थायराइड रोग और मधुमेह ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी के बीच संबंध

मधुमेह स्वायत्त न्यूरोपैथी (DAN) मधुमेह के सबसे कम पहचाने जाने वाले अभी तक नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण जटिलताओं में से एक का प्रतिनिधित्व करता है। स्वायत्त तंत्रिका तंत्र को प्रभावित करना - नेटवर्क जो हृदय गति, पाचन, थर्मोरेग्यूलेशन और रक्तचाप जैसे अनैच्छिक कार्यों को नियंत्रित करता है - डीएन जीवन की गुणवत्ता को गहरा रूप से प्रभावित कर सकता है और मृत्यु दर को बढ़ा सकता है। सबूतों का एक उभरते शरीर अब थायराइड रोग और डीएन के विकास या प्रगति के बीच एक द्विदिशात्मक संबंध को इंगित करता है। इस अंतर् संयोजन को समझना चिकित्सकों और रोगियों के लिए समान रूप से आवश्यक है, क्योंकि यह पहले पता लगाने, अधिक व्यापक प्रबंधन और व्यावहारिक निदान के लिए एक नैदानिक दृष्टिकोण है।

मधुमेह ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी को समझना

मधुमेह ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी के परिणाम पुराने अतिग्लिसेमिया से प्रेरित क्षति से लेकर स्वायत्त तंत्रिका तंत्र के छोटे तंत्रिका फाइबर तक। स्थिति लगभग किसी भी अंग प्रणाली को प्रभावित कर सकती है, जिसके कारण लक्षणों का एक स्पेक्ट्रम होता है:

• Cportal autonomic न्यूरोपैथी (CAN): Resting tachycardia, व्यायाम असहिष्णुता, orthostatic hypotension, और चुप myocardial ischemia.
• ]Gastrointestinal autonomic न्यूरोपैथी: Gastroparesis, कब्ज, दस्त, भ्रूण incontinence, और dysphagia.
• ]Genitourinary autonomic neuropic: Erectile रोग, impaired मूत्राशय सनसनी, मूत्र प्रतिधारण, और असंयम.
• Sudomotor डिसफंक्शन: Anhidrosis (S sweating की कमी) गर्मी असहिष्णुता, या कुछ क्षेत्रों में अतिचिकित्सा की ओर जाता है।

महामारी विज्ञान अध्ययन का अनुमान है कि मधुमेह वाले 60% तक उनके रोग के दौरान स्वायत्त रोग का कुछ रूप विकसित होता है, हालांकि निदान मानदंडों और आबादी के आधार पर व्यापक रूप से प्रचलितता बदलता है। वित्तीय बोझ पर्याप्त है: डीएनए बढ़ी हुई स्वास्थ्य देखभाल उपयोग, अस्पताल में भर्ती होने और अचानक हृदय मृत्यु का खतरा है। इसकी प्रचलितता के बावजूद, डीएनए अक्सर निदान किया जाता है, आंशिक रूप से क्योंकि प्रारंभिक लक्षण सूक्ष्म और आंशिक रूप से एकीकृत होते हैं क्योंकि स्क्रीनिंग दिशानिर्देश सार्वभौमिक रूप से पालन नहीं किए जाते हैं। ऑटोनोमिक लक्षण प्रोफाइल, हृदय गति परिवर्तनशीलता परीक्षण और क्यूएसएआरटी (माध्यमिक sudomotor axon reflex परीक्षण) जैसे उपकरण हमेशा स्थिति की पहचान करने में मदद करते हैं लेकिन वे हमेशा ध्यान में नहीं होते हैं।

पैथोफिजियोलॉजिकल रूप से, क्रोनिक हाइपरग्लिसेमिया कई कैस्केड को ट्रिगर करता है: उन्नत ग्लिसेशन एंड प्रोडक्ट्स (AGEs), ऑक्सीडेटिव तनाव, पॉलीओल और हेक्सोसामाइन पथमार्गों की सक्रियता, और माइक्रोवैस्कुलर आइसचेमिया। ये अपमान मायलिनेटेड और अनमेलिनेटेड तंत्रिका फाइबर दोनों को नुकसान पहुंचाते हैं। स्वायत्त फाइबर, छोटे कैलिबर होने के नाते, विशेष रूप से कमजोर होते हैं। एक बार स्थापित होने पर, क्षति अक्सर अपरिवर्तनीय होती है, जिससे निवारक रणनीतियों और प्रारंभिक पहचान की आवश्यकता होती है।

