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मधुमेह रोगियों में जोखिम को समझना

मधुमेह एक पुरानी चयापचय विकार है जो दुनिया भर में 537 मिलियन से अधिक वयस्कों को प्रभावित करता है, अंतर्राष्ट्रीय मधुमेह संघ के अनुसार। मधुमेह की कई जटिलताओं में, स्ट्रोक सबसे अधिक दुर्बलता वाले कारकों में से एक के रूप में रैंक करता है। मधुमेह वाले व्यक्तियों में एक ऐसी स्थिति के बिना उन लोगों की तुलना में एक ischemic स्ट्रोक का अनुभव करने का 1.5 से 2.5 गुना अधिक जोखिम होता है, और स्ट्रोक रोगियों को विकलांगता और मृत्यु दर को रोकने के लिए, एक रोगनिरोधी जोखिम प्रबंधन को कम करता है।

मधुमेह में प्लेटलेट डिसफंक्शन का पैथोफिजियोलॉजी

यह समझने के लिए कि एस्पिरिन थेरेपी विशेष रूप से प्रासंगिक क्यों हो सकती है - और कभी-कभी चुनौतीपूर्ण-डायबिटिक रोगियों में, हमें उस रोग के साथ होने वाली प्लेटलेट जीवविज्ञान की जांच करनी चाहिए। मधुमेह रोगियों ने कई कारकों के कारण प्लेटलेट सक्रियण और एकत्रीकरण को बढ़ाया। हाइपरग्लिसमिया स्वयं प्लेटलेट सतहों पर ग्लाइकोप्रोटीन रिसेप्टर्स की अभिव्यक्ति को बढ़ाता है, जिसमें जीपीआईआईबी / IIIa और पी-चयनितिन शामिल है, क्षतिग्रस्त एंडोथेलियम के लिए आसंजन को बढ़ावा देना। इसके अतिरिक्त, इंसुलिन प्रतिरोध इंसुलिन के सामान्य एंटीएग्लेटरी प्रभाव को बाधित करता है, जो आम तौर पर नाइट्रिक ऑक्साइड और प्रोस्टेक्लिन पथमार्ग के माध्यम से प्लेटलेट सक्रियण को दबा देता है। परिणाम एक अतिसक्रिय ग्लूकोज़मनील स्तर भी जारी रखता है।

इसके अलावा, मधुमेह रोगियों में अक्सर थ्रोम्बोक्सैन ए 2 उत्पादन का उच्च स्तर होता है, बहुत अणु एस्पिरिन लक्ष्य। इससे यह समझा जा सकता है कि कुछ मधुमेह रोगियों ने एस्पिरिन के प्रति संवेदनशीलता को कम किया है - कभी-कभी "एस्पिरिन प्रतिरोध" कहा जाता है। इस रोगविज्ञान को समझना चिकित्सकों के लिए एंटीप्लेटलेट रणनीतियों का चयन करने के लिए महत्वपूर्ण है। मधुमेह में प्रोथ्रोम्बोटिक milieu का मतलब है कि स्ट्रोक की रोकथाम में अक्सर गैर-diabetic आबादी की तुलना में अधिक आक्रामक या अनुरूप दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है।

स्ट्रोक रोकथाम में एस्पिरिन की भूमिका: तंत्र और साक्ष्य

एस्पिरिन, या एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, हृदय और सेरेब्रोवास्कुलर रोग की रोकथाम के लिए सबसे व्यापक रूप से अध्ययन एंटीप्लेटलेट एजेंट बनी हुई है। यह cyclooxygenase-1 (COX-1) को रोकता है, जिससे आर्चिडोनिक एसिड से थ्रोम्बोक्सैन A2 के उत्पादन को अवरुद्ध कर दिया गया है। प्लेटलेट प्लग के गठन को रोकने के द्वारा, एस्पिरिन ने पहले से ही एथेरोस्क्लेरोसिस द्वारा समझौता की गई धमनियों में थ्रोम्बोसिस के जोखिम को कम कर दिया है। हालांकि, डायबिटिक रोगियों के बीच स्ट्रोक की प्राथमिक रोकथाम के लिए एस्पिरिन की प्रभावशीलता दशकों तक बहस की गई है, जिसमें सबूतों को फिर से नैदानिक अभ्यास को खत्म करने का सबूत दिया गया है।

