मधुमेह प्रबंधन में अग्नाशय एंजाइम रिप्लेसमेंट थेरेपी की भूमिका

अग्नाशय एंजाइम रिप्लेसमेंट थेरेपी को समझना

अग्नाशय एंजाइम प्रतिस्थापन थेरेपी (PERT) एक चिकित्सा हस्तक्षेप है जो अग्न्याशय द्वारा पाचन एंजाइमों के अपर्याप्त उत्पादन की भरपाई के लिए डिज़ाइन किया गया है। एक्सोक्राइन अग्नाशय अपर्याप्तता (EPI) वाले व्यक्तियों में, अग्न्याशय लाइप्स, प्रोटीज़ और एमिलेज के पर्याप्त स्तर का उत्पादन करने में विफल रहता है - क्रमशः वसा, प्रोटीन और कार्बोहाइड्रेट को तोड़ने के लिए जिम्मेदार तीन एंजाइम परिवारों को आंतों में सक्रिय एंजाइमों को रोकने के लिए तैयार किया जाता है।

सामान्य आबादी में EPI की व्यापकता 10-15% तक का अनुमान है, लेकिन दरें विशिष्ट रोगी समूहों के बीच नाटकीय रूप से बढ़ती हैं, विशेष रूप से अग्नाशय रोगों और मधुमेह वाले लोग। PERT दशकों से सिस्टिक फाइब्रोसिस से संबंधित EPI की देखभाल का एक मानक रहा है, लेकिन मधुमेह प्रबंधन में इसका आवेदन अभी भी विकसित हो रहा है। PERT के पूरे दायरे को समझना पाचन की शारीरिकता, एंजाइम की कमी के रोगविज्ञान और नैदानिक सबूत प्रतिस्थापन चिकित्सा का समर्थन करने की आवश्यकता है।

क्या हैं अग्नाशय एंजाइम?

पैनक्रेटिक एंजाइमों का उत्पादन अग्न्याशय में एसिनार कोशिकाओं द्वारा किया जाता है और अग्न्याशय नलिका के माध्यम से डुओडेनम में स्रावित होता है। प्रत्येक एंजाइम वर्ग एक विशिष्ट मैक्रोन्यूट्रिएंट को लक्षित करता है: lipase] फैटी एसिड और मोनोग्लिसराइड्स में आहार वसा को पचाता है; protease] पेप्टाइड्स और अमीनो एसिड में प्रोटीन को तोड़ देता है; और amylase स्टार्च को सरल शर्करा में परिवर्तित करता है।

अग्न्याशय लगभग 1.5-3 लीटर एंजाइम युक्त अग्नाशय रस दैनिक स्रावित करता है। सामान्य परिस्थितियों में, अग्न्याशय की आरक्षित क्षमता पर्याप्त है; EPI के नैदानिक संकेत आम तौर पर तब तक प्रकट नहीं होते जब तक एंजाइम आउटपुट सामान्य 10% से नीचे गिर जाता है। इस बड़े कार्यात्मक रिजर्व का मतलब है कि समय के लक्षणों से उभरना महत्वपूर्ण अग्नाशय क्षति पहले ही हुई है। तीन मुख्य एंजाइम कक्षाएं कॉन्सर्ट में काम करती हैं: लाइप्स गिरावट के लिए सबसे कमजोर है और सबसे सावधानीपूर्वक प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है, प्रोटीज़ अन्य अग्नाशय एंजाइमों को सक्रिय करने में मदद करता है और बैक्टीरियल अतिवृद्धि को रोकता है, और एम्लेस स्टार्च पाचन में योगदान देने के बाद में आम तौर पर कम महत्वपूर्ण है।

PERT उपलब्ध के रूप

PERT के कई ब्रांडेड योगों उपलब्ध हैं, जिनमें प्रत्येक में लाइप्स, प्रोटीज़ और एमिलेज़ का मानकीकृत मिश्रण होता है। सबसे अधिक निर्धारित उत्पादों में शामिल हैं Creon], Zenpep, और Pncreaze]. सभी को पेट एसिड द्वारा गिरावट से एंजाइमों की रक्षा के लिए प्रवेशात्मक कोटिंग के साथ समझाया गया है। इन उत्पादों में अंतर एंजाइमों के विशिष्ट अनुपात, रोगी की क्षमता का आकार (प्रतिष्ठा), जो कि 3,000 वर्गों की मात्रा में है।

अतिरिक्त योगों में शामिल हैं Pertzye, जिसमें उन्नत डुओडनल रिलीज के लिए डिज़ाइन किया गया एक विशेष प्रवेशात्मक कोटिंग शामिल है, और Viokace, एक गैर-एंटरिक-लेपित उत्पाद जिसका उपयोग गैस्ट्रिक गिरावट को रोकने के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधक के साथ संयोजन में किया जाना चाहिए। उत्पादों के बीच विकल्प में अक्सर बीमा सूत्र उपलब्धता, कैप्सूल आकार के बारे में रोगी वरीयता, और गैस्ट्रोपेरिस जैसे कॉमोरबिडिटी की उपस्थिति, जो पारगमन समय और विघटन विशेषताओं को प्रभावित कर सकती है। बहुत अधिक lipase खुराक की आवश्यकता वाले रोगियों के लिए, उच्च खुराक का चयन करना और उच्च एकाग्रता को कम करना।

कैसे PERT वर्क्स

एंजाइमों को हर भोजन और स्नैक के साथ लिया जाना चाहिए। कैप्सूल पूरे निगल रहे हैं (या सामग्री को नरम, अम्लीय खाद्य पदार्थों जैसे सेबस) पर छिड़का जा सकता है और छोटी आंत की यात्रा में जा सकता है, जहां आंतक कोटिंग लगभग 5.5 के पीएच पर भंग हो जाती है। एक बार जारी होने पर एंजाइमों को chyme के साथ मिलाया जाता है और पोषक तत्वों के हाइड्रोलिसिस को उत्प्रेरित किया जा सकता है। पर्याप्त PERT सामान्यीकृत मल आवृत्ति और स्थिरता में सुधार, वजन स्थिरता में सुधार और पोषक तत्वों की कमी के सुधार के परिणामस्वरूप होता है। अध्ययन इंगित करता है कि उपयुक्त PERT EPI के रोगियों में 70% से ऊपर 90% से नीचे वसा अवशोषण दरों में सुधार कर सकता है।

