ग्रामीण और अंडरसर्वेड कम्युनिटी में सिस्टिक फिब्रोसिस और मधुमेह के प्रबंधन के लिए रणनीतियाँ

साइस्टिक फाइब्रोसिस और मधुमेह के दोहरे बर्डेन को समझना

एक पुरानी स्थिति का प्रबंधन काफी चुनौतीपूर्ण है, लेकिन जब सिस्टिक फाइब्रोसिस (सीएफ) और मधुमेह का सामना करना पड़ता है, तो जटिलता गुणा होती है। Cystic fibrosis से संबंधित मधुमेह (Cएफआरडी) किशोरों के लगभग 20% और CF के साथ 40-50 प्रतिशत वयस्कों को प्रभावित करता है, जिससे यह CF आबादी में सबसे आम संप्रदायों में से एक बन जाता है। प्रकार 1 या टाइप 2 मधुमेह के विपरीत, सीएफआरडी के परिणाम में कमीग्रस्त अग्न्याशय ऊतक जो पर्याप्त इंसुलिन उत्पन्न करने में विफल रहता है, जो संक्रमण और सूजन के कारण आंतरायिक इंसुलिन प्रतिरोध के साथ संयुक्त होता है। प्रबंधन को तंग ग्लूकोज नियंत्रण के साथ उच्च कैलोरी पोषक तत्वों की आवश्यकता (1.5-2 गुना) की आवश्यकता होती है।

अक्सर सीएफआरडी को पता नहीं चला क्योंकि नियमित ग्लूकोज मॉनिटरिंग संसाधन-दर-दर-स्थिति सेटिंग्स में मानक सीएफ केयर का हिस्सा नहीं हो सकता है। देर से निदान फेफड़ों के कार्यों को और मृत्यु दर में वृद्धि हुई है। CDC] और Cystic Fibrosis Foundation] ने जोर दिया कि सीएफ रोगियों में मधुमेह के लिए प्रारंभिक स्क्रीनिंग आवश्यक है, फिर भी कई ग्रामीण क्लीनिकों में मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण करने के लिए उपकरण या प्रशिक्षित कर्मचारियों की कमी है। यह खंड चरण निर्धारित करता है कि लक्षित रणनीतियों को केवल फायदेमंद लेकिन आवश्यक क्यों नहीं हैं।

ग्रामीण और अंडरसर्वेड सेटिंग्स में देखभाल करने के लिए बाधाएं

भौगोलिक अलगाव एक प्राथमिक बाधा है। ग्रामीण काउंटी में रहने वाले रोगी को एक मान्यता प्राप्त CF देखभाल केंद्र तक पहुंचने के लिए तीन या अधिक घंटे की ड्राइव करने की आवश्यकता हो सकती है। इस बीच, मधुमेह प्रबंधन को एंडोक्रिनोलॉजिस्ट, आहार विशेषज्ञ और मधुमेह शिक्षकों की नियमित यात्रा की आवश्यकता होती है - प्रदाता जो मेट्रोपॉलिटन क्षेत्रों के बाहर दुर्लभ हैं। Rural Health Information Hub] के अनुसार, ग्रामीण काउंटियों के 25% में पंजीकृत आहार विशेषज्ञ की कमी होती है, और कई में कोई एंडोक्राइनोलॉजिस्ट नहीं होता है। CFRD के साथ एक रोगी के लिए, जिसे pulmonary और चयापचय देखभाल दोनों की जरूरत होती है, टीम दृष्टिकोण अक्सर लापता होता है।

सामाजिक आर्थिक कारक इस समस्या को हल करते हैं। गरीबी दर ग्रामीण क्षेत्रों में अधिक है, और कई रोगियों को स्वास्थ्य बीमा की कमी है या उच्च कटौती योग्य और सीमित प्रदाता नेटवर्क के साथ योजना है। यहां तक कि जब बीमा टेलीहेल्थ या स्पेशलिटी विज़िट को कवर करता है, तो यात्रा के लिए अग्रिम लागत, कोपे और खोए हुए मजदूरी निषेध हो सकते हैं। स्वास्थ्य साक्षरता भी एक भूमिका निभाती है: रोगी सीएफ और मधुमेह के बीच संबंध को नहीं समझ सकते हैं, जिससे खराब दवा पालन, मिस्ड इंसुलिन खुराक, या अग्नाशय एंजाइमों की अनुचित खुराक होती है। विश्वसनीय इंटरनेट एक्सेस के बिना, डिजिटल स्वास्थ्य उपकरण "डिजिटल रेगिस्तान" में कई परिवारों तक पहुंच से बाहर रहते हैं।

