मधुमेह में जेली स्किन और एडेमा के बीच अंतर को समझना

परिचय

मधुमेह मेलेटस शरीर में लगभग हर अंग प्रणाली को प्रभावित करता है, त्वचा और निचले हिस्सों के साथ अक्सर दीर्घकालिक जटिलताओं के भंग को प्रभावित करता है। कई स्थितियों में उत्पन्न होने वाली, दो जो अक्सर भ्रम पैदा करते हैं jelly त्वचा ] (डायबिटिक डेर्मोपैथी के लिए एक colloquial अवधि) और ] एडिमा ]. जबकि दोनों निचले अंगों पर दिखाई दे सकते हैं, उनके अंतर्निहित कारण, उपस्थिति और प्रबंधन पूरी तरह से अलग हैं। मिस्डाइग्नोसिस उचित देखभाल में देरी कर सकता है और परिणाम खराब कर सकता है।

अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन के अनुसार, लगभग 34.2 मिलियन अमेरिकी मधुमेह है, और त्वचा की जटिलताओं कुछ बिंदु पर मधुमेह वाले व्यक्तियों के 79% तक प्रभावित होती है। निचले हिस्सों की एडेमा भी आम है, खासकर उनमें हृदय या गुर्दे की बीमारी के सह-अस्तित्व वाले। इन दो संस्थाओं के बीच मतभेदों को समझना सिर्फ अकादमिक व्यायाम नहीं है; यह सीधे उपचार निर्णयों और जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित करता है।

क्या जेली स्किन (Diabetic Dermopathy) है?

जेली त्वचा एक गैर-आधिकारिक शब्द है जिसे अक्सर चमकदार, पारदर्शी पैच का वर्णन करने के लिए इस्तेमाल किया जाता है, जो diabetic dermopathy], जिसे शिन स्पॉट के रूप में भी जाना जाता है। ये घाव मधुमेह में सबसे आम कट-डाउन निष्कर्षों में से एक हैं, जो लंबे समय तक चलने वाली बीमारी वाले रोगियों के 30-70% में होते हैं। वे आम तौर पर पूर्वकालिक चमक पर स्थित होते हैं, हालांकि वे कभी-कभी फोरेम या जांघों पर दिखाई दे सकते हैं।

उपस्थिति और पैथोफिजियोलॉजी

मधुमेह डेर्मोपैथी भी विकृत, गोल या अंडाकार पैच प्रस्तुत करता है जो शुरू में लाल-भूरे रंग के होते हैं और एक चिकनी, एट्रोफिक, चमकदार सतह पर प्रगति करते हैं। इन क्षेत्रों में त्वचा को थोड़ा अवसादित (एट्रोफिक) और ट्रांसलूसेंट महसूस हो सकता है, जो जेली की उपस्थिति जैसा दिखता है - इसलिए "जेली त्वचा" शब्द। घावों आमतौर पर ] दर्द रहित और गैर-प्रuritic ], और वे अल्सरेट या ब्लिस्टर नहीं करते हैं।

सटीक तंत्र पूरी तरह से समझा नहीं जाता है, लेकिन यह माना जाता है कि परिणाम microangiopathy] (छोटे रक्त वाहिकाओं के लिए डैमेज) पुरानी अतिग्लिसेमिया के कारण होता है। उच्च ग्लूकोज स्तर केशिका बेसमेंट झिल्ली के मोटे होने, रक्त प्रवाह को कम करने और त्वचा को पोषक तत्वों की डिलीवरी में बाधा डालती है। कोलेजन और elastin फाइबर क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, और सामान्य त्वचा बनावट का नुकसान होता है। यही कारण है कि जेली त्वचा को खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण का मार्कर माना जाता है - HbA1c जितना अधिक होगा, उतना ही अधिक संभावना है कि ये घावों दिखाई देगा।

