आइलैट सेल प्रत्यारोपण प्रकार 1 मधुमेह के इलाज के लिए एक परिवर्तनकारी दृष्टिकोण का प्रतिनिधित्व करता है, जो शरीर की प्राकृतिक क्षमता को इंसुलिन का उत्पादन करने की दिशा में लक्षण प्रबंधन से परे चलती है। उन व्यक्तियों के लिए जो गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया अनजाने या भंगुर मधुमेह के साथ संघर्ष करते हैं, यह प्रक्रिया बेहतर दीर्घकालिक परिणामों के लिए एक स्पर्शनीय पथ प्रदान करती है। 1990 के दशक में अपने पहले सफल नैदानिक अनुप्रयोग के बाद से, क्षेत्र काफी विकसित हुआ है, जिसमें सेल अलगाव तकनीक, इम्युनोसप्रेसिव प्रोटोकॉल और रोगी चयन मानदंड में पुनर्वित्त शामिल हैं। हालांकि अभी तक एक मुख्य चिकित्सा नहीं है, सबूत जमा करने से पता चलता है कि आइलेट प्रत्यारोपण चयापचय नियंत्रण में काफी सुधार कर सकता है, इंसुलिन निर्भरता को कम कर सकता है, और इस प्रक्रिया में सुधार कर सकता है।

आइलैट सेल प्रत्यारोपण को समझना

आइलेट सेल प्रत्यारोपण एक सेलुलर प्रतिस्थापन चिकित्सा है जिसे टाइप 1 मधुमेह वाले लोगों में एंडोजेनस इंसुलिन स्राव को बहाल करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। प्रक्रिया में इंसुलिन उत्पादक बीटा कोशिकाओं के समूह को अलग करना शामिल है - जिसे लैंगरहान्स के आइलेट्स के रूप में जाना जाता है - एक मृत दाता अग्न्याशय से। ये इसलेट, जिसमें अल्फा और डेल्टा कोशिकाएं भी शामिल हैं जो ग्लूकोज होमोस्टेसिस को विनियमित करने में मदद करती हैं, फिर न्यूनतम इनवेसिव, कैथेटर आधारित प्रक्रिया में पोर्टल नस के माध्यम से प्राप्तकर्ता के यकृत में शामिल हैं। यकृत अपने समृद्ध रक्त आपूर्ति और आइसलेट engraftment और फ़ंक्शन का समर्थन करने की क्षमता के कारण एक आदर्श प्रत्यारोपण स्थल के रूप में कार्य करता है।

डोनर अग्नाशय को मृत अंग दाताओं से प्राप्त किया जाता है, आमतौर पर पर्याप्त आइलेट द्रव्यमान और गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए सावधानीपूर्वक स्क्रीनिंग के बाद। अलगाव प्रक्रिया, विशेष स्वच्छ कमरे की सुविधाओं में प्रदर्शन किया जाता है, इसके लिए अग्न्याशय के एंजाइमेटिक पाचन की आवश्यकता होती है ताकि आसपास के एक्सोक्राइन ऊतक से आईलेट्स को मुक्त किया जा सके, इसके बाद ढाल अपकेंद्रित्र का उपयोग करके शुद्धि होती है। पृथक आइसलेट की उपज और व्यवहार्यता महत्वपूर्ण कारक हैं जो सीधे प्रत्यारोपण की सफलता को प्रभावित करती हैं। एक विशिष्ट प्रत्यारोपण के लिए लगभग 5,000-10,000 आइलेट प्रति किलोग्राम प्राप्तकर्ता शरीर के वजन की आवश्यकता होती है, अक्सर इंसुलिन स्वतंत्रता प्राप्त करने के लिए विभिन्न दाताओं से दो या अधिक अनुक्रमिकरण की आवश्यकता होती है।