सीएफआरडी प्रबंधन के लिए लाइफलाइन के रूप में टेलीहेल्थ

टेलीहेल्थ को आसानी से एक आवश्यकता में विकसित किया गया है, विशेष रूप से जटिल, दोहरी निदान वाले रोगियों के लिए। वर्चुअल विज़िट्स एक रोगी और उनके स्थानीय प्राथमिक देखभाल प्रदाता के साथ मिलने के लिए एक अकादमिक चिकित्सा केंद्र से एक सिस्टिक फाइब्रोसिस विशेषज्ञ की अनुमति देते हैं, साझा निर्णय लेने की सुविधा प्रदान करते हैं। मधुमेह नियंत्रण के लिए, निरंतर ग्लूकोज निगरानी (सीजीएम) डेटा को दूरस्थ रूप से एक एंडोक्रिनोलॉजी में संचारित किया जा सकता है, जो बिना किसी यात्रा के इंसुलिन रेजिमेंट को समायोजित कर सकता है। Pediatric Pulmonology में प्रकाशित एक अध्ययन पाया गया है कि सीएफ रोगियों के लिए टेलीहेल्थ 30% और फेफड़ों के लिए अस्पताल में सुधार हुआ है।

हालांकि, सफल टेलीहेल्थ कार्यान्वयन के लिए प्रौद्योगिकी से अधिक की आवश्यकता होती है। मरीजों को ब्रॉडबैंड इंटरनेट, एक स्मार्टफोन या कंप्यूटर और परामर्श के लिए एक निजी स्थान तक पहुंच की आवश्यकता होती है। प्रोग्राम जो कम लागत वाले या मुफ्त उपकरण प्रदान करते हैं - अक्सर राज्य अनुदान या गैर-लाभकारी संगठनों द्वारा वित्त पोषित - डिजिटल विभाजन को बंद करने में मदद कर सकते हैं। प्रशिक्षण सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता या क्लिनिक स्टाफ टेलीहेल्थ नियुक्तियों की स्थापना के साथ रोगियों की सहायता करने के लिए यह सुनिश्चित करता है कि यात्रा निराशा का स्रोत बनने के बजाय होती है। स्वास्थ्य IT के लिए राष्ट्रीय समन्वयक का कार्यालय ] ग्रामीण क्लीनिकों को दूरसंचार प्लेटफार्मों को अपनाने में मदद करने के लिए संसाधन प्रदान करता है जो गोपनीयता नियमों का अनुपालन करता है।

टेलीहेल्थ भी अतुल्यकालिक देखभाल का समर्थन करता है। रोगी सुरक्षित पोर्टल के माध्यम से रक्त ग्लूकोज लॉग, स्पिरोमेट्री परिणाम और लक्षण डायरी जमा कर सकते हैं। प्रदाता डेटा की समीक्षा करते हैं और सिफारिशें भेजते हैं, वास्तविक समय की नियुक्तियों की आवश्यकता को कम करते हैं। यह लचीलापन कई नौकरियों या विश्वसनीय परिवहन के बिना काम करने वालों के लिए महत्वपूर्ण है। यात्रा बोझ को कम करके, टेलीहेल्थ निगरानी की आवृत्ति को बढ़ाता है, उभरने से पहले गिरावट के प्रारंभिक संकेतों को पकड़ता है।

स्वास्थ्य श्रमिकों के माध्यम से समुदायों को सशक्त बनाना

सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता (CHW) अंडरसर्वेड क्षेत्रों में बदलाव के फ्रंटलाइन एजेंट हैं। ये व्यक्ति अक्सर उन समुदायों से जो वे सेवा करते हैं, सांस्कृतिक प्रतिस्पर्धा करते हैं और विश्वास करते हैं कि बाहरी प्रदाताओं की कमी हो सकती है। सीएफआरडी वाले रोगियों के लिए, CHW इंसुलिन प्रशासन, आहार समायोजन की मूल बातें पर शिक्षा प्रदान कर सकते हैं और हाइपोग्लाइसीमिया या हाइपरग्लिसीमिया के संकेतों को पहचान सकते हैं। वे रक्त ग्लूकोज मीटर की जांच के लिए घर की यात्रा कर सकते हैं, अग्नाशय एंजाइम प्रतिस्थापन के लिए सही तकनीक का प्रदर्शन कर सकते हैं, और परिवारों को जटिल बीमा पेपरवर्क नेविगेट करने में मदद कर सकते हैं।