ऐतिहासिक नैदानिक परीक्षण मधुमेह रोगियों में एस्पिरिन की जांच

कई बड़े पैमाने पर यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों ने विशेष रूप से मधुमेह वाले लोगों में एस्पिरिन के लाभों की जांच की है। UK प्रॉस्पेक्टिव डायबिटीज स्टडी (UKPDS) , जबकि मुख्य रूप से ग्लाइसेमिक नियंत्रण पर ध्यान केंद्रित किया गया, जिसमें नए निदान प्रकार के 2 मधुमेह रोगियों में एस्पिरिन थेरेपी पर एक सबस्टडी शामिल था। UKPDS ने मायोकार्डियल इन्फेक्शन में कमी की ओर एक गैर-हस्ताक्षर प्रवृत्ति का प्रदर्शन किया लेकिन स्ट्रोक एंडपॉइंट्स में स्पष्ट कमी नहीं दिखाई थी, आंशिक रूप से सीमित सांख्यिकीय शक्ति के कारण।

अधिक समकालीन और निश्चित सबूत ]ASCEND (A Study of Cemia in मधुमेह) परीक्षण, 2018 में प्रकाशित किया गया। इस ऐतिहासिक अध्ययन में मधुमेह के साथ 15,480 रोगियों को यादृच्छिक रूप से दिखाया गया था लेकिन संवहनी कारणों से कोई पूर्व कार्डियोवैस्कुलर बीमारी नहीं थी) 12% (दरवाजा अनुपात 0.88, 95% CI 0.79-0) गैस्ट्रोल में एक महत्वपूर्ण गिरावट का सामना करना पड़ा।

एक अन्य निर्णायक परीक्षण, ARRIVE (Aspirin to increase जोखिम of प्रारंभिक संवहनी घटनाओं) अध्ययन, मध्यम हृदय जोखिम पर मरीजों को नामांकित किया लेकिन विशेष रूप से मधुमेह के साथ उन लोगों को बाहर रखा। इसके नकारात्मक परिणाम, ASCEND से मिश्रित परिणामों के साथ, डायबिटीज के बिना डायबिटीज के रोगियों में एस्पिरिन के शुद्ध नैदानिक लाभ के बारे में चल रहे चर्चाओं को ईंधन दिया है। मधुमेह में प्राथमिक रोकथाम परीक्षणों का एक मेटा विश्लेषण, जिसे ]]Journal of American Heart Association [FLT: 3]] में प्रकाशित किया गया था, जो एक सामान्य स्ट्रोक में एक मामूली कमी है।

"मधुमक्खियों और पूर्व स्ट्रोक या क्षणिक इस्केमिक हमले के रोगियों में, एस्पिरिन के उपयोग के लिए सबूत मजबूत है। प्राथमिक रोकथाम के लिए, हालांकि, जोखिम-लाभ संतुलन को रक्तस्राव जोखिम और समग्र हृदय जोखिम प्रोफाइल के आधार पर सावधानीपूर्वक व्यक्तिगत रूप से व्यक्तिगत किया जाना चाहिए। "- अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन / अमेरिकन स्ट्रोक एसोसिएशन दिशानिर्देश

वर्तमान नैदानिक दिशानिर्देश: कौन एस्पिरिन प्राप्त करना चाहिए?

टकराव के सबूत को देखते हुए, पेशेवर संगठनों ने हाल के वर्षों में अपनी सिफारिशों को परिष्कृत कर दिया है। अमेरिकी मधुमेह संघ (ADA) ] Diabet में मेडिकल केयर के मानक वर्तमान में कम खुराक वाले एस्पिरिन (75-162 मिलीग्राम / दिन) की सिफारिश 40-70 वर्ष की आयु में मधुमेह रोगियों के लिए या पहले से ही एक माध्यमिक क्लोरिन के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम वाले रोगियों के लिए, जो अक्सर उच्च रक्तचाप, धूम्रपान, अपलिपिडेमिया, या एलबमिन्यूरिया का इतिहास होता है) और यह स्ट्रोक नहीं है कि पहले से ही एक मधुमेह के लिए खतरा है।