PERT के फार्माकोकेनेटिक्स को पाचन के शारीरिक समय से मिलान करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। आंतक कोटिंग अम्लीय पेट वातावरण में एंजाइम समय से पहले रिलीज को रोकता है, जहां पीएच 1.5 से 3.5 तक होता है। गैस्ट्रिक खाली होने के बाद, डुओडेनियल पीएच लगभग 6.0 तक बढ़ जाता है क्योंकि अग्न्याशय और पित्त से बाइकार्बोनेट स्राव के कारण, कोटिंग और रैपिड एंजाइम रिलीज के विघटन को ट्रिगर करता है। सूक्ष्ममंडलों या सूक्ष्मदर्शी को पूरी तरह से chyme के साथ मिश्रण करने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जो पाचन bolus के दौरान समान एंजाइमेटिक गतिविधि सुनिश्चित करता है। यह मिश्रण महत्वपूर्ण है क्योंकि वसा पाचन को लिपेज और लिप्स के बीच में पायसीकरण और सतह के संपर्क की आवश्यकता होती है।

EPI के लिए नैदानिक पथमार्ग

EPI का निदान नैदानिक मूल्यांकन और प्रयोगशाला परीक्षण का एक संयोजन शामिल है। सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया गया स्क्रीनिंग परीक्षण fecal elastase-1 (FE-1) है, एक अग्नाशय एंजाइम जो आंतों के पारगमन के दौरान स्थिर रहता है और अग्नाशय समारोह के साथ सहसंबंधित होता है। 200 μg /g से नीचे एक FE-1 स्तर गंभीर EPI के लिए मध्यम इंगित करता है, जबकि 100 μg /g से नीचे का स्तर गंभीर अपर्याप्तता का सुझाव देता है। हालांकि, FE-1 नमूना कमजोर पड़ने के कारण पानी के दस्त के साथ स्थितियों में झूठी सकारात्मकता पैदा कर सकता है, इसलिए पुष्टित्मक परीक्षण कभी-कभी वारंट किया जाता है।

EPI के निदान के लिए सोने का मानक 72 घंटे का भ्रूण वसा संग्रह है, जहां 100 ग्राम वसा आहार पर 7 ग्राम प्रतिदिन वसा उत्सर्जन से अधिक है, यह कुपोषण की पुष्टि करता है। यह परीक्षण बोझिल है और शायद ही कभी नियमित अभ्यास में प्रदर्शन किया जाता है लेकिन नैदानिक परीक्षणों में संदर्भ मानक रहता है। अन्य नैदानिक उपकरणों में सीरम ट्रिप्सिनोजेन स्तर (कम स्तर कम अग्नाशय द्रव्यमान को इंगित करता है), गुप्त-उत्तेजित अग्नाशय समारोह परीक्षण (वाहन स्राव का प्रत्यक्ष माप) और अग्नाशयिक पैरेन्चाइमल परिवर्तनों के लिए एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड या एमआरआई जैसे इमेजिंग अध्ययन शामिल हैं। मधुमेह रोगियों के लिए, निदान की संभावना को कम करने पर निर्भरता के लक्षण भी होना चाहिए।

मधुमेह और अग्नाशय समारोह के बीच महत्वपूर्ण लिंक

पैनक्रिया एक दोहरी भूमिका निभाती है: एक अंतःस्रावी समारोह (इन्सुलिन और ग्लूकागन स्राव) और एक एक्सोक्राइन फंक्शन (डिग्वेस्टिव एंजाइम उत्पादन)। जबकि मधुमेह प्रबंधन अंतःस्रावी अग्न्याशय पर केंद्रित है, एक्सोक्राइन घटक अक्सर समझौता होता है, विशेष रूप से लंबे समय तक चलने या खराब नियंत्रित बीमारी में। यह द्विदिशात्मक संबंध - मधुमेह जो अतिसंवेदनशीलता और इसके विपरीत के लिए अग्रणी है - PERT को एक प्रासंगिक बनाता है, हालांकि अक्सर अनदेखा, व्यापक मधुमेह देखभाल में उपकरण।

अंतःस्रावी और एक्सोक्राइन अग्न्याशय के बीच संरचनात्मक और कार्यात्मक ओवरलैप संयोगी नहीं है। दोनों विकास के दौरान आम प्रोजेनेटर कोशिकाओं से उत्पन्न होते हैं, और लैंगेरिया की इसलेट को एक्सोक्राइन पैरेन्कीमा के भीतर एम्बेडेड किया जाता है। अग्न्याशय के भीतर रक्त प्रवाह एक्सोक्राइन से एंडोक्राइन ऊतक तक बढ़ता है, जिसका अर्थ है कि असिनार वातावरण में उत्पादित हार्मोन और भड़काऊ मध्यस्थ सीधे आइलेट सेल फ़ंक्शन को प्रभावित कर सकते हैं। यह शारीरिक अंतरंगता रोग प्रसार के लिए कई मार्ग बनाता है, जहां एक डिब्बे को नुकसान अनिवार्य रूप से अन्य को प्रभावित करता है।

