स्लीप एपनिया और मधुमेह दृष्टि समस्याओं के बीच संबंध

स्लीप एपनिया और मधुमेह नेत्र रोग के बीच ओवरलुक कनेक्शन

नींद एपनिया और मधुमेह दृष्टि समस्याओं के बीच संबंध दो escalating सार्वजनिक स्वास्थ्य चुनौतियों के चौराहे पर बैठता है। Obstructive sleep apnea (OSA) टाइप 2 मधुमेह के साथ वयस्कों के अनुमानित 30% को प्रभावित करता है, एक दर जो कि लगभग 10 से 15% तक की सामान्य वयस्क आबादी की प्रचलितता से अधिक है। इस बीच, मधुमेह रेटिनोपैथी विकसित देशों में काम करने वाले वयस्कों के बीच रोकथाम योग्य अंधापन का प्रमुख कारण बनी हुई है। एक बार एक संयोगिक समरूपता के रूप में क्या देखा गया था अब एक synergistic संबंध के रूप में मान्यता प्राप्त है: इलाज नहीं नींद अपनिया मधुमेह दृष्टि के नुकसान को प्रबंधित करने और इस रोग के लिए हानिकारक रोगी को प्रभावित कर सकता है।

नींद एपनिया को समझना

स्लीप एपनिया एक नींद से संबंधित श्वास विकार है जो नींद के दौरान आंशिक या पूर्ण ऊपरी वायुमार्ग अवरोध के बार-बार एपिसोड की विशेषता है। प्रत्येक घटना ऑक्सीजन desaturation का कारण बनता है - रक्त ऑक्सीजन के स्तर में गिरावट - इसके बाद नींद से एक उत्तेजना होती है जो प्राकृतिक नींद वास्तुकला को अलग करती है। गंभीर मामलों में, ये घटनाएं रात में सैकड़ों बार होती हैं, जो हाइपोक्सिया के चक्रों और पुनर्जन्म के शरीर के अधीन होती हैं जो एक बार-बार आइसकेमिया-रिपरफ्यूजन चोट के समान होती हैं।

सबसे आम रूप, अवरोधक नींद अपनिया, तब होता है जब गले के पीछे नरम ऊतक - नरम ताल, उभाला और जीभ - नींद के दौरान अत्यधिक पतन। केंद्रीय नींद अपनिया, कम आम और अक्सर हृदय विफलता या opioid उपयोग से जुड़े, मस्तिष्क से परिणाम श्वसन की मांसपेशियों के लिए उचित संकेत भेजने में विफल रहता है। मिश्रित नींद अपनिया के साथ उपस्थित कुछ रोगियों में, दोनों प्रकार की विशेषताओं की विशेषता होती है।

नींद एपनिया के लक्षणों में जोर से और विघटनकारी खर्राटे शामिल हैं, नींद के दौरान साँस लेने वाले ठहराव या गैसिंग देखा गया, अत्यधिक दिन की नींद, सुबह के सिरदर्द, जागने पर शुष्क मुंह, nocturia, चिड़चिड़ापन और एकाग्रता में कठिनाई शामिल है। कई रोगियों को अनजान रहना क्योंकि वे अपने नाममात्र सांस लेने के पैटर्न से अनजान हैं, जिससे साथी-रिपोर्टेड लक्षण एक मूल्यवान नैदानिक संकेत बन जाते हैं।

उद्देश्य नींद परीक्षण के माध्यम से निदान की पुष्टि की जाती है। होम स्लीप एपनिया परीक्षण (HSAT) का प्रयोग तेजी से गंभीर OSA के लिए मध्यम से अधिक संभावना वाले रोगियों के लिए किया जाता है, जबकि इन-योगशाला polysomnography जटिल मामलों के लिए सोने का मानक रहता है या जब केंद्रीय नींद एपनिया संदिग्ध होता है। गंभीरता को एपनिया-हाइपोनिया इंडेक्स (AHI): हल्के (5 से 14 घटनाओं प्रति घंटे), मध्यम (15 से 29 घटनाओं प्रति घंटे), और गंभीर (30 या अधिक घटनाओं प्रति घंटे) का उपयोग करके वर्गीकृत किया जाता है। ऑक्सीजन desaturation सूचकांक (ODI) जो अक्सर 3% या अधिक रक्त ऑक्सीजन स्तर को छोड़ देता है, अतिरिक्त prognosic जानकारी प्रदान करता है।

इलाज नींद एपनिया उच्च रक्तचाप, हृदय रोग, स्ट्रोक, अलिंदिक फिब्रिलेशन और चयापचय संबंधी शिथिलता से जुड़ा हुआ है। मधुमेह वाले लोगों में, प्रभाव विशेष रूप से साझा रोगोफिजियोलॉजिकल मार्गों के कारण होते हैं जिनमें इंसुलिन प्रतिरोध, प्रणालीगत सूजन और संवहनी क्षति शामिल होती है जो अंतर्गर्भीय जटिलताओं के जोखिम को बढ़ाती है।

मधुमेह के नुकसान का दृष्टि

मधुमेह मेलेटस ऑक्यूलर जटिलताओं का एक स्पेक्ट्रम का कारण बनता है, प्रत्येक अलग तंत्र और नैदानिक प्रभाव के साथ। सबसे आम और दृष्टि-धमकाने मधुमेह रेटिनोपैथी (डीआर), एक प्रगतिशील माइक्रोवैस्कुलर स्थिति है जिसमें क्रोनिक रूप से ऊंचा रक्त ग्लूकोज रेटिना की आपूर्ति करने वाले छोटे रक्त वाहिकाओं को नुकसान पहुंचाता है - आंखों के पीछे प्रकाश-संवेदनशील तंत्रिका ऊतक।