अमेरिकी हार्ट एसोसिएशन / अमेरिकन स्ट्रोक एसोसिएशन (AHA / ASA) दिशानिर्देश एडीए के साथ निकटता से जुड़े हुए हैं, यह दर्शाता है कि प्राथमिक रोकथाम में एस्पिरिन के उपयोग का निर्णय एक साझा निर्णय लेने की प्रक्रिया पर आधारित होना चाहिए जो हृदय संबंधी घटनाओं के लिए रोगी के पूर्ण जोखिम के लिए बनाम रक्तस्राव का जवाब देना चाहिए। ] मधुमेह के लिए मधुमेह के लिए एक उचित उपाय [FLT:]

संतुलन लाभ और जोखिम: The Bleeding Concern

एस्पिरिन थेरेपी के प्रमुख डाउनसाइड रक्तस्राव का खतरा बढ़ गया है, जो कि मामूली चोट और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल असुविधा से लेकर जीवन के लिए खतरा बढ़ रहा है रक्तस्राव जैसे इंट्राक्राइनियल रक्तस्राव। एएससीएंड परीक्षण में, एस्पिरिन समूह में प्रमुख रक्तस्राव की दर 3.2% बनाम प्लेसबो समूह (दर अनुपात 1.29) में 3.1% थी। पूर्ण जोखिम में वृद्धि मामूली लेकिन नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण थी, विशेष रूप से बुजुर्ग रोगियों में, गुर्दे की हानि वाले, या समवर्ती एंटीकोआगुलेंट या गैरस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स पर। डायबिटिक रोगियों में अक्सर गैस्ट्रोपैथी, ऑटोमैटिक्स, हार्मोनिक विकार, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण, संक्रमण,

रक्तस्राव जोखिम को कम करने के लिए रणनीतियां में सबसे कम प्रभावी खुराक (75-100 मिलीग्राम / दिन) का उपयोग करना शामिल है, गैस्ट्रिक संरक्षण के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधकों का वर्णन करना, और नियमित रूप से जारी रखने वाली चिकित्सा की आवश्यकता को दोहराना। मरीजों को रक्तस्राव के संकेतों के बारे में शिक्षित करना और उन्हें तुरंत किसी भी असामान्य लक्षणों की रिपोर्ट करने के लिए निर्देश देना भी महत्वपूर्ण है। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव या पेप्टिक अल्सर रोग के इतिहास वाले मधुमेह रोगियों के लिए, वैकल्पिक एंटीप्लेटलेट रणनीतियों को बेहतर माना जा सकता है।

विशेष जनसंख्या: आयु, सेक्स, और कॉमोर्बिडिटी

आयु एस्पिरिन के शुद्ध प्रभाव का एक महत्वपूर्ण संशोधक है। कार्डियोवैस्कुलर बीमारी के बिना 70 साल से अधिक उम्र के रोगियों में, मस्तिष्क के रक्तस्राव का जोखिम अधिक होता है, और परीक्षणों जैसे ASPREE (Aspirin in Reducing event in Elderly) ने एस्पिरिन के साथ पर्याप्त लाभ और उच्च मृत्यु दर का पता नहीं लगाया है। हालांकि, वर्तमान दिशा-निर्देश आम तौर पर पुराने मधुमेह रोगियों में प्राथमिक रोकथाम के लिए एस्पिरिन की शुरुआत के खिलाफ सलाह देते हैं। इसके विपरीत, युवा मधुमेह रोगियों (50 वर्षों के तहत स्ट्रोक) अन्यथा कम कार्डियोवैस्कुलर जोखिमों को कम करने की संभावना नहीं है।

मधुमेह नेफ्रोपैथी के रोगियों, उन्नत रेटिनोपैथी, या परिधीय धमनी रोग विशेष रूप से उच्च जोखिम वाले उपसमूहों का प्रतिनिधित्व करते हैं। इन रोगियों में, थ्रोम्बोटिक घटनाओं का पूर्ण जोखिम अधिक होता है, जो एस्पिरिन उपयोग के पक्ष में जोखिम-लाभ अनुपात को बदल सकता है। फिर भी, सावधान रक्तस्राव जोखिम मूल्यांकन पैरामाउंट रहता है। इसके अतिरिक्त, टाइप 1 मधुमेह रोगी अक्सर छोटे होते हैं और अलग-अलग एथेरोस्क्लेरोटिक प्रगति होते हैं; वर्तमान डेटा स्पर्स होते हैं, और दिशानिर्देश आम तौर पर टाइप 2 अध्ययन से अतिरिक्त होते हैं, लेकिन कुछ विशेषज्ञ युवा प्रकार 1 व्यक्तियों में कम बेसलाइन कार्डियोवैस्कुलर जोखिम को देखते हुए एक अधिक सतर्क दृष्टिकोण की सलाह देते हैं।

मधुमेह में एस्पिरिन प्रतिरोध: मिथक या वास्तविकता?

