दृष्टि हानि को रोकने में पैनरेटिनल फोटोकॉगुलेशन की प्रभावशीलता

मधुमेह रेटिनोपैथी काम करने वाले वयस्कों के बीच रोकथाम योग्य अंधापन का एक प्रमुख कारण है, जो कि बड़े पैमाने पर जीवन-पेरेटिव चरणों के लिए गैर-प्रोलिफेरेटिव से प्रगति तक प्रेरित है। प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी (पीडीआर), रेटिनाल आइसकेमिया असामान्य रक्त वाहिकाओं के विकास को ट्रिगर करता है जो नाजुक होते हैं और रक्तस्राव के लिए खतरा पैदा होते हैं, जिससे विट्रियस रक्तस्राव, कर्षणीय रेटिनाल डिटैकमेंट और गंभीर दृष्टि हानि होती है। पैनरेटिनल फोटोकोएगुलेशन (पीआरपी) एक लक्षित लेजर थेरेपी है जो दशकों तक पीडीआर की देखभाल का मानक रहा है, जो लगातार ऑक्सीजन की मांग को कम करने और रोगजनक दृष्टि को दर्शाते हुए कारकों को दर्शाते हुए हैं।

कैसे प्रोलिफेरेटिव मधुमेह रेटिनोपैथी दृष्टि हानि का कारण बनता है

पीआरपी की प्रभावशीलता को समझने के लिए, पीडीआर के रोग विज्ञान को समझने के लिए आवश्यक है। क्रोनिक हाइपरग्लिसेमिया रेटिना कैलारी को नुकसान पहुंचाता है, जिससे केशिका बंद हो जाता है और रेटिना आइसकेमिया होता है। यह ऑक्सीजन-निर्धारित राज्य संवहनी endothelial विकास कारक (VEGF) को विनियमित करता है, जो नवजात शिशु को प्रोत्साहित करता है - नई, नाजुक रक्त वाहिकाओं का विकास रेटिना, ऑप्टिक डिस्क और vitreous के साथ होता है। इन जहाजों में सामान्य संरचनात्मक अखंडता की कमी होती है और आसानी से vitreous गुहा (सहिंदात्मक रक्तस्राव) में रक्त लीक हो जाता है, जिससे अचानक दृष्टि हानि होती है।

PRP अंतर्निहित मधुमेह रोग को खत्म नहीं करता है, लेकिन यह सीधे इस कैस्केड को बाधित करता है। इस्केमिक रेटिना को नष्ट करके जो VEGF पैदा करता है, यह नवसंचारी के लिए उत्तेजना को कम करता है। समय के साथ, असामान्य रक्त वाहिकाओं की प्रतिगमन, रक्तस्राव का जोखिम कम हो जाता है, और रेटिना डिटैकमेंट की संभावना गिर जाती है। इससे पीआरपी एक निवारक रणनीति बनाती है जो आंख को स्थिर करती है और प्रणालीगत स्थिति के लिए एक इलाजात्मक चिकित्सा के बजाय दृष्टि को बरकरार रखती है।

PRP के पीछे कार्रवाई का तंत्र

पैनरेटिनल फोटोकोआगुलेशन में परिधीय रेटिना को हजार से अधिक लेजर जल देने के लिए सैकड़ों को वितरित किया जाता है, जो केंद्रीय धब्बेदार क्षेत्र को स्पैरिंग करता है। लेजर ऊर्जा को रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम और अंतर्निहित कोरोड द्वारा अवशोषित किया जाता है, जिससे थर्मल कोआगुलेशन पैदा होता है। ये जल दो मुख्य उद्देश्यों की पूर्ति करते हैं। सबसे पहले, वे हाइपोक्सिक रेटिनल कोशिकाओं को नष्ट करते हैं जो चयापचय रूप से सक्रिय होते हैं लेकिन ऑक्सीजन-स्तरित होते हैं, जिससे रेटिना की कुल ऑक्सीजन मांग को कम किया जाता है।