प्रारंभिक चरणों, जिसे गैर-प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी (एनपीडीआर) के रूप में जाना जाता है, में केशिका माइक्रोन्यूरेसेम्स, डॉट-एंड-ब्लॉट रक्तस्राव, हार्ड एक्सुडेट्स (लीपिड डिपॉज़िट से लीकिंग शिप्स) और कपास-ऊन स्पॉट्स (न्यूनर्स फाइबर लेयर इंफार्ट्स) शामिल हैं। जैसा कि रोग आगे बढ़ता है, रेटिना तेजी से इस्केमिक हो जाता है। जवाब में, आंख संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर (VEGF) और अन्य एंजियोजेनिक मध्यस्थों को नए रक्त वाहिकाओं के विकास को प्रोत्साहित करने के लिए जारी करती है - एक चरण जिसे प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी (PDR) कहा जाता है।

मधुमेह के लिए चिकित्सा संबंधी विकार (DME), केंद्रीय रेटिना की सूजन जो लीकिंग केशिकाओं से द्रव संचय के कारण होती है, रेटिनोपैथी के किसी भी चरण में हो सकती है और मधुमेह के साथ काम करने वाले वयस्कों में दृष्टि हानि का सबसे आम कारण है। DME जीवन की गुणवत्ता पर गहरा प्रभाव डालता है, पढ़ने, ड्राइविंग और चेहरे की पहचान को प्रभावित करता है।

अन्य मधुमेह से संबंधित आंखों की स्थिति में मोतियाबिंद शामिल हैं, जो मधुमेह वाले लोगों में पहले विकसित और तेजी से प्रगति करते हैं - विशेष रूप से खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण वाले लोग - और ग्लॉकोमा। ओपन-एंगल ग्लूकोमा मधुमेह की आबादी में अधिक प्रचलित है, और कुछ सबूत बताते हैं कि ऑप्टिक तंत्रिका सिर में मधुमेह से संबंधित संवहनी परिवर्तन हिमस्खलन क्षति को बढ़ा सकता है।

रोग नियंत्रण और रोकथाम के केंद्र के अनुसार, 40 वर्ष से अधिक आयु के मधुमेह वाले लगभग तीन वयस्कों में मधुमेह के कुछ डिग्री मधुमेह रेटिनोपैथी है, और लगभग दस में लगभग एक रोग के दृष्टि-धमकाने वाले रूपों में है। जोखिम लंबे मधुमेह अवधि (लगभग 20 वर्षों के बाद, लगभग सभी रोगियों में टाइप 1 मधुमेह और टाइप 2 मधुमेह वाले 60% से अधिक रोगियों में कुछ रेटिनोपैथी होती है), खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण (उच्च हीमोग्लोबिन ए 1 सी), उच्च रक्तचाप, अपचयिता, और गर्भावस्था। निदान के समय नियमित रूप से अपरिवर्तित नेत्र परीक्षाएं और उसके बाद प्रारंभिक पता लगाने का आधार है, फिर भी कई मरीज़ों को नींद में तेजी नहीं आती है।

जैविक संबंध: कैसे स्लीप एपनिया वोर्सेंस डायबिटिक ऑय (Histon) रोग

सबूतों का एक बढ़ता शरीर दर्शाता है कि स्लीप एपनिया स्वतंत्र रूप से मधुमेह रेटिनोपैथी के विकास और प्रगति में योगदान देता है, यहां तक कि पारंपरिक जोखिम कारकों के समायोजन के बाद भी। Diabetes Care[ में प्रकाशित एक मील का पत्थर मेटा विश्लेषण पाया गया कि टाइप 2 मधुमेह और समवर्ती OSA के रोगियों में लगभग दो और एक आधा बार नींद अपनिया के बिना रोगियों की तुलना में मधुमेह रेटिनोपैथी होने की अधिक संभावना थी। यह एसोसिएशन हीमोग्लोबिन A1c, रक्तचाप, मधुमेह अवधि, शरीर द्रव्यमान सूचकांक और लिपिडिक रूप से परिभाषित रोग के लिए नियंत्रित होने के बाद मजबूत रहा है।

आंतरायिक हाइपोक्सिया और ऑक्सीडेटिव तनाव

ऑक्सीजन desaturation और नींद एपनिया के दौरान पुनः ऑक्सीजनीकरण के दोहराया चक्र माइटोकॉन्ड्रिया में एंजाइम NADPH ऑक्सीडेज और xanthine oxidase मार्ग की सक्रियता के माध्यम से सक्रिय ऑक्सीजन प्रजातियों (ROS) के उत्पादन को ड्राइव करते हैं। इसी समय, CIH ने सुपरऑक्साइड डिसम्युटेज (SOD) और ग्लूटाथियोन पेरोक्साइडस जैसे अंतर्जात एंटीऑक्सीडेंट रक्षा को अलग किया है, जिसके परिणामस्वरूप शुद्ध ऑक्सीडेटिव तनाव, सेलुलर लिपोड्स और लिपोड्स, रक्त कोशिकाओं में कमी आती है।

रेटिना शरीर में लगभग किसी अन्य अंग की तुलना में ऊतक के प्रति ग्राम अधिक ऑक्सीजन का उपभोग करता है, जिसमें फोटोरेसेप्टर सिग्नल ट्रांसडक्शन की उच्च चयापचय मांग होती है। इससे रेटिना ऑक्सीडेटिव चोट के प्रति अतिसंवेदनशील रूप से संवेदनशील हो जाता है। मधुमेह रेटिना में, जहां एंटीऑक्सिडेंट क्षमता पहले से ही अतिग्लाइसेमिया प्रेरित चयापचय स्मृति द्वारा खराब हो जाती है, नींद एपनिया से सीआईएच के अतिरिक्त ऑक्सीडेटिव क्षति का एक synergistic बढ़ाव पैदा करता है। केशिका एंडोथेलियल सेल मौत तेजी से बढ़ जाती है, रेटिना पेरीसिटेट्स (कैपिलरी अखंडता को बनाए रखने वाली सहायक कोशिकाएं) खो जाती हैं, और पहले की गति से फैलने वाली गति होती है।