थायराइड -Diabetes कनेक्शन

थायराइड विकार और मधुमेह मेलेटस नैदानिक अभ्यास में सबसे आम अंतःस्रावी स्थितियों में से एक हैं, और वे अक्सर सहस्राब्दी होते हैं। मधुमेह वाले व्यक्तियों में थायराइड डिसफंक्शन की व्यापकता सामान्य आबादी की तुलना में दो गुना अधिक है, अनुमानों के साथ 10% से 30% तक है। हाइपोथायरायडिज्म विशेष रूप से टाइप 1 मधुमेह में आम है, जहां ऑटोइम्यून थायरॉयडिटिस (हाशिमोटो रोग) एक अक्सर कॉमोर्बिड ऑटोइम्यून स्थिति है। टाइप 2 मधुमेह में, संबंध अधिक जटिल है: इंसुलिन प्रतिरोध और मोटापे थायराइड समारोह को प्रभावित कर सकते हैं, और इसके विपरीत।

थायराइड हार्मोन चयापचय विनियमन में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। Triiodothyronine (T3) और थायरॉक्सिन (T4) बेसल चयापचय दर, ग्लूकोज अपटेक, लिपिड चयापचय, और माइटोकॉन्ड्रियल फ़ंक्शन को प्रभावित करते हैं। हाइपोथायरायडिज्म में, चयापचय गतिविधि में कमी वजन बढ़ने, इंसुलिन प्रतिरोध और अपलिपिडेमिया की ओर जाता है - जिनमें से सभी चयापचय वातावरण को बढ़ाते हैं जो मधुमेह की जटिलताओं को बढ़ावा देते हैं। अतिथायरायडिज्म, इसके विपरीत, चयापचय में तेजी लाते हैं, ग्लूकोनोजेनेसिस को बढ़ाता है, और यकृत इंसुलिन प्रतिरोध के माध्यम से ग्लाइसेमिक नियंत्रण को खराब कर सकता है।

थायराइड स्थिति और ग्लूकोज होमोस्टेसिस के बीच यह द्विदिशात्मक इंटरप्ले का मतलब है कि इलाज या खराब नियंत्रित थायराइड रोग सीधे मधुमेह प्रबंधन को खराब कर सकता है, जो न्यूरोपैथी सहित सूक्ष्म संवहनी और मैक्रोवास्कुलर जटिलताओं के उच्च बोझ में योगदान देता है।

तंत्र लिंकिंग थायराइड रोग और मधुमेह ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी

कई अंतर-संबंधित जैविक मार्गों में यह स्पष्ट होता है कि कैसे थायराइड डिसफंक्शन डीएएन की शुरुआत या प्रगति में योगदान कर सकता है:

ऑक्सीडेटिव तनाव और माइटोकॉन्ड्रियल डिसफंक्शन

हाइपोथायरायडिज्म और अतिथायरायडिज्म दोनों सक्रिय ऑक्सीजन प्रजातियों (ROS) उत्पादन और एंटीऑक्सीडेंट रक्षा के नाजुक संतुलन को बाधित करते हैं। अतिथायरायडिज्म में, अतिरिक्त थायराइड हार्मोन चयापचय दर और ऑक्सीजन की खपत को बढ़ाता है, जिससे माइटोकॉन्ड्रिया में अत्यधिक ROS पीढ़ी हो सकती है। हाइपोथायरायडिज्म में, जबकि बेसल चयापचय दर कम है, अनुकूली एंटीऑक्सीडेंट सिस्टम अक्सर खराब हो जाते हैं, जिससे कोशिकाओं को ऑक्सीडेटिव क्षति के प्रति अधिक संवेदनशील बना दिया जाता है। स्वायत्त तंत्रिका फाइबर, उनकी उच्च ऊर्जा मांगों और खराब पुनर्योजी क्षमता के साथ, विशेष रूप से ऑक्सीडेटिव चोट के प्रति संवेदनशील होते हैं।

