मधुमेह में हाइपोथायरायडिज्म से संबंधित जटिलताओं के जोखिम को समझना

मधुमेह में हाइपोथायरायडिज्म से संबंधित जटिलताओं के जोखिम को समझना

हाइपोथायरायडिज्म और मधुमेह दुनिया भर में सबसे आम पुरानी अंतःस्रावी विकारों के बीच रैंक करते हैं, और उनके सह-अधिग्रहण दुर्लभ से बहुत दूर है। अनुसंधान इंगित करता है कि मधुमेह वाले व्यक्ति - विशेष रूप से टाइप 1 मधुमेह - हाइपोथायरायडिज्म विकसित करने का एक महत्वपूर्ण जोखिम है, कुछ अध्ययनों में कुछ आबादी में 30% तक की दर की दर की रिपोर्ट होती है। जब इन स्थितियों में सह-अस्तित्व होता है, तो चयापचय अंतरपादन उन जटिलताओं का एक हिस्सा बन सकता है जो अकेले ही स्थिति से परे फैलता है। इन अद्वितीय जोखिमों को समझना रोगियों और स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के लिए दीर्घकालिक क्षति को रोकने और जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए आवश्यक है।

हाइपोथायरायडिज्म क्या है?

हाइपोथायरायडिज्म तब होता है जब थायराइड ग्रंथि, गर्दन के सामने स्थित एक तितली के आकार का अंग, थायराइड हार्मोन की पर्याप्त मात्रा में उत्पादन करने में विफल रहता है - मुख्य रूप से थायरॉक्सिन (T4) और ट्राइयोडोथायरोनिन (T3)। ये हार्मोन चयापचय, हृदय गति, शरीर के तापमान और ऊर्जा व्यय को विनियमित करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। पर्याप्त थायराइड हार्मोन के बिना, लगभग हर अंग प्रणाली धीमा हो जाती है।

विकसित देशों में हाइपोथायरायडिज्म का सबसे आम कारण है हाशिमोटो की थायरायडाइटिस, एक ऑटोइम्यून डिसऑर्डर जिसमें प्रतिरक्षा प्रणाली थायराइड ग्रंथि पर हमला करती है। अन्य कारणों में आयोडीन की कमी (विकास क्षेत्रों में अधिक आम), थायराइड, विकिरण चिकित्सा और कुछ दवाओं जैसे लिथियम या अम्योडारोन को शल्य चिकित्सा हटाने शामिल है। लक्षण आम तौर पर धीरे-धीरे विकसित होते हैं और लगातार थकान, अनियंत्रित वजन बढ़ने, ठंड, शुष्क त्वचा, कब्ज, मांसपेशी दर्द, जोड़ों में दर्द, अवसाद और बिगड़ा हुआ स्मृति शामिल हो सकते हैं। गंभीर मामलों में, अनुपचारित हाइपोथायरायडिज्म myxedema coma, एक जीवन-धक स्थिति के लिए नेतृत्व कर सकता है।

हाइपोथायरायडिज्म का निदान रक्त परीक्षण के माध्यम से किया जाता है जो थायराइड-उत्तेजित हार्मोन (TSH) और मुक्त T4 को मापता है। कम मुक्त T4 के साथ एलिवेटेड TSH प्राथमिक हाइपोथायरायरायडिज्म की पुष्टि करता है। उपचार सीधा है: सिंथेटिक लेवोथाइरोक्सिन का दैनिक मौखिक प्रशासन, जो लापता T4 हार्मोन को प्रतिस्थापित करता है। उचित खुराक के साथ, अधिकांश रोगी सामान्य थायराइड स्तर और लक्षण संकल्प प्राप्त करते हैं। सब्कैलिकल हाइपोथायरायडिज्म (सामान्य मुक्त T4) के साथ TSH को ऊंचा करता है, विशेष रूप से बुजुर्ग रोगियों में।

