को बढ़ाकर प्रतिक्रिया करते हैं, मुख्य रूप से afferent arteriolar vasodilation और efferent arteriolar vasoconstriction के माध्यम से। यह रक्तगत तनाव, जो पहले से ही मधुमेह में मौजूद अतिरंजित होता है, क्षतिग्रस्त हो जाता है पॉडसाइट्स और ग्लॉमरुलर एंडोथेलियम। समय के साथ, एकल-नेफ्रान्स जीएफआर में क्षतिपूर्ति वृद्धि ग्लोमेरुलोमेरा और घटनागत स्केलेरोसिस की ओर जाता है।

चयापचय विकार: इंसुलिन प्रतिरोध और डिस्लिपिडेमिया

मोटापा प्रणालीगत इंसुलिन प्रतिरोध के साथ अंतरंग रूप से जुड़ा हुआ है, जो अतिग्लिसेमिया को खराब करता है और ग्लूकोज के लिए गुर्दे के संपर्क को बढ़ाता है। उच्च ग्लूकोज स्तर पॉलीओल और हेक्सोसामाइन फ्लक्स जैसे पथ को सक्रिय करते हैं, ऑक्सीडेटिव तनाव और उन्नत ग्लिसेशन एंड-प्रोडक्ट्स (AGE) गठन को बढ़ावा देते हैं। समानांतर में, मोटापे से चालित अपलिपिडेमिया - उच्च ट्राइग्लिसराइड्स द्वारा characterized, कम एचडीएल कोलेस्ट्रॉल, और बढ़ी हुई मुक्त फैटी एसिड - गुर्दे ट्यूबलर कोशिकाओं में लिपोटिसिटी के लिए योगदान देता है। लिपिड संचय गुर्दे के भीतर सूजन और फाइब्रोसिस को आगे बढ़ाता है।

Inflammatory and adipokine-Mediated Injury

Visceral adipose ऊतक एक सक्रिय endocrine अंग के रूप में कार्य करता है, जो प्रो-इंफ्लेमेटरी एडिपोकाइन की एक श्रृंखला को स्रावित करता है, जिसमें लेप्टिन, रेसिस्टिन और ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर-अल्फा (TNF-α) शामिल है। समवर्ती रूप से, सुरक्षात्मक adipokine adiponectin का उत्पादन दबाया जाता है। यह असंतुलन पुरानी कम-ग्रेड प्रणालीगत सूजन को बढ़ावा देता है, जो सीधे गुर्दे की सूक्ष्मजीवों को नुकसान पहुंचाता है।

रेनल लिपोसोक्सिसिटी और स्ट्रक्चरल रीमॉडलिंग

कार्यात्मक परिवर्तन से परे, मोटापा गुर्दे की संरचनात्मक रीमॉडलिंग को प्रेरित करता है। गुर्दे की बायोप्सी अध्ययनों ने ग्लोमेरेलूमोग्ली, फोकल सेगमेंटल ग्लोमेरेलूसोक्लोसिस (एफएसजीएस) को प्रकट किया है, और मधुमेह के बिना मोटापे से ग्रस्त व्यक्तियों में ग्लोमेरेरल बेसमेंट झिल्ली को मोटा करना। जब मधुमेह परिवर्तनों के साथ संयुक्त हो जाता है, तो संरचनात्मक क्षति अधिक गंभीर होती है और तेजी से बढ़ जाती है। लिपोप्रोटीनेशन को संक्रमण से पहले की आवश्यकता होती है।