एक बार संक्रमित होने के बाद, इसलेट पोर्टल नस की छोटी शाखाओं में दर्ज होते हैं और धीरे-धीरे सप्ताह से महीनों तक बढ़ जाते हैं। वे रक्त ग्लूकोज के स्तर को बढ़ाने के जवाब में इंसुलिन को गुप्त करना शुरू करते हैं, गतिशील विनियमन प्रदान करते हैं जो किसी भी exogenous इंसुलिन रेजिमेंट की तुलना में प्राकृतिक शरीर विज्ञान से मेल खाते हैं। वास्तविक समय में ग्लाइसेमिक उतार-चढ़ाव का जवाब देने की यह क्षमता प्रक्रिया के दीर्घकालिक लाभों का आधार है। हालांकि, क्योंकि प्रत्यारोपण कोशिकाएं एलर्जी से भिन्न हैं (आनुवांशिक रूप से अलग दाता से), वे प्रतिरक्षा-मध्यम विनाश के प्रति संवेदनशील हैं जब तक कि प्राप्तकर्ता निरंतर इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी प्राप्त नहीं करता है।

दीर्घकालिक मधुमेह प्रबंधन के लिए लाभ

Exogenous इंसुलिन पर निर्भरता को कम

सफल आइसलेट प्रत्यारोपण का सबसे तत्काल और मनाया परिणाम इंजेक्शन इंसुलिन की आवश्यकता में नाटकीय कमी है। कई प्राप्तकर्ताओं को कम से कम एक वर्ष के लिए पूर्ण इंसुलिन स्वतंत्रता प्राप्त होती है, और एक पर्याप्त अनुपात पांच साल या उससे अधिक समय तक आंशिक कार्य को बनाए रखता है। सहयोगात्मक आइलेट प्रत्यारोपण रजिस्ट्री (CITR) के आंकड़ों के अनुसार, जो दुनिया भर में परिणामों को ट्रैक करता है, लगभग 50% प्राप्तकर्ताओं को अपने अंतिम प्रत्यारोपण के बाद इंसुलिन-स्वतंत्र पांच साल रहते हैं, हालांकि यह दर आधुनिक प्रोटोकॉल के साथ सुधार कर रहा है। यहां तक कि जब पूरी स्वतंत्रता जारी नहीं होती है, तो इंसुलिन खुराक में कमी - 50-80% तक - कम इंजेक्शन में ट्रांसलेट, कुल दैनिक इंसुलिन आवश्यकताओं को कम करता है, और साधारण मधुमेह प्रबंधन।

चरम इंसुलिन प्रतिरोध या गंभीर ग्लूकोज़ lability वाले रोगियों के लिए, यह कमी जीवन बदल सकती है। शरीर की इंसुलिन उत्पादन क्षमता के एक पर्याप्त हिस्से को प्रतिस्थापित करके, प्रक्रिया निरंतर खुराक समायोजन और अप्रत्याशित बीमारी के साथ रहने के मनोवैज्ञानिक टोल के निरंतर बोझ को कम करती है। लक्ष्य अब स्वीकार्य HbA1c स्तर के साथ जीवित रहने के लिए नहीं बल्कि न्यूनतम प्रयास के साथ निकट-भौतिक ग्लूकोज नियंत्रण हासिल करने के लिए है।

रक्त शर्करा नियंत्रण में सुधार और हाइपोग्लाइसेमिया को कम किया गया

अस्थिर रक्त ग्लूकोज का स्तर और बार-बार गंभीर हाइपोग्लिसेमिया टाइप 1 मधुमेह के सबसे खतरनाक और दुर्बल पहलुओं में से एक हैं। आइलट प्रत्यारोपण शरीर के स्वयं ग्लूकोज़-सेंसिंग तंत्र को बहाल करके इन समस्याओं को उनके जड़ पर संबोधित करता है। प्रत्यारोपण किया गया हैटलेट एक सख्त विनियमित तरीके से इंसुलिन को गुप्त करते हैं, जो कि परिमाण और रक्त ग्लूकोज में परिवर्तन की दर दोनों का जवाब देते हैं। यह गतिशील प्रतिक्रिया लगभग खतरनाक डिस्कनेक्ट को समाप्त करती है जो मैनुअल या पंप आधारित इंसुलिन डिलीवरी के साथ हो सकती है, जहां खुराक निर्णय केवल पहले ग्लूकोज पढ़ने और कार्बोहाइड्रेट अनुमान के रूप में अच्छे होते हैं।

