मधुमेह रोगियों में गरीब परिसंचरण और एम्पुटेशन के बीच संबंध

मधुमेह से ग्रस्त लोगों की वैश्विक बर्डेन-संबंधित Amputation

मधुमेह मेलेटस दुनिया भर में निचले चरमपंथी प्रतिष्ठण (LEA) के लिए सबसे शक्तिशाली जोखिम कारकों में से एक है। हर 20 सेकंड में मधुमेह वाले व्यक्ति रोग की जटिलताओं के लिए एक अंग खो देता है। जबकि रेटिनोपैथी और नेफ्रोपैथी जैसी जटिलताओं को अच्छी तरह से मान्यता प्राप्त है, परिधीय संवहनी रोग और इसकी अगली कड़ी एक अद्वितीय विकलांग पथ का प्रतिनिधित्व करती है जो सीधे अंगों के नुकसान के लिए पुराने अति-गतिशील मधुमेह के संबंध में है। इस संबंध को चलाने वाले तंत्र जटिल हैं, जिनमें मैक्रोवैस्कुलर ऑक्क्ल्यूजन, माइक्रोवैस्कुलर डिसफंक्शन और न्यूरोपैथिक डिटेरियोरेशन शामिल हैं। इस कास्केड को समझना एक खराब संक्रमण के बीच के लक्षणों के लिए महत्वपूर्ण है।

आंकड़े सोबर कर रहे हैं। अंतर्राष्ट्रीय मधुमेह संघ के अनुसार, मधुमेह रोगियों में सभी गैर-traumatic निचले अंगों के प्रति लगभग 40 से 60 प्रतिशत की कमी होती है। मधुमेह से संबंधित प्रतिष्ठित होने के बाद पांच साल की मृत्यु 70 प्रतिशत से अधिक है, कई आक्रामक घातकताओं की मृत्यु दर को प्रतिद्वंद्विता करते हैं। ये परिणाम निश्चित नहीं हैं; वे उचित संवहनी देखभाल, चयापचय नियंत्रण और पैर स्वास्थ्य रखरखाव के साथ अत्यधिक संशोधित हैं। मधुमेह में खराब परिसंचरण और ऊतक हानि के बीच संबंध आधुनिक चिकित्सा में सबसे परिणामी सार्वजनिक स्वास्थ्य चुनौतियों में से एक का प्रतिनिधित्व करता है।

जैविक आधार: कैसे हाइपरग्लिसेमिया संवहनी अखंडता को समझौता करता है

मधुमेह के साथ एक रोगी में संवहनी प्रणाली एक सतत चयापचय हमले के अधीन है। एलिवेटेड रक्त ग्लूकोज स्तर कई अंतर-संबंधित रोग प्रक्रियाओं को ट्रिगर करता है जो छोटी से छोटी केशिकाओं को सबसे बड़ी धमनियों से रक्त वाहिकाओं की संरचना और कार्य को कम करता है। यह प्रणालीगत संवहनी चोट, मोटे तौर पर मधुमेह एंजियोपैथी को बुलाया जाता है, गंभीर अंगों के आइस्चाइमिया और बाद में विच्छेदन के लिए मूलभूत अग्रदूत है। यह क्षति एक साथ मैक्रोवैस्कुलर और माइक्रोवैस्कुलर स्तर पर होती है, जिससे एक संयुक्त अपमान पैदा होता है कि गैर मधुमेह रोगियों को शायद ही कभी एक ही गंभीरता के साथ अनुभव होता है।

एंडोथेलियल डिसफंक्शन और वैसोरिटी के नुकसान

एंडोथेलियम, कोशिकाओं की एक monolayer, जो सभी रक्त वाहिकाओं की आंतरिक सतह को अस्तर करती है, अतिसंवेदनशील रूप से अतिसंवेदनशील है। उच्च इंट्रासेलुलर ग्लूकोज स्तर माइटोकॉन्ड्रियल इलेक्ट्रॉन परिवहन श्रृंखला को अधिभारित करते हैं, जिससे अत्यधिक प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियां उत्पन्न होती हैं (ROS)। यह ऑक्सीडेटिव तनाव, उन्नत ग्लिसेशन एंड-प्रोडक्ट्स (AGEs) के गठन के साथ संयुक्त है, सीधे एंडोथेलियल नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेस (eNOS) गतिविधि को कम करता है। परिणामस्वरूप संवहनी संक्रमण को कम करता है, जो चयापचय के समय में वृद्धि नहीं करता है।

