अस्थि फ्रैक्चर के जोखिम को समझना जो थियाज़ोलिडाइन्डियोन के साथ जुड़े हुए हैं

क्या हैं Thiazolidinediones?

थियाज़ोलिडाइन्डियोन (टीजेडडी) मौखिक एंटीहाइपरग्लिसमिक एजेंट हैं जो पेरोक्सीसोम प्रोलिफायर सक्रिय रिसेप्टर गामा (PPAR-γ) को सक्रिय करके इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार करते हैं। यह परमाणु रिसेप्टर जीन अभिव्यक्ति को संशोधित करता है जिसमें एडीपोजेनेसिस, ग्लूकोज अपटेक और लिपिड चयापचय शामिल है। इस वर्ग में दो मुख्य दवाएं पाइलोग्लिटाज़ोन और रोसिग्लिटाज़ोन प्रभाव के कारण होती हैं। 1990 के दशक के दशक के अंत में अमेरिकी खाद्य और दवा प्रशासन (एफडीए) द्वारा स्वीकृत और 2000 के दशक के आरंभ में, उन्हें व्यापक रूप से दूसरे-या तीसरे-लाइन थेरेपी के रूप में उपयोग किया जाता है, जो अक्सर मिटेफोर्मिन सल्फॉक्सिल के निचले स्तर पर निर्भर करता है।

टीजेडडी की रासायनिक संरचना में एक थियाज़ोलिडिन -2,4-डायोन रिंग शामिल है, जो पीपीएआर - γ बाइंडिंग के लिए आवश्यक है। Rosiglitazone (ब्रांड नाम Avandia) और pioglitazone (Actos) उनके बाध्यकारी आत्मीयता और डाउनस्ट्रीम प्रभाव में भिन्न होते हैं -पिओग्लिटाज़ोन में थोड़ा कमजोर PPAR - सक्रियण होता है लेकिन यह PPAR -α के साथ भी बातचीत कर सकता है, जिससे यह एक अधिक अनुकूल लिपिड प्रोफाइल हो सकता है। इन मतभेदों के कारण, फ्रैक्चर जोखिम दोनों एजेंटों में लगातार दिखाई देता है, हालांकि कुछ अवलोकन अध्ययनों से रोसिलिटाज़ोन के साथ मामूली रूप से अधिक खतरा होता है।

ऐतिहासिक रूप से, टीजेडडी को इंसुलिन प्रतिरोध के प्रबंधन के लिए एक सफलता माना गया था। हालांकि, सुरक्षा डेटा संचित होने के कारण, नियामक एजेंसियों ने उनके उपयोग पर प्रतिबंध लगा दिया। एफडीए ने 2011 में रोसिलिटाज़ोन के हृदय जोखिम के बारे में एक सुरक्षा संचार जारी किया, और हाल के चेतावनी ने फ्रैक्चर खतरे को उजागर किया है। आज, पिओग्लिटाज़ोन को आमतौर पर रोसग्लिटाज़ोन की तुलना में निर्धारित किया जाता है, लेकिन दोनों को शुरू होने से पहले हड्डी स्वास्थ्य पर सावधानीपूर्वक विचार करने की आवश्यकता होती है।

Evidence Linking TZDs to Bone Fractures

नैदानिक परीक्षण संकेत

एक प्रतिकूल हड्डी प्रभाव का पहला स्पष्ट सबूत एडीओपीटी परीक्षण (A Diabetia Outcome Progression Trial, 2006) से आया था, जो नए निदान के साथ 4,360 रोगियों को यादृच्छिक रूप से रोसिग्लिटाज़ोन, मेथोरिन या ग्लाइड के लिए 2 मधुमेह टाइप करता है। रोसिग्लिटाज़ोन प्राप्त करने वाली महिलाओं में फ्रैक्चर काफी अधिक होता था - विशेष रूप से ऊपरी बांह, हाथ और पैर-जोन कम्पेटर समूहों में महिलाओं को फ्रैक्चर जोखिम में वृद्धि हुई थी, जबकि पुरुष अक्सर ग्लूकोज़ का आकलन करते थे।