मधुमेह में EPI की महामारी विज्ञान

EPI सामान्य आबादी की तुलना में मधुमेह में अधिक प्रचलित है। टाइप 1 मधुमेह में, बीटा कोशिकाओं का ऑटोइम्यून विनाश अक्सर एंजाइम आउटपुट को कम करने, आसन्न ऊतक तक फैलता है। टाइप 2 मधुमेह में, क्रोनिक हाइपरग्लिसीमिया, इंसुलिन प्रतिरोध और चयापचय सूजन अग्नाशय एसीनार कोशिकाओं को नुकसान पहुंचा सकती है। अनुदैर्ध्य अध्ययनों का अनुमान है कि टाइप 1 मधुमेह वाले लोगों का 30-50% और टाइप 2 मधुमेह वाले 20-30% ने भ्रूणीय इलास्टेज स्तर को कम कर दिया है, जो कुछ हद तक ईपीआई की डिग्री को दर्शाता है। ये संख्या तेजी से मधुमेह गैस्ट्रोपेरिस या आवर्ती अग्नाशयशोथ वाले व्यक्तियों में वृद्धि करती है।

मधुमेह की अवधि सकारात्मक रूप से EPI की व्यापकता के साथ सहसंबंधित है। 2021 व्यवस्थित समीक्षा में, EPI की पूल प्रचलितता कम बीमारी अवधि वाले लोगों में 1 से अधिक वर्षों की अवधि के मधुमेह के प्रकार वाले व्यक्तियों में 33% थी। टाइप 2 मधुमेह के लिए, प्रचलितता उम्र, रोग अवधि और चयापचय सिंड्रोम घटकों जैसे अतिवृद्धि रोगाणुओं की उपस्थिति के साथ बढ़ जाती है, जो स्वयं अग्नाशयशोथ के लिए जोखिम कारक है। वास्तव में, मधुमेह में EPI अक्सर गंभीर रूप से मध्यम होने के लिए हल्के होते हैं, जिसका अर्थ लक्षण सूक्ष्म हो सकते हैं और आसानी से अन्य कारणों के लिए जिम्मेदार हो सकते हैं।

टाइप 1 और टाइप 2 मधुमेह में एंजाइम की कमी के तंत्र

कई तंत्र मधुमेह में एक्सोक्राइन अपर्याप्तता की व्याख्या करते हैं। टाइप 1 के लिए, बीटा कोशिकाओं पर ऑटोइम्यून हमले में एसिनार सेल एंटीजन के साथ क्रॉस-रिएक्टिविटी शामिल हो सकती है। टाइप 2 के लिए, चयापचय तनाव, अतिग्लिसेमिया से ऑक्सीडेटिव क्षति, और परिवर्तित एंटोपोनक्रेटिक रिफ्लेक्स एंजाइम संश्लेषण को खराब कर सकते हैं। इसके अतिरिक्त, कुछ मधुमेह दवाओं (जैसे, जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट) के दीर्घकालिक उपयोग से गैस्ट्रिक खाली हो सकता है और अग्नाशय एंजाइम स्राव की ग्रहणी उत्तेजना को कम कर सकता है। दोनों प्रकारों में, योनि तंत्रिका को प्रभावित करने वाली स्वायत्त न्यूरोपैथी भी एंजाइम के बाद तंत्रिका को कम कर सकती है।

इन प्रत्यक्ष तंत्रों से परे, कई अप्रत्यक्ष पथ मधुमेह में EPI में योगदान करते हैं। Diabetic microangiopathy] अग्नाशय रक्त प्रवाह को कम कर सकते हैं, acinar सेल पोषण और कार्य समझौता कर सकते हैं। Pancreatic fibrosis, लंबे समय तक चलने वाले मधुमेह के ऑटोसाइकिक अध्ययन में देखा गया है, जो सीधे घातक कोशिकाओं को कम करने के लिए रक्त कोशिकाओं को कम कर सकता है।

मधुमेह रोगियों में EPI को पहचानने

मधुमेह रोगियों में EPI को पहचानने के लिए महत्वपूर्ण लेकिन चुनौतीपूर्ण है, क्योंकि लक्षण अक्सर विशिष्ट मधुमेह गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल शिकायतों के साथ ओवरलैप करते हैं। कुंजी चेतावनी संकेतों में क्रोनिक चिकना, फ्लोटिंग stools , और ]]], पर्याप्त कैलोरी वाले सेवन के बावजूद अनजाने वजन घटाने ], ], भोजन के बाद सूजन और पेट फूलना ], पेट में दर्द ऐसे कमजोर होने वाले बैक्टीरिया की पुष्टि करें।

अतिरिक्त clues कि EPI स्क्रीनिंग को प्रेरित करना चाहिए शामिल हैं वसा घुलनशील विटामिन (विशेष रूप से पूरक के बावजूद विटामिन डी की कमी), osteoporosis या osteopenia] मधुमेह अवधि के अनुपात से बाहर, nocturnal दस्त , और ]Persistent foul-smelling flatulence. मरीजों को यह भी रिपोर्ट मिल सकती है कि उनके storine रोग के लक्षण, एक अस्थायी रोग है।

द्वि-दिशात्मक संबंध

मधुमेह और EPI के बीच संबंध वास्तव में द्विदिशात्मक है। जबकि मधुमेह एक्सोक्राइन क्षति का कारण बनता है, EPI भी मधुमेह रोगजनन के लिए योगदान कर सकते हैं। इनक्रिटिन-उत्तेजित पोषक तत्वों का malbsorption ग्लुकेगोन-जैसे पेप्टाइड-1 (GLP-1) और ग्लूकोज-निर्भर इंसुलिनोट्रोपिक पॉलीपेप्टाइड (GIP) स्राव को कम कर सकता है, इंसुलिन रिहाई को खराब कर सकता है। ग्लूकोगन संश्लेषण के लिए आवश्यक अमीनो एसिड का क्रोनिक malabsorption हाइपोग्लाइसीमिया के प्रतिवादी प्रतिक्रियाओं को बाधित कर सकता है। इसके अलावा, एपी से संबंधित कुपोषण से जुड़े प्रणालीगत सूजन इंसुलिन प्रतिरोध को खराब कर सकती है, चयापचयीय चक्र को खराब कर सकती है।