एस्पिरिन प्रतिरोध की अवधारणा - एस्पिरिन की विफलता पर्याप्त रूप से प्लेटलेट एकत्रीकरण को दबाती है - व्यापक रूप से बहस की गई है। मधुमेह रोगियों में, कई कारक एस्पिरिन प्रभावकारिता को कम करने में योगदान कर सकते हैं। खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण बढ़े प्लेटलेट टर्नओवर की ओर जाता है, जिसके परिणामस्वरूप नए गठन, गैर-एसिटाइलेटेड प्लेटलेट्स का उच्च अनुपात होता है जो कि मधुमेह के लिए वैकल्पिक उपचार का पालन करने के लिए दो बार डायबिटीज गाइडिंग या वर्तमान में नहीं होने वाले उपचारों को दूर करने के लिए सक्षम हो सकता है।

मधुमेह रोगियों के लिए वैकल्पिक एंटीप्लेटलेट थेरेपी

मधुमेह रोगियों के लिए जो एस्पिरिन के असहिष्णु होते हैं या जिन्हें अधिक शक्तिशाली एंटीप्लेटलेट थेरेपी की आवश्यकता होती है, विकल्प मौजूद हैं। Clopidogrel] (Plavix) एक थायोपिरिडीन है जो प्लेटलेट्स पर P2Y12 रिसेप्टर को रोकता है। CAPRIE परीक्षण ] में, क्लॉपिडोग्रेल ने इस्केमिक स्ट्रोक, मायोकार्डियल इन्फेक्शन और एटरोस्क्लेरोटिक रोगियों के साथ संवहनी मौत के लिए एक मामूली लाभ दिखाया, विशेष रूप से एक वैकल्पिक माध्यमिक में दिखाई दिया।

तीव्र सेटिंग में या तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम या स्टेंटिंग के बाद उच्च जोखिम माध्यमिक रोकथाम में, दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी एस्पिरिन के साथ-साथ एक P2Y12 अवरोधक (clopidogrel, ticagrelor, या prasugrel) मानक है। मधुमेह रोगियों के लिए सहज कोरोनरी हस्तक्षेप से गुजरना, ticagrelor को कुछ अध्ययनों में क्लोपडोग्रेल की तुलना में रक्तस्राव में महत्वपूर्ण वृद्धि के बिना इस्केमिक घटनाओं को कम करने के लिए दिखाया गया है। हालांकि, इन एजेंटों की प्रभावकारिता पर सीमित डेटा विशेष रूप से डायजेस्ट्रोक की रोकथाम] के लिए प्रभावी है।

संयोजन दृष्टिकोण: एस्पिरिन प्लस एंटीकोआगुलेंट

चयनित उच्च जोखिम वाले मधुमेह रोगियों के लिए, कम खुराक वाले एंटीकोएग्लेशन के साथ संयोजन चिकित्सा अतिरिक्त स्ट्रोक सुरक्षा प्रदान कर सकती है। COMPASS परीक्षण] ने प्रदर्शन किया कि rivaroxaban 2.5 मिलीग्राम दो बार दैनिक प्लस एस्पिरिन ने हृदय मृत्यु, स्ट्रोक और मायोकार्डियल इंफार्क्शन के समग्र को कम किया, जो कि गंभीर एथेरोस्क्लेरोटिक रोग के रोगियों में अकेले ही एक सक्रिय रोग है, जिसमें डायबिटिक उपसमूह शामिल हैं। स्ट्रोक में कमी विशेष रूप से प्रभावशाली थी, जिसमें सभी स्ट्रोक प्रकारों के लिए 42% सापेक्ष जोखिम में कमी थी। हालांकि, यह बढ़े हुए प्रमुख रक्तस्राव की लागत पर निर्भर करता है।