सूजन और आत्मप्रतिरक्षा

ऑटोइम्यून थायराइड रोग - सामान्यतः हाइपोथायरायडिज्म और ग्रेव्स रोग में हाशिमोटो की थायरायडाइटिस - प्रतिरक्षा-चिकित्सा सूजन को शामिल करता है। प्रणालीगत सूजन को मधुमेह न्यूरोपैथी के रोगजनों में भूमिका निभाने के लिए जाना जाता है। ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर-अल्फा (TNF-α), इंटरलेकिन -6 (IL-6) जैसे साइटोकिन्स, और अन्य भड़काऊ मध्यस्थ सीधे तंत्रिका फाइबर को नुकसान पहुंचा सकते हैं और सहानुभूतिपूर्ण सक्रियण को बढ़ावा दे सकते हैं। समवर्ती ऑटोइम्यून थायराइटिस वाले रोगियों में, यह भड़काऊ milieu बढ़ जाता है, संभावित रूप से ऑटोनोमिक तंत्रिका क्षति को तेज करता है।

इसके अलावा, "ऑटोइम्यून न्यूरोपैथी" की अवधारणा में रुचि बढ़ रही है। कुछ थायराइड ऑटोएंटीबॉडी (जैसे, एंटी-टीपीओ, एंटी-थायरोग्लोबुलिन) या अन्य प्रतिरक्षा परिसर स्वायत्त तंत्रिका तंत्र के घटकों के साथ क्रॉस-रिएक्ट हो सकते हैं, हालांकि निश्चित सबूत सीमित हैं।

माइक्रोवैस्कुलर डिसफंक्शन

थायराइड हार्मोन संवहनी endothelial समारोह पर प्रत्यक्ष प्रभाव डालते हैं। हाइपोथायरायडिज्म में, एंडोथेलियल नाइट्रिक ऑक्साइड उत्पादन को कम किया और बढ़े हुए वास्कोन्स्ट्रिक्शन ने माइक्रोक्राइसिस को खराब करने में योगदान दिया। वासा तंत्रिका-छोटे रक्त वाहिकाओं जो परिधीय नसों की आपूर्ति करते हैं - इस प्रकार समझौता किया जाता है, जिससे तंत्रिका आइसकेमिया होता है। अतिवृद्धिवाद में, हृदय उत्पादन और सहानुभूतिपूर्ण स्वर में वृद्धि हुई सूक्ष्म संवहनी कतरनी तनाव और एंडोथेलियल सक्रियण का कारण बन सकता है, जो तंत्रिका क्षति के लिए भी पूर्वानुभूत हो सकता है। दोनों परिदृश्यों में, सूक्ष्म संवहनी perfusion का नाजुक संतुलन बाधित होता है, एक न्यूरोकैमिक वातावरण में योगदान।

चयापचयीय परिणाम

हाइपोथायरायडिज्म ग्लूकोज के उपयोग को कम करने और इंसुलिन प्रतिरोध में वृद्धि करने की ओर जाता है, जो समग्र ग्लाइसेमिक नियंत्रण को खराब करता है। खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण डीएन के विकास और प्रगति के लिए सबसे मजबूत संशोधित जोखिम कारक है। हाइपरथायरायडिज्म, ग्लूकोनेजेनिस और ग्लाइकोजेनोलिसिस को तेज करके, लैबाइल रक्त शर्करा पैदा कर सकता है - हाइपरग्लिसीमिया और हाइपोग्लिसीमिया दोनों की अवधि - जो तंत्रिका स्वास्थ्य के लिए हानिकारक भी हैं। विशेष रूप से हाइपोग्लाइसेमिक एपिसोड, ऑटोनोमिक तनाव और क्षति को ट्रिगर कर सकते हैं।