क्रोनिक अग्नाशयशोथ वाले रोगियों में, EPI से मधुमेह तक की प्रगति अच्छी तरह से डोकुमेंटेड और कथित अग्नाशय मधुमेह (टाइप 3c) है। मधुमेह के इस रूप में सभी मधुमेह निदान के 5 से 10% के लिए खाते हैं और भंगुर ग्लाइसेमिक नियंत्रण, हाइपोग्लाइसेमिया का उच्च जोखिम और कम इंसुलिन की आवश्यकता है। जबकि अधिकांश मधुमेह से संबंधित EPI पुरानी अग्नाशयशोथ की तुलना में कम गंभीर है, हालांकि, रोगजनक ओवरलैप से पता चलता है कि यहां तक कि हल्के एक्सोक्राइन अपर्याप्तता नैदानिक अर्थ चयापचय परिणाम हो सकते हैं। इस द्विदिशय संबंध को पहचानने PERT अकेले एक पाचन सहायता के रूप में नहीं बल्कि एक चयापचय ग्लाइक स्थिति का समर्थन करता है।

मधुमेह प्रबंधन में PERT के नैदानिक लाभ

मधुमेह देखभाल योजना में PERT को शामिल करने से कई लाभ मिलते हैं जो सरल पाचन राहत से परे विस्तार करते हैं। बेहतर पोषक तत्व अवशोषण चयापचय स्थिरता का समर्थन करता है, जठरांत्र संबंधी संकट को कम करता है, और यहां तक कि ग्लाइसेमिक नियंत्रण को अनुकूलित करने में भी मदद कर सकता है। नैदानिक अध्ययन, अवलोकनात्मक कोहोर्ट्स और केस श्रृंखला पीईआरटी के लिए एक भूमिका का समर्थन करता है जो मधुमेह रोगियों में एक सहायक चिकित्सा के रूप में पुष्टि की गई ईपीआई के साथ है।

बेहतर पोषक तत्व अवशोषण और वजन रखरखाव

वसा और प्रोटीन का पर्याप्त पाचन दुबला शरीर द्रव्यमान को बनाए रखने और कैशेक्सिया को रोकने के लिए आवश्यक है। EPI के साथ मधुमेह रोगियों में, PERT भोजन से कैलोरी को अवशोषित करने की क्षमता को बहाल करता है, जिससे बिना वजन घटाने में देरी होती है और स्वस्थ शरीर द्रव्यमान सूचकांक (BMI) का समर्थन करती है। यह विशेष रूप से टाइप 1 मधुमेह वाले व्यक्तियों के लिए महत्वपूर्ण है, जो पहले से ही हाइपोग्लाइसीमिया के लिए जोखिम में हो सकता है यदि वजन घटाने में तेजी से हो। वसा घुलनशील विटामिन स्तर को सामान्य करके, PERT ऑस्टियोपोरोसिस और न्यूरोपैथी के जोखिम को भी कम कर देता है - दोनों आम मधुमेह जटिलताओं।

इसके अलावा, PERT मांसपेशियों प्रोटीन संश्लेषण के लिए आवश्यक आवश्यक अमीनो एसिड के अवशोषण में सुधार करता है। Sarcopenia तेजी से मधुमेह की जटिलता के रूप में पहचाना जाता है, जो इंसुलिन प्रतिरोध, पुरानी सूजन और खराब पोषण की स्थिति से प्रेरित होता है। समवर्ती EPI वाले रोगियों में, आहार प्रोटीन यौगिकों को इस जोखिम को पचाने में असमर्थता। नैदानिक अध्ययनों से पता चलता है कि PERT सीरम एलबमिन को बढ़ाता है और प्रारंभिकता के 4-8 सप्ताह के भीतर प्रीलबुमिन स्तर को बढ़ाता है, बेहतर प्रोटीन पोषण को दर्शाता है। मधुमेह नेफ्रोपैथी वाले रोगियों के लिए, पर्याप्त प्रोटीन पोषण मांसपेशियों की प्रगति को अक्सर उन्नत पुरानी गुर्दे की बीमारी में देखा जा सकता है।

Glycemic नियंत्रण पर प्रभाव

अधूरा पाचन से छोटी आंतों को अप्रत्याशित पोषक वितरण हो सकता है, जिससे मूत्राशय ग्लूकोज अवशोषण और प्रसवोत्तर अतिग्लिसीमिया या देरी हाइपोग्लाइसीमिया हो सकता है। PERT कार्बोहाइड्रेट के टूटने को मानकीकृत करता है, जिससे अधिक पूर्वानुमानित पोस्टप्रैंडियल ग्लूकोज वक्र होता है। कई छोटे नैदानिक परीक्षणों ने HbA1c (0.3-0.6%) तक) में कमी की सूचना दी है और अनावश्यक ग्लाइसेमिक परिवर्तनशीलता के कुछ एपिसोड की पुष्टि के साथ मधुमेह रोगियों में PERT शुरू करने के बाद की गई है। इन प्रभावों को बेहतर सिंक्रनाइज़ कार्बोहाइड्रेट पाचन और कम भड़काऊ मार्करों से जुड़े बेहतर संवेदनशीलता इंसुलिन से उत्पन्न होने के लिए माना जाता है।

गंभीर तंत्र को बेहतर बनाने के लिए PERT को जोड़ने के लिए ग्लिसीमिया को बहुface दिया गया है। सबसे पहले, सुसंगत कार्बोहाइड्रेट पाचन एक अधिक पूर्वानुमानित ग्लूकोज अवशोषण प्रोफ़ाइल पैदा करता है, जिससे इंसुलिन वास्तविक पोषक वितरण से मेल खाती है। दूसरा, बेहतर वसा पाचन गैस्ट्रिक को कम करने के माध्यम से गैस्ट्रिक खाली करने में धीमा कर देता है, जो कार्बोहाइड्रेट अवशोषण में देरी करता है और उनमें से सबसे अधिक गिरावट होती है।