प्रशिक्षण कार्यक्रम जो पुरानी बीमारी प्रबंधन में CHW को प्रमाणित करते हैं, ने सकारात्मक परिणाम दिखाए हैं। CDC के मधुमेह रोकथाम और प्रबंधन कार्यक्रम] ने दस्तावेज किया है कि सहकर्मी की शिक्षा ए 1c में सुधार करती है और मधुमेह रोगियों के लिए अस्पताल की पढ़ने की दर को कम करती है। CFRD के लिए इन मॉडलों को अनुकूलित करने के लिए CF-विशिष्ट मुद्दों के बारे में अतिरिक्त सामग्री की आवश्यकता होती है: कार्बोहाइड्रेट सहिष्णुता को प्रबंधित करते समय उच्च कैलोरी का सेवन सुनिश्चित करना, फेफड़े के एक्सेर्बेशन के लिए इंसुलिन को समायोजित करना, और CF दवाओं (जैसे CFTR न्यूनाधिक) और ग्लूकोज चयापचय के बीच बातचीत को समझना।

CHW औपचारिक स्वास्थ्य के लिए एक पुल के रूप में भी काम करता है। जब कोई मरीज़ खांसी या वजन घटाने को नोटिस करता है लेकिन एक क्लिनिक की यात्रा नहीं कर सकता है, तो CHW टेलीहेल्थ परामर्श को सुविधाजनक बना सकता है या एक मोबाइल क्लिनिक की यात्रा का समन्वय कर सकता है। सतत, विश्वसनीय समर्थन प्रदान करके, CHW रोगियों को आत्म-प्रभावशीलता का निर्माण करने में मदद करता है - दीर्घकालिक रोग नियंत्रण का एक प्रमुख भविष्यवक्ता। CHW कार्यक्रमों के लिए फंडिंग अक्सर राज्य स्वास्थ्य विभाग, मेडिकेड प्रदर्शन परियोजनाओं, या गैर-लाभकारी अनुदान से आती है। CHW सेवाओं के निरंतर प्रतिपूर्ति के लिए सलाह देना एक नीति प्राथमिकता है जो सीधे ग्रामीण और संरक्षित आबादी को लाभान्वित करती है।

मोबाइल स्वास्थ्य इकाइयों:

मोबाइल क्लीनिक निश्चित स्वास्थ्य सुविधाओं तक सीमित पहुंच के साथ आबादी तक पहुंचने के लिए एक सिद्ध रणनीति है। एक मोबाइल हेल्थ यूनिट जो स्पिरोमेट्री उपकरण, रक्त ग्लूकोज मॉनिटर, परीक्षा तालिकाओं और एक छोटी फार्मेसी से सुसज्जित है, ग्रामीण स्कूलों, सामुदायिक केंद्रों या चर्च पार्किंग स्थल तक जा सकती है। CF और मधुमेह वाले रोगियों के लिए, ये इकाइयां त्रैमासिक कल्याण जांच, नियमित प्रयोगशालाएं (हेमोग्लोबिन A1c, यकृत समारोह, स्पूटम संस्कृति) प्रदान कर सकती हैं, और यहां तक कि उचित रूप से कर्मचारियों के लिए हल्के एक्ससेर्बेशन के लिए अंतःशिरा एंटीबायोटिक दवाओं का प्रशासन भी कर सकती हैं।

