जिगर समारोह टेस्ट पर कुछ मधुमेह दवाओं का प्रभाव

ALT या AST में हल्के, क्षणिक ऊंचाई चिकित्सा के पहले सप्ताह में हो सकती है लेकिन आमतौर पर खुराक समायोजन के बिना हल हो सकती है। A 2021 भावी cohort अध्ययन प्रकाशित Diabetes Care में पाया गया कि मेथफॉर्मिन सल्फोनिल्यूरिया की तुलना में 12 महीने से कम AST और ALT स्तर से जुड़ा हुआ था, इसके अनुकूल हेपाटिक प्रोफाइल का समर्थन करता था।

Thiazolidinediones (TZDs)

Pioglitazone और rosiglitazone PPAR-γ agonists है कि वसा ऊतकों, मांसपेशियों और जिगर में इंसुलिन संवेदनशीलता को बढ़ाने के लिए कर रहे हैं। उनके उपयोग में गिरावट आई है स्पष्ट रूप से घातक hepatotoxicity के कारण Troglitazone की वापसी के बाद। वर्तमान TZDs आम तौर पर जिगर के लिए सुरक्षित हैं, लेकिन pioglitazone उन्नत ALT और AST से 1–2% रोगियों में जोड़ा गया है, आमतौर पर चिकित्सा के पहले वर्ष के भीतर। इन ऊंचाई अक्सर asymptomatic और discontinuation पर प्रतिवर्ती हैं। Rosiglitazone जिगर एंजाइम असामान्यता की कम घटना है लेकिन शायद ही कभी कार्डियोवैस्कुलर सुरक्षा के कारण प्रयोग किया जाता है।

एफडीए ने टीजेडडी शुरू करने से पहले एलएफटी की जांच की सिफारिश की, फिर पहले 12 महीनों के लिए हर 2 महीने, और उसके बाद समय-समय पर। अगर एएलटी सामान्य (ULN) की ऊपरी सीमा से 3 गुना ऊपर उठता है, तो दवा को बंद कर दिया जाना चाहिए। पहले से मौजूद NAFLD के रोगियों में, पियोग्लिटाज़ोन वास्तव में यकृत स्टेटोसिस और सूजन को कम कर सकता है, लेकिन निगरानी की आवश्यकता बनी हुई है।

SGLT2 अवरोधक

कैनागलिफ्लोज़िन, डैपाग्लिफ्लोज़िन, एम्पाग्लिफ्लोज़िन और एर्टुग्लिफ्लोज़िन प्रोक्सिमल रेटिनाल ट्यूबल में ग्लूकोज़ रिएब्सॉर्शन को कम करते हैं, वजन घटाने, रक्तचाप में कमी, और हृदय / रेनल सुरक्षा सहित ग्लाइसेमिक नियंत्रण से परे लाभ प्रदान करते हैं। पोस्ट-मार्केटिंग निगरानी ने इस वर्ग के साथ जुड़े तीव्र यकृत चोट और कोलेस्टेटिक हेपेटाइटिस के दुर्लभ मामलों की पहचान की है। नैदानिक परीक्षणों में 3x ULN की घटना 0.2-0.5% है, जो प्लेसबो के समान है। हालांकि, गंभीर DILI की स्थिति रिपोर्ट - विशेष रूप से कैनग्लिफ्लॉज़िन के साथ-हा प्रकाशित हुई है।

तंत्र अस्पष्ट रहता है; यह मौखिक रूप से या प्रणालीगत चयापचय परिवर्तनों जैसे कि केटोजेनिस या वॉल्यूम डिप्लेशन से संबंधित हो सकता है। अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन पूर्व मौजूदा यकृत रोग और उसके बाद आवधिक निगरानी वाले रोगियों में बेसलाइन एलएफटी की सिफारिश करता है। मरीजों को पीलिया, गहरे मूत्र, मतली, या दाएं ऊपरी चौगुनी दर्द जैसे लक्षणों की रिपोर्ट करने के लिए निर्देश दिया जाना चाहिए, और दवा को लंबित मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट

लिराग्लुटाइड, सेमैग्लुटाइड, डुलाग्लुटाइड और एक्सएनएटाइड, इनक्रेटिन हार्मोन गतिविधि को बढ़ाते हैं, इंसुलिन स्राव को बढ़ावा देते हैं, गैस्ट्रिक खाली करने को धीमा करते हैं और भूख को कम करते हैं। कुल मिलाकर, इन एजेंटों में एक अनुकूल हेपाटिक सुरक्षा प्रोफ़ाइल है और वास्तव में यकृत वसा सामग्री, एएलटी स्तर और NASH की हिस्टोलॉजिकल विशेषताओं में सुधार के साथ जुड़े हुए हैं। 15 यादृच्छिक परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण में पाया गया कि GLP-1 एगोनिस्ट ने प्लेसबो की तुलना में 10 U / L के बीच ALT को कम कर दिया और MRI द्वारा मापा गया यकृत वसा में कमी महत्वपूर्ण थी।

फिर भी, हल्के से मध्यम ट्रांसमिनेज ऊंचाई की पृथक मामले की रिपोर्ट हुई है, और लिराग्लुटाइड के लिए विपणन डेटा ने कोललिटियासिस और कोलिसिस्टिटिस की दुर्लभ घटनाओं को नोट किया है, जो ALP और बिलीरुबिन को बढ़ा सकता है। कोई नियमित LFT निगरानी लेबलिंग द्वारा अनिवार्य नहीं है, लेकिन बेसलाइन स्तर की जांच करना प्रूडेंट है - विशेष रूप से ज्ञात पित्त पथरी या यकृत स्टेटोसिस वाले रोगियों में।

DPP-4 अवरोधक

सिटैग्लिपिन, सैक्साग्लिपिन, लिनाग्लिपिन और एग्लोलिपिन आम तौर पर हेपेटोटोक्सिसिटी के बहुत कम जोखिम के साथ अच्छी तरह से सहन किया जाता है। ऊंचे यकृत एंजाइमों की स्पोराडेइक रिपोर्ट मौजूद है, और सैक्साग्लिपिन स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम और यकृत की चोट सहित अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाओं के लिए एक एफडीए चेतावनी देता है। Alogliptin दुर्लभ तीव्र अग्नाशयशोथ से जुड़ा हुआ है, जो द्वितीय रूप से पित्त अवरोध या प्रणालीगत सूजन के माध्यम से एलएफटी को प्रभावित कर सकता है।

बेसलाइन LFT को ज्यादातर DPP-4 अवरोधकों के लिए सख्ती से आवश्यक नहीं है, लेकिन उन्हें पूर्व मौजूदा यकृत रोग वाले रोगियों में जांच करना उचित है। नैदानिक परीक्षणों में, ALT> 3x ULN की घटना 0.5% से कम थी।

सल्फोनील्यूरिया और मेग्लिटिनाइड

पुराने इंसुलिन स्राव जैसे ग्लिज़ाइड, ग्लिबुराइड और रीपाग्लिनिइड शायद ही कभी प्रत्यक्ष हेपाटोटॉक्सिसिटी का कारण बनते हैं। ग्लिबुराइड (ग्लाइबेनक्लमाइड) को कोलेस्टेटिक पीलिया से जोड़ा गया है, विशेष रूप से गिलबर्ट सिंड्रोम वाले रोगियों में या यकृत की हानि के अंतर्निहित। अधिकांश मामले दवा वापसी के बाद हल करते हैं। नियमित एलएफटी निगरानी मानक नहीं है लेकिन इसे उच्च जोखिम वाले रोगियों में ज्ञात यकृत रोग या कई हेपाटोक्सिक दवाओं पर विचार किया जा सकता है।

इंसुलिन

एक्सोजेनस इंसुलिन थेरेपी का कोई सीधा हेपाटोक्सिक प्रभाव नहीं है। हालांकि, इंसुलिन रोगियों में अपघटनित सिरोसिस के कारण परिधीय एडिमा पैदा कर सकता है, जिससे संभावित रूप से हत्यारा को खराब कर सकता है। एलएफटी को इंसुलिन द्वारा ही अप्रभावित किया जाता है, और इंसुलिन उन्नत यकृत रोग वाले रोगियों में सबसे सुरक्षित विकल्प हो सकता है।