भविष्य निर्देशन और चल अनुसंधान

मधुमेह में एंटीप्लेटलेट थेरेपी का परिदृश्य तेजी से विकसित हो रहा है। सटीक चिकित्सा दृष्टिकोण का उद्देश्य आनुवंशिक या phenotypic मार्करों की पहचान करना है जो भविष्यवाणी करते हैं कि कौन एस्पिरिन से सबसे अधिक लाभ प्राप्त करेगा और कौन उच्चतम रक्तस्राव जोखिम पर है। उदाहरण के लिए, आनुवंशिक बहुरूपता COX-1 या थ्रोम्बोलेन A2 रिसेप्टर्स को प्रभावित करती है, एस्पिरिन प्रतिक्रिया को प्रभावित कर सकती है। इसके अतिरिक्त, ग्लाइसेमिक नियंत्रण और प्लेटलेट प्रतिक्रियाशीलता के बीच अंतर-प्रदर्शन सक्रिय जांच के तहत है; खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण प्लेटलेट सक्रियण को बढ़ा देता है, जो एस्पिरिन की प्रभावकारिता को कम कर सकता है।

बड़े यादृच्छिक परीक्षण वर्तमान में स्थिर हृदय रोग के साथ मधुमेह रोगियों में एस्पिरिन के साथ संयोजन में कम खुराक वाले rivaroxaban की भूमिका को संबोधित कर रहे हैं, जो कंपनी के परिणामों पर निर्माण करते हैं। चाहे इस संयोजन को कुछ उच्च जोखिम वाले मधुमेह रोगियों के लिए एस्पिरिन मोनोथेरेपी की जगह लेनी चाहिए, सक्रिय बहस का विषय बनी हुई है और अतिरिक्त लागत प्रभावी विश्लेषण की आवश्यकता होगी। ADAPTABLE परीक्षण], जबकि मधुमेह-विशिष्ट नहीं है, मधुमेह देखभाल के लिए प्रभाव के साथ उच्च जोखिम वाले रोगियों में इष्टतम एस्पिरिन खुराक की भी खोज कर रहा है।

इसके अलावा, नए एंटीप्लेटलेट एजेंटों की भूमिका विशेष रूप से स्ट्रोक रोकथाम के लिए विकसित हुई है, जैसे कि थ्रोम्बिन रिसेप्टर एंटागोनिस्ट एटोपैक्सार का अध्ययन मधुमेह की आबादी में किया जा रहा है। इस बीच, जीवनशैली के हस्तक्षेप - जिसमें सख्त रक्तचाप नियंत्रण (<130/80 mmHg), स्टैटिन थेरेपी (LDL-C <70 mg/dL) को प्राप्त करने के लिए गहनता के साथ, इष्टतम ग्लूकोज प्रबंधन (a1c <7%) धूम्रपान समाप्ति, और वजन प्रबंधन - मधुमेह में स्ट्रोक की रोकथाम के कोने के पत्थरों को बनाए रखें। एंटीप्लेटलेट थेरेपी एक विकल्प नहीं है। भविष्य के दिशा निर्देशों की संभावना ब्रिटेन के जोखिम स्कोर को स्पष्ट करने के लिए मान्य है।

निष्कर्ष

अस्पायरिन थेरेपी मधुमेह रोगियों में स्ट्रोक की माध्यमिक रोकथाम में अच्छी तरह से स्थापित भूमिका निभाता है जिसमें सेरेब्रोवास्कुलर या कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं का इतिहास होता है। प्राथमिक रोकथाम के लिए, सबूत अधिक nuanced है। जबकि एएससीएंड जैसे लैंडमार्क परीक्षणों ने एस्पिरिन के साथ इस्केमिक स्ट्रोक में मामूली कमी की पुष्टि की, प्रमुख रक्तस्राव की घटनाओं में समवर्ती वृद्धि का मतलब है कि पूर्व संवहनी रोग के बिना कई मधुमेह रोगियों के लिए शुद्ध लाभ स्पष्ट रूप से कम होना चाहिए।

Medical अस्वीकरण: यह लेख केवल सूचनात्मक उद्देश्यों के लिए है और चिकित्सा सलाह का गठन नहीं करता है। मरीजों को व्यक्तिगत उपचार सिफारिशों के लिए अपने स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता से परामर्श करना चाहिए।