नैदानिक पाठ्यक्रम और महत्व

जेली त्वचा घावों पुरानी हैं और आमतौर पर महीनों से वर्षों तक जारी रहती हैं। वे मानक घाव देखभाल से ठीक नहीं होते हैं और धीरे-धीरे समय के साथ फीका हो सकते हैं, लेकिन वे शायद ही कभी पूरी तरह से गायब हो जाते हैं। महत्वपूर्ण बात, वे ]]]]] नहीं खतरनाक ; वे संक्रमित नहीं होते हैं या अल्सर में प्रगति करते हैं। हालांकि, उनकी उपस्थिति को ध्यान में रखना चाहिए कि रोगी के मधुमेह प्रबंधन को अनुकूलन की आवश्यकता हो सकती है। अध्ययनों ने मधुमेह के डर्मापैथी और अन्य सूक्ष्म संवहनी जटिलताओं जैसे रेटिनोपैथी, न्यूरोपैथी और नेफ्रोपैथी के बीच संबंध दिखाया है।

मधुमेह की त्वचा की स्थिति की व्यापक समीक्षा के लिए, राष्ट्रीय चिकित्सा पुस्तकालय एक उत्कृष्ट अवलोकन प्रदान करता है .

एडेमा क्या है?

एडेमा सूजन के लिए चिकित्सा शब्द है जो शरीर के ऊतकों के अंतरस्थाई स्थानों में अतिरिक्त तरल पदार्थ के संचय के कारण होता है। मधुमेह के संदर्भ में, एडिमा आमतौर पर निचले हिस्सों (पैर, टखने, पैर) को प्रभावित करती है, लेकिन इसमें हाथ, हथियार, या फेफड़ों (पुल्मोनरी एडिमा) भी शामिल हो सकते हैं। जेली त्वचा के विपरीत, एडिमा एक symptom] है जो एक अंतर्निहित समस्या को इंगित करता है, जिसे अक्सर तत्काल मूल्यांकन की आवश्यकता होती है।

मधुमेह में पैथोफिजियोलॉजी

मधुमेह में एडिमा के कारण बहुक्रियात्मक हैं। सबसे आम योगदान कारकों में शामिल हैं:

Diabetic न्यूरोपैथी - ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी पैरों में सामान्य vasoconstriction और शिरापरक स्वर को बाधित कर सकता है, जिससे निर्भर एडिमा होती है। सनसनी का नुकसान सूजन से जुड़ी असुविधा को भी मुखौटा कर सकता है।
क्रॉनिक गुर्दे की बीमारी (diabetic nephropathy) - जैसा कि गुर्दे समारोह में गिरावट आती है, शरीर सोडियम और पानी को बरकरार रखता है, जिसके परिणामस्वरूप प्रणालीगत या परिधीय एडिमा होती है। यह अक्सर पिटिंग एडिमा के रूप में प्रस्तुत करता है (एक इंडेंटेशन सूजन क्षेत्र दबाने के बाद बनी रहती है)।
Heart विफलता - मधुमेह हृदय रोग के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक है। जब हृदय अक्षम रूप से पंप करता है, तो रक्त शिरापरक प्रणाली में वापस आता है, जिससे द्विपक्षीय पैर सूजन होती है।
Medication – कुछ एंटीहाइपरटेन्सिव (जैसे, कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स जैसे अमलोडीपिन), थियाज़ोलिडाइन्डियन (जैसे, पाइओग्लिटाज़ोन), और गैर-स्टेरॉयडल विरोधी भड़काऊ दवाएं (NSAIDs) एडिमा का कारण या बिगड़ सकती हैं।
]Venous insufficiency - मधुमेह संवहनी क्षति में तेजी ला सकता है, वैरिकाज़ नसों और पुरानी शिरापरक अपर्याप्तता के जोखिम को बढ़ाता है, जिनमें से दोनों एडिमा की ओर ले जाते हैं।

नैदानिक प्रस्तुति

एडेमा आम तौर पर ] के रूप में प्रस्तुत करता है कि नरम, अक्सर पीटना होता है, और असुविधा, भारीपन या तंगपन के साथ हो सकता है . त्वचा फैली हुई और चमकदार दिखाई दे सकती है, लेकिन इसमें जेली स्किन की पैची, एट्रोफिक गुणवत्ता नहीं है। गंभीर मामलों में, एडिमा गैर-पिटाई (ब्रेनी एडिमा) बन सकती है, जो लसीका भागीदारी या पुरानी फाइब्रोसिस को दर्शाती है। महत्वपूर्ण बात, एडिमा आमतौर पर प्रणालीगत स्थितियों के कारण द्विपक्षीय और सममित है; एकतरफा सूजन गहरी नस थ्रोम्बोसिस, संक्रमण या लिम्फेडेमा के लिए संदेह बढ़ाती है।