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों में कमी

PERT के सबसे तत्काल लाभों में से एक असहज गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों की राहत है। ब्लोटिंग, अत्यधिक गैस और स्टेटोरिया अक्सर शुरू करने के दिनों के भीतर कम हो जाते हैं। मधुमेह गैस्ट्रोपेरिसिस के रोगियों के लिए - एक शर्त जो पेट को खाली करने में देरी करती है और malabsorption को exacerbate कर सकती है - PERT जीवन बदल सकता है। हालांकि PERT गैस्ट्रोपेरिसिस का इलाज नहीं करता है, यह सुनिश्चित करके कि पेट को छोड़ने वाले भोजन की सीमित मात्रा को ठीक से पचाया जाता है, रोगियों को अक्सर मतली और उल्टी के कम बाउट्स का अनुभव होता है।

रोगी के रिपोर्ट किए गए परिणाम लगातार पीआरटी के सबसे मूल्यवान लाभ के रूप में जीआई लक्षण राहत को रैंक करते हैं। ईपीआई के साथ 245 मधुमेह रोगियों के सर्वेक्षण में, 87% ने शुरू करने वाले चिकित्सा के दो सप्ताह के भीतर मल की स्थिरता में महत्वपूर्ण सुधार की सूचना दी, और 73% ने ब्लोटिंग के संकल्प की सूचना दी। ये सुधार सार्थक गुणवत्ता-जीवन लाभ में परिवर्तित होते हैं, जिसमें सामाजिक सेटिंग्स में खाने के बारे में कम चिंता, जीआई संकट के कारण कम याद किए गए कार्य दिवस और बेहतर आहार विविधता जैसे कि रोगी फैटी खाद्य पदार्थों को सहन करने की क्षमता हासिल करते हैं। उन रोगियों के लिए जो पुराने अविभाजित जीआई लक्षणों के साथ रह चुके हैं, जो कि उन्हें सामान्य रूप से मिलने वाली प्रतिक्रिया मिली थी।

इंसुलिन थेरेपी के साथ संभावित Synergy

PERT और इंसुलिन थेरेपी के बीच संबंध जटिल लेकिन संभावित रूप से synergistic है। बेहतर वसा पाचन गैस्ट्रिक खाली करने को धीमा कर देता है और पोस्टप्रैंडियल इंसुलिन आवश्यकताओं को कम करता है। साथ ही, अधिक पूर्वानुमान योग्य कार्बोहाइड्रेट अवशोषण देर से पोस्टप्रैंडियल हाइपोग्लाइसेमिया के जोखिम को कम कर देता है जो तब हो सकता है जब इंसुलिन को भोजन के लिए खुराक दी जाती है जो केवल आंशिक रूप से अवशोषित हो जाती है। कुछ चिकित्सकों की रिपोर्ट है कि PERT पर रोगियों को मामूली रूप से कम इंसुलिन खुराक की आवश्यकता होती है और एक संकीर्ण ग्लूकोज रेंज का अनुभव होता है। हालांकि, व्यक्तिगत समायोजन सावधानीपूर्वक पर्यवेक्षण के तहत किया जाना चाहिए।

अभ्यास में, PERT शुरू करने वाले रोगियों को सलाह दी जानी चाहिए कि इंसुलिन की आवश्यकताएं बदल सकती हैं। चिकित्सा के प्रारंभिक दिन अक्सर एक साधारण खुराक में कमी के बजाय ग्लूकोज पैटर्न का स्थिरीकरण पैदा करते हैं। भोजन के समय इंसुलिन खुराक के लिए कार्बोहाइड्रेट की गिनती का उपयोग करने वाले मरीजों को पता चल सकता है कि उनके इंसुलिन-टू-कार्बोहाइड्रेट अनुपात कार्बोहाइड्रेट पाचन के रूप में अधिक सुसंगत हो जाता है। निश्चित खुराक वाले इंसुलिन रेजिमेंट का उपयोग करने वाले रोगियों के लिए, ग्लिसीमिक परिवर्तनशीलता में कमी से हाइपरग्लाइसेमिक और हाइपोग्लाइसेमिक एक्सर्सन दोनों की आवृत्ति को कम किया जा सकता है। सतत ग्लूकोज निगरानी (CGM) डेटा अक्सर मधुमेह के स्तर के अंतरिमता (CV) के बीच स्थिर नियंत्रण अवधि को कम करने के लिए एक स्थिर नियंत्रण अवधि को दर्शाताती है।

मधुमेह देखभाल में PERT के लिए प्रैक्टिकल विचार

PERT एक आकार के फिट-सभी उपचार नहीं है। प्रभावशीलता उचित खुराक, सही समय और चल रही निगरानी पर निर्भर करती है। सभी PERT उत्पादों को एक डॉक्टर के पर्चे की आवश्यकता होती है और उन्हें EPI के प्रबंधन में अनुभव किए गए स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता द्वारा शुरू किया जाना चाहिए। मधुमेह रोगियों के लिए, अतिरिक्त विचार ग्लूकोज-कम दवा, भोजन समय और जीवन शैली कारकों के साथ PERT समन्वय करने की आवश्यकता से उत्पन्न होते हैं।

उचित खुराक और प्रशासन

लाइपेज सामग्री खुराक निर्धारित करती है, क्योंकि वसा पाचन बहाल करने के लिए सबसे कठिन है। एक ठेठ प्रारंभिक खुराक 500 से 1,000 USP इकाइयों के लिए प्रति ग्राम आहार वसा खपत है। औसत भोजन के लिए जिसमें 30-50 ग्राम वसा होता है, यह 15,000-50,000 इकाइयों में लिपेज का अनुवाद करता है। कैप्सूल को भोजन के पहले काटने के साथ लिया जाना चाहिए (पहले या बाद में नहीं)। स्नैक्स के लिए, आधा भोजन खुराक सूफी। मरीजों को पूरी तरह कैप्सूल या छिड़के हुए पदार्थों को नरम, गैर-क्षारीय खाद्य पदार्थों पर निगलना चाहिए; चबाने या कुचलने से आंतक कोटिंग को नष्ट कर दिया जाता है, एंजाइमों को निष्क्रिय कर दिया जाता है।