कई सफल कार्यक्रम मॉडल के रूप में काम करते हैं। बर्मिंघम के "सीएफ ऑन व्हील्स" कार्यक्रम में अलबामा विश्वविद्यालय स्थानीय स्वास्थ्य विभागों के साथ मिलकर ग्रामीण काउंटी को सीएफ देखभाल लाने के लिए भागीदारी करता है। इसी तरह, टेक्सास और अपालाचिया क्षेत्र में मधुमेह से जुड़े मोबाइल इकाइयों ने कोई शो की दरों को कम कर दिया है और ग्लिसीमिक नियंत्रण में सुधार किया है। प्रमुख घटकों में सीएफ और मधुमेह दोनों में अनुभव के साथ एक प्रशिक्षित नर्स या नर्स प्रैक्टिशनर शामिल है, विशेषज्ञों के लिए एक टेलीमेडिसिन लिंक, और आम दवा और मधुमेह की आपूर्ति की आपूर्ति। मोबाइल इकाइयां उन डेटा को भी एकत्र करती हैं जिनका उपयोग जनसंख्या स्वास्थ्य प्रबंधन के लिए किया जा सकता है, यह पहचानने के लिए समुदायों की उच्चतम आवश्यकता है।

मोबाइल क्लिनिक के लिए स्टार्टअप लागत पर्याप्त हो सकती है-वाहन अधिग्रहण, retrofit, बीमा-लेकिन परिचालन लागत अक्सर कम घनत्व वाले क्षेत्र में ईंट और मोर्टार क्लिनिक को बनाए रखने की तुलना में प्रति मरीज कम होती है। स्वास्थ्य संसाधन और सेवा प्रशासन (एचआरएसए) और यूएसडीए की दूरी शिक्षा और टेलीमेडिसिन अनुदान कार्यक्रम से संघीय अनुदान इन पहलों को वित्त पोषित करने में मदद कर सकता है। सिस्टिक फाइब्रोसिस फाउंडेशन जैसे परोपकारी संगठन भी अभिनव आउटरीच के लिए बीज अनुदान प्रदान करते हैं।

खाद्य डेसर्ट में पोषण और जीवन शैली समर्थन

आहार प्रबंधन CF और मधुमेह के चौराहे पर बैठता है। CF के साथ मरीजों को वजन और फेफड़ों के कार्य को बनाए रखने के लिए प्रति दिन 3,000-4,000 कैलोरी की आवश्यकता होती है, अक्सर उच्च वसा वाले, उच्च प्रोटीन वाले खाद्य पदार्थों के माध्यम से हासिल किया जाता है। हालांकि, मधुमेह, कार्बोहाइड्रेट की गिनती और इंसुलिन समायोजन की मांग करता है। ग्रामीण क्षेत्रों में खाद्य रेगिस्तान के रूप में लेबल किया गया है - जहां ताजा उत्पादन और पूरे अनाज दुर्लभ हैं, और संसाधित खाद्य पदार्थ सस्ता हैं - रोगी आहार सिफारिशों के दोनों सेटों को पूरा करने के लिए संघर्ष करते हैं। सामुदायिक समर्थित कृषि (CSA) कार्यक्रम, किसान बाजार जो SNAP लाभ स्वीकार करते हैं, और मोबाइल खाद्य पदार्थ मदद कर सकते हैं, लेकिन उन्हें स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के साथ समन्वय की आवश्यकता होती है।

आहार विशेषज्ञ जो दोनों CF और मधुमेह में विशेषज्ञ हैं दुर्लभ हैं। टेली-पोषण परामर्श अंतराल को भर सकता है: एक क्षेत्रीय CF केंद्र परामर्शदाता के साथ एक आहार विशेषज्ञ, जिसका उपयोग कार्बोहाइड्रेट सेवन का अनुमान लगाने के लिए हाथ के हिस्से जैसे सरल उपकरण का उपयोग करना। गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब फीडिंग, अक्सर खराब भूख वाले CF रोगियों में पोषण के पूरक के लिए उपयोग किया जाता है, जटिलता की एक अन्य परत को जोड़ती है - इंसुलिन को समयबद्ध और निरंतर फ़ीड के आसपास खुराक दी जानी चाहिए। CHW या घरेलू स्वास्थ्य सहयोगी इन फीडिंग को सही ढंग से तैयार करने और प्रबंधित करने के साथ परिवारों की सहायता कर सकते हैं।