ACCORD परीक्षण से और दिग्गज मामलों के मधुमेह परीक्षण (VADT) से बाद में विश्लेषण ने इन निष्कर्षों की पुष्टि की। ACCORD ने अन्य ग्लूकोज़-कमिंग थेरेपी पर उन लोगों की तुलना में रोसिग्लिटाज़ोन का उपयोग करके महिलाओं के बीच 30% उच्च फ्रैक्चर दर की सूचना दी। पांच बड़े यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों का एक पूल विश्लेषण, जिसे ]] में प्रकाशित किया गया था, डायबिटोलोजिया 2014 में, महिलाओं के लिए 1.42 (95% CI 1.18-1.71) और 1.13 का एक समग्र फ्रैक्चर ऑड्स अनुपात पाया।

मेटा विश्लेषण और अवलोकन डेटा

एकाधिक मेटा-अनालिस ने खतरे की पुष्टि और मात्रा निर्धारित की है। A 2016 Diabetes Care] मेटा-अनालिसिस (60,000 से अधिक प्रतिभागियों) ने महिलाओं में फ्रैक्चर के लिए 1.45 का सापेक्ष जोखिम और पुरुषों के लिए 1.20 (बाद में सांख्यिकीय महत्व तक नहीं पहुंचता)। 2020 से हाल के मेटा-विश्लेषण में 2.5 मिलियन से अधिक प्रतिभागियों के साथ 22 अध्ययन शामिल हैं, जिसमें महिलाओं में कनाडाई हिप्स के जोखिम के लिए 1.35 का एक ठोस जोखिम (95% CI 1.25-1.46) और पुरुषों के लिए 1.17 (95% CI 1.02-1.34) शामिल है, जो अब पुरुषों में सांख्यिकीय महत्व तक पहुंच गया है।

जोखिम उपयोग के पहले वर्ष के भीतर दिखाई देता है और निरंतर जोखिम के साथ रहता है। फ्रैक्चर साइट मुख्य रूप से गैर-vertebral हैं: कलाई, humerus, हिप और पैर। हिप फ्रैक्चर विशेष रूप से पुरानी आबादी में उनकी उच्च मृत्यु दर और मृत्यु दर के कारण संबंधित हैं। महत्वपूर्ण रूप से, वर्टेब्रल फ्रैक्चर - जो पोस्टमेनोपॉज़ल ऑस्टियोपोरोसिस की विशेषता हैं - काफी ऊंचा नहीं हैं, जो टीजेडडी द्वारा प्रेरित हड्डी की नाजुकता के एक अलग पैटर्न का सुझाव देते हैं।

फ्रैक्चर जोखिम बनाम हड्डी घनत्व परिवर्तन

हड्डी खनिज घनत्व (BMD) लगभग 1-2% प्रति वर्ष की गिरावट को TZD उपयोगकर्ताओं में प्रलेखित किया गया है, जो प्रारंभिक पोस्टमेनोपॉज़ल हानि के बराबर है। यह नुकसान विशेष रूप से हिप और अग्रभाग पर कॉर्टिक हड्डी को प्रभावित करता है, जो कि अवलोकनित फ्रैक्चर वितरण के अनुरूप है। दोहरी ऊर्जा एक्स-रे एबसोरप्टियोमेट्री (DXA) अध्ययनों से पता चलता है कि TZD-प्रेरित BMD आबादी के कुल जोखिम के बारे में TZD-N-TG-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-

विशेष रूप से, फ्रैक्चर जोखिम को अकेले BMD परिवर्तनों द्वारा कम किया जा सकता है। कुछ अध्ययनों से पता चलता है कि TZD भी हड्डी की गुणवत्ता को बाधित करता है-विशेष रूप से, वे कोलेजन क्रॉस-लिंकिंग और माइक्रोआर्काइटक्चर में परिवर्तन के माध्यम से हड्डी की ताकत को कम करते हैं। उच्च-रिज़ॉल्यूशन परिधीय मात्रात्मक गणना टॉमोग्राफी (HR-pQCT) अध्ययनों से पता चला है कि TZD उपयोगकर्ताओं के पास BMD के लिए मिलान किए गए गैर-उपयोगकर्ताओं की तुलना में पतली कॉर्टिक और कम ट्रांसब्युलर हड्डी की मात्रा है।