तंत्रिका समारोह पर प्रत्यक्ष हार्मोनल प्रभाव

थायराइड हार्मोन रिसेप्टर्स तंत्रिका ऊतकों में व्यक्त होते हैं, जिनमें स्वायत्त तंत्रिका तंत्र शामिल है। T3 को मायलिनेशन, एक्सोनल ट्रांसपोर्ट और न्यूरोट्रांसमीटर संश्लेषण में शामिल जीनों की अभिव्यक्ति को विनियमित करने के लिए जाना जाता है। हाइपोथायरायडिज्म में, कम T3 संकेत तंत्रिका मरम्मत और पुनर्जन्म को बाधित कर सकता है। अतिथायरायडिज्म में, अतिरिक्त T3 सहानुभूति तंत्रिका तंत्र को अतिसंवेदनशील कर सकता है, जिससे हृदय गति और रक्तचाप को बढ़ाता है, और संभवतः स्वायत्त तंत्रिकाओं की नियामक क्षमता को समाप्त कर सकता है।

नैदानिक प्रभाव: हाइपोथायरायडिज्म और डीएनएन में हाइपरथायरायडिज्म

हाइपोथायरायडिज्म और न्यूरोपैथी

हाइपोथायरायडिज्म व्यापक रूप से परिधीय न्यूरोपैथी की उच्च प्रचलितता से जुड़ा हुआ है, और सबूत तेजी से इसे स्वायत्त रोग से जोड़ता है। एक अध्ययन में प्रकाशित किया गया था जोर्नल ऑफ डायबिटीज एंड इसकी जटिलताओं , मधुमेह और उप-क्लिनिक हाइपोथायरायडिज्म वाले रोगियों में यूथायरायड डायबिटिक नियंत्रण की तुलना में हृदय गति परिवर्तनशीलता (HRV) सूचकांक काफी कम था, जो उपक्लिनिक हृदय स्वायत्त न्यूरोपैथी को दर्शाता है। प्रस्तावित तंत्रों में उपरोक्त चयापचय क्षय, Creactive प्रोटीन स्तर में वृद्धि हुई, और तंत्रिका विकास कारक उत्पादन को कम किया गया।

नैदानिक दृष्टिकोण से, मधुमेह के साथ हाइपोथायरायड रोगी अक्सर थकान, वजन बढ़ने, ठंड असहिष्णुता और कब्ज के साथ पेश होते हैं - लक्षण जो स्वायत्त न्यूरोपैथी के उन लोगों को ओवरलैप कर सकते हैं और इस तरह देरी निदान। चिकित्सकों को संदेह का एक उच्च सूचकांक होना चाहिए और नए या बदतर स्वायत्त लक्षणों के साथ किसी भी मधुमेह रोगी में थायराइड उत्तेजक हार्मोन (TSH) की जांच करने पर विचार करना चाहिए। लेवोथाइरोक्सिन के साथ हाइपोथायरायडिज्म का इलाज सामान्य चयापचय मापदंडों में सुधार कर सकता है, और कुछ छोटे अध्ययनों से सुझाव देते हैं कि यह पहले शुरू होने पर आंशिक रूप से उप नैदानिक स्वायत्त रोग को उलट सकता है।

अतिथायरायडिज्म और इसके प्रभाव

अतिथायरायवाद, जो आमतौर पर ग्रेव्स रोग के कारण होता है, सहानुभूतिपूर्ण अतिसक्रियता की स्थिति बनाता है। मरीजों को ताचीकार्डिया, palpitations, गर्मी असहिष्णुता, वजन घटाने और पसीना बढ़ने का अनुभव होता है। जब मधुमेह ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी पर अतिविभाजित किया जाता है, तो इन लक्षणों को बढ़ा दिया जा सकता है और प्रबंधन में अधिक कठिनाई होती है। उदाहरण के लिए, ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन- कैन का एक हॉलमार्क - हाइपरथायराइड स्टेट के बढ़ी हुई सहानुभूति ड्राइव द्वारा मास्क किया जा सकता है, केवल उपचार के बाद मुखौटा नहीं। इसके विपरीत, अतिथायरायडिज्म हृदय वर्कलोड को बढ़ाने और आगरा के लिए जाना जाता है।

अतिथायरायडिज्म (एंटीथायरायरो दवाओं, रेडियोधर्मी आयोडीन या सर्जरी के साथ) का उपचार हृदय की दर को सामान्य कर सकता है और कुछ स्वायत्त मापदंडों में सुधार कर सकता है। हालांकि, थायराइड स्थिति का तेजी से सामान्यीकरण भी ऑटोनोमिक डिसफंक्शन को अंतर्निहित नहीं कर सकता है, जिसके लिए दवाओं और परामर्श के सावधानीपूर्वक titration की आवश्यकता होती है।