नियमित शारीरिक गतिविधि दोनों स्थितियों के लिए प्रोत्साहित किया जाता है, लेकिन बाहरी व्यायाम चरम मौसम या असुरक्षित पड़ोस में सीमित हो सकता है। इंडोर व्यायाम वीडियो, प्रतिरोध बैंड और जगह में चलने को सामुदायिक कार्यक्रमों के माध्यम से बढ़ावा दिया जा सकता है। कुंजी रोगी के वास्तविक दुनिया के संदर्भ में जीवन शैली सलाह को एकीकृत कर रही है, न कि एक सामान्य पर्चे।

नीति हस्तक्षेप और सतत वित्त पोषण

इन रणनीतियों में से कोई भी सहायक नीति के बिना स्केल नहीं करेगा। संघीय स्तर पर, सीएफ और मधुमेह प्रबंधन दोनों के लिए टेलीहेल्थ प्रतिपूर्ति का विस्तार - अस्थायी COVID-19 छूट से परे - महत्वपूर्ण है। मेडिकेयर के तहत क्रॉनिक केयर मैनेजमेंट प्रोग्राम गैर-फेस-टू-फेस केयर समीकरण के लिए मासिक भुगतान प्रदान करता है, फिर भी कई ग्रामीण प्राथमिक देखभाल प्रथाओं में दाखिला नहीं मिलता है। राज्य मेडिकेड 1115 छूट का लाभ उठा सकते हैं जो पायलट वैकल्पिक भुगतान मॉडलों को वित्तपोषित करते हैं जो मोबाइल क्लीनिक, CHWs और क्रॉस-स्पेशियल केयर समन्वय को वित्तपोषित करते हैं।

]राष्ट्रीय ग्रामीण स्वास्थ्य संघ ने राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा कोर को कम क्षेत्रों में कार्यबल बढ़ाने के लिए वकीलों, विशेष रूप से एंडोक्रिनोलॉजिस्ट और पुल्मोनोलॉजिस्ट जैसे विशेषज्ञों के लिए। ऋण पुनर्भुगतान कार्यक्रम चिकित्सकों को ग्रामीण सेटिंग्स में अभ्यास करने के लिए प्रोत्साहित कर सकते हैं। इसके अतिरिक्त, CF-विशिष्ट कानून- जैसे कि Cystic Fibrosis अनुसंधान और देखभाल अधिनियम- क्षेत्रीय CF नेटवर्क के लिए अनुदान को अधिकृत कर सकता है जो टेलीमेडिसिन और सैटेलाइट क्लीनिक के माध्यम से ग्रामीण क्षेत्रों में विस्तार करते हैं।

निजी बीमाकर्ता भी एक भूमिका निभाते हैं। मूल्य आधारित अनुबंध जो फेफड़ों के कार्य और ग्लाइसेमिक नियंत्रण को पुरस्कृत करते हैं - न केवल जनसंख्या स्वास्थ्य रणनीतियों में निवेश करने के लिए वॉल्यूम-एन्कोरेज प्रदाताओं पर जाएं। रोगी की वकालत समूह पूरी तरह से सीएफआरडी के लिए सीजीएम उपकरणों की कवरेज को कम करने के लिए दबा सकते हैं, जो कई योजनाएं अभी भी इनकार करती हैं, तर्क देते हुए वे टाइप 2 मधुमेह के लिए "चिकित्सा रूप से आवश्यक" नहीं हैं।

दोहरी निदान के लिए एकीकृत देखभाल नेटवर्क का निर्माण

एक खंडित प्रणाली सीएफआरडी के रोगियों को विफल कर देती है। इष्टतम देखभाल के लिए पल्समोनोलॉजी, एंडोक्रिनोलॉजी, पोषण और सामाजिक कार्य के बीच सहज संचार की आवश्यकता होती है। शहरी केंद्रों में, ये प्रदाता अक्सर उसी अस्पताल या क्लिनिक में काम करते हैं। ग्रामीण क्षेत्रों में, उन्हें विभिन्न शहरों में बिखरे हुए हो सकते हैं। एक औपचारिक एकीकृत देखभाल नेटवर्क बनाना - साझा इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड (ईएचआर), वीडियो के माध्यम से नियमित मामले सम्मेलन, और एक निर्दिष्ट देखभाल समन्वयक - बहु-अनुशासनिक टीम दृष्टिकोण को दोहरा सकते हैं।