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जेली स्किन और एडेमा के बीच की प्रमुख अंतर

जबकि दोनों निचले हिस्सों की त्वचा को प्रभावित करते हैं, अंतर भुखमरी होते हैं। नीचे की तालिका अलग-अलग विशेषताओं को संक्षेप में प्रस्तुत करती है:

Feature	Jelly Skin (Diabetic Dermopathy)	Edema
Appearance	Shiny, translucent, atrophic patches; skin may be slightly depressed; non‑raised.	Swollen, distended; skin may be stretched but is not atrophic; often pitting.
Location	Almost always on the anterior shins; occasionally forearms or thighs.	Lower legs, ankles, feet; can extend to thighs, sacrum, or hands.
Texture on palpation	Smooth, atrophic; no indentation with pressure; normal or reduced skin thickness.	Spongy, firm; pitting (indentation remains for seconds) or non‑pitting.
Associated symptoms	Generally painless; no itching or tenderness.	Heaviness, tightness, discomfort; may be painful if skin is very stretched; often bilateral.
Primary cause	Microangiopathy from chronic hyperglycemia; collagen damage.	Fluid retention due to neuropathy, nephropathy, heart failure, medications, or venous insufficiency.
Relation to glycemic control	Strongly associated with poor long‑term glucose control (high HbA1c).	Indirect; can occur even with good glucose control if other comorbidities exist.
Prognosis	Chronic but benign; does not ulcerate; may fade slowly.	Depends on underlying cause; can worsen without treatment; increases risk of skin breakdown and infection.

इन भौतिक मतभेदों के अलावा, नैदानिक दृष्टिकोण और उपचार योजनाओं में काफी विविधता होती है, यही कारण है कि सटीक अंतर महत्वपूर्ण है।

निदान और नैदानिक आकलन

एडिमा से जेली त्वचा को अलग करने से एक गहन इतिहास और शारीरिक परीक्षा शुरू होती है।

इतिहास

मधुमेह की अवधि के बारे में पूछो, HbA1c रुझान, अन्य microvascular जटिलताओं (retinopathy, न्यूरोपैथी, नेफ्रोपैथी), हृदय रोग या गुर्दे के मुद्दों का इतिहास, और दवा सूची (विशेष रूप से कैल्शियम चैनल अवरोधक, TZDs, NSAIDs)। जेली त्वचा घावों आम तौर पर वर्षों से अधिक धीरे दिखाई देते हैं और asymptomatic हैं। एडेमा में हाल ही में शुरू हो सकता है और अक्सर सांस, वजन बढ़ने या हृदय या गुर्दे की विफलता से संबंधित मूत्र उत्पादन को कम करने जैसे लक्षणों के साथ होता है।

शारीरिक परीक्षा

क्लासिक चमकदार, मधुमेह डेर्मोपैथी के एट्रोफिक पैच के लिए सावधानी से चमक का निरीक्षण करें। फिर सूजन के लिए दोनों निचले हिस्सों की जांच करें। टाइबिया या मिडिल मॉलियोलस पर 5 सेकंड के लिए दृढ़ता से प्रेस करें ताकि पिटिंग की जांच की जा सके। समरूपता का आकलन करने के लिए समान स्तर पर पैरों की परिधि को मापें। इसके अलावा वेनस अपर्याप्तता (varicose नसों, हेमोसाइडिन दाग़, अल्सर) और परिधीय न्यूरोपैथी (एक मोनोफिलामेंट परीक्षण का उपयोग करके) के संकेतों के लिए मूल्यांकन करें।

नैदानिक परीक्षण

यदि एडिमा मौजूद है, तो आगे की वर्कअप में शामिल हो सकते हैं:

]Serum creatinine और अनुमानित glomerular निस्पंदन दर (eGFR) - गुर्दे समारोह का मूल्यांकन करने के लिए।
]Urinalysis with microalbumin – मधुमेह nephropathy का पता लगाने के लिए।
]Brain natriuretic पेप्टाइड (BNP) या NT-proBNP] - अगर हृदय विफलता संदिग्ध है।
]Venous डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड - एकतरफा सूजन के लिए गहरे नस थ्रोम्बोसिस को रोकने के लिए।
]Echocardiogram – जब हृदय रोग का कारण माना जाता है।

जेली त्वचा के लिए, कोई विशिष्ट परीक्षण की आवश्यकता नहीं है; निदान नैदानिक है। हालांकि, वर्तमान HbA1c प्राप्त करने से खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण की पुष्टि हो सकती है, और एक व्यापक आंख और पैर परीक्षा अन्य सूक्ष्म संवहनी जटिलताओं के लिए स्क्रीन की गारंटी है।

CDC मधुमेह में त्वचा की जटिलताओं पर मार्गदर्शन प्रदान करता है जो रोगी शिक्षा के साथ मदद कर सकता है।

उपचार और प्रबंधन

जेली स्किन (Diabetic Dermopathy) का प्रबंध

जेली त्वचा को स्वयं कोई प्रत्यक्ष उपचार की आवश्यकता नहीं है क्योंकि यह हानिकारक नहीं है। प्राथमिक लक्ष्य महीनों से अधिक वर्षों तक मौजूदा पैच के क्रमिक लुप्त होने का कारण बन सकता है। कोई सबूत नहीं है कि सामयिक क्रीम, लेजर थेरेपी, या शल्य चिकित्सा एक्सरसाइज लाभ प्रदान करते हैं। हालांकि, रोगियों को आश्वस्त किया जाना चाहिए कि घावों को सौम्यता से समझा जाता है और त्वचा कैंसर या संक्रमण के एक बंदरगाह नहीं। नियमित रूप से मॉइस्चराइजिंग त्वचा के स्वास्थ्य में बदलाव कर सकता है, लेकिन यह एक विशेष रूप से नहीं है।

एडेमा प्रबंध

एडिमा का उपचार अंतर्निहित कारण और रोगसूचक राहत पर निर्देशित किया जाता है:

]Lifestyle उपायों : दिन में कई बार 30 मिनट के लिए हृदय स्तर से ऊपर पैरों को ऊपर बढ़ाया; सोडियम सेवन को कम; कोमल व्यायाम (जैसे, चलने) में संलग्न होने के लिए शिरापरक वापसी को बढ़ावा देने; संपीड़न मोज़ा (20-30 mmHg या निर्धारित के रूप में उच्च) पहनते हैं।
Medication समायोजन : यदि कोई दवा (जैसे, amlodipine, pioglitazone) संभावित कारण है, तो एक विकल्प (जैसे, एसीई अवरोधक या ARB उच्च रक्तचाप, इंसुलिन या ग्लूकोज नियंत्रण के लिए GLP-1 रिसेप्टर agonist के लिए) पर स्विच करने पर विचार करें।
Diuretics: लूप मूत्रवर्धक (जैसे, फुरोस्मीड) का उपयोग हृदय विफलता या नेफ्रोटिक सिंड्रोम के लिए किया जा सकता है, लेकिन वे शिरापरक एडिमा के लिए अनुशंसित नहीं हैं क्योंकि वे इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन को खराब कर सकते हैं और जोखिम में वृद्धि कर सकते हैं। केवल करीबी चिकित्सा पर्यवेक्षण के तहत ही उपयोग करें।
]Comorbidity का प्रबंधन: ऑप्टिमाइज़ हार्ट विफलता थेरेपी (बीटा ब्लॉकर्स, एसीई अवरोधक, स्पिरोनोलैक्टोन), एसीई अवरोधक / एआरबी के साथ मधुमेह नेफ्रोपैथी का इलाज, और संपीड़न और कभी-कभी शिरापरक अपस्फीति के साथ शिरापरक अपर्याप्तता को संबोधित करते हैं।
Monitoring: दैनिक वजन की जाँच और टखने की परिधि माप प्रगति पर नज़र रख सकते हैं। डिस्पनेआ के साथ वर्सेनिंग एडिमा फुफ्फुसीय एडिमा के लिए तत्काल मूल्यांकन की गारंटी देता है।