TZD-प्रेरित हड्डी हानि के तंत्र

PAR-γ और Mesenchymal स्टेम सेल फेट

PPAR-ZH को हड्डी मज्जा मेसेन्किमल स्टेम सेल, ऑस्टियोब्लास्ट्स और ऑस्टियोक्लोस्ट्स में व्यक्त किया जाता है। जब TZDs PPAR-ZH को सक्रिय करते हैं, तो वे मेसेनकिमल स्टेम सेल भेदभाव को ओस्टियोब्लास्टोजेनेसिस की ओर से ऑस्टियोब्लासिस से अलग करते हैं। यह हड्डी के गठन की हड्डी के विस्फोटों की संख्या को कम करता है और इस तरह के परमाणु मॉडलों की पुष्टि करता है।

ऑस्टियोक्लोस्ट गतिविधि और अस्थि अवशोषण

गठन को दबाने के अलावा, टीजेडडी परमाणु कारक-κB ligand (RANKL) के रिसेप्टर सक्रियता के उन्नयन के माध्यम से ऑस्टियोक्लोस्ट गतिविधि को बढ़ा सकता है और ऑस्टियोप्रोटेगरिन स्तर को कम कर सकता है। नेट प्रभाव एक नकारात्मक हड्डी संतुलन है: हड्डी अवशोषण या तो बढ़ा देता है या तब अपरिवर्तित रहता है जब हड्डी गठन में गिरावट आती है। प्रोकोलजेन प्रकार 1 N-terminal propeptide (P1NP) ड्रॉप जैसे मार्कर, जबकि C-telopeptide (CTX) अक्सर बढ़ जाता है या स्थिर रहता है। कुछ अध्ययनों से पता चला है कि TZDs स्केलरोस्टिन के उत्पादन को बढ़ाता है, जिससे हड्डी की कमी होती है।

अन्य कंकाल प्रभाव

PPAAR-γ पथमार्ग से परे, TZD इंसुलिन जैसी विकास कारक 1 (IGF-1) के स्थानीय उत्पादन को हानि पहुंचा सकता है, जो आम तौर पर हड्डी के गठन का समर्थन करता है। वे कैल्शियम और फॉस्फेट होमोस्टेसिस को भी बदल सकते हैं, हालांकि ये तंत्र कम अच्छी तरह से स्थापित हैं। रॉडेंट अध्ययनों से पता चलता है कि TZD-उपचारित जानवर पतले कॉर्टिक्स विकसित करते हैं, जो ट्रांसपेरिक संख्या को कम करते हैं, और हड्डी सामग्री गुणों से समझौता करते हैं, जो नियंत्रित लोडिंग परीक्षणों में बढ़ी हुई फ्रैक्चर दरों के साथ संबंध करते हैं। मानव हड्डी जैव प्रौद्योगिकी में, TZD एक्सपोज़र कम ऑस्टॉइड मोटाई और मिनरलाइजेशन लैग टाइम से जुड़ा हुआ है, जो कम हड्डी टर्नओवर की स्थिति को दर्शाता है जो माइक्रोडामेज मरम्मत में कमी कर सकता है।

अस्थि गुणवत्ता Beyond घनत्व पर प्रभाव

उभरते सबूत बताते हैं कि टीजेडडी हड्डी कोलेजन और खनिजीकरण को प्रभावित करते हैं। पशु मॉडलों से पता चलता है कि टीजेडडी उपचार कोलेजन क्रॉस-लिंक्स को परिपक्व करने के लिए अपरिपक्व के अनुपात को बढ़ाता है, जिससे हड्डी की बेरहमी कम हो जाती है। इसके अतिरिक्त, टीजेडडी ने हड्डी मज्जा वसा संरचना में परिवर्तन को ऑस्टियोसाइट्स के सामान्य मैकेनोसेंसिंग में हस्तक्षेप कर सकता है। ये गैर-घनत्व प्रभाव स्पष्ट हो सकते हैं कि फ्रैक्चर जोखिम अकेले बीएमडी गिरावट से अधिक बढ़ जाता है।