बेयोन्ड नाइट्रिक ऑक्साइड में कमी, अतिग्लिसेमिया बहुल पथमार्ग को सक्रिय करता है, जिससे एंडोथेलियल कोशिकाओं के भीतर सोर्बिटोल संचय होता है। यह ऑस्मोटिक तनाव आगे सेलुलर अखंडता को नुकसान पहुंचाता है और प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन मध्यवर्ती के गठन को बढ़ावा देता है। इसके साथ ही, प्रोटीन किनेस सी (PKC) सक्रियण संवहनी पारगम्यता को बढ़ाता है और विशेष रूप से एक तंत्रिका तंत्रिक दबाव में एक उचित प्रतिक्रिया, परिधीय प्रतिक्रिया, परिणाम में एक उचित प्रतिक्रिया को बढ़ावा देता है।

पेरिफेरल आर्टरी रोग में त्वरित मैक्रोवास्कुलर एथेरोस्क्लेरोसिस

मधुमेह बड़े और मध्यम आकार के धमनियों में एथेरोस्क्लेरोटिक प्रक्रिया में तेजी लाती है, एक शर्त जिसे परिधीय धमनी रोग (पीएडी) कहा जाता है। गैर-डायबिटिक रोगियों में पीएडी के विपरीत, मधुमेह पीएडी अक्सर एक अलग phenotype प्रदर्शित करता है: यह अधिक आक्रामक होता है, इसमें लंबे और अधिक फैलाना खंड शामिल होता है, और अक्सर इन्फ्रापोलाइटल (नीचे-घुने वाले) जहाजों को प्रभावित करता है। टीबीअल और परोनियल धमनियां आमतौर पर अस्पष्ट होती हैं, जबकि पैर की धमनियां (पीडील आर्क) अपेक्षाकृत अधिक बच सकती हैं। यह वितरण पैटर्न मधुमेह के प्रतिद्वंतीक्ष्मण के लिए एक अद्वितीय चुनौती बनाता है।

अमेरिकी मधुमेह एसोसिएशन ने जोर दिया कि पीएडी अक्सर मधुमेह रोगियों में असम्भव है क्योंकि यह एक गैर-चिकित्सा अल्सर या गंभीर अंगों के लिए खतरा वाले इस्किमिया के साथ नियमित स्क्रीनिंग की आवश्यकता है। लगभग 20 से 30 प्रतिशत रोगियों में मधुमेह 50 वर्ष की उम्र में पीएडी है, फिर भी कई लोग अविभाजित रहते हैं जब तक वे एक गैर-चिकित्सा अल्सर या गंभीर अंगों के लिए एक घातक जांच के साथ प्रस्तुत नहीं करते हैं।

माइक्रोवैस्कुलर एन्जियोपैथी और न्यूरोपैथिक कनेक्शन

माइक्रोवैस्कुलर क्षति मधुमेह का एक पहचान है। केशिका बेसमेंट झिल्ली मोटा होना, मधुमेह microangiopathy की एक निश्चित विशेषता, ऑक्सीजन और पोषक विनिमय की दक्षता को कम कर देता है। यह सूक्ष्म संवहनी अपर्याप्तता सीधे दो प्रमुख जटिलताओं में योगदान देती है: परिधीय न्यूरोपैथी और घायल उपचार। सुरक्षात्मक सनसनी (एलओपीएस) की कमी के परिणामस्वरूप सूक्ष्म संवहनी क्षति से vasa तंत्रिका (न्यूरोगों की आपूर्ति करने वाले रक्त वाहिकाओं) में बैक्टीरिया की कमी, दोहराव आघात, फफोले या मामूली कटौती के रोगी अनजाने को छोड़ देती है। ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी एकहाइड्रोसिस (लैकिंग) का कारण बनती है जो त्वचा के संक्रमण को प्रभावित करती है।