नैदानिक अध्ययन लगातार दिखाते हैं कि आइलेट प्रत्यारोपण नाटकीय रूप से गंभीर हाइपोग्लाइसेमिक घटनाओं की घटनाओं को कम करता है, अक्सर शून्य होता है, जो पहले उन्हें प्रति वर्ष कई बार अनुभव करते हैं। HbA1c में समवर्ती सुधार -आमतौर पर>8.0% से <7.0% (और अक्सर <6.5%) - कई रोगियों में वर्षों तक बनाए रखा जाता है। इसके अलावा, ग्लाइसेमिक परिवर्तनशीलता में कमी, जैसा कि 70% से ऊपर समय-समय पर अवधि (TIR) जैसी निरंतर ग्लूकोज निगरानी मीट्रिक द्वारा मापा जाता है, चयापचय स्थिरता का स्तर प्रदान करता है जो शायद ही कभी सबसे उन्नत इंसुलिन पंप और निरंतर ग्लूकोज मॉनिटर संयोजनों के साथ प्राप्त करने योग्य है।

जीवन की गुणवत्ता में वृद्धि

संख्याओं से परे, दैनिक जीवन पर आइलेट प्रत्यारोपण का प्रभाव गहरा है। रोगी अक्सर पारंपरिक मधुमेह देखभाल द्वारा आवश्यक निरंतर सतर्कता से स्वतंत्रता की रिपोर्ट करते हैं - कोई और मध्यम रात का उंगली नहीं, व्यायाम के बाद ड्राइविंग पर अधिक चिंता नहीं, हाइपोग्लिसीमिया के डर के कारण कोई और अधिक मिस्ड सामाजिक घटनाएं नहीं। एक अत्यन्त पुरानी स्थिति के साथ रहने का मनोवैज्ञानिक बोझ हल्का हो जाता है, जिससे प्राप्तकर्ताओं को परिवार, करियर और मनोरंजन पर ध्यान केंद्रित करने की अनुमति मिलती है। रजिस्ट्री अध्ययन से रोगी-रिपोर्ट किए गए परिणाम उपाय मधुमेह-विशिष्ट संकट, हाइपोग्लिसीमिया के डर और समग्र शारीरिक और मानसिक स्वास्थ्य स्कोर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण सुधार दिखाते हैं।

फिर भी, इन लाभों को आजीवन इम्यूनोसप्रेशन के दुष्प्रभावों के खिलाफ वजन देना आवश्यक है, जो कुछ गुणवत्ता-जीवन सुधारों को धुंधला कर सकता है। देखभाल करने वाले रोगी चयन और परामर्श यथार्थवादी परिणामों के साथ उम्मीदों को संरेखित करने के लिए महत्वपूर्ण हैं। सही उम्मीदवार के लिए - जो प्रेरित है, में गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया अनजानी है, और पारंपरिक चिकित्सा विफल हो जाती है - गुणवत्ता वाले जीवन-वर्षों में शुद्ध लाभ दृढ़ता से सकारात्मक है।

चुनौतियां और विचार

Immunosuppression and इसके साइड इफेक्ट

सभी आइसलेट प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं को इम्युनोसप्रेसिव दवाओं को अनिश्चित रूप से लेने के लिए तीव्र अस्वीकृति और आइसलेट फ़ंक्शन के पुराने नुकसान को रोकने के लिए होना चाहिए। मानक रेजिमेंट में आम तौर पर एक कैल्सिन्यूरिन अवरोधक (जैसे टैक्रोलिमस), एक एंटीप्रोलिफेरेटिव एजेंट (जैसे, मायकोफेनोलेट मॉफिटिल), और कभी-कभी संक्रमण के दौरान कॉर्टिकोस्टेरॉइड शामिल होते हैं। जबकि इन दवाओं ने दीर्घकालिक ग्रेविटी अस्तित्व को सक्षम किया है, वे अच्छी तरह से डोक्यूमेंटेड जोखिम लेते हैं: नेफ्रोक्सिसिटी (विशेष रूप से टैक्रोलिमस के साथ), संक्रमण, उच्च रक्तचाप, अतिलिपिडेमिया और पहले से मधुमेह के लिए एक उच्च जोखिम वाले रोगियों को बढ़ा दिया है।