कैसे मधुमेह और हाइपोथायरायडिज्म इंटरैक्ट

मधुमेह और हाइपोथायरायडिज्म के बीच संबंध द्विदिशात्मक और जटिल है। थायराइड हार्मोन सीधे ग्लूकोज चयापचय, इंसुलिन स्राव और इंसुलिन संवेदनशीलता को प्रभावित करते हैं। हाइपोथायरायडिज्म में, चयापचय दर कम हो जाती है, जो रक्तप्रवाह से इंसुलिन और मौखिक हाइपोग्लाइसेमिक एजेंटों की निकासी को कम कर सकती है। यह इंसुलिन या सल्फोनिल्यूरिया के रोगियों में हाइपोग्लाइसेमिया के जोखिम को बढ़ा सकता है। इसके विपरीत, हाइपोथायरायडिज्म परिधीय ऊतकों द्वारा ग्लूकोज को खराब कर सकता है, जिससे संभावित रूप से हाइपरग्लिसीमिया में योगदान हो सकता है। नेट प्रभाव अक्सर अप्रत्याशित रक्त ग्लूकोज़ उतार-चढ़ाव होता है जो मधुमेह प्रबंधन को निराश करता है।

टाइप 1 मधुमेह वाले व्यक्तियों के लिए, दोनों स्थितियों की स्वत: प्रकृति का मतलब है कि एक ऑटोइम्यून बीमारी की उपस्थिति दूसरे को विकसित करने की संभावना को बढ़ाती है। इसे ऑटोइम्यून पॉलीग्लैंडुलर सिंड्रोम के रूप में जाना जाता है। इसी तरह, टाइप 2 मधुमेह में, इंसुलिन प्रतिरोध से जुड़े पुरानी निम्न-ग्रेड सूजन थायराइड रोग को बढ़ा सकती है। इसके अतिरिक्त, कुछ मधुमेह दवाएं जैसे मेथोलिन को TSH स्तर को प्रभावित करने के लिए दिखाया गया है, आगे तस्वीर को जटिल बना रहा है। Metformin कुछ रोगियों में TSH को कम कर सकता है, जो अंतर्निहित हाइपोथायरायडिज्म को मास्क कर सकता है।

हाइपोथायरायडिज्म-रिलेटेड जटिलताओं के जोखिम

जब हाइपोथायरायडिज्म और मधुमेह एक साथ होते हैं, तो कई गंभीर जटिलताओं का खतरा काफी बढ़ जाता है। ये केवल additive नहीं बल्कि अक्सर synergistic होते हैं, जिसका अर्थ है संयुक्त प्रभाव व्यक्तिगत जोखिमों की राशि से अधिक होता है। नीचे चिंता के प्रमुख क्षेत्र हैं।

1. हृदय रोग

मधुमेह और हाइपोथायरायडिज्म दोनों कार्डियोवैस्कुलर बीमारी के लिए स्वतंत्र जोखिम कारक हैं। हाइपोथायरायडिज्म यकृत में एलडीएल रिसेप्टर्स की कम अभिव्यक्ति के कारण उच्च निम्न घनत्व वाले लिपोप्रोटीन (एलडीएल) कोलेस्ट्रॉल और ट्राइग्लिसराइड्स की ओर जाता है। जब मधुमेह के साथ संयुक्त होता है - जो हाइपरग्लिसीमिया, इंसुलिन प्रतिरोध और एंडोथेलियल डिसफंक्शन के माध्यम से एथेरोस्क्लेरोसिस को बढ़ावा देता है - हृदय के दौरे, स्ट्रोक और परिधीय धमनी रोग का जोखिम नाटकीय रूप से बढ़ जाता है। इसके अलावा, हाइपोथायरायडिज्म डायस्टोलिक उच्च रक्तचाप और ब्रैडीकार्डिया का कारण बन सकता है, जिससे हृदय पर अतिरिक्त तनाव हो सकता है।

दोनों स्थितियों वाले मरीजों को उनके लिपिड प्रोफाइल और रक्तचाप की निगरानी कम से कम सालाना करनी चाहिए, या अधिक बार यदि असामान्यताएं मौजूद हैं। लेवोथाइरोक्सिन की प्रारंभिक शुरूआत कोलेस्ट्रॉल के स्तर को कम करने में मदद कर सकती है, लेकिन प्रभाव कई महीने लग सकता है। स्टेटिन और एंटीहाइपरटेन्सिव्स को एडजंकिव थेरेपी के रूप में आवश्यक हो सकता है। A 2023 व्यवस्थित समीक्षा ने पुष्टि की कि उप-क्लिनिक हाइपोथायरायडिज्म मधुमेह रोगियों में हृदय जोखिम को बढ़ाता है।