लेजर कवरेज की सीमा महत्वपूर्ण है। आमतौर पर, पीआरपी में संवहनी आर्केड से भूमध्य रेखा तक पूरे परिधीय रेटिना को कवर किया जाता है, जिससे केंद्रीय दृष्टि की रक्षा के लिए fovea के आसपास एक अनुपचारित क्षेत्र को छोड़ दिया जाता है। क्लासिक उपचार में 1,200 से 1,600 जला शामिल है, जो पीडीआर की गंभीरता और रोगी की सहनशीलता के आधार पर दो से चार सत्रों में वितरित किया जाता है। आधुनिक लेजर सिस्टम पैटर्न स्कैनिंग फोटोकोआगुलेशन का उपयोग करते हैं, जो तेजी से कई जलता है और उपचार समय को कम करता है, रोगी आराम और दक्षता में सुधार करता है।

PRP के लिए लैंडमार्क क्लिनिकल ट्रायल्स और साक्ष्य

PRP की प्रभावकारिता भू-चिह्न अध्ययन से मजबूत नैदानिक सबूतों पर निर्भर करती है। 1970s में आयोजित मधुमेह रेटिनोपैथी अध्ययन यह प्रदर्शित करने वाला पहला प्रमुख यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण था कि PRP ने उच्च जोखिम वाले PDR के साथ आंखों में कोई इलाज नहीं होने की तुलना में लगभग 50% तक गंभीर दृष्टि हानि के जोखिम को कम कर दिया। इस निष्कर्ष की पुष्टि बाद में की गई और प्रारंभिक उपचार डायबिटिक रेटिनोपैथी अध्ययन (ETDRS) द्वारा परिष्कृत की गई थी, जिसने PRP के लिए विशिष्ट संकेत स्थापित किए। ETDRS ने दिखाया कि उच्च जोखिम वाली विशेषताओं वाली आंखों जैसे डिस्क और vitreous रक्तस्राव के नववास्कुलराइजेशन के रूप में - शुरुआती उपचार से लाभ।

लंबे समय तक अनुवर्ती अध्ययन इन निष्कर्षों का विस्तार करते हैं। अनुसंधान इंगित करता है कि लगभग 90% रोगियों को जो समय पर पीआरपी प्राप्त करते हैं, उनके केंद्रीय दृष्टि को पांच वर्षों से अधिक बनाए रखते हैं, और गंभीर दृष्टि हानि का जोखिम इलाज आँखों में लगभग 30% से कम की जाती है। National Eye Institute ] और अन्य आधिकारिक नेत्रविज्ञान संगठन अपने सिद्ध ट्रैक रिकॉर्ड को रेखांकित करते हुए उच्च जोखिम पीडीआर के लिए पहली लाइन उपचार के रूप में पीआरपी की सिफारिश जारी रखते हैं।

गंभीर दृष्टि हानि में कमी

अधिकांश अध्ययनों में प्राथमिक समापन बिंदु गंभीर दृष्टि हानि है, जिसे 5/200 या उससे भी बदतर दृश्यता के रूप में परिभाषित किया गया है। डीआरएस में, नियंत्रण समूह में पीआरपी समूह बनाम 15.9% में पांच साल में गंभीर दृष्टि हानि की संचयी दर 6.4% थी। यह गंभीर दृष्टि हानि के एक मामले को रोकने के लिए लगभग 10 के इलाज के लिए आवश्यक संख्याओं का अनुवाद करता है। द्विपक्षीय उच्च जोखिम वाले पीडीआर वाले रोगियों के लिए, पीआरपी कम से कम एक नजर में उपयोग करने योग्य दृष्टि को बनाए रखते हुए स्वतंत्रता और जीवन की गुणवत्ता को बनाए रख सकता है।

दीर्घकालिक आउटकॉम और स्थायित्व

जबकि पीआरपी मध्यम अवधि में अत्यधिक प्रभावी है, इसके प्रभाव टिकाऊ हो सकते हैं। कई रोगियों को तीन से छह महीने के भीतर नवजात शिशु के प्रतिगमन प्राप्त होता है। हालांकि, मधुमेह एक प्रगतिशील बीमारी है, और नए पोत विकास को फिर से प्राप्त कर सकते हैं। ईटीडीआरएस के डेटा से पता चला कि पीआरपी के लाभ कम से कम चार साल तक बने रहे हैं, जिसमें vitreous रक्तस्राव और रेटिनाल डिटैकमेंट की घटनाओं में निरंतर कमी है। नियमित अनुवर्ती पुनरावृत्ति का पता लगाने और कभी-कभी सक्रिय नववास्कुलराइजेशन के क्षेत्रों में लेजर के फोकल पूरकता को लागू करने के लिए आवश्यक है।