खुराक परिशुद्धता के लिए रोगियों को अपने भोजन में वसा की सामग्री की सामान्य समझ की आवश्यकता होती है। जबकि अधिकांश रोगियों के लिए सटीक ग्राम गिनती आवश्यक नहीं है, जिसमें से भोजन उच्च होता है, मध्यम होता है, या कम वसा गाइड खुराक चयन में मदद करता है। कई रोगियों को दिन के अपने सबसे बड़े भोजन के लिए मानक खुराक के साथ शुरू करने में मदद मिलती है और फिर मल के लक्षणों के आधार पर समायोजित किया जाता है। उच्च वसा वाले भोजन के लिए (जैसे, रेस्तरां भोजन, छुट्टी के खाने के दौरान), खुराक को 50-100% तक बढ़ाया जाना चाहिए। कम वसा वाले स्नैक्स जैसे फल या सब्जियां, कम खुराक या कोई खुराक नहीं हो सकती है, जो रोगी की पहली खुराक के लिए निर्धारित किया जाना चाहिए।

समय के सापेक्ष करने के लिए भोजन

एंजाइमों को एक साथ छोटी आंत तक पहुंचने की जरूरत है, जिसमें ingested भोजन होता है। क्योंकि आंत्र कोट पेट में विघटन का विरोध करता है, इसलिए कैप्सूल को खाने की शुरुआत के 10-15 मिनट से अधिक समय तक सेवन नहीं किया जाना चाहिए। एंजाइमों को बहुत जल्दी लेने से उन्हें लंबे समय तक गैस्ट्रिक एसिड में एक्स्प्रेस किया जा सकता है, जो कुछ असुरक्षित एंजाइम अणुओं को कम कर सकता है, जबकि उन्हें बहुत देर से chyme के साथ मिश्रण को कम कर सकता है। गैस्ट्रोपेरिस के साथ मरीजों को खुराक को विभाजित करने से लाभ हो सकता है - भोजन की शुरुआत में एक भाग लेना और शेष मिडवे के माध्यम से।

रैपिड-अभिनय इंसुलिन एनालॉग्स का उपयोग करने वाले रोगियों के लिए, इंसुलिन टाइमिंग के साथ PERT को समन्वयित करने से जटिलता की एक और परत मिलती है। आदर्श रूप से, रोगी भोजन का पहला काटने लेता है, एंजाइम कैप्सूल का प्रशासन करता है, और फिर इंसुलिन खुराक को इंजेक्ट करता है या वितरित करता है। यह अनुक्रम यह सुनिश्चित करता है कि एंजाइम रिलीज और इंसुलिन एक्शन को पोषक अवशोषण के साथ सिंक्रनाइज़ किया जाता है। इंसुलिन पंप का उपयोग करने वाले मरीजों को देरी से गैस्ट्रिक खाली करने और धीमी पोषक अवशोषण से मिलान करने के लिए दोहरी लहर या वर्ग-तरंग बोलस को वितरित करना आसान हो सकता है जो ईपीआई के साथ हो सकता है। रीयल-टाइम सीजीएम तत्काल प्रतिक्रिया प्रदान कर सकता है कि PERT और इंसुलिन के समय में समायोजन के लिए एक ही समन्वय है।

निगरानी चिकित्सीय प्रतिक्रिया

नैदानिक प्रतिक्रिया का आकलन लक्षण संकल्प (सामान्य मल रूप, कोई दृश्य तेल, कम सूजन) के माध्यम से किया जाता है और सीरम एलबमिन, प्रीलबुमिन और विटामिन स्तर जैसे बेहतर पोषण मानकों में सुधार किया जाता है। Fecal elastase-1 को सुधार की पुष्टि के लिए स्थिरीकरण के बाद फिर से जांच की जा सकती है। यदि स्टेटोरिया जारी रहता है, तो लाइप्स खुराक को 25-50% तक बढ़ाया जाना चाहिए और एक महीने के बाद समीक्षा की जानी चाहिए। साइड इफेक्ट दुर्लभ हैं लेकिन इसमें मतली, पेट के ऐंठन, या पेरियनल जलन शामिल हो सकती है। उच्च खुराक (लगभग 10,000 इकाइयों / किग्रा / दिन) को पशु मॉडल में फाइब्रोसिंग कॉलोनियोपैथी के साथ जोड़ा गया है, हालांकि यह वयस्कों में बेहद दुर्लभ है।

PERT दीक्षा के 4-6 सप्ताह बाद 4-6 सप्ताह तक का पालन करना प्रभावकारिता का आकलन करना और खुराक समायोजन करना आवश्यक है। इस दौरे के दौरान, चिकित्सकों को स्टूल डायरी की समीक्षा करनी चाहिए, वजन के रुझान की जांच करनी चाहिए और ग्लूकोमीटर या CGM डाउनलोड से ग्लाइसेमिक मीट्रिक का मूल्यांकन करना चाहिए। प्रयोगशाला निगरानी में विटामिन ए, डी, ई, और के सीरम स्तर, साथ ही जस्ता और मैग्नीशियम का सीरम स्तर होना चाहिए, जो अक्सर EPI में कम होता है। मधुमेह रोगियों के लिए, गुर्दे की प्रक्रिया की निगरानी भी महत्वपूर्ण है क्योंकि PERT में सोडियम होता है और सैद्धांतिक रूप से उन्नत नेफ्रोपैथी वाले रोगियों में तरल संतुलन को प्रभावित कर सकता है।