सब्कैलिकल थायराइड रोग

यहां तक कि सबक्लिनिकल थायराइड डिसफंक्शन- सामान्य T4 (subclinical hypothyroidism) के साथ TSH को ऊपर बढ़ाया गया है या सामान्य T3 / T4 (subclinical hyperthyroidism) के साथ TSH को दबाया गया है - इसमें प्रासंगिकता है। अध्ययनों से पता चला है कि सबक्लिनिकल हाइपोथायरायडिज्म कम HRV, बढ़ी हुई सहानुभूतिपूर्ण मॉडुलन और प्रारंभिक ऑटोनोमिक हानि से जुड़ा हुआ है। डायबिटीज में इसकी उच्च प्रचलितता को देखते हुए, सबक्लिनिकल थायराइड रोग के लिए स्क्रीनिंग प्रूडेंडेंट है और प्रारंभिक हस्तक्षेप के लिए अवसर प्रदान कर सकता है।

उपचार और नैदानिक प्रबंधन के लिए निहितार्थ

डायबिटीज के एकीकृत प्रबंधन को डीएएन के जोखिम और प्रगति को कम करने के लिए आवश्यक है।

• ]Regular थायराइड समारोह की निगरानी: अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन मधुमेह वाले सभी रोगियों में आवधिक TSH परीक्षण की सिफारिश करता है, विशेष रूप से टाइप 1 डायबिटीज या थायराइड डिसफंक्शन के नैदानिक संदेह वाले लोगों के लिए। स्थापित थायराइड रोग वाले लोगों के लिए, थायराइड फंक्शन को कम से कम हर 6-12 महीने में निगरानी करनी चाहिए, और उपचार के परिवर्तन के बाद अक्सर निगरानी करनी चाहिए।
• Optimized glycemic नियंत्रण: निकट-सामान्य HbA1c स्तर को हासिल करने और बनाए रखने (आम तौर पर वयस्कों के लिए 7.0% से कम, प्रति रोगी व्यक्तिगत रूप से) न्यूरोपैथी रोकथाम का आधार है। इसके लिए एंटीडायबिटिक दवाओं के समायोजन की आवश्यकता हो सकती है जब थायराइड स्थिति में परिवर्तन (जैसे, हाइपोथायरायडिज्म इंसुलिन की आवश्यकताओं को कम करने, इंसुलिन की आवश्यकता को कम करने)।
• ] थायराइड असामान्यताओं का शीघ्र उपचार: हाइपोथायरायडिज्म के लिए लेवोथायरॉक्सिन (सामान्य रेंज में टारगेट टीएसएच, आम तौर पर 0.5-2.5 एमआईयू / एल) और अतिथायरायडिज्म के लिए एंटीथायरायड थेरेपी। यूथायरायरायडिज्म की बहाली को स्वायत्त कार्य के कुछ उपायों में सुधार करने के लिए दिखाया गया है, हालांकि तंत्रिका क्षति के उन्नत होने पर वसूली अधूरा हो सकती है।
• ]DAN का लक्षण प्रबंधन: कार्डियोवैस्कुलर ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी के लिए, जीवन शैली संशोधन (डेक्वेट हाइड्रेशन, संपीड़न स्टॉकिंग, नमक का सेवन अगर ऑर्थोस्टैटिक हाइपोटेंशन मौजूद है), दवाईयां (मिडोडरिन, फ्लूड्रोकार्टिसोन), और बीटा ब्लॉकर्स (यदि टैचीकार्डिया प्रमुख है) शामिल हैं। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों के लिए, प्रोकेनेटेटिक एजेंट (मेटोक्लोप्रमाइड, डोमेरिडोन) और आहार संशोधनों का उपयोग किया जाता है, लेकिन सावधानी की आवश्यकता होती है क्योंकि कुछ दवाएं हृदय गति को प्रभावित कर सकती हैं।
• Multidisciplinary सहयोग: endocrinologist, न्यूरोलॉजिस्ट, कार्डियोलॉजिस्ट और प्राथमिक देखभाल प्रदाता के बीच समन्वित देखभाल महत्वपूर्ण है। स्वायत्त समारोह परीक्षण के लिए रेफरल को बिना एक्सप्लीन किए गए सिंकोप, गंभीर पोस्टुरल हाइपोटेंशन या संदिग्ध कैन वाले रोगियों में संकेत दिया जा सकता है।
• शिक्षा और आत्म-प्रबंधन: मरीजों को स्वायत्त शिथिलता (स्थिरता पर चक्कर आना, आंत्र आदतों में बदलाव, पसीना की अक्षमता) और इन तत्काल रिपोर्टिंग के महत्व के बारे में शिक्षित होना चाहिए। उन्हें यह भी पता होना चाहिए कि थायराइड रोग इन लक्षणों को नकल या बहिष्कार कर सकता है।