मधुमेह फार्माकोथेरेपी में ड्रग प्रेरित जिगर की चोट के तंत्र

डायबिटीज दवाओं से डीएलआई को कई यांत्रिक श्रेणियों में वर्गीकृत किया जा सकता है:

• Direct hepatocellular विषाक्तता - उदाहरण के लिए, ट्रोग्लिटाज़ोन ने स्टेटोहेपेटाइटिस और हेपेटोसाइट नेक्रोसिस के लिए माइटोकॉन्ड्रियल डिसफंक्शन का कारण बना दिया।
• ]Idiosyncratic चोट - अप्रत्याशित, खुराक-निर्भर, अक्सर देरी से शुरू (सप्ताह से महीनों) के साथ। TZDs और SGLT2 अवरोधकों के साथ देखा गया।
• Cholestatic चोट - प्रेरित पित्त प्रवाह के लिए अग्रणी ALP और bilirubin. Glyburide और कुछ GLP-1 agonists के साथ की रिपोर्ट गैलस्टोन गठन के माध्यम से किया।
• ]Immune-mediated hypersensitivity] – बुखार, दाने, Eosinophilia, उन्नत LFT के साथ संयुक्त. दुर्लभ लेकिन sitagliptin और सल्फोनिलेरिया के साथ वर्णित किया गया।

इन तंत्रों को समझना चिकित्सकों को नाफ्ल् ड प्रगति, वायरल हेपेटाइटिस या अन्य कारणों से दवा के प्रभावों को अलग करने में मदद करता है। मधुमेह वाले रोगियों में जो असामान्य एलएफटी विकसित होते हैं, प्रारंभिक मूल्यांकन में शराब के उपयोग, हर्बल सप्लीमेंट्स, ओवर-द-काउंटर दवा (जैसे, एसिटामिनोफेन) का गहन इतिहास और मधुमेह चिकित्सा में हाल के बदलाव शामिल होना चाहिए।

निगरानी रणनीतियाँ: कौन, कब और कितनी बार

LFT निगरानी की तीव्रता दवा के ज्ञात हेपाटिक जोखिम और रोगी के बेसलाइन यकृत की स्थिति पर निर्भर करती है। अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन और अमेरिकन एसोसिएशन फॉर स्टडी ऑफ लिवर डिजीज के नैदानिक दिशानिर्देश सामान्य ढांचे प्रदान करते हैं।

उच्च जोखिम वाले एजेंट (रूटीन मॉनिटरिंग अनुशंसित)

• ]Thiazolidinediones: शुरू करने से पहले ALT/AST की जाँच करें, फिर 2 महीने, 6 महीने और उसके बाद हर 6 महीने में। अगर ALT> 3x ULN पकड़े जाने पर विचार करें।
• ]SGLT2 अवरोधक: बेसलाइन LFT, और दोहराएँ यदि यकृत की चोट के लक्षण दिखाई देते हैं। कोई निश्चित अनुसूची नहीं है, लेकिन कई विशेषज्ञों की जांच शुरू होने के 3-6 महीने बाद होती है।

मध्यम जोखिम वाले एजेंट (केवल समतुल्य बेसलाइन)

• DPP-4 अवरोधक: बेसलाइन LFT रोगियों में सिरोसिस या पूर्व उन्नत एंजाइमों वाले रोगियों में।
• ]Sulfonylureas: बेसलाइन, जो ज्ञात यकृत रोग या एकाधिक दवाओं पर हैं।

कम जोखिम वाले एजेंट (कोई औपचारिक निगरानी की आवश्यकता नहीं)

• Metformin: विघटित सिरिहोसिस में बचें; अन्यथा कोई नियमित निगरानी के साथ सुरक्षित नहीं है।
• GLP-1 agonists: कोई अनिवार्य निगरानी नहीं; एक बेसलाइन जांच उचित संभावित लाभ दिया है।
• ]Insulin: No LFT निगरानी की जरूरत है।