कई CF केंद्र पहले से ही एक "हब-और-spoke" मॉडल का उपयोग करते हैं: हब एक अकादमिक अस्पताल में पूरी तरह से स्टाफ CF केंद्र है; प्रवक्ता ग्रामीण अस्पताल या क्लीनिक हैं जो बुनियादी सेवाएं प्रदान करते हैं। हब में एक नर्स समन्वयक ग्रामीण रोगियों की रजिस्ट्री का प्रबंधन करता है, त्रैमासिक आभासी यात्राओं को निर्धारित करता है और तीव्र मुद्दों को कम करता है। मधुमेह के लिए, प्रवक्ता के प्राथमिक देखभाल प्रदाता को हब के एंडोक्रिनोलॉजिस्ट से प्रोटोकॉल मार्गदर्शन प्राप्त होता है। यह मॉडल विशेषज्ञ को निरीक्षण करते समय यात्रा को कम करता है। Cystic Fibrosis फाउंडेशन उन केंद्रों को मान्यता देता है जो विशिष्ट गुणवत्ता मानकों को पूरा करते हैं; टेलीहेल्थ और ग्रामीण आउटरीविटी एकीकरण क्षमताओं को शामिल करने के लिए मान्यता प्राप्त है।

सामुदायिक स्वास्थ्य केंद्र (FQHC) इस नेटवर्क में प्राकृतिक सहयोगी हैं। वे पहले से ही प्राथमिक देखभाल, मानसिक स्वास्थ्य सेवाएं प्रदान करते हैं और कुछ पुरानी बीमारी प्रबंधन को संरक्षित क्षेत्रों में प्रदान करते हैं। साझा देखभाल योजनाओं पर CF केंद्रों के साथ सहयोग से यह सुनिश्चित होता है कि FQHC चिकित्सक CF से संबंधित जटिलताओं को संभालने के लिए सुसज्जित हैं। ग्रामीण प्रदाताओं के अनुरूप चिकित्सा शिक्षा (CME) कार्यक्रम जारी करना - फेफड़े के प्रकोप के दौरान सीएफआरडी के प्रबंधन जैसे विषयों को कवर करना - आत्मविश्वास और प्रतिस्पर्धा में सुधार कर सकते हैं।

निष्कर्ष: इक्विटी के लिए एक पथ फॉरवर्ड

ग्रामीण और underserved समुदायों में सिस्टिक फाइब्रोसिस और मधुमेह का प्रबंधन नवाचार, सहयोग और निरंतर निवेश की मांग करता है। टेलीहेल्थ दूरी बाधाओं को तोड़ देता है; सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता विश्वास का निर्माण करते हैं और निरंतरता प्रदान करते हैं; मोबाइल क्लीनिक सीधे मरीजों के दरवाजे के चरणों में सेवाएं लाते हैं; और नीति सुधारों ने आवश्यक वित्त पोषण को सुरक्षित किया। प्रत्येक रणनीति अकेले एक अंतर बना सकती है, लेकिन साथ ही वे एक व्यापक दृष्टिकोण बनाते हैं जो सामाजिक, आर्थिक और नैदानिक चुनौतियों के पूर्ण स्पेक्ट्रम को संबोधित करते हैं।

लक्ष्य केवल रोग का इलाज नहीं बल्कि व्यक्तियों को पुरानी स्थितियों के बावजूद पूर्ण, सक्रिय जीवन जीने में सक्षम बनाने के लिए सक्षम बनाता है। इन सिद्ध हस्तक्षेपों को हर मरीज को विस्तारित करना जो उन्हें ज़रूरत है-जीपी कोड के बावजूद- स्वास्थ्य इक्विटी में अगला फ्रंटियर है। ग्रामीण शहर में सीएफआरडी के प्रबंधन वाले परिवारों के लिए, इन रणनीतियों का मतलब निरंतर संकट और स्थिर, सशक्त देखभाल के बीच का अंतर हो सकता है।

एक ऐसी प्रणाली को अपनाने से जो रोगियों को मिलने में फ्लेक्स होते हैं जहां वे शारीरिक रूप से, तकनीकी रूप से और भावनात्मक रूप से -हेल्थकेयर प्रदाता और पॉलिसी निर्माता ऐसे परिणामों में अंतर को बंद कर सकते हैं जो बहुत लंबे समय तक बने रहे हैं। पथ स्पष्ट है; यह क्या रहता है वह इसे चलने की इच्छा है।