2. रक्त शर्करा उतार-चढ़ाव

हाइपोथायरायडिज्म इंसुलिन और मौखिक मधुमेह एजेंटों के औषधीय रूप में बदलता है। नतीजतन, रोगियों को एराटिक रक्त ग्लूकोज स्तर का अनुभव हो सकता है। एक आम परिदृश्य यह है कि थायराइड हार्मोन प्रतिस्थापन चिकित्सा शुरू करने से इंसुलिन संवेदनशीलता बढ़ सकती है, संभवतः हाइपोग्लाइसेमिया की ओर बढ़ सकती है अगर मधुमेह दवाओं को तुरंत समायोजित नहीं किया जाता है। इसके विपरीत, इलाज नहीं किया गया हाइपोथायरायडिज्म ग्लूकोज चयापचय को धीमा करके अतिग्लिकेमिया को मुखौटा कर सकता है, जिससे ग्लाइसेमिक नियंत्रण की झूठी भावना हो सकती है। यह अप्रत्याशितता निरंतर ग्लूकोज निगरानी और अक्सर HbA1c परीक्षण विशेष रूप से महत्वपूर्ण बनाती है। चिकित्सकों को 2-4 सप्ताह के भीतर मधुमेह दवा खुराक को फिर से दोहराना चाहिए।

3. डायबिटिक न्यूरोपैथी

हाइपोथायरायडिज्म स्वयं एक परिधीय न्यूरोपैथी का कारण बन सकता है-जिसे अक्सर सममित, संवेदी-प्रीडोमिनेंट पॉलीन्यूरोपैथी कहा जाता है-जो मधुमेह न्यूरोपैथी की नकल करता है। जब दोनों स्थितियां मौजूद हैं, तो तंत्रिका क्षति अधिक गंभीर हो सकती है। मरीजों को हाथों और पैरों में बिगड़ने वाले दर्द, झुनझुनझुन, घृणा और जलन का अनुभव हो सकता है। उन्नत मामलों में, इससे सुरक्षात्मक सनसनी का नुकसान हो सकता है, जिससे पैर के छालों और चारकोट पैर की विकृति का खतरा बढ़ जाता है। थायराइड हार्मोन के स्तर और रक्त ग्लूकोज दोनों का उचित प्रबंधन न्यूरोपैथी प्रगति को धीमा करने के लिए आवश्यक है। इलेक्ट्रोमियोग्राफी और तंत्रिका चालन अध्ययन कारणों को अलग करने में मदद कर सकता है।

4. वजन प्रबंधन चुनौतियां

वजन बढ़ने हाइपोथायरायडिज्म का एक हॉलमार्क लक्षण है और टाइप 2 मधुमेह वाले लोगों के लिए एक आम संघर्ष है। हाइपोथायरायडिज्म के कारण कम चयापचय दर अकेले आहार और व्यायाम के माध्यम से वजन कम करना बेहद मुश्किल हो जाता है। अतिरिक्त वजन, विशेष रूप से आंत्र अस्वस्थता, इंसुलिन प्रतिरोध को खराब कर देता है और मधुमेह को नियंत्रित करने में कठिन बना देता है। यह एक vicious चक्र बनाता है: खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण वजन बढ़ाने में योगदान देता है, और हाइपोथायरायडिज्म चयापचय को धीमा कर देता है, जिससे पर्याप्त थायरायरॉइड प्रतिस्थापन के बिना वजन घटाने में लगभग असंभव हो जाता है।

5. मायोपैथी और थकान

स्नायु कमजोरी और लगातार थकान मधुमेह और हाइपोथायरायडिज्म दोनों के लिए आम हैं। हाइपोथायरायड मायोपैथी प्रोक्सिमल मांसपेशी कमजोरी, ऐंठन और कठोरता का कारण बन सकती है, जबकि मधुमेह मेमोपैथी में अक्सर मांसपेशियों की पीड़ा को दूर करना शामिल होता है। जब संयुक्त हो जाता है, तो रोगियों को दैनिक गतिविधियों में हस्तक्षेप करने वाली थकान को कमजोर करने का अनुभव हो सकता है। यह थकान केवल थकान नहीं है; यह सेलुलर ऊर्जा उत्पादन की कमी को दर्शाता है। थायराइड हार्मोन प्रतिस्थापन आमतौर पर मांसपेशी शक्ति और ऊर्जा के स्तर में सुधार करता है, लेकिन यह पूर्ण लाभ के लिए महीनों तक ले सकता है। इसके अतिरिक्त, उच्च या निम्न रक्त शर्करा से मधुमेह से संबंधित थकान को अतिरंजित किया जाना चाहिए।