सभी रोगियों के लिए, यकृत की चोट के लक्षणों के बारे में शिक्षा - जौन्डिस, डार्क मूत्र, अविभाजित मतली, थकान, या पेट में दर्द - महत्वपूर्ण है। यदि ये हो जाते हैं, तो LFT को तुरंत तैयार किया जाना चाहिए और दवा ने लंबित मूल्यांकन किया।

मधुमेह दवाओं पर मरीजों में असामान्य जिगर समारोह टेस्ट का प्रबंधन

जब मधुमेह चिकित्सा के दौरान एलएफटी असामान्य हो जाते हैं, तो एक व्यवस्थित दृष्टिकोण प्रभावी एजेंटों के अनावश्यक विघटन के बिना उचित कार्रवाई सुनिश्चित करता है:

1. Confirm असामान्यता - प्रयोगशाला त्रुटि या क्षणिक उतार-चढ़ाव (जैसे व्यायाम या अंतरवर्ती बीमारी के कारण) को बाहर करने के लिए परीक्षण दोहराएं।
2. ]Asess pattern of चोट – hepatocellular (ALT/AST dominant) बनाम cholestatic (ALP/bilirubin dominant). यह संकीर्ण अंतर निदान में मदद करता है।
3. ]अन्य कारणों से Rule – वायरल हेपेटाइटिस (A, B, C, E), शराब, NAFLD, पित्ताशय, ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस, अन्य दवाएँ (statins, NSAIDs, acetaminophen, पूरक)।
4. Evaluate गंभीरता: यदि ALT > 5x ULN या > 3x ULN bilirubin के साथ > 2x ULN (Hy's law)], बंद दवा बंद कर दें और एक हेपेटोलॉजिस्ट को संदर्भित करें। Hy's law case has a high जोखिम of तीव्र जिगर विफलता.
5. ]Adjust मधुमेह थेरेपी - कम यकृत जोखिम के साथ एक दवा पर स्विच करें। Metformin, GLP-1 agonists, या इंसुलिन उपयुक्त विकल्प हैं।

हल्के ऊंचाई के अधिकांश मामलों में (ALT <3x ULN, asymptomatic), दवा को हर 2 सप्ताह में बंद निगरानी के साथ जारी रखा जा सकता है जब तक एंजाइम सामान्यीकृत या स्थिर नहीं हो जाता है। यदि वे खराब हो जाते हैं, तो बंद होने की गारंटी दी जाती है। Rechallenge आम तौर पर DILI के कारण होने वाली दवाओं के लिए बचा जाना चाहिए।

विशेष जनसंख्या: मधुमेह और पूर्व मौजूदा जिगर रोग

मधुमेह रोगियों में 2-3 गुना बढ़ गया है, और 20% तक गैर-अल्कोहलिक स्टेटोहेपेटाइटिस (NASH) है। ये रोगी कम यकृत आरक्षित और बदली हुई दवा चयापचय के कारण DILI के लिए अधिक संवेदनशील होते हैं। नैदानिक निर्णय लेने से यकृत की चोट को रोकने के जोखिम के खिलाफ ग्लाइसेमिक नियंत्रण के लाभों को संतुलित करना चाहिए।

• Compensated cirrhosis: Metformin, GLP-1 agonists, और DPP-4 अवरोधक आम तौर पर सुरक्षित हैं। TZDs और SGLT2 अवरोधकों का उपयोग सावधानी और नज़दीकी निगरानी के साथ किया जाना चाहिए।
• ]Decompensated cirrhosis (ascites, variceal रक्तस्राव, encephalopathy): लैक्टिक एसिडोसिस जोखिम के कारण मेथोरिन से बचें और TZDs से बचें। इंसुलिन की आवश्यकता हो सकती है, और SGLT2 अवरोधक को वॉल्यूम डिप्लेशन जोखिम के कारण अपेक्षाकृत contraindicated है।
• Acute हेपेटाइटिस (किसी भी कारण): यकृत एंजाइम सामान्य होने तक किसी भी संभावित हेपाटोटोक्सिक दवा की देरी शुरू करना या स्थिर होने तक।