PRP प्रक्रिया: क्या मरीज़ों को उम्मीद कर सकते हैं

PRP आमतौर पर एक आउट पेशेंट सेटिंग में किया जाता है। उपचार से पहले, नेत्र रोग विशेषज्ञ पुतली को अलग करता है और सामयिक संवेदनात्मक बूंदों को लागू करता है; एक retrobulbar या उप-टेनन ब्लॉक का उपयोग उन रोगियों के लिए किया जा सकता है जो विशेष रूप से संवेदनशील होते हैं या जब व्यापक लेजर की आवश्यकता होती है। रोगी एक स्लिट लैंप पर बैठता है, और एक संपर्क लेंस को आंखों पर लेज़र बीम पर ध्यान केंद्रित करने के लिए रखा जाता है। प्रक्रिया के दौरान, रोगी प्रकाश की चमक देख सकता है और एक हल्के चुटकी या स्टिंग सनसनी महसूस कर सकता है। प्रत्येक सत्र 15 से 30 मिनट तक रहता है, और अधिकांश रोगियों को पूर्ण उपचार पूरा करने के अलावा दो से दो से दो से दो से दो सप्ताह तक की दूरी पर दो से दो से दो से दो से दो से दो से दो से दो से दो से दो से दो से दो से दो से अधिक सत्रों की आवश्यकता होती है।

उपचार के बाद, फैलाव के कारण कई घंटों तक दृष्टि धुंधला हो सकती है, और कुछ रोगियों को हल्के असुविधा या सिरदर्द का अनुभव होता है। निर्देश में भारी उठाने या तनाव से बचने के लिए एक दिन के लिए, और यदि आवश्यक हो तो निर्धारित नेत्र बूंदों का उपयोग करना शामिल है। वसूली आम तौर पर सीधी है, और रोगी अगले दिन सामान्य गतिविधियों को फिर से शुरू कर सकते हैं। यह जोर देने के लिए महत्वपूर्ण है कि पीआरपी पहले से ही दूर नहीं है; यह आगे की गिरावट को रोकता है। इसलिए, जटिलताओं के पहले उच्च जोखिम पीडीआर का इलाज करना सर्वोत्तम परिणाम उत्पन्न करता है।

पीआरपी के लाभ और जोखिम

लाभ

• ] गंभीर दृष्टि हानि में प्रोवेन कमी: नैदानिक परीक्षणों में अंधापन के जोखिम में 50% से 60% की कमी दिखाई देती है।
• ] नववास्कुलराइजेशन का प्रतिगमन: असामान्य जहाजों को तीन से छह महीने के भीतर अधिकांश मामलों में सिकुड़ या गायब हो जाता है।
• ]विकिरणों का विवेषण:विकिरण गुहा में खून निकलने का जोखिम उपचार के बाद काफी गिर जाता है।
• ]]] ] ]] ] ]]] ]] ] फ़ाइब्रोवास्कुलर प्रसार को नियंत्रित करके, PRP रेटिनाल टुकड़ी की संभावना को कम करता है।
• Cost-प्रभावी और सुलभ: PRP व्यापक रूप से नेत्र विज्ञान केन्द्रों में उपलब्ध है और दीर्घकालिक एंटी-VEGF थेरेपी से कम महंगा है।

जोखिम और साइड इफेक्ट्स

• ]Peripheral दृश्य क्षेत्र हानि: लेजर जल परिधीय रेटिनाल ऊतक को नष्ट कर देता है, जिससे दृश्य क्षेत्र के अवरोध की ओर जाता है। यह सबसे आम और अपेक्षित व्यापार-बंद है। अधिकांश रोगी अनुकूल होते हैं, लेकिन रात में ड्राइविंग चुनौतीपूर्ण हो सकता है।
• ]Night Vision कठिनाइयों: परिधीय रेटिना में रॉड photoreceptors का विघटन आमतौर पर अस्थायी होता है लेकिन कुछ व्यक्तियों में रह सकता है।
• Macular edema: PRP कुछ मामलों में मधुमेह के धब्बेदार एडिमा को बढ़ा या रोक सकता है। पहले से ही नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण धब्बेदार एडिमा वाले रोगियों के लिए, एंटी-VEGF या फोकल लेजर अक्सर पहले किया जाता है।
• दर्द और असुविधा: इस प्रक्रिया में मध्यम दर्द हो सकता है, लेकिन यह संज्ञाहरण के साथ प्रबंधनीय है और स्थायी नुकसान का कारण नहीं है।
• लेजर निशान विस्तार: वर्षों से, लेजर निशान थोड़ा बड़ा हो सकता है, संभवतः मैकुला पर अगर सावधानी से रखा नहीं है तो यह काफी बढ़ सकता है। आधुनिक उपचार प्रोटोकॉल इस जोखिम को कम करते हैं।