Inflammatory Cascade

स्लीप एपनिया एक शक्तिशाली प्रो-इंफ्लेमेटरी अवस्था है। CIH परमाणु कारक Kappa B (NF-κB), सूजन के एक मास्टर ट्रांसक्रिप्शनल नियामक, और हाइपोक्सिया-inducible कारक 1 अल्फा (HIF-1α), जो कम ऑक्सीजन के लिए सेलुलर प्रतिक्रिया को ऑर्केस्ट्रेट करता है। ये ट्रांसक्रिप्शन कारक ट्यूमर न्यूक्रोसिस फैक्टर अल्फा (TNF-α), इंटरलेकिन-6 (IL-6), C-reactive प्रोटीन (CRP), और अंतरकोशिकीय आसंजन अणु 1 (ICAM-1) के उत्पादन को चलाते हैं। मधुमेह milieu में - स्वयं एक कम ग्रेड भड़काऊ अवस्था - ये मध्यस्थों को एक चयापचयीय रूप में सुधार और सूक्ष्मदर्शी आसंजन को बढ़ाते हैं।

नैदानिक अध्ययनों से पता चला है कि ओएसए के रोगियों में वीईजीएफ का उच्च परिसंचारी स्तर होता है, जो संवहनी पारगम्यता और असामान्य नवसंवहन दोनों का एक प्रमुख चालक होता है। वीईजीएफ एंटी-वीईजीएफ इंजेक्शन थेरेपी का प्राथमिक आणविक लक्ष्य है जो डीएमई और पीडीआर की देखभाल का मानक है। जब स्लीप एपनिया अनुपचारित रहता है, तो व्यवस्थित वीईजीएफ स्तर ऊंचा रहता है, जिससे स्थानीय इंट्राोक्युलर एंटी-वीईजीएफ थेरेपी की प्रभावशीलता को कम किया जाता है या एंजियोजेनिक तत्परता की स्थिति पैदा होती है जो उपचार के बावजूद तेजी से प्रगति को बढ़ावा देती है। इसके अतिरिक्त, उन्नत आईसीएएम -1 ल्यूकोस्टैसिस को बढ़ावा देता है - सफेद रक्त कोशिकाओं का अपरिअल प्रवाह - जो आगे की कमी को बढ़ाती है।

Hemodynamic Instability and Nocturnal hypertension

प्रत्येक एपनिया घटना उत्तेजना के दौरान सहानुभूति तंत्रिका तंत्र गतिविधि में वृद्धि को ट्रिगर करती है जो एपनियाक प्रकरण को समाप्त करती है। हृदय गति बढ़ जाती है, परिधीय vasoconstriction होती है, और रक्तचाप तेजी से बढ़ जाता है - अक्सर 20 से 30 mmHg या अधिक। महीनों और वर्षों से, यह बार-बार नोक्टर्नल प्रेसर प्रभाव निरंतर प्रणालीगत उच्च रक्तचाप में योगदान देता है और सामान्य नॉटर्नल रक्तचाप में कमी को कम करता है (एक 10 से 20% तक नींद के दौरान रक्तचाप में गिरावट जो कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम के लिए सुरक्षात्मक है)। OSA के साथ मरीजों को अधिक संभावना है कि इसमें ऑर्गनियोपैथी से जुड़े दबाव शामिल हैं।

अनियंत्रित उच्च रक्तचाप रेटिनाल माइक्रोवास्क्युलचर पर भारी तनाव को जोड़ती है। बढ़ी हुई हाइड्रोस्टेटिक दबाव केशिका एंडोथेलियल कोशिकाओं को यांत्रिक क्षति का कारण बनता है, जो रेटिना ऊतक में प्लाज्मा घटकों के रिसाव को बढ़ावा देता है, और माइक्रोन्यूरेम्स और रक्तस्राव के गठन में तेजी लाती है। उच्च रक्तचाप एनबीआर से पीडीआर तक प्रगति और डीएमई के विकास के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक है। नींद एपनिया और उच्च रक्तचाप का संयोजन मधुमेह आंखों की बीमारी के लिए विशेष रूप से उच्च जोखिम वाले phenotype बनाता है।

एंडोथेलियल डिसफंक्शन

CIH संवहनी प्रणाली में एंडोथेलियल फंक्शन को रोकता है, जिसमें रेटिना परिसंचरण शामिल है। OSA शो वाले रोगियों में एंडोथेलियल कोशिकाएं नाइट्रिक ऑक्साइड (NO) की जैव उपलब्धता को कम करती हैं, प्राथमिक vasodilator जो स्वस्थ संवहनी स्वर को बनाए रखता है, जिससे ऑक्सीडेटिव तनाव बढ़ जाता है जो एन को रोकता है और एंडोथेलियल नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेस (ENOS) को रोकता है। यह एंडोथेलियल डिसफंक्शन हाइपोक्सिया के जवाब में पैराडोक्सिकल वासोकॉन्सट्रेशन का कारण बनता है, जो पहले से ही इस्केमिक क्षेत्रों में रेटिनाल रक्त प्रवाह को कम करता है।