PERT उपयोग के लिए चुनौतियां, जोखिम और बाधाएं

इसके लाभों के बावजूद, PERT को मधुमेह देखभाल में कम से कम किया जाता है। कई चिकित्सकों ने मधुमेह के लिए गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों को जिम्मेदार ठहराया है या EPI की जांच के बजाय दवा दुष्प्रभावों के लिए। इसके अलावा, आजीवन पालन की लागत और आवश्यकता बाधाएं हो सकती हैं। मरीजों को हर भोजन के साथ एंजाइम लेने के महत्व पर परामर्श देना चाहिए, न केवल जब लक्षण परेशान होते हैं। एक अन्य चुनौती अन्य मौखिक दवाओं के साथ संगतता सुनिश्चित कर रही है, विशेष रूप से एसिड-सप्रेसिंग दवाओं जैसे प्रोटन पंप अवरोधक, जो गैस्ट्रिक पीएच बढ़ाती है और प्रवेशात्मक कोटिंग विघटन के साथ हस्तक्षेप कर सकती है। जब पीपीआई आवश्यक है, तो कुछ चिकित्सकों ने एक उच्च खुराक या न्यूनतम अनुपात के साथ एक उत्पाद को स्विच करने की सिफारिश की सिफारिश की सिफारिश की।

अंडरडायग्नोसिस और नैदानिक जड़ता

मधुमेह में PERT उपयोग के लिए सबसे महत्वपूर्ण बाधा EPI के अंडरडायग्नोसिस है। एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के एक सर्वेक्षण में पाया गया कि 20% से कम नियमित रूप से एक्सोक्राइन अपर्याप्तता के लिए मधुमेह रोगियों की स्क्रीन, यहां तक कि अनपेक्षित GI लक्षणों वाले लोगों में भी। यह नैदानिक जड़ता कई कारकों से उत्पन्न होती है: EPI लक्षणों और मधुमेह गैस्ट्रोपैथी के बीच ओवरलैप, मानक मधुमेह दिशानिर्देशों से EPI स्क्रीनिंग की अनुपस्थिति, और यह धारणा है कि PERT चयापचय चिकित्सा के बजाय गैस्ट्रोएंटरोलॉजी हस्तक्षेप है। एंडोक्रिनोलॉजिस्ट और प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों दोनों को लक्षित करने वाली शैक्षिक पहल को मधुमेह और EPI के व्यावहारिक स्क्रीन प्रदान करने के बीच संबंध की जागरूकता बढ़ाने की आवश्यकता है।

पालन और लागत

PERT हर भोजन और स्नैक के साथ प्रशासन की आवश्यकता है, जो एक पर्याप्त गोली बोझ पैदा करता है। पहले से ही कई मधुमेह दवाओं का प्रबंधन करने वाले रोगियों के लिए, प्रति भोजन कई कैप्सूल के अलावा भारी महसूस कर सकते हैं। लागत एक और महत्वपूर्ण बाधा है; PERT उत्पाद महंगे हैं, और बीमा कवरेज व्यापक रूप से बदलती है। जेनेरिक फॉर्मूलेशन सीमित हैं, और कई रोगियों को उच्च भुगतान या पूर्व प्राधिकरण आवश्यकताओं का सामना करना पड़ता है। निर्माताओं द्वारा पेश की जाने वाली रोगी सहायता कार्यक्रम मदद कर सकते हैं, लेकिन इन कार्यक्रमों को नेविगेट करने के लिए समय और प्रयास की आवश्यकता होती है। सीमित स्वास्थ्य साक्षरता या वित्तीय संसाधनों वाले रोगियों के लिए, पालन विशेष रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है।

दवा पारस्परिक क्रिया और प्रतिकूल प्रभाव

एलर्जी प्रतिक्रियाएं संभव हैं, विशेष रूप से ज्ञात पोर्सिन प्रोटीन अतिसंवेदनशीलता वाले रोगियों में। इसके अतिरिक्त, PERT कैल्शियम और लौह की खुराक के साथ बातचीत कर सकता है, उनके अवशोषण को कम कर सकता है, इसलिए इन्हें एंजाइम प्रशासन से अलग समय पर लिया जाना चाहिए। PERT उत्पादों की आंतक कोटिंग उन दवाओं के साथ भी बातचीत कर सकती है जो गैस्ट्रिक पीएच को बदल देती हैं। प्रोटॉन पंप अवरोधक और H2 प्रतिद्वंद्वी गैस्ट्रिक पीएच को बढ़ाते हैं, जिससे पेट में समय से पहले एंजाइम रिहाई हो सकती है, जिससे प्रभावकारिता को कम किया जा सकता है। इसके विपरीत, मैग्नीशियम या एल्यूमीनियम युक्त एंटासिड्स एंजाइम गतिविधि के साथ हस्तक्षेप कर सकते हैं यदि लगातार लिया जाता है। मरीजों को PERT प्रशासन से कम से कम से कम 2 घंटे तक इन दवाओं को अंतरिक्ष में रखने की सलाह दी जानी चाहिए।

PERT के प्रतिकूल प्रभाव आम तौर पर हल्के और खुराक-निर्भर होते हैं। नाउसा और पेट में ऐंठन अक्सर शुरू होने पर होती है और पहले सप्ताह के भीतर हल होती है क्योंकि गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट अनुकूलन करता है। पेरियनल जलन उच्च खुराक के साथ हो सकती है क्योंकि मल में अवशिष्ट सक्रिय एंजाइमों की वजह से, और इसे 10,000 इकाइयों / किग्रा / दिन से अधिक खुराक पर पशु मॉडल में पहचाना जा सकता है। गंभीर प्रतिकूल प्रभाव उचित खुराक से बचने के लिए अत्यधिक दुर्लभ हैं।