अवलोकनात्मक और अंतःक्रियात्मक अध्ययन से नैदानिक साक्ष्य

एकाधिक बड़े पैमाने पर संभावित अध्ययनों ने मधुमेह में मोटापे और प्रोटीनरिया के बीच कड़ी को निर्धारित किया है। से एक उल्लेखनीय विश्लेषण मधुमेह (ACCORD) परीक्षण] में हृदय जोखिम को नियंत्रित करने के लिए एकक्शन पाया कि उच्च बेसलाइन BMI के साथ प्रतिभागियों ने पांच वर्षों में सूक्ष्मबुमिनूरिया और मैक्रोलबुमिनूरिया की काफी अधिक घटनाएं देखी हैं, जो HbA1c स्तर से स्वतंत्र हैं। इसी तरह, Diabetes रोकथाम कार्यक्रम (DPP) Outcomes अध्ययन ने लगभग 30-बिटीज के साथ जुड़े हुए प्रोटीन की तुलना में लगभग 30% की है।

लुक AHEAD (District in Health) परीक्षण से हाल के सबूत, जो वजन या मोटापे से ग्रस्त वयस्कों में गहन जीवन शैली के हस्तक्षेप पर ध्यान केंद्रित करते थे, दर्शाता है कि प्रतिभागियों को 10% या उससे अधिक के निरंतर वजन घटाने के लिए एक 21% कम जोखिम था, जो वजन कम नहीं हुआ था। लाभकारी प्रभाव एल्बमिन्यूरिया प्रगति को रोकने के लिए सबसे मजबूत थे। ब्रिटेन के बायोबैंक से अवलोकनात्मक डेटा ने यह भी दिखाया है कि कमर परिधि - आंत्र मोटापे का एक मार्कर - मधुमेह व्यक्तियों में BMI की तुलना में प्रोटीन की एक मजबूत भविष्यवक्ता है, यह सुझाव देता है कि केंद्रीय अपघटन सर्जरी के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।

नैदानिक प्रबंधन और रोकथाम के लिए निहितार्थ

यांत्रिकी और महामारी विज्ञान सबूत को देखते हुए, मोटापे का प्रबंधन मधुमेह में प्रोटीन्यूरिया की प्रगति को रोकने और धीमा करने का एक आधार है। निम्नलिखित रणनीतियों में सबूत आधारित हस्तक्षेपों का प्रतिनिधित्व किया जाता है जिन्हें नियमित देखभाल में शामिल किया जाना चाहिए।

वजन प्रबंधन: द फाउंडेशन ऑफ रेनल प्रोटेक्शन

वजन घटाने को हासिल करना और बनाए रखना एक प्राथमिक लक्ष्य होना चाहिए। यहां तक कि मध्यम वजन में कमी (5-10% प्रारंभिक शरीर के वजन) यूएसीआर में सार्थक कमी की ओर जाता है, संभवतः इंट्राग्लोमेरुलर दबाव में कमी, इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार और सूजन को कम करना। आहार दृष्टिकोण जैसे कि आहार दृष्टिकोण से रोकना हाइपरटेंशन (DASH) आहार या भूमध्य-शैली आहार - अकेले फलों, सब्जियों, पूरे अनाज, और दुबला प्रोटीन जैसे लाभ में समृद्ध, गुर्दे के परिणामों के लिए विशेष लाभ दिखाएं। मध्यम तीव्रता वाले एरोबिक गतिविधि के प्रति सप्ताह कम से कम 150 मिनट के साथ संयुक्त, ये हस्तक्षेप वजन घटाने में वृद्धि करते हैं और सीधे संतृप्त वजन घटाने वाले प्रोटीन को कम करते हैं।

दवा की चिकित्सा यह पता है कि वजन और गुर्दे जोखिम दोनों

ग्लूकोज-कम दवाओं के कई वर्गों ने पुनर्संरक्षक प्रभाव दिखाया है और वजन घटाने को बढ़ावा दिया है। सोडियम-ग्लुकोस cotransporter-2 (SGLT2) अवरोधक, जैसे कि एपिग्लिफ्लोजिन और dapagliflozin, ट्यूबलूग्लोमेरुलर फीडबैक और कम एलबमाइन्युरिया के माध्यम से इंट्राग्लोमेरुलर दबाव को कम करने के लिए प्रमुख हृदय परिणाम परीक्षणों में 30-40% की कमी है। वे मामूली, निरंतर वजन घटाने के लिए 2-4 किलोग्राम का उत्पादन करते हैं।