रोगी की आबादी ग्रेटेस्ट जोखिम पर

पोस्टमेनोपॉज़ल महिला

यौन विकृति एक मजबूत खोज है: महिलाओं, विशेष रूप से रजोनिवृत्ति के अतीत में, पुरुषों की तुलना में काफी अधिक फ्रैक्चर जोखिम में हैं। एस्ट्रोजन की कमी पहले से ही हड्डी के नुकसान को तेज करती है, और टीजेडडी इस प्रभाव को यौगिक करती है। एडीओपीटी में, रोसिग्लिटाज़ोन पर महिलाओं में फ्रैक्चर की घटना प्रति 1,000 रोगी-वर्ष 3.5 प्रति 1,000 थी। TZDs का उपयोग करके पोस्टमेनोपॉज़ल महिलाओं ने गैर-उपयोगकर्ता के फ्रैक्चर जोखिम को मोटे तौर पर दोगुना कर दिया है। तंत्र में PPAR-γ गतिविधि के एस्ट्रोजन के मॉडुलन शामिल हो सकते हैं; पोस्टमेनोपॉज़ल महिलाओं में, एस्ट्रोजेन की अनुपस्थिति को दबाने वाली है।

पुराने वयस्क

आयु एक स्वतंत्र जोखिम कारक है। 65 वर्ष से अधिक उम्र के मरीजों में उच्च निरपेक्ष फ्रैक्चर दर होती है, भले ही उम्र के समूहों में सापेक्ष जोखिम में वृद्धि समान हो। Frailty, sarcopenia, और खराब संतुलन गिरने की संभावना को बढ़ाते हैं, जो अक्सर फ्रैक्चर की भविष्यवाणी करते हैं। TZD-प्रेरित हड्डी की नाजुकता और उम्र से संबंधित गिरावट जोखिम का संयोजन विशेष रूप से खतरनाक है। कैसर परमानेंट उत्तरी कैलिफोर्निया डेटाबेस से एक अध्ययन में पाया गया कि TZD उपयोगकर्ताओं को 70 वर्ष की आयु में और उससे अधिक उम्र के लोगों में 14.5 प्रति 1,000 व्यक्ति वर्ष की हिप फ्रैक्चर की घटना होती है।

Preexisting Osteoporosis या कम BMD के साथ रोगियों

कम हड्डी द्रव्यमान या पूर्व नाजुकता फ्रैक्चर वाले व्यक्ति सबसे कमजोर हैं। TZD हड्डियों के नुकसान को तेज कर सकते हैं, जल्दी से ऑस्टियोपोरोटिक रेंज में ऑस्टियोपेरिया वाले रोगियों को धक्का दे सकते हैं। नेशनल ऑस्टियोपोरोसिस फाउंडेशन उन लोगों में TZD से बचने की सलाह देता है जिनमें पहले की नाजुकता फ्रैक्चर या T-स्कोर नीचे -2.5 (Bone Health & Osteoporosis Foundation]). कलाई या हिप फ्रैक्चर के इतिहास वाले रोगियों में, TZD थेरेपी के साथ पूर्ण जोखिम वृद्धि प्रति 100 मरीजों के लिए 2-3 अतिरिक्त फ्रैक्चर के रूप में हो सकती है।

चिकित्सा और संचयी एक्सपोजर की अवधि

फ्रैक्चर जोखिम खुराक है - और अवधि निर्भर है। छह परीक्षणों के एक मेटा-विश्लेषण ने उपचार के ≤12 महीने, 1.5 से 12 महीने तक के सापेक्ष जोखिम की सूचना दी और 1.7 से >24 महीने तक। लंबे समय तक उपयोगकर्ताओं को सबसे बड़ा खतरा होता है, और जोखिम बंद होने के बाद भी जारी रहता है, हालांकि यह समय के साथ कम हो सकता है। डेनमार्क से एक 2018 कोहोर्ट अध्ययन में पाया गया कि टीजेडडी को रोकने के कम से कम दो वर्षों तक फ्रैक्चर जोखिम बढ़ गया है, यह सुझाव दिया गया कि हड्डी की कमी जल्दी से प्रतिवर्ती नहीं है। इसलिए, टीजेडडी एक्सपोजर को सीमित करना एक महत्वपूर्ण निवारक रणनीति है।