ग्लिसमिक विघटन और इंसुलिन प्रतिरोध

स्लीप एपनिया इंसुलिन प्रतिरोध को खराब कर देता है और ग्लिसीमिक नियंत्रण को हासिल करना मुश्किल बना देता है। दोहराया उत्तेजना और विखंडित नींद कोर्टिसोल और विकास हार्मोन के द्विध्रुवी स्राव पैटर्न को बदल देती है - दोनों काउंटर नियामक हार्मोन जो हाइपरग्लिसीमिया को बढ़ावा देते हैं। सीआईएच बढ़े हुए ग्लिसोजेनोलिसिस और ग्लूकोनेजेनेसिस के माध्यम से यकृत ग्लूकोज उत्पादन को उत्तेजित करता है, जबकि कंकाल की मांसपेशियों में परिधीय ग्लूकोज को कम करके इंसुलिन को अक्ट मार्ग के माध्यम से संकेतित करके बढ़ा देता है। इसके अतिरिक्त, नींद प्रतिबंध भूख-विनियमन हार्मोन (घ्रेलिन को बढ़ाने, लेप्टिन को कम करने) को बदल देता है, जिससे कैलोरी सेवन में वृद्धि हुई है और आगे बढ़ोरिक वजन बढ़ोत्तरी हुई है।

शुद्ध प्रभाव उच्च उपवास रक्त ग्लूकोज स्तर और उच्च हेमोग्लोबिन A1c है। HbA1c में प्रत्येक एक बिंदु वृद्धि मधुमेह रेटिनोपैथी के जोखिम में 30 से 40% की वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है - जिसका अर्थ है कि स्लीप एपनिया अप्रत्यक्ष रूप से ग्लाइसेमिक मीट्रिक के बिगड़ने के माध्यम से रेटिनोपैथी को तेज करता है। इसके अलावा, ग्लाइसेमिक परिवर्तनशीलता - रक्त ग्लूकोज के स्तर में उतार-चढ़ाव की डिग्री - ओएसए के रोगियों में भी वृद्धि हुई है, और उभरते सबूत बताते हैं कि ग्लाइसेमिक परिवर्तनशीलता स्थायी अतिग्लिकता की तुलना में माइक्रोवास्क्युलिटी के लिए स्वतंत्र रूप से अधिक हानिकारक हो सकती है।

क्या नैदानिक अनुसंधान पता चलता है

2023 व्यवस्थित समीक्षा और मेटा विश्लेषण ]JAMA Ophthalmology] में प्रकाशित 17 अवलोकन अध्ययनों का मूल्यांकन किया गया जिसमें टाइप 2 मधुमेह और उद्देश्य नींद परीक्षण दोनों के साथ 12,000 से अधिक प्रतिभागियों को शामिल किया गया। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि गंभीर OSA के लिए मध्यम नाटकीय रेटिनोपैथी के जोखिम में काफी वृद्धि हुई, जिसमें 2-15 (95% आत्मविश्वास अंतराल: 1.68 से 2.75) का एक पूल ऑडियंस अनुपात शामिल था। उपसमूह विश्लेषण ने खुराक-प्रतिक्रिया संबंध का खुलासा किया: गंभीर OSA (AHI 30 से अधिक) दृष्टि-थ्रीटेनिंग रेटिनोपैथी (प्रोफेक्टिव मैक्युलरिटी डायबिटिक) डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटीज के 3.5 गुना) के एक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक डायबिटिक

यूरोपीय स्लीप एपनिया डेटाबेस (ESADA) से एक महत्वपूर्ण संभावित अध्ययन के बाद रोगियों को तीन साल के औसत से टाइप 2 मधुमेह के साथ पालन किया गया था। बिना इलाज के गंभीर OSA के रोगियों की तुलना में नए-onset diabetic रेटिनोपैथी विकसित करने की 40% अधिक संभावना थी। विशेष रूप से, जिन रोगियों ने CPAP चिकित्सा का इस्तेमाल कम से कम चार घंटे प्रति रात के लिए किया था, उन्हें OSA के बिना रोगियों के बराबर स्तर पर जोखिम कम हो गया - उपचार के खुराक-निर्भर सुरक्षात्मक प्रभाव का सुझाव दिया। जिन रोगियों ने CPAP का इस्तेमाल किया था, वे चार घंटे प्रति रात से कम थे (मूलन के रूप में वर्गीकृत) काफी कम लाभ प्राप्त किया, एक निष्कर्ष यह है कि लगातार रात के उपयोग के महत्व को कम करता है।

ऑप्टिकल सहपाठी टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (OCTA) का उपयोग करके क्रॉस-सेक्शनल इमेजिंग अध्ययन ने सूक्ष्मजीवीय स्तर पर यांत्रिक अंतर्दृष्टि प्रदान की है। मधुमेह और गंभीर OSA शो के मरीजों ने केवल मधुमेह रोगियों की तुलना में सतही और गहरी रेटिना केशिका plexuses में केशिका घनत्व को कम कर दिया है, यहां तक कि नैदानिक रूप से पता लगाने योग्य रेटिनोपैथी दिखाई देने से पहले। यह सुझाव देता है कि स्लीप एपनिया उप-क्लिनिकल रेटिना आइस्चिमिया में योगदान देता है जो पारंपरिक फंडोस्कोपी से पहले उन्नत इमेजिंग तकनीकों के साथ पता लगाया जा सकता है, किसी भी परिवर्तन को प्रकट करता है।

अध्ययन जो नींद एपनिया और मधुमेह रेटिनोपैथी के बीच एक संबंध दिखाने में विफल रहता है, अक्सर महत्वपूर्ण विधिगत सीमाएं होती हैं: छोटे नमूना आकार, उद्देश्य नींद मूल्यांकन की कमी (सूक्ष्म प्रश्नावली के बजाय), अवरोधक और केंद्रीय नींद एपनिया के बीच अंतर करने में विफलता, या मोटापे, उच्च रक्तचाप और ग्लाइसेमिक नियंत्रण जैसे महत्वपूर्ण संप्रस्थों के लिए अपर्याप्त समायोजन। उच्च गुणवत्ता वाले सबूतों का भारी वजन एक मजबूत, स्वतंत्र और नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण कनेक्शन का समर्थन करता है।