इन प्रतिकूल प्रभावों को कम करने के लिए, वर्तमान प्रोटोकॉल नए एजेंटों के साथ संयुक्त कैल्सिन इनहिबिटर की कम खुराक का उपयोग करते हैं, जिनमें अधिक अनुकूल साइड-प्रभाव प्रोफाइल होते हैं। सिरोलीमस (रापमाइसिन) और बेलाटेसेप्ट का पता लगाया गया है, हालांकि प्रत्येक के पास अपना खुद का व्यापार बंद है। शोधकर्ता सक्रिय रूप से सहिष्णुता-प्रेरित रणनीतियों की जांच कर रहे हैं - जो प्रतिरक्षा प्रणाली को जीवन भर के बिना प्रत्यारोपणित आइसलेट्स को स्वीकार करने के लिए सिखाते हैं।

दाता आपूर्ति और आइलैट गुणवत्ता

पूरे-अर्गों के विपरीत, एक एकल दाता का उपयोग करने वाले प्रत्यारोपण के विपरीत, आमतौर पर एक प्राप्तकर्ता के लिए पर्याप्त व्यवहार्य आइलेट्स की आवश्यकता होती है। एकाधिक दाताओं पर निर्भरता दान किए गए अग्नाशय की पहले से ही महत्वपूर्ण कमी को बढ़ाती है। केवल लगभग 20% दाता अग्नाशय को अलग करने के लिए उपयुक्त माना जाता है क्योंकि डोनर युग, शरीर द्रव्यमान सूचकांक, मृत्यु का कारण और पुनर्प्राप्ति के दौरान अग्न्याशय क्षति जैसे कारकों के कारण। यहां तक कि जब अलगाव किया जाता है, तो भी, ठीक किए गए आइलेट्स की गुणवत्ता और मात्रा व्यापक रूप से भिन्न होती है, जिससे असंगत प्रत्यारोपण परिणाम होता है।

आइलेट अलगाव की दक्षता में सुधार के प्रयास में कोलेजनेज एंजाइम मिश्रणों, संस्कृति की स्थिति में शोधन शामिल है जो व्यवहार्यता को बनाए रखता है, और कई दाताओं से आइसलेटों को पूल करने के लिए प्रोटोकॉल शामिल हैं। इसके अतिरिक्त, "marginal" दाताओं (जैसे, पुराने दाताओं या हल्के वसायुक्त घुसपैठ वाले लोगों) का उपयोग कुछ सफलताओं के साथ पता लगाया जा रहा है। हालांकि, जब तक इंसुलिन उत्पादक कोशिकाओं का एक स्केलेबल, अक्षय स्रोत उपलब्ध हो जाता है- जैसे कि स्टेम सेल-व्युत्पन्न islets- दाता कमी एक बोतलबंद रहेगा।

दीर्घकालिक ग्राफ सर्वाइवल और दोहरा प्रक्रियाओं की आवश्यकता

इम्युनोसप्रेशन के साथ भी, प्रत्यारोपण वाली आइसलेट समय के साथ क्रमिक गिरावट का सामना करते हैं। बीटा सेल द्रव्यमान प्रतिरक्षा-मध्यस्थ अस्वीकृति के संयोजन के कारण गिरावट आती है, इम्युनोसप्रेशन ड्रग्स, चयापचय थकावट और यकृत से नुकसान से विषाक्तता (अंतर्राल वातावरण लंबे समय तक आइसलेट अस्तित्व के लिए पूरी तरह अनुकूल नहीं है)। आधुनिक श्रृंखला में लगभग 40-50 प्रतिशत इंसुलिन स्वतंत्रता दर का उल्लंघन होता है, और जबकि कई रोगियों को इंसुलिन स्वतंत्रता खोना अभी भी आंशिक graft समारोह (इंसुलिन की जरूरतों को कम करना और ग्लूकोज को स्थिर करना) को बरकरार रखता है, कुछ को पूर्ण लाभ हासिल करने के लिए दोहरा प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है।