ये जैव यांत्रिक परिवर्तन, सूखी त्वचा और संवेदी हानि के साथ संयुक्त, एक मधुमेह पैर अल्सर (DFU) के विकास के लिए एकदम सही तूफान पैदा करते हैं। सूक्ष्मजीवों के संजीवीय एंजियोपैथी भी सीधे घाव भरने वाले कैस्केड को बाधित करते हैं। Fibroblast समारोह को अति-glycemic और hypoxic स्थितियों के तहत समझौता किया जाता है, कोलेजन संश्लेषण कम हो जाता है, और एंजियोजेनेसिस धुंधला हो जाता है। वृद्धि कारक जैसे प्लेटलेट-व्युत्पन्न विकास कारक (PDGF) और फाइब्रोब्लास्ट विकास कारक (FGF) को घाव स्थल पर डाउनरेग किया जाता है, जबकि मैट्रिक्स मेटलोप्रोटीनेज (MMPs) को ऊपर रखा जाता है, जिससे संक्रमण के लिए अत्यधिक गिरावट होती है।

]]मुख्य बिंदु: मैक्रोवैस्कुलर पीएडी और माइक्रोवैस्कुलर न्यूरोपैथी के बीच समन्वयक संपर्क मधुमेह पैर जटिलताओं का प्राथमिक चालक है। अकेले स्थिति में दो संयुक्त के रूप में एम्पुटेशन के लिए समान जोखिम होता है। पीएडी और न्यूरोपैथी दोनों के मरीजों को अकेले न्यूरोपैथी वाले लोगों की तुलना में पांच गुना अधिक एम्पुटेशन का खतरा होता है।

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नैदानिक रोगाणु: मौन इस्किमिया से लिम्ब-थ्रीटेनिंग संक्रमण तक

एक अच्छी तरह से इस्तेमाल पैर से संक्रमण एक के लिए एक की आवश्यकता होती है, एक भविष्यवाणी का पालन करता है, हालांकि अपरिहार्य नहीं है, नैदानिक cascade। इस trajectory प्रगतिशील ऊतक भेद्यता, मामूली आघात, और सामान्य चिकित्सा प्रतिक्रिया की विफलता की विशेषता है। इस cascade को समझना चिकित्सकों को कई बिंदुओं पर हस्तक्षेप करने की अनुमति देता है, जो रास्ते में अंगों के नुकसान की प्रगति को रोकने के लिए।

एक सेन्टिनेल घटना के रूप में मधुमेह फुट अल्सर

DFU एक सबसे आम शुरुआत घटना है जो LEA की ओर जाता है। लगभग 15 से 25 प्रतिशत रोगियों में मधुमेह अपने जीवनकाल के दौरान पैर के अल्सर का विकास होगा। जब यांत्रिक दबाव (चलने, अवैध फिटिंग जूते या विदेशी शरीर से) ऊतक की सहनशीलता से अधिक हो जाता है। एक न्यूरोपैथिक पैर में, व्यवहार या वजन-असर में बदलाव को प्रेरित करने के लिए कोई दर्द संकेत नहीं है। एक इस्केमिक पैर में, घाव को आवश्यक ऑक्सीजन, विकास कारकों और प्रतिरक्षा कोशिकाओं को उपचार शुरू करने के लिए प्राप्त नहीं किया जा सकता है। DFU के लिए मानक वर्गीकरण प्रणाली, जैसे कि वाग्नर या घाव, इस्केमिया, और पैर की गंभीरता (WI) पर निर्भर करता है।

एक DFU का प्राकृतिक इतिहास एक पूर्वानुमानित प्रक्षेपवक्र का पालन करता है। लगभग 60 से 70 प्रतिशत अल्सर 20 सप्ताह के भीतर उचित देखभाल के साथ ठीक हो जाते हैं। हालांकि, जिन लोगों को ठीक हो जाते हैं, उनमें से एक वर्ष के भीतर 40 प्रतिशत की पुनरावृत्ति होती है और लगभग 60 प्रतिशत तीन वर्षों के भीतर आवर्ती होती है। प्रत्येक पुनरावृत्ति में संक्रमण, गहरे ऊतक की भागीदारी और घटनात्मक प्रतिरूपण का उच्च जोखिम होता है। पांच वर्षीय संचयी घटना उन रोगियों में प्रतिष्ठण की आवश्यकता होती है जिनके पास पीएडी की उपस्थिति और अनुवर्ती देखभाल की पर्याप्तता पर निर्भर करता है। इस कारण से, एक DFULL मार्कर को जीवन की एक पृथक घटना की आवश्यकता होती है।