मधुमेह-संबंधित और दवा पारस्परिक क्रिया

मधुमेह स्वयं हड्डी microarchitecture को अतिग्लिसेमिया के माध्यम से प्रेरित ऑक्सीडेटिव तनाव और उन्नत ग्लिसेशन अंत-उत्पादों (AGES) के संचय। AGEs क्रॉस-लिंक कोलेजन, हड्डी की क्रूरता को कम करने और नाजुकता में वृद्धि। न्यूरोपैथी और रेटिनोपैथी वृद्धि जोखिम में वृद्धि। एक बार बार बार-बार दवा जैसे कि पाश मूत्रवर्धक, ग्लूकोकार्टिकोइड्स, प्रोटॉन पंप अवरोधक, और चयनात्मक सेरोटोनिन पुनः सेवन अवरोधक हड्डी स्वास्थ्य को आगे समझौता कर सकते हैं। एक TZD शुरू करने से पहले एक पूरी तरह से दवा समीक्षा आवश्यक है; विशेष ध्यान उन दवाओं पर दिया जाना चाहिए जो ऑर्थोस्टैटिक हाइपोटेंशन या बेहोशी का कारण बन सकती है।

नियामक कार्य और नैदानिक दिशानिर्देश

2011 में, एफडीए ने हृदय चिंताओं के कारण रोसिग्लिटाज़ोन को स्थगित कर दिया, लेकिन फ्रैक्चर जोखिम पहले से ही लेबल पर ध्यान दिया गया था। Pioglitazone लेबल को 2016 में महिलाओं में हड्डी फ्रैक्चर के बारे में चेतावनी शामिल करने के लिए अद्यतन किया गया था। अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन (ADA) Standards of Care अब अनुशंसा करते हैं कि TZD का उपयोग फ्रैक्चर के लिए उच्च जोखिम वाले रोगियों में सावधानी के साथ किया जाए, विशेष रूप से पोस्टमेनोपॉज़ल महिलाओं के बाद TZD को केवल एक विकल्प माना जाता है।

नैदानिक प्रभाव और प्रबंधन

पूर्व उपचार आकलन

एक TZD निर्धारित करने से पहले, चिकित्सकों को फ्रैक्चर जोखिम का मूल्यांकन करना चाहिए, जैसे कि FRAX। 10 वर्षों के प्रमुख ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर प्रोबबिलिटी वाले रोगियों के लिए 20% से अधिक या फ्रैक्चर फ्रैक्चर के इतिहास के साथ, TZDs से बचना चाहिए। बेसलाइन DXA को पोस्टमेनोपॉज़ल महिलाओं, पुरुषों ≥50 वर्षों और अतिरिक्त जोखिम कारकों वाले किसी भी व्यक्ति के लिए अनुशंसित किया जाता है। सीरम कैल्शियम, 25-hydroxyvitamin D, और पैराथायराइड हार्मोन की जांच करें ताकि चिकित्सा शुरू करने से पहले हड्डी-स्वास्थ्य घाटियों की पहचान और सही हो सके।

इसके अतिरिक्त, रोगी के पतन इतिहास की समीक्षा करें। जिन लोगों के पास पिछले वर्ष में दो या अधिक गिरावट आई है वे फ्रैक्चर के लिए बहुत अधिक जोखिम में हैं और उन्हें बिल्कुल आवश्यक नहीं होने तक TZD निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए और आक्रामक गिरावट की रोकथाम के उपायों के साथ। इलेक्ट्रोमीोग्राफी या तंत्रिका चालन अध्ययन की गारंटी दी जा सकती है यदि परिधीय न्यूरोपैथी संदिग्ध है।