दोहराने की प्रक्रिया खुद को चुनौती दे रही है: उन्हें अतिरिक्त दाता अंगों की आवश्यकता होती है, रोगी को प्रोपेडुरल जोखिम (ब्लेडिंग, पोर्टल नस थ्रोम्बोसिस) को फिर से निकालने का प्रयास करते हैं, और प्रतिरक्षा संवेदीकरण को बढ़ा सकते हैं यदि पूर्व प्रत्यारोपण से HLA एंटीबॉडी विकसित होती हैं। दोहराने के प्रत्यारोपण के लिए समय और रणनीति का अनुकूलन नैदानिक अनुसंधान का एक सक्रिय क्षेत्र है।

वर्तमान परिणाम और अनुसंधान अग्रिम

रजिस्ट्री डेटा और नैदानिक परीक्षण परिणाम

सहयोगात्मक द्वीप प्रत्यारोपण रजिस्ट्री (CITR) ने दुनिया भर में 1,000 से अधिक प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं से परिणामों को ट्रैक किया है। इसकी हाल की रिपोर्ट में, रजिस्ट्री से पता चलता है कि आधुनिक युग (2013-2022) में, 70% प्राप्तकर्ताओं को एक साल बाद प्रत्यारोपण में इंसुलिन स्वतंत्रता प्राप्त होती है, जिसमें पांच साल में 55% स्वतंत्रता बनाए रखने के साथ। HbA1c स्तर एक पूर्व प्रत्यारोपण से बेहतर है, जिसका मतलब है कि एक वर्ष में 8.5% से 6.2% और पांच वर्षों में 6.8% है। गंभीर हाइपोग्लिसमिया की घटना प्रति 100 रोगी-वर्ष पूर्व-ट्रांसपेरेंट के लिए 80 एपिसोड से गिरती है।

इस बीच, नैदानिक परीक्षणों ने वैकल्पिक इम्युनोसप्रेषक रेजिमेंटों (जैसे, टी-सेल ने एंटीबॉडी, बीलेटसेप्ट को अलग करने) और संशोधनों की खोज की है ताकि ग्राफ्ट दीर्घायु में सुधार हो सके। शिकागो विश्वविद्यालय से एक उल्लेखनीय 2023 परीक्षण ने बताया कि कम खुराक वाले टैक्रोलिमस और एक उपन्यास आईएल-2Fc संलयन प्रोटीन के संयोजन ने दो वर्षों में प्राप्तकर्ताओं के 60% में नैदानिक इंसुलिन स्वतंत्रता हासिल की, जिसमें काफी कम इम्यूनोसप्रिक्ष बोझ होता है। ये वृद्धिशील अग्रिम पात्र रोगियों के पूल का विस्तार करने और दीर्घकालिक परिणामों में सुधार करने का वादा करते हैं।

स्टेम सेल-Derived Islets और Encapsulation प्रौद्योगिकी

डोनर की कमी को खत्म करने और इम्युनोसप्रेशन को खत्म करने की सबसे बड़ी उम्मीद दो उभरते अनुसंधान धाराओं में निहित है: प्लुरिपोटेंट स्टेम सेल (या तो भ्रूणीय या प्रेरित प्लुरिपोटेंट स्टेम सेल, आईपीएससी) से इंसुलिन पैदा करने वाली कोशिकाओं की पीढ़ी और इम्यूनोसायलेटेशन उपकरणों का विकास जो प्रत्यारोपण वाली कोशिकाओं को बिना दवाओं के प्रतिरक्षा हमले से बचाता है।

कई समूहों ने स्टेम सेल-व्युत्पन्न बीटा कोशिकाओं को उस बिंदु पर पेश किया है जहां वे ग्लूकोज-प्रतिक्रियात्मक तरीके से इंसुलिन को गुप्त करते हैं। 2021 में, एक मील के निशान चरण 1/2 परीक्षण (वर्टेक्स फार्मास्यूटिकल्स) ने प्रदर्शित किया कि एक थैली को प्रत्यारोपण करने से स्टेम सेल-व्युत्पन्न प्रकार 1 मधुमेह रोगियों की त्वचा के नीचे इस प्रकार के कारण मापने योग्य सी-पेप्टाइड उत्पादन होता है और अधिकांश प्रतिभागियों में इंसुलिन की आवश्यकताओं को कम किया जाता है। यह पहला सबूत-ऑफ-अवधारणा था कि स्टेम सेल-व्युत्पन्न आइसलेट मनुष्यों में कार्य कर सकते हैं। बड़े परीक्षणों को सेल खुराक, एन्कैप्सूलेशन उपकरण स्थायित्व और दीर्घकालिक सेल अस्तित्व को अनुकूलित करने के लिए नीचे रखा गया है।