लिम्ब हानि में संक्रमण की भूमिका

एक बार त्वचा अवरोध टूट जाता है, पैर पॉलीमिक्रोबियल संक्रमण के लिए एक मेजबान बन जाता है। इस्किमिया की उपस्थिति में, प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया धुंधला हो जाती है। व्हाइट ब्लड सेल फंक्शन हाइपरग्लिसिमिया द्वारा खराब हो जाता है और ऑक्सीजन तनाव को कम कर देता है। बैक्टीरिया, जिसमें Staphylococcus aureus , Streptoccus प्रजाति, और एरोब्स शामिल हैं, तेजी से बढ़ जाती है। संक्रमण अतिसंवेदनशील घावों से फैलता है, जिसमें गैंगून शीथ्स, फासी, और हड्डी शामिल है।

Osteomyelitis मधुमेह पैर संक्रमण के 15 से 20 प्रतिशत को जटिल बनाता है और यह एक महत्वपूर्ण भविष्यवाणी है कि एम्प्टेशन जोखिम का एक ही सबसे महत्वपूर्ण भविष्यवाणी है। निदान के लिए संदेह के उच्च सूचकांक की आवश्यकता होती है। जांच से हड्डी परीक्षण, जहां एक बाँझ धातु जांच अल्सर बेस के माध्यम से हड्डी से संपर्क करती है, उच्च जोखिम वाले रोगियों में ऑस्टियोमाइलाइटिस के लिए 89 प्रतिशत का सकारात्मक पूर्वानुमान मूल्य है। हालांकि, सादे रेडियोग्राफी अक्सर संक्रमण के दो से तीन सप्ताह बाद ही बदलता है। चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) उच्चतम नैदानिक सटीकता प्रदान करता है, जिसमें संवेदनशीलता और विशिष्टता 90 प्रतिशत से अधिक होती है। जब ऑस्टियोमाइकलाइटिस के नीचे संक्रमण या पैर सीमित हो सकता है।

जोखिम को क्वांटिफाइबल: अम्पुटेशन के लिए मोदी-योग्य और गैर-संशोधित कारक

लीआ के लिए उच्च जोखिम वाले रोगियों की पहचान निवारक हस्तक्षेप को लक्षित करने के लिए आवश्यक है। जोखिम कारकों को उन लोगों में वर्गीकृत किया जा सकता है जो चिकित्सा या व्यवहारिक हस्तक्षेप के माध्यम से संशोधित हैं और जो गैर-आधुनिक नैदानिक विशेषताओं का प्रतिनिधित्व करते हैं। प्रतिनियुक्ति का संचयी जोखिम वर्तमान जोखिम कारकों की संख्या और गंभीरता के साथ बढ़ता है।

उच्च प्रभावकारी जोखिम कारक

• Unनियंत्रित हाइपरग्लिसीमिया:] 8 प्रतिशत से अधिक लगातार एक HbA1c न्यूरोपैथी और पीएडी की उच्च घटना के साथ जुड़ा हुआ है। गहन ग्लाइसेमिक नियंत्रण सूक्ष्म संवहनी जटिलताओं के जोखिम को कम करता है, टाइप 1 मधुमेह में 40 प्रतिशत तक और टाइप 2 मधुमेह में हृदय की घटनाओं को काफी कम कर देता है। HbA1c में प्रत्येक एक प्रतिशत बिंदु में कमी लगभग 25 प्रतिशत तक के प्रतिरूपण जोखिम को कम कर देता है।
• धूम्रपान और तंबाकू उपयोग: धूम्रपान वास्तव में पीएडी और एएमपुटेशन के लिए सबसे शक्तिशाली संशोधित जोखिम कारक है। निकोटीन एक शक्तिशाली वासोकॉन्स्ट्रिक्टर है, और धूम्रपान एक प्रोथ्रोम्बोटिक और प्रो-इंफ्लेमेटरी राज्य को बढ़ावा देता है। मधुमेह के रोगियों को धूम्रपान करने वाले लोगों को गैर-धूम्रपान की तुलना में चार गुना अधिक महत्वाकांक्षा का खतरा होता है। धूम्रपान समाप्ति एक से दो साल के भीतर एम्पुटेशन जोखिम को कम कर देता है।
• Dyslipidemia और उच्च रक्तचाप: LDL कोलेस्ट्रॉल के आक्रामक प्रबंधन (100 mg/dL से कम लक्ष्य, बेहतर रूप से 70 mg/dL से कम उच्च जोखिम वाले रोगियों में) और रक्तचाप (130/80 mmHg से कम लक्ष्य) atherosclerosis की प्रगति को कम कर देता है। स्टैटिन थेरेपी बेहतर हृदय परिणामों से जुड़ा हुआ है और पीएडी में अंग परिणामों में सुधार कर सकता है। उच्च तीव्रता वाले स्टैटिन को बेसलाइन LDL स्तरों की परवाह किए बिना पीएडी के साथ सभी मधुमेह रोगियों के लिए अनुशंसित किया जाता है।
• Improper Footwear और Foot Hygiene: पैर के अल्सर का एक महत्वपूर्ण अनुपात अनुपयुक्त जूते से आघात से पहले की ओर जाता है। दैनिक पैर निरीक्षण, उचित नाखून देखभाल और उचित जूते पर रोगी शिक्षा कम लागत वाली, उच्च उपज हस्तक्षेप है। कस्टम इनसोल के साथ चिकित्सीय जूते का उपयोग उच्च जोखिम वाले रोगियों में 50 प्रतिशत तक अल्सर की पुनरावृत्ति को कम करता है।