थेरेपी के दौरान निगरानी

पहले से ही टीजेडडी पर मरीजों के लिए, हर 1-2 साल में डीएक्सए दोहराएं। विटामिन डी पूरकता (800-2,000 IU/day) और पर्याप्त कैल्शियम सेवन (1,000-1,200 मिलीग्राम / दिन से आहार या पूरक) आवश्यक हैं। हालांकि नियमित हड्डी टर्नओवर मार्करों की सार्वभौमिक अनुशंसा नहीं की जाती है, वे विशिष्ट मामलों में उपयोगी हो सकते हैं - उदाहरण के लिए, यदि बीएमडी हानि तेजी से हो जाती है या अगर एंटीरेसॉर्प्टिव थेरेपी जोड़ा जाता है। कम उपवास सीटीएक्स (100 एनजी / एमएल से नीचे) दबाए हड्डी गठन को इंगित कर सकता है और टीजेडडी को बंद करने के बारे में मार्गदर्शन निर्णयों में मदद कर सकता है। पतन की रोकथाम रणनीति - निष्क्रियता या हाइपोटेंशन से बचने के लिए शारीरिक मूल्यांकन, शारीरिक मूल्यांकन किया जा सकता है।

जब अस्थि-सुरक्षात्मक एजेंटों को बंद या जोड़ना

यदि कोई रोगी कम-ट्रामा फ्रैक्चर विकसित करता है या 1-2 वर्षों से कूल्हे में महत्वपूर्ण बीएमडी हानि (जैसे, 1-1 से 5%) को दर्शाता है, तो टीजेडडी को बंद कर दें और वैकल्पिक मधुमेह दवा में संक्रमण को रोक दें। उन रोगियों के लिए जो बंद नहीं कर सकते (जैसे, अन्य सभी एजेंटों की विफलता के कारण), 18 महीनों में एक एंटीरेसॉर्प्टिव एजेंट जैसे बिस्फोनेट (एलेन्डर, राइस्टड्रनेट) या डिनोसुमाब के लिए एक विशेषज्ञ के रूप में जोड़ने पर विचार करें।

एक कोर रणनीति के रूप में पतन की रोकथाम

चूंकि कई TZD-associated फ्रैक्चर गिरने से परिणाम देते हैं, एक बहुफेसेड गिरावट-प्रीवेशन प्रोग्राम जोखिम को काफी हद तक कम कर सकता है। ऑर्थोस्टैटिक हाइपोटेंशन के लिए स्क्रीन, वेन या उन दवाओं से बचना जो चक्कर आना या बेहोशी का कारण बनते हैं, मांसपेशियों की ताकत में सुधार के लिए विटामिन डी की सिफारिश करते हैं, और पर्यवेक्षण अभ्यास कार्यक्रम निर्धारित करते हैं जिनमें संतुलन और प्रतिरोध प्रशिक्षण शामिल है। अमेरिकी मधुमेह एसोसिएशन (ADA) व्यापक मधुमेह देखभाल के हिस्से के रूप में जोखिम स्क्रीनिंग पर जोर देता है ( मधुमेह में मेडिकल केयर के ADA मानकों ]). A 2019 cohort अध्ययन में पाया गया कि TZD उपयोगकर्ताओं ने गिरावट की रोकथाम कार्यक्रमों में भाग लेने वाले 40% कम फ्रैक्चर की तुलना में 40% कमी नहीं की गई थी।

कंकाल सुरक्षा के साथ वैकल्पिक मधुमेह दवाएं

ग्लूकोज-कम एजेंट की एक विस्तृत सरणी अब उपलब्ध है जिसमें तटस्थ या अनुकूल हड्डी प्रभाव होता है। एक विकल्प चुनना अक्सर टीजेडडी से संबंधित फ्रैक्चर जोखिम से बचने का सबसे सरल तरीका होता है।