बैरिएट्रिक सर्जरी: एक गहन हस्तक्षेप

गंभीर मोटापे (BMI ≥ 35 किग्रा / m2) वाले रोगियों के लिए जो जीवन शैली संशोधन और फार्माकोथेरेपी में विफल रहते हैं, बैरिएट्रिक सर्जरी ने उल्लेखनीय परिणाम प्रदर्शित किए हैं। अध्ययन एक वर्ष बाद में प्रोटीनरिया में 30-50% की कमी की रिपोर्ट करते हैं, साथ ही कई मामलों में मधुमेह की कमी के साथ। तंत्र वजन घटाने से परे जाते हैं: सर्जरी भड़काऊ adipokines को कम करती है, इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार करती है, और आंत हार्मोन स्राव को बदल देती है जो सीधे गुर्दे की गति को प्रभावित करती है। Roux-en-Y गैस्ट्रिक बाईपास और आस्तीन गैस्ट्रेटेक्टोमी दोनों को कम एलबमिन्यूरिया और धीमी गति से कम करने के लिए दिखाया गया है।

उच्च जोखिम वाली आबादी में निगरानी और प्रारंभिक जांच

चूंकि मधुमेह के रोगियों के लिए गंभीर मोटापे को प्रोटीनरिया जोखिम को बढ़ा देता है, इसलिए चिकित्सकों को मोटापे के साथ मधुमेह रोगियों को अधिक vigilant रूप से जांचना चाहिए। वार्षिक यूएसीआर परीक्षण मधुमेह के साथ सभी रोगियों के लिए सिफारिश की जाती है; बीएमआई ≥ 30 किलो / m2 के साथ, एक अधिक बार अनुसूची (जैसे हर छह महीने) की गारंटी दी जा सकती है, खासकर अगर उच्च रक्तचाप या गुर्दे की बीमारी के पारिवारिक इतिहास जैसे अन्य जोखिम कारक मौजूद हैं। यूएसीआर के साथ अनुमानित ग्लोमरुलर निस्पंदन दर (eGFR) को शामिल करना एक पूरी तस्वीर प्रदान करता है। सूक्ष्मबुमिनूरिया का प्रारंभिक पता लगाने से आरएएएस ब्लॉकर्स की शुरुआत और वजन घटाने की रणनीति के बाद में वृद्धि हुई है।

उभरते थेरेपी और भविष्य की दिशा

न्यूमिक एजेंट जैसे कि फाइनरेनोन, एक नॉनस्टेरॉइडल मिनरलोकोर्टिकोइड रिसेप्टर एंटागोनिस्ट, ने FIDELIO-DKD और FIGARO-DKD परीक्षणों में RAAS ब्लॉकेड से परे अतिरिक्त प्रोटीन में कमी देखी है। जबकि फाइनरेनोन वजन घटाने को प्रेरित नहीं करता है, इसके पुनर्संरक्षक प्रभाव additive हैं, और यह विशेष रूप से मोटापे से निपटने के लिए उपयोगी हो सकता है। प्रारंभिक निदान के लिए वे एक साथ एक ही समय में एक नैदानिक परिणाम प्राप्त करते हैं।

निष्कर्ष

मधुमेह में प्रोटीनरिया के बीच संबंध मजबूत और नैदानिक रूप से कार्रवाई करने योग्य है। मोटापा, चयापचय, भड़काऊ और संरचनात्मक तंत्र के माध्यम से कार्य करता है ताकि आणविक क्षति के टूटने को और बढ़ा दिया जा सके। बड़े पैमाने पर अध्ययन और मेटा-विश्लेषण ने इस संबंध को स्थापित किया है, जो वजन प्रबंधन के एकीकरण को मानक मधुमेह की देखभाल में सहायक बनाती है। वजन घटाने की प्राथमिकता से - जीवनशैली में बदलाव, दवा की चिकित्सा या रोगजनक सर्जरी के माध्यम से।