नैदानिक प्रभाव और प्रबंधन रणनीतियाँ

मधुमेह दृष्टि समस्याओं के लिए नींद एपनिया से जुड़े सबूतों की ताकत देखते हुए प्रबंधन में व्यापक नींद मूल्यांकन और सावधानीपूर्वक आंखों की देखभाल दोनों शामिल होना चाहिए। कोई भी हस्तक्षेप पर्याप्त नहीं है; इष्टतम परिणामों को एक समन्वित दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है जो एक साथ कई जोखिम कारकों को संबोधित करती है।

स्लीप एपनिया के लिए व्यवस्थित स्क्रीनिंग

मधुमेह के रोगियों के प्रबंधन के स्वास्थ्य प्रदाताओं को नियमित रूप से वैध नैदानिक उपकरणों का उपयोग करके नींद एपनिया के लिए स्क्रीन होना चाहिए। STOP-BANG प्रश्नावली - जो खर्राटे, थकान का आकलन करता है, एपनिया, रक्तचाप, शरीर द्रव्यमान सूचकांक, उम्र, गर्दन परिधि और लिंग का आकलन करता है - मधुमेह की आबादी में उपयोग के लिए मान्य किया गया है और गंभीर OSA के लिए मध्यम पता लगाने के लिए उच्च संवेदनशीलता प्रदान करता है। जिन रोगियों को सकारात्मक जांच की जाती है उन्हें नींद के उद्देश्य परीक्षण के लिए संदर्भित किया जाना चाहिए, खासकर एक सहायक कार्डियोरेस्पिरेटरी पॉलीग्राफी या इन-लैहिक पॉलीसोमोनोग्राफी के साथ।

मधुमेह के रोगियों जो रेटिनोपैथी की अपूर्व बिगड़ती हुई बीमारी के साथ पेश करते हैं - विशेष रूप से जब ग्लाइसेमिक नियंत्रण पर्याप्त दिखाई देता है - का मूल्यांकन एक योगदान कारक के रूप में ऑस्केल नींद एपनिया के लिए किया जाना चाहिए। संदेह का एक उच्च सूचकांक की गारंटी है क्योंकि ओएसए के कई रोगियों ने क्लासिक लक्षणों की रिपोर्ट नहीं की है। खर्राटे या गवाही देने वाले एपनिया की साथी रिपोर्ट, और नैदानिक विशेषताएं जैसे कि प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप या मोटापे, दिन की नींद की अनुपस्थिति में भी नींद परीक्षण पर विचार करना चाहिए।

CPAP थेरेपी और उपचार पालन

गंभीर OSA के लिए मामूली के लिए सोने के मानक उपचार निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (CPAP) थेरेपी है, जो हवा की एक स्थिर धारा को वायवीय रूप से नींद के दौरान ऊपरी वायुमार्ग को खुले में फैलाने के लिए निर्धारित दबाव में वितरित करती है। CPAP प्रभावी रूप से अवरोधक घटनाओं को समाप्त करता है, ऑक्सीजन संतृप्ति को सामान्य करता है और नींद वास्तुकला को बहाल करता है। मधुमेह नेत्र रोग के संदर्भ में, CPAP को निकटर्नल हाइपोक्सिया, कम दिन और नॉर्क्टर्नल रक्तचाप (आम तौर पर 3 से 5 मिमीएचजी तक) को कम करने के लिए दिखाया गया है, जिसमें CRP और IL-6 सहित परिसंचारक भड़क मार्करों को कम किया जाता है, और संवेदनशीलता इंसुलिन में सुधार हुआ है।

पालना उपचार प्रभावकारिता का महत्वपूर्ण निर्धारक है। CPAP सबसे प्रभावी है जब कम से कम 70% रातों में प्रति रात चार घंटे से अधिक समय तक उपयोग किया जाता है, लेकिन इष्टतम कार्डियोवैस्कुलर और चयापचय लाभ प्रति रात छह या अधिक घंटे की आवश्यकता होती है। मरीजों को शिक्षा, मुखौटा फिटिंग समर्थन और प्रारंभिक अनुवर्ती चिकित्सा के पहले दो सप्ताह के भीतर प्राप्त होना चाहिए, क्योंकि प्रारंभिक पालन लंबे समय तक उपयोग की दृढ़ता से भविष्यवाणी करता है। गर्मीकरण, दबाव रैंप सेटिंग्स, और इंटरफेस चयन (नासाल बनाम ओरोनासल मास्क) को व्यक्तिगत रूप से बनाया जाना चाहिए। अनिद्रा और प्रेरणादायक साक्षात्कार के लिए संज्ञानात्मक व्यवहार थेरेपी ने CPAP पालन में सुधार करने में प्रभावकार दिखाया है।

जिन रोगियों को CPAP बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं, वैकल्पिक उपचारों में हल्के से मध्यम OSA, पोजीशनल थेरेपी (सुपीन नींद से बचने), वजन घटाने के हस्तक्षेप और गंभीर OSA के साथ सावधानीपूर्वक चयनित रोगियों के लिए हाइपोग्लॉसल तंत्रिका उत्तेजना शामिल है, जिन्होंने CPAP में असफलता हासिल की है। इनमें से प्रत्येक विकल्प में AHI को कम करने के लिए CPAP की तुलना में कम प्रभाव पड़ता है, लेकिन उच्च हृदय और नेत्र जोखिम वाले रोगियों के लिए कोई इलाज नहीं किया जाता है।