गैर-संशोधित और सेन्टिनेल जोखिम कारक

• ]प्राथमिक उदघटन या Amputation:] यह भविष्य में महत्वाकांक्षा का एकमात्र मजबूत भविष्यवक्ता है। DFUs के लिए पुनरावृत्ति दर एक वर्ष के भीतर 40 प्रतिशत तक अधिक है। निशान ऊतक स्वाभाविक रूप से कम संवहनी है और टूटने के लिए अतिसंवेदनशील है। पार्श्व अंगों पर पूर्व संदूषण वाले मरीजों को पांच वर्षों के भीतर एक पार्श्व अल्सर विकसित करने का 50 प्रतिशत जोखिम होता है।
• Chronic गुर्दे रोग: CD के साथ मरीजों (eGFR 30 mL/min/1.73 m2) में विविधता का नाटकीय रूप से ऊंचा जोखिम होता है। Uremic विषाक्त पदार्थों में प्रतिरक्षा कार्य और घाव भरने की क्षमता होती है, जबकि गुर्दे की एनीमिया ऊतकों को ऑक्सीजन डिलीवरी को कम करती है। अंत चरण के गुर्दे की बीमारी और मधुमेह का संयोजन दस वर्षों से 50 प्रतिशत का एक एम्प्टेशन जोखिम होता है।
• ]Established Peripheral Neuroopathy: सुरक्षात्मक सनसनी का नुकसान, मोटर और स्वायत्त शिथिलता के साथ संयुक्त, एक अपरिवर्तनीय उच्च जोखिम राज्य बनाता है। इन रोगियों को नियमित पोडियाट्री मूल्यांकन और आवास जूते सहित आजीवन रोगनिरोधक देखभाल की आवश्यकता होती है।
• Foot Deformities: Charcot न्यूरोआर्थरोपैथी, पंजा पैर की उंगलियों, hallux valgus, और प्रमुख मेटाटार्सल प्रमुखों ध्यान वनस्पति दबाव और अल्सर के लिए पूर्वजों. विकृतियों के शल्य चिकित्सा सुधार के लिए चयनित रोगियों में दबाव को फिर से वितरित करने और अल्सर जोखिम को कम करने के लिए संकेत दिया जा सकता है।

उच्च जोखिम वाले मरीजों की पहचान के लिए नैदानिक दृष्टिकोण

पीएडी और न्यूरोपैथी का प्रारंभिक पता लगाने से पहले ऊतक हानि होने से निष्क्रिय हस्तक्षेप की अनुमति मिलती है। स्क्रीनिंग टाइप 2 मधुमेह के निदान के समय शुरू होना चाहिए और पांच साल के टाइप 1 मधुमेह के बाद। इसके बाद सभी रोगियों के लिए वार्षिक स्क्रीनिंग की सिफारिश की जाती है।