Encapsulation दृष्टिकोण में मैक्रोएनकैप्सूलेशन (जैसे, उपन्यास पैराथायराइड- या अल्जीनेट-आधारित डिवाइस) और माइक्रोएनकैप्सूलेशन (व्यक्तिगत islets एक अर्ध-पारगम्य झिल्ली के साथ लेपित) शामिल हैं। लक्ष्य एक बाधा पैदा करना है जो प्रतिरक्षा कोशिकाओं और एंटीबॉडी को ग्राफ्ट तक पहुंचने से रोकने के दौरान ऑक्सीजन और ग्लूकोज को बाहर निकालने की अनुमति देता है। प्रारंभिक नैदानिक डेटा से पता चलता है कि माइक्रोएनकैप्सुलेटेड आइसलेट्स इम्युनोसप्रेशन के बिना महीनों तक जीवित रह सकते हैं, लेकिन अंततः वे फाइब्रोटिक ओवरग्रोथ और ऑक्सीजन सीमा के कारण विफल हो जाते हैं। जैव सामग्री में अनुसंधान पर जाने पर, ऑक्सीजन-रिलीफड़ों को हल करने के साथ इन कोशिकाओं को हल करने के लिए, और समर्थन समस्याओं को हल करने के साथ सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-सह-समझने वाले कोशिकाओं को हल करने के लिए।

Xenotransplantation and Gene Editing

एक समानांतर पथ खोजों में सूअरों से आइसलेट का उपयोग किया जाता है जो आनुवंशिक रूप से प्रतिरक्षा अस्वीकृति को कम करने के लिए इंजीनियर किया गया है। पोर्सिन की आदतें मानव आइसलेट्स के समान होती हैं और प्रचुर मात्रा में आपूर्ति में होती हैं। CRISPR-Cas9 के आगमन के साथ, वैज्ञानिकों ने अब सुअर जीन को नॉक कर दिया है जो अतिशयोक्ति अस्वीकृति को ट्रिगर करते हैं और मानव प्रतिरक्षा-संचारी जीन को "मानवीकृत" सूअर बनाने के लिए जोड़ सकते हैं। 2022 पायलट अध्ययन में, सुअर को मधुमेह गैर मानव प्राइमेट में एक साल से अधिक के लिए इंसुलिन स्वतंत्रता बनाए रखा है, हालांकि कुछ वर्षों में मानव नैदानिक परीक्षणों की उम्मीद है।

जीन संपादन के साथ स्टेम सेल प्रौद्योगिकी का संयोजन-जैसे, सार्वभौमिक दाता iPSC लाइनों को बनाने के लिए जो प्रतिरक्षा का पता लगाने का इवादे करते हैं- अंततः दाता अंगों और इम्युनोसप्रेसिव दवाओं दोनों की आवश्यकता को समाप्त कर सकते हैं। हालांकि अभी भी पूर्वकालिक, इस अंतरिक्ष में खोज की गति से पता चलता है कि एक दशक के भीतर, आइलेट प्रत्यारोपण का परिदृश्य मूल रूप से अलग हो सकता है।

निष्कर्ष

आइलेट सेल प्रत्यारोपण एक प्रयोगात्मक फ्रंटियर से लेकर गंभीर प्रकार 1 मधुमेह वाले सावधानीपूर्वक चयनित रोगियों के लिए नैदानिक रूप से मूल्यवान विकल्प तक परिपक्व हो गया है। इसके पास-फिजियोलॉजिकल ग्लूकोज नियंत्रण को बहाल करने की क्षमता, गंभीर हाइपोग्लाइसेमिया को खत्म करने और जीवन की गुणवत्ता में सुधार लाने के लिए दोनों रजिस्ट्री डेटा और नियंत्रित परीक्षणों में अच्छी तरह से दस्तावेज किया जाता है। फिर भी यह प्रक्रिया सीमित डोनर आपूर्ति द्वारा बाधित रहती है, जो अब एक निश्चित समय में मधुमेह के उपचार की आवश्यकता है।

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