त्वचा की अखंडता का महत्व

क्रोनिक एडिमा त्वचा को dermatitis, अल्सरेशन और संक्रमण (सेलुलाइटिस) के लिए पूर्व निर्धारित करता है। मरीजों को अपने पैरों और पैरों का दैनिक निरीक्षण करने के लिए निर्देश दिए जाने चाहिए, त्वचा को साफ और मॉइस्चराइज़ बनाए रखने के लिए, और किसी भी ब्रेक या लाल रंग की कड़ियों को तुरंत रिपोर्ट करें। जेली स्किन और एडिमा दोनों के लिए, एट्रोफिक स्किन और सूजन का संयोजन त्वचा की क्षति का जोखिम बढ़ाता है; अतिरिक्त सतर्कता की आवश्यकता है।

रोकथाम रणनीति

चूंकि दोनों स्थितियों को मधुमेह से जोड़ा जाता है, ]] पर रोकथाम केन्द्रों और जटिलताओं के लिए नियमित निगरानी। विशिष्ट दृष्टिकोणों में शामिल हैं:

मुख्यता HbA1c लक्ष्य सीमा के भीतर (< 7% आदर्श रूप से, लेकिन व्यक्तिगत रूप से) अध्ययनों से पता चलता है कि गहन ग्लूकोज नियंत्रण टाइप 1 मधुमेह में 40% तक मधुमेह के कारण मधुमेह के कारण मधुमेह की घटनाओं को कम करता है।
]Annual व्यापक पैर परीक्षा [ न्यूरोपैथी, संवहनी अपर्याप्तता और प्रारंभिक त्वचा परिवर्तन का पता लगाने के लिए।
Blood दबाव और लिपिड नियंत्रण नेफ्रोपैथी और हृदय रोग की प्रगति को धीमा करने के लिए, दोनों में से एडिमा का कारण बनता है।
]धूम्रपान समाप्ति – धूम्रपान सूक्ष्म संवहनी और मैक्रोवैस्कुलर क्षति को खराब कर देता है।
]Regular गुर्दे समारोह की निगरानी (EGFR और मूत्र एलबमाइन) प्रारंभिक रूप से नेफ्रोपैथी को पकड़ने के लिए।
Avoid लंबे समय तक बैठे या खड़े ; ambulation और पैर ऊंचाई को प्रोत्साहित करें।
Footwear - जूते जो उचित रूप से फिट बैठता है, वे एट्रोफिक त्वचा क्षेत्रों पर दबाव को रोकते हैं।

अमेरिकी मधुमेह एसोसिएशन की पेशेवर साइट चिकित्सकों के लिए अतिरिक्त संसाधन प्रदान करता है।

जब चिकित्सा ध्यान की तलाश करना

जबकि जेली त्वचा एक सौम्य मार्कर है, एडिमा तत्काल समस्याओं का संकेत दे सकती है। रोगियों को अपने स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता से संपर्क करने के लिए सलाह दी जाती है यदि उनका अनुभव होता है:

एक पैर (संभव DVT) में सूजन को खराब या खराब कर देता है।
सांस, छाती में दर्द, या ऑर्थोपेनिया की कमी के साथ सूजन (संभवतः हृदय विफलता में वृद्धि)।
यह देखकर कि गड्ढे गहराई से बढ़ जाते हैं और ऊंचाई के साथ सुधार नहीं करते हैं।
सूजन पैर (संभव सेल्युलाइटिस) पर लाल, गर्म या कोमल क्षेत्र।
त्वचा के टूटने या अल्सरेशन के लक्षण, विशेष रूप से एट्रोफिक जेली त्वचा के क्षेत्रों में जहां त्वचा पतली है।
प्रतिदिन 2 पाउंड से अधिक वजन का अनपेक्षित वजन बढ़ना या प्रति सप्ताह 5 पाउंड (फ्लाइड रिटेंशन)।

रैपिड निदान और उपचार अस्पताल में भर्ती होने और अंगों की धमकी को रोक सकता है।

अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न

क्या किसी व्यक्ति को जेली स्किन और एडिमा दोनों ही एक ही समय में हो सकता है?