इन दुष्प्रभावों के बावजूद, केंद्रीय दृष्टि को संरक्षित करने और अंधापन को रोकने में पीआरपी के लाभ उच्च जोखिम वाले पीडीआर वाले रोगियों के जोखिम को दूर करते हैं। परिधीय क्षेत्र हानि आम तौर पर अच्छी तरह सहन होती है, और रोगी चेहरे को पहचानने, पहचानने और सबसे अधिक दैनिक गतिविधियों को नेविगेट करने की क्षमता को बनाए रखते हैं।

रोगी चयन और इष्टतम समय

डायबिटिक रेटिनोपैथी वाले सभी रोगियों को पीआरपी की आवश्यकता नहीं है। ETDRS ने उच्च जोखिम वाली विशेषताओं को परिभाषित किया है जो तत्काल उपचार को इंगित करती हैं: डिस्क क्षेत्र के एक-चौथाई से अधिक डिस्क (NVD) का नवसंवैधानिककरण, किसी भी NVD विट्रियस रक्तस्राव के साथ, या नवसंवहनी पुनर्जन्म (NVE) हर तीन से छह महीने में एक से अधिक डिस्क क्षेत्र में रहता है। इन सुविधाओं के साथ मरीजों को तुरंत पीआरपी से गुजरना चाहिए, आदर्श रूप से निदान के सप्ताह के भीतर। गैर उच्च जोखिम वाले पीडीआर या गंभीर गैर-प्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी वाले लोगों के लिए, प्रत्येक तीन से छह महीने तक चलने वाले लेजर-उच्च-जोक्ष्य के लिए उचित है।

PRP का समय महत्वपूर्ण है। प्रारंभिक उपचार से पहले vitreous रक्तस्राव या कर्षणीय detachment होता है, जो सबसे अच्छा दृश्य परिणाम पैदा करता है। इस तरह के घने vitreous रक्तस्राव या रेटिनाल detachment जैसे उन्नत जटिलताओं को vitrectomy सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है, और प्रक्रिया के दौरान या बाद में PRP लागू किया जा सकता है। ऐसे मामलों में, पूर्वानुमान संरक्षित है, और दृष्टि पूरी तरह से ठीक नहीं हो सकती है। इसलिए, सभी मधुमेह रोगियों के लिए नियमित रूप से पतला नेत्र परीक्षा - आम तौर पर या अधिक बार जब रेटिनोपैथी मौजूद है - शुरू में उच्च जोखिम वाली आंखों की पहचान करने के लिए आवश्यक हैं।

एंटी-VEGF थेरेपी के युग में PRP

हाल के वर्षों में, इंट्राविट्रियल एंटी-वीईजीएफ एजेंट जैसे कि रैनिबिज़ुमाब, एफ्लिबरसेप्ट और बेवाकिज़ुमाब पीडीआर के लिए प्रभावी उपचार के रूप में उभरे हैं। कई बड़े परीक्षणों में DRCR.net प्रोटोकॉल S शामिल हैं, पाया गया कि एंटी-वीईजीएफ थेरेपी दो वर्षों में दृष्टि हानि को रोकने के लिए पीआरपी के लिए गैर-इन्फेरिअर है। इसके अलावा, एंटी-वीईजीएफ में मधुमेह धब्बेदार एडिमा को कम करने और दृश्य क्षेत्र और रात दृष्टि पर कम दुष्प्रभावों को ले जाने का लाभ है। हालांकि, इस दृष्टिकोण में अक्सर इंजेक्शन की आवश्यकता होती है-कभी पहले वर्ष के लिए मासिक-जो रोगियों और स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों पर उच्च बोझ को लागू करता है।