Glycemic नियंत्रण अनुकूलन

उत्कृष्ट रक्त ग्लूकोज प्रबंधन मधुमेह रेटिनोपैथी को रोकने और धीमा करने का आधार है। मधुमेह नियंत्रण और जटिलताएं ट्रायल (DCCT) और इसके दीर्घकालिक अनुवर्ती, मधुमेह हस्तक्षेप और जटिलता (EDIC) अध्ययन के महामारी विज्ञान ने प्रदर्शन किया कि गहन ग्लाइसेमिक नियंत्रण ने रेटिनोपैथी प्रगति के जोखिम को 76% तक घटा दिया, एक प्रभाव जो दशकों तक जारी रहा - चयापचय स्मृति के रूप में ज्ञात घटना। नींद एपनिया वाले रोगियों के लिए, ग्लाइसेमिक लक्ष्यों को प्राप्त करना अधिक चुनौतीपूर्ण हो सकता है, लेकिन OSA का उपचार फार्माकोथेरेपी और जीवन शैली में बदलाव के लिए एक मूल्यवान सहायक के रूप में काम कर सकता है।

दवा विकल्प नींद एपनिया के चयापचय प्रभाव पर विचार करना चाहिए। जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट और एसजीएलटी -2 अवरोधक ने ग्लूकोज को कम करने से परे लाभ दिखाया है, जिसमें वजन में कमी (जो नींद एपनिया की गंभीरता में सुधार कर सकता है) और हृदय जोखिम में कमी शामिल है। मेटफॉर्मिन इंसुलिन संवेदनशीलता पर अनुकूल प्रभाव के साथ पहली लाइन एजेंट बनी हुई है। सल्फोनील्यूरिया और इंसुलिन का उपयोग नॉटर्नल हाइपोग्लाइसीमिया के जोखिम पर ध्यान देने के साथ किया जाना चाहिए, जो नींद की गड़बड़ी को कमजोर या तेज कर सकता है।

सतत ग्लूकोज निगरानी (CGM) इस आबादी में विशेष रूप से सहायक हो सकता है कि nocturnal hyperglycemia के पैटर्न की पहचान करने के लिए जो OSA गंभीरता या CPAP पालन के साथ संबंध बना सकते हैं। Glycemic लक्ष्य व्यक्तिगत रूप से होना चाहिए, लेकिन 7% (53 mmol/mol) से नीचे एक हीमोग्लोबिन A1c टाइप 2 मधुमेह वाले अधिकांश रोगियों के लिए एक उचित लक्ष्य है, बशर्ते इसे महत्वपूर्ण हाइपोग्लाइसीमिया के बिना हासिल किया जा सकता है।

रक्तचाप और लिपिड प्रबंधन

हाइपरटेंशन स्लीप एपनिया प्रगति और मधुमेह रेटिनोपैथी दोनों के लिए एक प्रमुख संशोधित जोखिम कारक है। लक्ष्य रक्तचाप आम तौर पर 130/80 mmHg से नीचे होना चाहिए, जिसमें एंजियोटेंसिन-कन्वर्टिंग एंजाइम अवरोधक (एसीई अवरोधक) या एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स (एआरबी) को पसंदीदा प्रथम-लाइन एजेंट के रूप में शामिल किया गया है। ये दवाएं रक्तचाप को कम करने से परे पुनः सुरक्षा और पुनःप्राप्ति प्रभाव प्रदान करती हैं, जिसमें वीईजीएफ अभिव्यक्ति की कमी और एंडोथेलियल फंक्शन में सुधार शामिल है। कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स और थियाज़ाइड डायरियाटिक्स को आवश्यकतानुसार जोड़ा जा सकता है।

नींद एपनिया वाले मरीजों को बेसलाइन पर 24 घंटे के एम्बुलेटरी ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग से गुजरना चाहिए और समय-समय पर उपचार के दौरान, क्योंकि कार्यालय माप nocturnal उच्च रक्तचाप को कम कर सकते हैं। बीटा-ब्लॉकर्स, विशेष रूप से गैर-चयनात्मक एजेंट जैसे प्रोप्रेनोलोल, को इस आबादी में सावधानी से इस्तेमाल किया जाना चाहिए, क्योंकि वे nocturnal bradycardia को exacerbate कर सकते हैं और नींद की गुणवत्ता को खराब कर सकते हैं।

डिलिपिडेमिया के स्टैटिन थेरेपी और उपचार प्रणालीगत सूजन को कम करने में मदद करते हैं, एंडोथेलियल फंक्शन में सुधार करते हैं और मधुमेह रेटिनोपैथी की प्रगति को धीमा कर देते हैं। फेनोफिब्रेट ने विशेष रूप से फील्ड और एसीसीओआरडी-आई अध्ययन में रेटिनोप्रोटेक्टिव प्रभाव का प्रदर्शन किया है जो इसके लिपिड-कमिंग प्रभाव से स्वतंत्र होने लगते हैं। मधुमेह रेटिनोपैथी और हाइपरट्रिग्लिसराइडेमिया वाले रोगियों में, फिनोफिब्रेट को एक व्यापक चयापचय उपचार योजना के हिस्से के रूप में माना जाना चाहिए।

नेत्रश्लेषण निगरानी और उपचार

टाइप 2 मधुमेह वाले वयस्क निदान के समय और उसके बाद सालाना एक व्यापक डायलेटेड नेत्र परीक्षा से गुजरना चाहिए। टाइप 1 मधुमेह वाले रोगियों के लिए, पहली परीक्षा पांच वर्षों के निदान के भीतर होनी चाहिए, फिर सालाना। अधिक बार-बार परीक्षा - हर तीन से छह महीने - संकेत दिया जाता है कि रेटिनोपैथी मौजूद है, अगर ग्लाइसेमिक नियंत्रण उप-प्रथम है, या यदि अतिरिक्त जोखिम कारक जैसे नींद एपनिया, उच्च रक्तचाप, या गर्भावस्था की पहचान की जाती है।