6. रेटिनोपैथी और नेफ्रोपैथी का जोखिम बढ़ गया

साक्ष्य से पता चलता है कि हाइपोथायरायडिज्म मधुमेह के सूक्ष्म संवहनी जटिलताओं की प्रगति में तेजी ला सकता है। थायराइड हार्मोन एंडोथेलियल फंक्शन और एंजियोजेनेसिस के विनियमन में शामिल हैं। मधुमेह रेटिनोपैथी में, हाइपोथायरायडिज्म रेटिनाल रक्त वाहिकाओं के असामान्य विकास में योगदान कर सकता है और मैकुलर एडिमा को खराब कर सकता है। इसी तरह, हाइपोथायरायडिज्म गुर्दे के रक्त प्रवाह को कम कर सकता है और यह मधुमेह के निदान में भी अधिक मात्रा में पाया जाता है।

विशेष जनसंख्या: गर्भावस्था और बुजुर्ग

मधुमेह और हाइपोथायरायडिज्म के साथ गर्भवती महिलाओं को मिश्रित जोखिम का सामना करना पड़ता है। गर्भावस्था में अनियंत्रित हाइपोथायरायडिज्म मधुमेह के साथ महिलाओं के लिए गर्भावस्था में प्रारंभिक जांच की सिफारिश करता है। लेवोथायरॉक्सिन खुराक आमतौर पर गर्भावस्था के दौरान 30-50% तक बढ़ जाती है, जिसके लिए अक्सर निगरानी की आवश्यकता होती है। दोनों स्थितियों वाले पुराने वयस्कों को मायोपैथी और न्यूरोपैथी से गिरने के लिए अतिसंवेदनशील होते हैं, साथ ही साथ पॉलीफार्मा की कमी से बचने के लिए हड्डी की कमी या कमजोरी से बचने के लिए ट्राइटोराइड की कमी की सलाह दी जाती है।

नैदानिक चुनौती: ओवरलैपिंग लक्षण

सह-अस्तित्व मधुमेह और हाइपोथायरायडिज्म के प्रबंधन में सबसे बड़ी कठिनाइयों में से एक यह है कि कई लक्षण ओवरलैप करते हैं। थकान, वजन बढ़ने, अवसाद और संज्ञानात्मक हानि किसी भी स्थिति के कारण हो सकती है। यह मधुमेह रोगियों में हाइपोथायरायडिज्म के निदान में देरी कर सकता है, क्योंकि लक्षणों को खराब मधुमेह नियंत्रण के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है। इसके विपरीत, अगर हाइपोथायरायडिज्म का निदान और इलाज किया जाता है, तो लगातार लक्षण डायबिटीज के लक्षणों पर उपचार के लिए जांच की जा सकती है।

प्रबंधन रणनीति

मधुमेह और हाइपोथायरायडिज्म के बीच के अंतर-प्रदर्शन को सफलतापूर्वक प्रबंधित करने के लिए एक समन्वित, बहुसंख्यक दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। कोने का पत्थर लेवोथाइरोक्सिन के साथ यूथायरायरोइड स्थिति को प्राप्त करना है, जो आमतौर पर चयापचय क्षमता और ग्लाइसेमिक नियंत्रण में सुधार करता है। हालांकि, थायराइड हार्मोन प्रतिस्थापन को सावधानी से शुरू किया जाना चाहिए, क्योंकि चयापचय दर में तेजी से वृद्धि से कोरोनरी धमनी रोग या ट्रिगर अतालता को कम कर सकती है। पुराने रोगियों या ज्ञात हृदय रोग वाले लोगों के लिए, कम खुराक (जैसे, 12.5-25 मिलीग्राम दैनिक) से शुरू होता है और धीरे-कभी हर 4-6 सप्ताह में titrating की सिफारिश की जाती है।