अनुसंधान और नैदानिक अभ्यास में भविष्य की दिशा

उभरते अनुसंधान का उद्देश्य मधुमेह में PERT की हमारी समझ को परिष्कृत करना है। सक्रिय जांच के क्षेत्रों में गैर-पोर्सीन एंजाइम स्रोतों (जैसे, माइक्रोबियल लाइप्स और पुनः संयोजक एंजाइमों) का विकास शामिल है, जो प्रतिरक्षा को कम कर सकता है और उपलब्धता का विस्तार कर सकता है। नैदानिक परीक्षणों में भी मधुमेह की जटिलताओं को रोकने में PERT की भूमिका की खोज की जाती है जैसे कि कुपोषण से संबंधित प्रतिरक्षा रोग विकार और सारकोपेनिया। एक अन्य आशाजनक एवेन्यू निरंतर ग्लूकोज निगरानी (CGM) के साथ PERT का एकीकरण है ताकि पोस्टप्रैंडियल ग्लिसीमिक एक्सर्सेशन पर एंजाइम पूरकता के प्रभाव को कम किया जा सके।

कई चल रहे नैदानिक परीक्षणों में विशेष रूप से मधुमेह में PERT की जांच की जाती है। एक बड़ा मल्टीसेंटर परीक्षण टाइप 1 मधुमेह रोगियों को बेतरतीब ढंग से परिभाषित किया जाता है जिसमें PERT या placebo को कम भ्रूणीय एलिस्टेज स्तर होता है, जिसमें CGM पर HbA1c कमी और समय-समय पर सीमा के प्राथमिक समापन बिंदु होते हैं। एक अन्य परीक्षण मांसपेशी द्रव्यमान पर PERT के प्रभाव का मूल्यांकन कर रहा है और टाइप 2 मधुमेह वाले पुराने वयस्कों में शारीरिक कार्य करता है और EPI की पुष्टि करता है। इन अध्ययनों के परिणाम अगले 2-3 वर्षों के भीतर उम्मीद की जाती है और नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देशों को अद्यतन करने के लिए आवश्यक उच्च गुणवत्ता वाले सबूत प्रदान कर सकता है।

गैर-पोरसिन एंजाइम स्रोतों का विकास एलर्जी चिंताओं और सांस्कृतिक बाधाओं दोनों को संबोधित करता है। Aspergillus niger और Rhizopus oryzae ]] से ली गई संयंत्र आधारित lipase प्रारंभिक चरण परीक्षणों में वादा दिखाया है, जिसमें वसा अवशोषण अध्ययन में पोर्सिन-व्युत्पन्न उत्पादों की समान प्रभावकारिता है। Recombinant मानव pancreatic एंजाइम, आनुवंशिक रूप से इंजीनियर सेल लाइनों का उपयोग करके उत्पादित, एक अन्य फ्रंटियर का प्रतिनिधित्व करते हैं। ये उत्पाद अभी भी सटीक एंजाइमों के लिए अनुकूलित किया जा सकता है।

मधुमेह प्रौद्योगिकी के साथ PERT का एकीकरण दो चिकित्सीय डोमेन की प्राकृतिक अभिसरण का प्रतिनिधित्व करता है। जिन स्मार्टफ़ोन ऐप को एंजाइम खुराक और ग्लूकोज स्तर को ट्रैक करते हैं उन्हें रोगियों को पैटर्न की पहचान करने और समय को अनुकूलित करने में मदद करने के लिए विकसित किया जा रहा है। CGM डेटा का विश्लेषण करने वाले कृत्रिम बुद्धि एल्गोरिदम संभावित रूप से मरीजों को एंजाइम खुराक याद करने की चेतावनी दे सकते हैं जब ग्लूकोज पैटर्न अप्रत्याशित पोस्टप्रैंडियल परिवर्तनशीलता दिखाते हैं। बंद लूप इंसुलिन वितरण प्रणाली को भोजन-विशिष्ट एंजाइम खुराक निर्देश के साथ प्रोग्राम किया जा सकता है, जो मधुमेह प्रबंधन को और व्यक्तिगत रूप से व्यक्तिगत बना सकता है। ये तकनीकी नवाचार PERT को मधुमेह वाले लोगों के दैनिक जीवन में अधिक सुलभ, अधिक प्रभावी और बेहतर एकीकृत करने का वादा करते हैं।

अग्नाशय एंजाइम प्रतिस्थापन चिकित्सा एक सुरक्षित, प्रभावी और अग्न्याशयपूर्ण एक्सोक्राइन अग्नाशय अपर्याप्तता वाले रोगियों के लिए व्यापक मधुमेह प्रबंधन का अग्रनुभूत घटक है। पोषक तत्वों के पाचन और अवशोषण को बहाल करके, PERT वजन स्थिरता में सुधार करता है, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल असुविधा को कम करता है और अधिक पूर्वानुमानित ग्लाइसेमिक नियंत्रण में योगदान देता है। मधुमेह वाले लोगों के लिए देखभाल करने वाले चिकित्सक - विशेष रूप से टाइप 1 या लंबे समय तक चलने वाले टाइप 2 रोग वाले लोगों को - EPI के लिए स्क्रीनिंग के लिए कम सीमा बनाए रखना चाहिए और जब नैदानिक संकेत उत्पन्न होते हैं तो PERT पर विचार करना चाहिए। उचित खुराक, समय और निगरानी के साथ, PERT उपयुक्त रूप से चयनित रोगियों में जीवन और चयापचय परिणामों की गुणवत्ता को काफी बढ़ा सकता है।

आगे पढ़ने के लिए: NIDDK - एक्सोक्राइन पैनक्रेटिक अपर्याप्तता , अमेरिकी मधुमेह एसोसिएशन - देखभाल के मानक , PubMed - मधुमेह और EPI में PERT ], PMC - PRT की समीक्षा, PRTT की समीक्षा ], ]Aad Guideline on व्यापक देखभाल ]].