भविष्य निर्देशन और अनुसंधान की जरूरत

थायराइड-DAN लिंक की बढ़ती मान्यता के बावजूद, कई ज्ञान अंतराल बने रहे हैं। उपलब्ध साक्ष्यों में से अधिकांश क्रॉस-सेक्शनल या छोटे संभावित अध्ययनों से आता है। बड़े पैमाने पर, अनुदैर्ध्य परीक्षणों की स्थापना की आवश्यकता होती है कि क्या थायराइड डिसफंक्शन का इलाज डीएएन की घटनाओं या प्रगति को कम करता है। अनुसंधान की भी आवश्यकता है:

• ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी जोखिम के लिए स्वतंत्र बायोमार्कर के रूप में थायराइड ऑटोएंटीबॉडी की भूमिका।
• तंत्रिका पुनर्जन्म पर थायराइड हार्मोन प्रतिस्थापन चिकित्सा के प्रभाव।
• उप-क्लिनिक बनाम ओवरट थायराइड रोग का अंतर प्रभाव ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी के विशिष्ट उपप्रकार पर।
• संयुक्त थायराइड-डायबिटिक न्यूरोपैथी वाले रोगियों में एंटीऑक्सिडेंट्स या विरोधी भड़काऊ एजेंटों के संभावित न्यूरोप्रोटेक्टिव प्रभाव।

गैर-इनवेसिव स्वायत्त परीक्षण में नवाचार (जैसे, हृदय गति परिवर्तनशीलता, sudomotor कार्य आकलन के साथ संयुक्त निरंतर ग्लूकोज निगरानी) प्रारंभिक पहचान में सुधार कर सकते हैं और उच्च जोखिम आबादी में लक्षित हस्तक्षेप की अनुमति दे सकते हैं। इसके अलावा, थायराइड फंक्शन और मधुमेह न्यूरोपैथी अग्रिमों के बीच आनुवंशिक और epigenetic बातचीत की हमारी समझ के रूप में, व्यक्तिगत उपचार दृष्टिकोण उभर सकता है।

निष्कर्ष

थायराइड रोग और मधुमेह स्वायत्त न्यूरोपैथी के बीच संबंध बहुफेस है, जिसमें साझा रोग-संबंधी तंत्र जैसे ऑक्सीडेटिव तनाव, सूजन, सूक्ष्मजीवीय समझौता और चयापचय विकार शामिल हैं। इसलिए नैदानिक प्रबंधन को दोनों स्थितियों को एक साथ संबोधित करना चाहिए। मधुमेह वाले सभी रोगियों में थायराइड डिसफंक्शन के लिए नियमित स्क्रीनिंग, ग्लाइसेमिक नियंत्रण के आक्रामक अनुकूलन और थायराइड असामान्यताओं के प्रारंभिक उपचार के साथ मिलकर, यह एक निश्चित स्थिति को कम करने में मदद कर सकता है। जबकि अधिक शोध की जरूरत पूरी तरह से मैकेनिस्टिक मार्गों को खत्म करने और लक्षित चिकित्सा विकसित करने के लिए है, जो पहले से ही स्पष्ट है कि एक siloed दृष्टिकोण - थायराइड स्थिति पर विचार किए बिना मधुमेह का इलाज - अब पर्याप्त गुणवत्ता वाले चिकित्सकों को कम करने के लिए नहीं है।

[LT-3] ]][FLT-Naidek.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/nerve-damage-diabetic-neuropathies]
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