• Metformin: प्रथम लाइन थेरेपी; एकाधिक अवलोकन अध्ययनों में कोई प्रतिकूल फ्रैक्चर जोखिम नहीं दिखाया गया है और संभवतः हिप फ्रैक्चर के खिलाफ मामूली सुरक्षात्मक प्रभाव नहीं है। यह मधुमेह प्रबंधन का आधार है।
• ]Sulfonylureas: हड्डी चयापचय पर तटस्थ, लेकिन हाइपोग्लाइसीमिया और वजन लाभ के जोखिम को ले जाता है जो गिरावट जोखिम को बढ़ा सकता है। पुराने वयस्कों में सावधानी के साथ उपयोग करें।
• SGLT2 अवरोधक (कैनाग्लिफोज़िन, dapagliflozin, empagliflozin): कैनग्लिफोज़िन के साथ फ्रैक्चर जोखिम के बारे में CANVAS परीक्षण से प्रारंभिक चिंताओं को बड़े मेटा-analyses में दोहरा नहीं गया है। वर्तमान साक्ष्य BMD पर समग्र तटस्थ या यहां तक कि लाभकारी प्रभाव का सुझाव देते हैं, संभवतः वजन घटाने और शारीरिक कार्य में सुधार के माध्यम से मध्यस्थता करते हैं। उन्नत पुरानी गुर्दे की बीमारी या उच्च फ्रैक्चर जोखिम वाले रोगियों में सावधानी के साथ उपयोग करें (PubMed समीक्षा ]]]]]]]]])।
• GLP-1 रिसेप्टर agonists (liraglutide, semaglutide, dulaglutide): ये एजेंट वजन घटाने को बढ़ावा देते हैं और हड्डी गठन मार्करों में सुधार कर सकते हैं। फ्रैक्चर जोखिम डेटा मिश्रित होते हैं लेकिन बड़े पैमाने पर आश्वस्त होते हैं। वे विशेष रूप से उन रोगियों में जो वजन घटाने की जरूरत है, TZD प्रतिस्थापन के लिए उचित उम्मीदवार हैं।
• DPP-4 अवरोधक (Sigliptin, saxagliptin, linagliptin): पशु अध्ययन ऑस्टियोक्लोस्ट गतिविधि में संभावित कमी का सुझाव देते हैं, और मानव डेटा में फ्रैक्चर जोखिम में कोई वृद्धि नहीं होती है। वे एक तटस्थ विकल्प हैं।
• Insulin: एक्सोजेनस इंसुलिन का हड्डी पर कोई सीधा नकारात्मक प्रभाव नहीं पड़ता, हालांकि हाइपोग्लाइसीमिया गिरने में वृद्धि कर सकता है। यह उन रोगियों के लिए एक सुरक्षित विकल्प है जिन्हें गहन ग्लूकोज नियंत्रण की आवश्यकता होती है और इसमें उच्च फ्रैक्चर जोखिम होता है।

जब एक TZD से संक्रमण हो जाता है, तो व्यक्तिगत रोगी कारकों पर विचार करें: मोटापे वाले लोगों को GLP-1 agonists से लाभ हो सकता है; हृदय विफलता या पुरानी गुर्दे की बीमारी वाले लोगों को SGLT2 अवरोधकों से लाभ हो सकता है; और अन्य एजेंटों के लिए असहिष्णु DPP-4 अवरोधक या सल्फोनिल्यूरिया का उपयोग कर सकते हैं। स्थापित ऑस्टियोपोरोसिस वाले रोगियों में, सबसे अच्छा विकल्प मेथोलिन, DPP-4 अवरोधक, या इंसुलिन हैं, क्योंकि उनके पास हड्डी डेटा का सबसे अधिक पुन: उपयोग किया जाता है।