उन्नत इमेजिंग तकनीकों ने प्रारंभिक पहचान में क्रांतिकारी बदलाव किया है। ऑप्टिकल सहकारिता टोमोग्राफी (OCT) रेटिना के उच्च-रिज़ॉल्यूशन क्रॉस-सेक्शनल इमेजिंग प्रदान करता है, जिससे दृष्टि हानि होने से पहले धब्बेदार मोटाई और डीएमई का प्रारंभिक पता लगाने की मात्रा को अनुमति मिलती है। OCT angiography (OCTA) अनावश्यक डाई इंजेक्शन की आवश्यकता के बिना रेटिनाल माइक्रोवैस्कुलर की विस्तृत छवियां प्रदान करता है, जिससे केशिका छोड़ने का पता लगाया जा सकता है और इस्केमिक बदलाव जो नैदानिक रूप से दिखाई देने वाली रेटिनोपैथी को पूर्व निर्धारित करते हैं। फ्लोर्सेसीन एंजियोग्राफी रिसाव, केशिका गैर-परफ्यूजन और नववास्कुलराइजेशन के क्षेत्रों की पहचान के लिए मूल्यवान बनी हुई है।

जब रेटिनोपैथी का पता लगाया जाता है, तो प्रारंभिक उपचार प्रभावी है। एंटी-वीईजीएफ इंट्राविट्रियल इंजेक्शन (अल्लिबरसेप्ट, रैनिबिज़ुमाब, बेवाक्यज़ुमाब, या दूरदराज के लिए) केंद्र-प्रचारित डीएमई के लिए देखभाल का मानक है और सक्रिय पीडीआर के लिए। ये एजेंट संवहनी रिसाव को कम करते हैं, नववासीयकरण को वापस लेते हैं, और दृश्य की सटीकता में सुधार कर सकते हैं। लेजर फोटोकोआगुलेशन (PDR, फोकल या DME के लिए ग्रिड लेजर के लिए पैनरेटिनल फोटोकोआग्युलेशन) कुछ सेटिंग्स में संकेत दिया गया है, खासकर जब वेटोनिनेंटल या सुलभ नहीं हैं।

मधुमेह और नींद के अपनिया दोनों रोगियों के साथ परामर्श किया जाना चाहिए कि उनकी आंख रोग अधिक आक्रामक हो सकता है और रोगियों जो अकेले मधुमेह है के साथ तुलना में अधिक बार निगरानी और अधिक गहन चिकित्सा की आवश्यकता हो सकती है।

लाइफस्टाइल हस्तक्षेप और वजन प्रबंधन

वजन घटाने यकीनन नींद एपनिया और मधुमेह रेटिनोपैथी दोनों को एक साथ संबोधित करने के लिए एक सबसे प्रभावी हस्तक्षेप है। स्लीप एएचएडी अध्ययन, लुक एएचईएडी परीक्षण के एक उप-छात्राओं ने प्रदर्शन किया कि गहन जीवनशैली हस्तक्षेप शरीर के वजन में 10% कमी का उत्पादन करती है, जो लगभग 25% प्रतिभागियों में एएचआई में 31% कमी और OSA के संकल्प से जुड़ी थी। वजन घटाने इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार करता है, प्रणालीगत सूजन को कम करता है, और रक्तचाप को कम करता है - जिनमें से सभी सीधे रेटिना को लाभान्वित करते हैं।

नेशनल स्लीप फाउंडेशन ने नोट किया कि शरीर के वजन में भी मामूली 10% कमी से एएचआई स्कोर और नींद की गुणवत्ता में काफी सुधार हो सकता है। मध्यम से गंभीर OSA वाले रोगियों के लिए जो अधिक वजन या मोटापे से ग्रस्त हैं, आहार संशोधन (जैसे, भूमध्य आहार या कम कार्बोहाइड्रेट दृष्टिकोण) के संयोजन वाला एक व्यापक वजन घटाने वाला कार्यक्रम, शारीरिक गतिविधि में वृद्धि हुई (कम से कम 150 मिनट प्रति सप्ताह मध्यम तीव्रता वाले एरोबिक व्यायाम) और व्यवहारिक समर्थन को CPAP थेरेपी के लिए एक सहायक के रूप में पेश किया जाना चाहिए।

शारीरिक गतिविधि में स्वतंत्र लाभ होता है व्यायाम एंडोथेलियल फंक्शन में सुधार करता है, ऑक्सीडेटिव तनाव को कम करता है, इंसुलिन संवेदनशीलता को बढ़ाता है और नींद की वास्तुकला में सुधार कर सकता है। धूम्रपान समाप्ति और अल्कोहल की खपत का मॉडरेशन - विशेष रूप से बिस्तर के तीन घंटों के भीतर शराब से बचाव - नींद की गुणवत्ता और चयापचय स्वास्थ्य दोनों का समर्थन करता है। मरीजों को सलाह दी जानी चाहिए कि धूम्रपान मधुमेह रेटिनोपैथी (वैसोकोन्स्टेक्शन, ऑक्सीडेटिव तनाव और सूजन के माध्यम से) और नींद एपनिया (ऊपरी वायुमार्ग की सूजन और जलन के माध्यम से) की प्रगति के लिए एक शक्तिशाली जोखिम कारक है।

चिकित्सकों और मरीजों के लिए व्यावहारिक सिफारिश

हेल्थकेयर प्रदाताओं के लिए: नियमित मधुमेह देखभाल में स्लीप एपनिया स्क्रीनिंग को शामिल किया गया। STOP-BANG प्रश्नावली को एक मानक कार्यालय यात्रा के दौरान मिनटों में प्रशासित किया जा सकता है। जब पर्याप्त ग्लाइसेमिक नियंत्रण के बावजूद रोगी को रेटिनोपैथी खराब हो जाती है, तो एक संशोधक योगदानकर्ता के रूप में ओकल नींद एपनिया पर विचार करें। नींद चिकित्सा सहयोगियों के साथ समन्वय देखभाल और नींद स्वास्थ्य और आंखों के स्वास्थ्य के द्विदिशात्मक महत्व के बारे में रोगियों को शिक्षित करें। दस्तावेज़ समस्या सूची में अपनिया स्थिति को सोते हैं और मधुमेह अनुवर्ती यात्राओं पर CPAP अनुवर्ती डेटा की समीक्षा करते हैं।