संवहनी आकलन और इमेजिंग

टखने-brachial सूचकांक (ABI) पीएडी के लिए पहली लाइन गैर-इनवेसिव परीक्षण बनी हुई है। 0.90 या उससे कम की एबीआई पीएडी के लिए नैदानिक है। मधुमेह और मध्यकालीन कैल्सिफिकेशन वाले रोगियों में, ABI को 1.40 से अधिक झूठे रूप से ऊंचा किया जा सकता है। इन मामलों में, उच्च सटीकता वाले पैर की अंगुली-brachial सूचकांक (TBI) को प्राथमिकता दी जाती है, क्योंकि डिजिटल धमनियों को कैल्सीफिकेशन के लिए कम प्रभावित किया जाता है।

न्यूरोलॉजिकल और बायोमैकेनिकल आकलन

न्यूरोपैथी के लिए स्क्रीनिंग को 10-g Semmes-Weinstein monofilament का उपयोग करके सुरक्षात्मक सनसनी के नुकसान के लिए परीक्षण की आवश्यकता होती है। चार परीक्षण वाले प्लांटर साइटों में से किसी में मोनोफिलामेंट महसूस करने में असमर्थता, अल्सरेशन के लिए LOPS और उच्च जोखिम को इंगित करती है। 128-Hz ट्यूनिंग फोर्क का उपयोग करके कंपन धारणा परीक्षण अतिरिक्त संवेदनशीलता को जोड़ता है। स्वायत्त न्यूरोपैथी का मूल्यांकन सूखी त्वचा, बीमा और एनहाइड्रोसिस के लिए उच्च दबाव वाले क्षेत्रों की जांच करके किया जा सकता है। जैव यांत्रिक मूल्यांकन में क्लॉ टोस, हल्क्स वैल्यूस और चारकोट परिवर्तन जैसे विकृतियों के लिए निरीक्षण शामिल है, साथ ही साथ ही साथ पेरोग्राफी के दबाव के दबाव के दौरान उपलब्ध दबाव के लिए उच्च दबाव वाले क्षेत्रों की पहचान।

साक्ष्य आधारित लिम्ब संरक्षण प्रोटोकॉल

एम्प्टेशन को रोकने के लिए एक व्यवस्थित, बहुविषय दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। "टो और फ्लो" अवधारणा संवहनी बहाली (वैस्कुलर सर्जरी) के साथ पैर देखभाल (पॉडिएट्री, घाव की देखभाल) को समन्वयित करती है। डायबिटिक फुट (आईडब्ल्यूजीडीएफ) पर अंतर्राष्ट्रीय कार्य समूह मजबूत, सबूत आधारित दिशानिर्देश प्रदान करता है जो आधुनिक अंगों के संरक्षण की रीढ़ का निर्माण करता है। प्रमुख सिद्धांत यह है कि यदि समय पर एक खतरनाक अंग को बचाया जा सकता है, तो विशेषज्ञों की एक टीम द्वारा समन्वित देखभाल की जाती है।

सिस्टमिक प्रोटेक्शन के लिए फार्माकोथेरेपी

इसके अलावा, विशिष्ट दवा वर्गों ने हृदय और अंगों के परिणामों के लिए महत्वपूर्ण लाभ प्रदर्शित किए हैं। सोडियम ग्लूकोज cotransporter-2 अवरोधक (SGLT2i) और ग्लुकागन जैसी पेप्टाइड-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट (GLP-1 RAs) ने न केवल ग्लाइसेमिक नियंत्रण में सुधार किया बल्कि हृदय विफलता के लिए प्रमुख प्रतिकूल हृदय घटनाओं और अस्पताल में भर्ती के जोखिम को भी कम कर दिया है। SGLT2i, विशेष रूप से, गुर्दे की बीमारी की प्रगति को कम करने में लाभ दिखाया है, एम्प्लिटेशन के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक। आक्रामक एंटीऑक्सप्लेटलेट थेरेपी (एस्पिरिन या क्लोपिड्रल) और उच्च खुराक वाले रोगी के निदान के लिए दो बार-दृतिथिंक हैं।