चिकित्सकों के लिए व्यावहारिक सिफारिशें

1. ]Perform a structured फ्रैक्चर जोखिम आकलन का उपयोग FRAX और नैदानिक जोखिम कारकों से पहले एक TZD शुरू. दस्तावेज़ जोखिम-लाभ चिकित्सा रिकॉर्ड में चर्चा.
2. ]Ador baseline DXA , सभी महिलाओं के लिए, जिनकी उम्र ≥50 है और पुरुषों की उम्र ≥60 है, और किसी भी रोगी के लिए अतिरिक्त जोखिम कारकों (शुद्ध फ्रैक्चर, ग्लूकोकॉर्टिकोइड उपयोग, कम शरीर का वजन, हिप फ्रैक्चर का पारिवारिक इतिहास) के साथ।
3. ]लिमिट टीजेडडी अवधि सबसे कम अवधि के लिए आवश्यक है जो ग्लाइसेमिक लक्ष्यों को प्राप्त करने के लिए आवश्यक है। जब संभव हो तो चिकित्सा के ≤12 महीने के लिए ऐम, विशेष रूप से उच्च जोखिम वाले रोगियों में।
4. ]कोन्सेल रोगियों ने स्पष्ट रूप से को बढ़ाए गए फ्रैक्चर जोखिम के बारे में। उन्हें गिरने, फ्रैक्चर और किसी भी नए हड्डी के दर्द की रिपोर्ट करने के लिए प्रोत्साहित करें। लिखित शैक्षिक सामग्री प्रदान करें।
5. ]Monitor हड्डी स्वास्थ्य सालाना : दोहरा DXA अगर असामान्य या अन्य जोखिम कारकों का विकास; विटामिन डी और कैल्शियम स्थिति की जाँच करें; आवश्यकतानुसार पूरक।
6. ]]प्रियोरिटाइज़ गिरावट की रोकथाम व्यायाम के पर्चे, दवा के पुनर्संयोजन और घरेलू सुरक्षा मूल्यांकन के साथ।
7. ]]Deprescribe शीघ्र [ यदि एक नाजुकता फ्रैक्चर होता है या यदि BMD काफी हद तक गिरावट आती है। बेहतर कंकाल सुरक्षा के साथ एक वैकल्पिक एजेंट को स्विच करें।
8. ]]एक विशेषज्ञ (एंडोक्रिनोलॉजी, हड्डी स्वास्थ्य विशेषज्ञ) स्थापित ऑस्टियोपोरोसिस वाले रोगियों के लिए परामर्श करें या उन लोगों को जो समवर्ती एंटीरेसॉर्प्टिव उपचार के साथ TZD थेरेपी की आवश्यकता होती है।
9. Stay current विकसित सबूत के साथ। FDA TZDs (]FDA TZD लेबलिंग परिवर्तन]]]) के लिए लेबलिंग अद्यतन जारी रखता है।

उभरते अनुसंधान और भविष्य दिशा

हाल के अध्ययनों की खोज कर रहे हैं कि क्या कुछ TZD एनालॉग्स या चयनात्मक PPAR-γ मॉड्यूलेटर हड्डियों विषाक्तता के बिना ग्लाइसेमिक लाभों को बनाए रख सकते हैं। उदाहरण के लिए, बालाग्लिटाज़ोन और अन्य आंशिक एगोनिस्टों ने प्रीक्लिनिकल मॉडल में कम adipogenic प्रभाव दिखाया है। नैदानिक परीक्षणों को यह निर्धारित करने की आवश्यकता है कि ये एजेंट कंकाल हानि से चयापचय प्रभाव को तलाक दे सकते हैं। इसके अतिरिक्त, ओस्टियोसाइट मैकेनोसेंसिंग में PPAR-γ की भूमिका में शोध करने से सह-therapies हो सकता है जो TZD उपयोग की अनुमति देते समय हड्डी की रक्षा कर सकता है।

निष्कर्ष

थियाज़ोलिडाइनडेनियोन एक औषधीय रूप से अलग वर्ग है जो प्रभावी रूप से इंसुलिन संवेदनशीलता और टाइप 2 मधुमेह में ग्लाइसेमिक नियंत्रण में सुधार कर सकता है। हालांकि, फ्रैक्चर जोखिम की अच्छी तरह से स्थापित ऊंचाई - पीपीएआर द्वारा संचालित - हड्डी के गठन के उपचारित दमन, हड्डी की पुनरावृत्ति में वृद्धि, और त्वरित बीएमडी हानि - सावधानीपूर्वक रोगी चयन और व्यवस्थित निगरानी की आवश्यकता होती है। महिला (विशेष रूप से पोस्टमेनोपॉज़ल) पुराने वयस्कों को ध्यान से प्रभावित करने के लिए आरक्षित होना चाहिए।