रोगियों के लिए: यदि आपके पास मधुमेह है और ज़ोर से खर्राटे, दिन की थकान, बेचैन नींद, सुबह के सिरदर्द का अनुभव है, या यदि कोई साथी आपको बताता है कि आप नींद के दौरान साँस लेना बंद कर देते हैं, तो अपने चिकित्सक के साथ नींद मूल्यांकन पर चर्चा करें। निर्धारित CPAP थेरेपी का लगातार उपयोग करके - कम से कम छह घंटे प्रति रात - न केवल आपके दिल और मस्तिष्क बल्कि आपकी दृष्टि की रक्षा कर सकता है। प्रारंभिक समायोजन अवधि से निराश न हों; अधिकांश रोगियों को जो पहले दो सप्ताह तक लंबे समय तक चलने वाले उपयोगकर्ताओं के लिए बने रहते हैं। सभी निर्धारित नेत्र परीक्षाओं में भाग लें और अपने रेटिनाल स्क्रीनिंग को न छोड़ें, भले ही आपका दृष्टि सामान्य हो, क्योंकि प्रारंभिक मधुमेह रेटिनोपैथी आम तौर पर अधिक पुरानी बीमारी का पता लगाया जाता है।

दोनों समूहों के लिए: यह पहचान लें कि मधुमेह और नींद की अप्निया अलग-अलग स्थितियों को अलग-अलग स्थितियों में नहीं हैं जिन्हें अलगाव में प्रबंधित किया जा सकता है। वे गहराई से जुड़े चयापचय और भड़काऊ विकार हैं जो synergistically रेटिना के सूक्ष्मvasculature को नुकसान पहुंचाते हैं। दूसरे पर विचार किए बिना एक को संबोधित करना अधूरा देखभाल का प्रतिनिधित्व करता है।

निष्कर्ष

नींद एपनिया और मधुमेह दृष्टि समस्याओं के बीच संबंध अब जैविक अटकलों का कोई मामला नहीं है; यह एक अच्छी तरह से स्थापित नैदानिक घटना है जो मजबूत महामारी विज्ञान डेटा, सुसंगत यांत्रिकी मार्गों और उभरते सबूतों से समर्थित है कि नींद एपनिया का उपचार नेत्र जोखिम को कम कर सकता है। ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया स्वतंत्र रूप से आंतरायिक रेटिनोपैथी को आंतरायिक हाइपोक्सिया, ऑक्सीडेटिव तनाव, प्रणालीगत सूजन, एंडोथेलियल डिसफंक्शन, नोकर्नल उच्च रक्तचाप और चयापचय विघटन के अंतर से संबंधित तंत्र के माध्यम से तेज करता है। परिणाम पहले शुरू होता है, अधिक तेजी से प्रगति, और गंभीर दृष्टि-थ्री है।

नींद एपनिया की पहचान और उपचार से मधुमेह की आबादी में दृष्टि हानि के बोझ को कम करने का एक शक्तिशाली और वर्तमान में कम अवसर प्रदान करता है। अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन अब मधुमेह रोगियों में नींद एपनिया स्क्रीनिंग पर विचार करने की सलाह देता है जो सुझावात्मक लक्षणों या प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप के साथ पेश करते हैं, और प्रमुख नेत्र विज्ञान संगठन मधुमेह रेटिनोपैथी प्रबंधन के लिए अपने दिशानिर्देशों में नींद स्वास्थ्य को तेजी से शामिल कर रहे हैं।

मधुमेह देखभाल में नींद के स्वास्थ्य को एकीकृत करने से एक सबूत आधारित, लागत प्रभावी रणनीति का प्रतिनिधित्व होता है जो दृष्टि को संरक्षित कर सकता है, जीवन की गुणवत्ता में सुधार कर सकता है और दीर्घकालिक स्वास्थ्य उपयोग को कम कर सकता है। आवश्यक उपकरण - मान्य स्क्रीनिंग प्रश्नावली, सुलभ नींद परीक्षण, प्रभावी सीपीएपी थेरेपी और विकल्प, और सबूत आधारित फार्माकोलॉजिकल और जीवन शैली हस्तक्षेप - आज सभी उपलब्ध हैं। शेष अंतर जागरूकता और कार्यान्वयन में से एक है। मधुमेह के प्रबंधन वाले चिकित्सकों के लिए, नींद एपनिया के लिए स्क्रीनिंग को हेमोग्लोबिन ए 1 सी की जांच या पैर परीक्षा करने के रूप में नियमित होना चाहिए। रोगियों के लिए, नींद एपनिया के लिए मूल्यांकन करना सिस्टमिक स्वास्थ्य दृष्टि और दोनों की रक्षा के लिए एक महत्वपूर्ण कदम है।

व्यापक प्रबंधन - लगातार CPAP चिकित्सा, गहन ग्लाइसेमिक नियंत्रण, रक्तचाप अनुकूलन, लिपिड प्रबंधन, वजन में कमी, नियमित शारीरिक गतिविधि और सावधानीपूर्वक नेत्रविज्ञान निगरानी के संयोजन - मधुमेह नेत्र रोग की प्रगति को रोकने और आने वाले वर्षों तक स्पष्ट दृष्टि बनाए रखने का सबसे अच्छा अवसर प्रदान करता है। आंखें प्रणालीगत स्वास्थ्य के लिए एक खिड़की हैं, और नींद एपनिया और मधुमेह के मामले में, वे एक कनेक्शन प्रकट करते हैं जो अब नजर नहीं आ सकते हैं।