संरचित पैर निगरानी और ऑफलोडिंग

उच्च जोखिम वाले रोगियों को नियमित, व्यवस्थित पैर परीक्षा की आवश्यकता होती है। स्क्रीनिंग में LOPS (एक 10-g Semmes-Weinstein monofilament का उपयोग), पेडल दालों का तालमेल, और त्वचा के टूटने या संरचनात्मक विकृति के लिए निरीक्षण शामिल है। ABI माप को 50 वर्षों से अधिक उम्र के मधुमेह रोगियों में कम से कम एक बार प्रदर्शन किया जाना चाहिए। स्थापित न्यूरोपैथी या PAD वाले रोगियों के लिए, दबाव से राहत देने वाले जूते के साथ चिकित्सकीय जूते की सिफारिश की जाती है। यदि कोई अल्सर मौजूद है, तो घाव को उतारना गैर-negotiable है; कुल संपर्क कास्टिंग (TCC) प्लांटर फोरफुट या मिडफुट के लिए सोने का मानक बना रहता है।

Revascularization: पैर के लिए सीधे लाइन प्रवाह बहाल

गंभीर अंगों के लिए थ्रेसिंग आइसकेमिया (CLTI) के रोगियों के लिए, गंभीर पीएडी की सेटिंग में एक गैर-चिकित्सा घाव, गैंगरेन, या आराम दर्द की उपस्थिति से परिभाषित, पुनर्संचार प्राथमिकता है। एंडोवास्कुलर तकनीकों में एडवांस, जिसमें एंजियोप्लास्टी, स्टेंटिंग और एथेक्टॉमी शामिल है, जो लंबे समय तक रहने वाले पैरों के संक्रमण के लिए संभावित पुनर्जागरण की अनुमति देता है। जब एंडोस्कुलर दृष्टिकोण विफल हो जाता है या तकनीकी रूप से व्यवहार्य नहीं होते हैं, तो ऑटोजेनस नस का उपयोग करके शल्य चिकित्सा बाईपास, आम तौर पर महान स्यूमोनस नस, एक संभावित पेटी पैर की भविष्यवाणी करने का लक्ष्य है।

पुनर्संचार का समय महत्वपूर्ण है। पुन: संवहनीकरण के लिए CLTI की प्रस्तुति से दो सप्ताह से अधिक की देरी प्रमुख महत्वाकांक्षा और मृत्यु दर की उच्च दर से जुड़ी हुई है। व्यवस्थित देखभाल पथ जो प्राथमिक देखभाल से संवहनी विशेषज्ञों तक तेजी से रेफरल की सुविधा प्रदान करते हैं, समय-समय पर पुनर्संचार को कम करते हैं और अंगों के परिणामों में सुधार करते हैं। बड़े ऊतक हानि या संक्रमण वाले रोगियों में, एक चरणबद्ध दृष्टिकोण आवश्यक हो सकता है: प्रारंभिक debridement या स्पष्ट रूप से नेक्रोटिक ऊतक के एम्प्टेशन, इसके बाद संक्रमण नियंत्रित होने के बाद पुनः संवहनीकरण किया जाता है, इसके बाद निश्चित घाव बंद या पुनर्निर्माण होता है।

उन्नत घाव देखभाल और संक्रमण प्रबंधन

खुले घाव का प्रबंधन टाइम सिद्धांत (तिथि प्रबंधन, संक्रमण नियंत्रण, नमी संतुलन, एपिथेलिअलाइजेशन) का पालन करता है। तीव्र debridement slough, biofilm, और गैर-viable ऊतक को हटाने के लिए आवश्यक है। गहरे ऊतक संस्कृति, सतही swabs नहीं, ऑस्टियोमाइलाइटिस के लिए लक्षित एंटीबायोटिक चिकित्सा का मार्गदर्शन करती है। नकारात्मक दबाव घाव चिकित्सा (एनपीडब्ल्यूटी) की भूमिका और हाइपरबेरिक ऑक्सीजन थेरेपी (एचबीओटी) को व्यवस्थित रूप से निदान करने के लिए निर्धारित है।

सामयिक उन्नत उपचार, जिसमें बायोइंजीनियर त्वचा के विकल्प, प्लेटलेट समृद्ध प्लाज्मा और विकास कारक तैयारी (जैसे बीकैप्लरमिन, एक पुनःसंयोजक पीडीजीएफ) शामिल है, जो कि घाव के लिए अतिरिक्त विकल्प प्रदान करते हैं जो मानक देखभाल के लिए जवाब देने में विफल रहते हैं। ये उपचार तब सबसे प्रभावी होते हैं जब पुनरावर्तन, ऑफलोडिंग और संक्रमण नियंत्रण के संयोजन में उपयोग किया जाता है। इन उन्नत उपचारों की लागत प्रतिष्ठिति की लागत अब तक अधिक लागत और बाद में प्रोस्थेटिक केयर द्वारा ऑफसेट होती है, जो पहले वर्ष में प्रति रोगी को 70,000 अमरीकी डालर से अधिक होती है।