समवर्ती रूप से, मधुमेह की दवाओं की समीक्षा की जानी चाहिए और समायोजित किया जाना चाहिए। इंसुलिन की खुराक को अक्सर इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार के कारण लेवोथाइरोक्सिन शुरू करने के 10-20% तक कम होना चाहिए। अन्य एजेंट, जैसे सल्फोनिलारिया, को हाइपोग्लाइसीमिया को रोकने के लिए खुराक की कमी की आवश्यकता हो सकती है। मेटेफॉर्मिन आम तौर पर सुरक्षित है लेकिन कुछ रोगियों में टीएसएच को थोड़ा बढ़ा सकता है, इसलिए थायराइड फंक्शन को मेथोफिन शुरू करने के बाद निगरानी की जानी चाहिए। दवा की नई कक्षाएं, जैसे कि एसजीएलटी 2 अवरोधक और जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट, थायराइड फंक्शन पर अनुकूल प्रभावों के लिए तटस्थ दिखाया गया है और टाइप 2 मधुमेह के लिए भी विचार किया जा सकता है।

लाइफस्टाइल हस्तक्षेप मौलिक बने रहते हैं। सेलेनियम और जस्ता में समृद्ध एक पोषक तत्व-घन आहार (ब्राज़ील पागल, समुद्री भोजन और दुबला मांस में पाया जाता है) थायराइड समारोह का समर्थन करता है। पर्याप्त आयोडीन सेवन महत्वपूर्ण है लेकिन अत्यधिक खुराक से बचना चाहिए, क्योंकि वे अतिसंवेदनशील व्यक्तियों (विशेष रूप से Hashimoto के अंतर्निहित) में हाइपोथायरायडिज्म को खराब कर सकते हैं। नियमित शारीरिक गतिविधि, जिसमें एरोबिक और प्रतिरोध प्रशिक्षण दोनों शामिल हैं, इंसुलिन संवेदनशीलता और चयापचय दर में सुधार करने में मदद करता है। तनाव प्रबंधन और पर्याप्त नींद भी महत्वपूर्ण हैं, क्योंकि क्रोनिक तनाव कोर्टिसोल को बढ़ाता है, जो थायराइड हार्मोन रूपांतरण को रोक सकता है और ग्लाइसेमिक नियंत्रण को खराब कर सकता है।

अक्सर निगरानी आवश्यक है। मरीजों को टीएसएच होना चाहिए और स्थिर होने तक थायराइड दवा को शुरू करने या समायोजित करने के बाद हर 6-8 सप्ताह में मुफ्त टी4 की जांच करनी चाहिए। HbA1c को कम से कम दो बार सालाना मापा जाना चाहिए, या त्रैमासिक लक्ष्य नहीं मिले हैं। एक लिपिड पैनल और रक्तचाप की जांच कम से कम वार्षिक रूप से की जानी चाहिए। न्यूरोपैथी या पैर के मुद्दों वाले लोगों के लिए नियमित पोडियाट्री परीक्षा की सिफारिश की जाती है। इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड में स्वचालित अनुस्मारक स्क्रीनिंग शेड्यूल के पालन में सुधार कर सकते हैं।

रोकथाम और नियमित स्क्रीनिंग

मधुमेह रोगियों में हाइपोथायरायडिज्म के प्रारंभिक पता लगाने पर ऊपर की गई जटिलताओं को रोकने के लिए स्क्रीनिंग दिशानिर्देश भिन्न होते हैं, लेकिन इसके बाद अमेरिकी थायराइड एसोसिएशन और अमेरिकन एसोसिएशन ऑफ क्लिनिकल एंडोक्रिनोलॉजिस्ट ने हर 5 साल की उम्र में सभी वयस्कों में नियमित TSH माप की सिफारिश की, जिसमें मधुमेह वाले लोगों सहित उच्च जोखिम वाले समूहों में अधिक लगातार परीक्षण शामिल है। टाइप 1 मधुमेह वाले रोगियों के लिए, निदान पर स्क्रीनिंग और सालाना इसके बाद prudent है। मधुमेह वाली गर्भवती महिलाओं को पहली तिमाही के दौरान थायराइड फंक्शन की जांच करनी चाहिए, क्योंकि दोनों स्थितियों में मां और भ्रूण के जोखिम होते हैं। सबक्लिनिकल हाइपोथायरायडिज्म (TSH 4.5-10 mIU / L) को सामान्य वयस्कों में विशेष रूप से अधिक जोखिमों की आवश्यकता होती है।