हाँ, यह संभव है। लंबे समय तक चलने वाले मधुमेह और खराब नियंत्रण वाले रोगी को शिथिलता पर मधुमेह के डर्मापैथी हो सकती है जबकि नेफ्रोपैथी या दिल की विफलता से एडिमा विकसित भी हो सकती है। दो स्थिति पारस्परिक रूप से अनन्य नहीं हैं। ऐसे मामलों में, चिकित्सक को दोनों का इलाज करना चाहिए - जेली त्वचा के लिए ग्लूकोज नियंत्रण में सुधार और एडिमा के अंतर्निहित कारण का प्रबंधन करना चाहिए।

क्या जेली त्वचा को बदला जा सकता है?

पूरी तरह से नहीं, लेकिन निरंतर ग्लाइसेमिक सुधार के साथ, घावों को कम ध्यान देने योग्य हो सकता है और नए लोग गठन बंद कर सकते हैं। कोलेजन में एट्रोफिक संरचनात्मक परिवर्तन रिवर्स करने के लिए धीमी गति से होते हैं।

क्या एडिमा जेली त्वचा का कारण बनती है?

नहीं, एडेमा मधुमेह डेर्मोपैथी के एट्रोफिक पैच का कारण नहीं बनता है। हालांकि, पुरानी गंभीर एडिमा त्वचा में बदलाव जैसे हाइपरपिग्मेंटेशन, फाइब्रोसिस, और स्टेसिस डर्माटाइटिस, जो जेली त्वचा के साथ एक अनियंत्रित आंख से भ्रमित हो सकता है।

मधुमेह के लिए सबसे अच्छा उपचार क्या है?

कोई विशिष्ट उपचार नहीं है। सबसे प्रभावी दृष्टिकोण तंग रक्त ग्लूकोज नियंत्रण है, साथ ही नियमित त्वचा देखभाल और सूरज संरक्षण (सूर्य जोखिम एट्रोफिक त्वचा की उपस्थिति को खराब कर सकता है)।

निष्कर्ष

जेली त्वचा (diabetic dermopathy) और एडिमा दो अलग-अलग स्थितियां हैं जो अक्सर मधुमेह की सेटिंग में उत्पन्न होती हैं, लेकिन उनके पास अलग-अलग कारण, उपस्थिति और उपचार होते हैं। जेली त्वचा एक सौम्य, अल्बेइट कॉस्मेटिक रूप से संबंधित है, पुरानी अतिग्लिसीमिया के मार्कर जिन्हें ग्लूकोज अनुकूलन से परे हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं होती है। एडीमा, दूसरी तरफ, एक अंतर्निहित समस्या का लक्षण है जैसे नेफ्रोपैथी, दिल की विफलता, न्यूरोपैथी, या दवा साइड इफेक्ट, और यह प्रगति और जटिलताओं को रोकने के लिए लक्षित नैदानिक कार्य और प्रबंधन योजना की मांग करता है।

स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के लिए, इन स्थितियों के बीच मतभेदों के बारे में रोगियों को शिक्षित करना चिंता को कम कर सकता है (के बाद से कई चिंताएं कि जेली त्वचा गंभीर त्वचा रोग का संकेत है) और एडिमा की समय पर रिपोर्टिंग को प्रोत्साहित करती हैं - एक संभावित खतरनाक स्थिति। रोगियों के लिए, यह समझ लें कि जेली त्वचा रक्त शर्करा नियंत्रण के शीर्ष पर रहने के लिए एक अनुस्मारक है, जबकि एडिमा को तत्काल चिकित्सा ध्यान देने की आवश्यकता होती है, उन्हें अपने मधुमेह स्व-प्रबंधन में सक्रिय भूमिका लेने के लिए सशक्त बनाता है।

हमेशा के रूप में, एक मधुमेह विशेषज्ञ, पोडियाट्रिस्ट और प्राथमिक देखभाल प्रदाता के साथ नियमित यात्रा व्यापक देखभाल के लिए आवश्यक हैं। उचित निगरानी और निवारक प्रयासों के साथ, मधुमेह की त्वचा और नरम-टिस्सम जटिलताओं में से कई को कम किया जा सकता है, जिससे व्यक्तियों को जीवन की बेहतर गुणवत्ता बनाए रखने की अनुमति मिलती है।