सामाजिक आर्थिक प्रभाव और रोकथाम के लिए मामला

मधुमेह से संबंधित एम्प्टेशन का आर्थिक बोझ सूचकांक अस्पताल में भर्ती होने से कहीं अधिक तक फैलता है। प्रत्यक्ष लागत में शल्य चिकित्सा प्रक्रिया, पोस्टऑपरेटिव केयर, पुनर्वास और प्रोस्थेटिक फिटिंग शामिल हैं। अप्रत्यक्ष लागत में खोई हुई उत्पादकता, विकलांगता भुगतान, घरेलू देखभाल की आवश्यकताएं और जीवन की गुणवत्ता कम होती है। एक प्रमुख एम्प्टेशन (बेलो-की या ऊपर कीनी) रोगी को ज्यादातर व्यवसायों के लिए स्थायी रूप से विकलांग बनाती है और गतिशीलता और स्वतंत्रता को काफी सीमित करती है। प्रमुख एम्प्टेशन के बाद पांच साल की मृत्यु दर 70 प्रतिशत से अधिक है, जो गंभीर प्रणालीगत संवहनी रोग और अंगों के नुकसान के डीकंडिशनिंग प्रभाव को दर्शाती है।

रोकथाम केवल एक नैदानिक प्राथमिकता नहीं है; यह एक आर्थिक अनिवार्य है। बहुविषयक मधुमेह पैर क्लीनिक, व्यापक रोगी शिक्षा कार्यक्रम और व्यवस्थित स्क्रीनिंग प्रोटोकॉल में निवेश को स्वास्थ्य प्रणालियों में 50 से 80 प्रतिशत तक प्रति जोड़ी के प्रति 100 डॉलर की लागत में कमी आई है। निवारक देखभाल की लागत प्रति रोगी की लागत का एक अंश है। कस्टम चिकित्सकीय जूते की लागत 200 से 600 डॉलर प्रति जोड़ी है। प्रत्यक्ष चिकित्सा खर्चों में 50,000 से 70,000 अमरीकी डालर की एक से अधिक प्रतिदिन की लागत।

निष्कर्ष: व्यवस्थित देखभाल के माध्यम से निवारक को रोकना

मधुमेह में खराब परिसंचरण और प्रतिरूपण के बीच संबंध एक अच्छी तरह से परिभाषित, संशोधित मार्ग है। यह रोग का एक अपरिहार्य परिणाम नहीं है। जैविक तंत्र को समझने के द्वारा, एंडोथेलियल डिसफंक्शन और पीएडी से न्यूरोपैथी और बायोमैकेनिकल चोट तक, चिकित्सक सक्रिय, व्यवस्थित देखभाल को लागू कर सकते हैं। आक्रामक जोखिम कारक प्रबंधन, धूम्रपान समाप्ति, ग्लाइसेमिक नियंत्रण और कार्डियोवैस्कुलर अनुकूलन सहित, नींव बनाते हैं। संरचित पैर निगरानी, उचित ऑफलोडिंग और CLTI के लिए समय पर पुनर्संचार आधुनिक अंगों के संरक्षण के स्तंभ हैं।

मधुमेह रोगियों के लिए देखभाल करने वाले प्रत्येक स्वास्थ्य प्रणाली को पहले अल्सर की रोकथाम और खतरे वाले अंगों के तेजी से बचाव को प्राथमिकता देना चाहिए। Amputation रोकथाम की विफलता का प्रतिनिधित्व करता है, रोगी की विफलता नहीं है। सक्रिय संवहनी और पैर देखभाल की ओर प्रतिमान को बदलना मधुमेह से संबंधित एम्प्टेशन के वैश्विक बोझ को कम करने के लिए सबसे प्रभावी रणनीति है। सबूत स्पष्ट है, उपकरण उपलब्ध हैं, और परिणाम यादगार हैं। चुनौती यह जानने में नहीं है कि क्या करना है लेकिन देखभाल की व्यवस्था के आयोजन में जो इन हस्तक्षेपों को लगातार और जोखिम पर हर रोगी को समान रूप से वितरित करता है।