PRP एक मूल्यवान विकल्प है, विशेष रूप से उन रोगियों के लिए जो दीर्घकालिक इंजेक्शन व्यवस्थाओं को सीमित करने में असमर्थ हैं या उनमें बहुत अधिक जोखिम वाली विशेषताएं हैं जहां नवसंचारिता की तत्काल कमी पैरामाउंट है। कई चिकित्सक अब एक संयोजन रणनीति का उपयोग करते हैं: एंटी-VEGF के साथ प्रारंभिक उपचार तेजी से सक्रिय नवसंवहन को वापस लेने और मैकुलर एडिमा को कम करने के लिए, इसके बाद PRP द्वारा टिकाऊ स्थिरीकरण को प्राप्त करने के लिए। अध्ययन जैसे कि ] में प्रकाशित किए गए अध्ययनों में अमेरिकी अकादमिक अकादमी सुझाव है कि संयुक्त चिकित्सा दोनों दुनिया के लिए सबसे अच्छा प्रदान कर सकती है - मधुमेह के तहत केंद्रीय दृष्टि]

अनुवर्ती और निगरानी के बाद पीआरपी

पीआरपी को पूरा करने के बाद, रोगियों को कम से कम पहले वर्ष के लिए हर तीन से चार महीने में नियमित अनुवर्ती की आवश्यकता होती है, फिर प्रत्येक छह से बारह महीने स्थिर होते हैं। यात्रा के दौरान, नेत्र रोग विशेषज्ञ लगातार या आवर्ती नववास्कुलराइजेशन के संकेतों के लिए रेटिना की जांच करता है। फ्लोर्सेसीन एंजियोग्राफी या ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी का उपयोग अवशिष्ट रिसाव या धब्बेदार एडिमा का पता लगाने के लिए किया जा सकता है। यदि सक्रिय जहाजों का निवास होता है, तो क्षेत्रों को छोड़ने के लिए पूरक लेजर या अतिरिक्त एंटी-वीईजीएफ इंजेक्शन की गारंटी दी जा सकती है। मरीजों को अनुकूलित ग्लूकोज नियंत्रण, रक्तचाप और लिपिड स्तर भी बनाए रखना चाहिए, क्योंकि ये प्रणालीगत कारक सीधे रेटिनोपैथी और पीआरपी प्रभाव की प्रगति को प्रभावित करते हैं।

लेजर निशान स्थायी हैं, और जब वे स्थायी लाभ प्रदान करते हैं, तो आंखों को नए पोत के विकास के जोखिम पर रहता है यदि मधुमेह नियंत्रण बिगड़ जाता है। जीवन भर की निगरानी इसलिए आवश्यक है। उन रोगियों के लिए जो पीआरपी सर्जरी के बाद मोतियाबिंद विकसित करते हैं, मोतियाबिंद निष्कर्षण आम तौर पर सुरक्षित है और दृष्टि में सुधार कर सकते हैं, हालांकि मैकुला एडिमा का जोखिम अधिक हो सकता है। नेत्र रोग विशेषज्ञ और एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के बीच समन्वित देखभाल सबसे अच्छा दृश्य और प्रणालीगत परिणामों को प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण है।

निष्कर्ष

पैनरेटिनल फोटोकोआगुलेशन एक अत्यधिक प्रभावी, सबूत आधारित हस्तक्षेप है जिसने लाखों रोगियों को नेत्रहीनता से बचाया है क्योंकि यह रोगाणुओं के कारण होता है। रेटिनल आइसकेमिया को कम करके और नववास्कुलराइजेशन को रोकता है, पीआरपी रेटिना को स्थिर करता है और नाटकीय रूप से गंभीर दृष्टि हानि के जोखिम को कम करता है। जबकि आधुनिक एंटी-वीईजीएफ थेरेपी समवर्ती धब्बेदार एडिमा के लिए लाभों के साथ एक विकल्प प्रदान करती है, पीआरपी एक पहली लाइन उपचार है, विशेष रूप से संसाधन-सीमित सेटिंग्स में और रोगियों के लिए जो तत्काल या टिकाऊ नियंत्रण की आवश्यकता होती है। सबसे अच्छा परिणाम प्रारंभिक पता लगाने, समय पर उपचार और मेहनती अनुवर्ती मधुमेह के साथ मिलकर होता है।