हेपेटाइटिस बी या सी सह-संक्रमण भी दवा सुरक्षा को प्रभावित करता है। एक बड़े कोरियाई कोहोर्ट अध्ययन में पाया गया कि क्रोनिक हेपेटाइटिस बी के रोगियों को नियंत्रण की तुलना में एएलटी फ्लैरेस का खतरा नहीं बढ़ गया था, लेकिन निगरानी प्रूडेंट बनी हुई है।

उभरते डेटा और नैदानिक परीक्षण

हाल के शोध ने कई मधुमेह दवा वर्गों के संभावित हेपाटोप्रोटेक्टिव प्रभावों को उजागर किया है। 2022 मेटा-विश्लेषण प्रकाशित क्लिनिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी और हेपाटोलॉजी] ने निष्कर्ष निकाला कि GLP-1 एगोनिस्ट और SGLT2 अवरोधक NASH के रोगियों में यकृत की हिस्टोलोजी में सुधार करते हैं, कुछ मामलों में स्टेटोसिस, सूजन और फाइब्रोसिस को कम करते हैं। Pioglitazone भी यकृत स्टेटोसिस और सूजन को कम करता है, लेकिन वजन बढ़ने और हड्डी के फ्रैक्चर के बारे में चिंता इसके दीर्घकालिक उपयोग को सीमित करती है।

साक्ष्य आधारित अद्यतन के लिए, पाठक अमेरिकी मधुमेह एसोसिएशन और अमेरिकी एसोसिएशन फॉर स्टडी ऑफ लिवर डिसीज़], जो नियमित रूप से मधुमेह में LFT निगरानी पर दिशानिर्देश प्रकाशित करते हैं। LiverTox डेटाबेस] राष्ट्रीय स्वास्थ्य संस्थान द्वारा बनाए रखा विस्तृत, अप-टू-डेट जानकारी दवा विशिष्ट हेपाटोक्सिसिटी पर प्रदान करता है।

निष्कर्ष

मधुमेह दवाओं और यकृत समारोह परीक्षणों के बीच संबंध को कम किया जाता है लेकिन नैदानिक प्रबंधनीय है। जबकि अधिकांश आधुनिक एजेंटों में अनुकूल यकृत सुरक्षा प्रोफाइल, कुछ वर्गों - विशेष रूप से थियाज़ोलिडाइन्डियन और एसजीएलटी 2 अवरोधक - दुर्लभ लेकिन महत्वपूर्ण जोखिमों के कारण विजिलिलेंट निगरानी की आवश्यकता होती है। मेटफॉर्मिन यकृत के लिए सुरक्षित मौखिक एजेंट रहता है, बशर्ते इसे निराधार रोग में बचा जाता है। जीएलपी -1 एगोनिस्ट भी एनएएफएलडी और एनएएसएच वाले रोगियों में हेपाटोप्रोटेक्टिव लाभ प्रदान कर सकते हैं।

हेल्थकेयर प्रदाताओं को किसी भी नए मधुमेह चिकित्सा शुरू करने से पहले बेसलाइन एलएफटी प्राप्त करना चाहिए, दवा के जोखिम प्रोफाइल के लिए अनुरूप निगरानी अंतराल, और यकृत की चोट के नैदानिक संकेतों के लिए चेतावनी देना चाहिए। एंडोक्रिनोलॉजिस्ट और हेपेटोलॉजिस्ट के बीच सहयोग मधुमेह और यकृत रोग के सह-अस्तित्व वाले रोगियों की बढ़ती आबादी के परिणामों को अनुकूलित करता है। एलएफटी निगरानी के लिए एक सक्रिय, सबूत आधारित दृष्टिकोण चिकित्सकों को हेपाटिक जोखिम को कम करते हुए आधुनिक ग्लूकोज कम करने वाली चिकित्सा के लाभों को अधिकतम करने की अनुमति देता है।

For further reading, the FDA’s Drug Safety Communications provide timely updates on post-marketing liver injury reports. Additionally, the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases offers a patient-friendly guide to liver health.