उन लोगों के लिए जो पहले से ही दोनों स्थितियों का निदान करते हैं, रोकथाम में तंग ग्लाइसेमिक नियंत्रण (HbA1c) शामिल है जो कि अधिकांश गैर-गर्भवती वयस्कों के लिए 7% से कम), यूथायरॉइड राज्य रखरखाव (TH 0.5-2.5 MIU/L युवा रोगियों में, पुराने वयस्कों में 4.5 MIU/L तक) और कार्डियोवैस्कुलर जोखिम कारकों के आक्रामक प्रबंधन शामिल हैं। धूम्रपान समाप्ति विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, क्योंकि धूम्रपान मधुमेह जटिलताओं और थायराइड रोग प्रगति दोनों का जोखिम बढ़ाता है। वार्षिक पतला नेत्र परीक्षा और मूत्र सूक्ष्मदर्शी स्क्रीनिंग को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

जब डॉक्टर से मिलना

मधुमेह वाले व्यक्तियों को अपने स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता से परामर्श करना चाहिए यदि उन्हें नई या बिगड़ती हुई थकान, वजन बढ़ने के बावजूद अच्छा मधुमेह नियंत्रण, लगातार ठंड असहिष्णुता, होरसीनेस, भूलने की क्षमता, या मांसपेशियों की कमजोरी को खराब करना चाहिए। रक्त शर्करा के पैटर्न में कोई महत्वपूर्ण बदलाव - विशेष रूप से हाइपोग्लाइसेमिया में वृद्धि - थायराइड प्रतिस्थापन शुरू करने के बाद भी शीघ्र मूल्यांकन की गारंटी देता है। इसी तरह, यदि ज्ञात हाइपोथायरायडिज्म वाला व्यक्ति अनियंत्रित अति-ग्लाइसेमिया या नए मधुमेह लक्षणों का विकास करता है, तो दोनों स्थितियों की पुनरावृत्ति की आवश्यकता होती है। माइक्सेडेमा (गायः हाइपोथायरायडिज्म) के लक्षण जैसे भ्रम, हाइपोथर्मिया, हाइपोथायरायडियम या ब्रैडीकार्डिया को अप्रत्याशित विकास की जटिलताओं को रोकने के लिए पूर्ववर्ती उपचार की आवश्यकता होती है।

निष्कर्ष

हाइपोथायरायडिज्म और मधुमेह की सह-अस्तित्व अद्वितीय चुनौतियों का सामना करता है जो अलगाव में प्रत्येक स्थिति के प्रबंधन से परे तक फैलता है। एम्प्लाइड कार्डियोवैस्कुलर जोखिम से अप्रत्याशित ग्लूकोज़ उतार-चढ़ाव और त्वरित न्यूरोपैथी तक, जटिलताओं को एक सतर्कता, एकीकृत दृष्टिकोण की मांग होती है। हेल्थकेयर प्रदाताओं को सक्रिय रूप से स्क्रीन करना चाहिए, उपचार को सावधानीपूर्वक समायोजित करना चाहिए, और रोगियों को चेतावनी संकेतों को पहचानने के लिए सशक्त बनाना चाहिए। लगातार निगरानी, उचित दवा प्रबंधन और स्वस्थ जीवनशैली की आदतों के साथ, दोनों स्थितियों वाले व्यक्ति उत्कृष्ट परिणाम प्राप्त कर सकते हैं और जीवन की उच्च गुणवत्ता बनाए रख सकते हैं। कुंजी थायराइड और अग्न्या को एक एकल चयापचय प्रणाली के दो हिस्सों के रूप में माना जाता है - वास्तविकता में, वे हैं।

आगे पढ़ने के लिए, अमेरिकी थायराइड एसोसिएशन , अमेरिकी मधुमेह एसोसिएशन , और राष्ट्रीय मधुमेह संस्थान और Digestive और गुर्दे रोग ]]]. एक उपयोगी नैदानिक अवलोकन भी ]]]] में पाया जा सकता है।