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Comprendere il ruolo di Canagliflozin nella gestione della pressione sanguigna

La cannabis, un farmaco orale appartenente alla classe di inibitore del cotrasporto-2 del sodio-glucosi (SGLT2), è stato inizialmente approvato per migliorare il controllo glicemico negli adulti con diabete di tipo 2. Nel corso del tempo, le prove si sono espanse molto oltre l'abbassamento del glucosio, rivelando notevoli benefici cardiovascolari e renali.

Cos'è Canagliflozin? Meccanismo ed Effetti Primari

La canagliflozina funziona in modo selettivo inibindo le proteine SGLT2 che si trovano nel tubo proximico del nefrone renale. Questi trasportatori sono responsabili per riassorbimento circa il 90% del glucosio filtrato dai reni. Bloccando il diabete SGLT2, la canagliflozina provoca il glucosio a rimanere nell'urina e ad essere escreto, riducendo così i livelli di prova di glucosio nel sangue.

Perché la pressione sanguigna si opprime in diabete di tipo 2

L'ipertensione è estremamente comune tra gli individui con diabete di tipo 2, che colpisce fino a due terzi di questa popolazione. La coesistenza di diabete e ipertensione aumenta notevolmente il rischio di eventi cardiovascolari, malattia renale progressiva e mortalità. La patofisiologia comporta la resistenza all'insulina, l'attivazione del diabete renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), la ritenzione di sodio aumentata e la rigidità arteriosa.

Epidemiologia e impatto clinico

I dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) indicano che solo circa la metà degli adulti con diabete raggiunge gli obiettivi BP. Ogni riduzione di 10 mmHg nel BP si associa ad una diminuzione del 20-30% dei principali eventi cardiovascolari. L'effetto di riduzione BP della canagliflozin, sebbene modesta in media (3-5 mmHg sistolic), è additivo a quello dell'uso di terapia anti-tensivasico standard.

Come Canagliflozin Abbassa la pressione sanguigna: Meccanismi multipli

La riduzione BP osservata con canagliflozin non è attribuibile ad un singolo meccanismo ma piuttosto ad una combinazione di effetti emodinamici, metabolici e vascolari.

1. Diuresi e Natriuresi

L'effetto più diretto è l'aumento dell'uscita delle urine (circa 200–300 mL al giorno) e dell'escrezione del sodio. Questo porta ad una contrazione del volume del plasma del 5–10%, che abbassa il precarico cardiaco e la pressione sanguigna sistemica. L'effetto diuretico è più pronunciato durante le prime settimane di terapia ma persiste a un minore grado a lungo termine.

2. Miglioramento della stanchezza arteriosa

La canagliflozin è stata dimostrata per ridurre la rigidità arteriosa, misurata dalla velocità dell'onda di impulso, indipendente dal BP. Ciò può derivare da riduzioni di stress ossidativo, infiammazione e prodotti finali di glicazione avanzata.

3. perdita di peso e riduzione dell'adiposità

La perdita di calcio attraverso la glucosuria produce in genere una riduzione del peso di 2-3 kg su 6-12 mesi, principalmente da massa grassa. La perdita di tessuto viscerale adiposo riduce l'attività del sistema nervoso simpatico e migliora la sensibilità all'insulina, entrambi favorendo la minore pressione.

4. Inibizione del RAAS e del deflusso simpatico

Le prove emergenti suggeriscono che gli inibitori SGLT2 possono ridurre la RAAS riducendo la consegna del sodio alla densa macula, diminuendo così il rilascio di renina.

5. Riduzione dei livelli di acido urico

La canagliflozina aumenta l'escrezione dell'acido urico, abbassando l'ureato siero del 10-20%. L'acido urico elevato è un fattore di rischio indipendente per l'ipertensione, e la sua riduzione può contribuire al miglioramento del BP, in particolare nei pazienti con iperuricemia.

Prove cliniche di prova che supportano l'effetto BP

Diversi grandi studi controllati randomizzati hanno quantificati gli effetti di riduzione del BP della canagliflozin nei pazienti con diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari stabilite o più fattori di rischio.

Il programma CANVAS

Il Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) e CANVAS-R hanno registrato oltre 14.000 pazienti con diabete di tipo 2 ad alto rischio cardiovascolare.

Il processo di CREDENCE

Il risultato di Canagliflozin e Renal Events in Diabetes con la valutazione clinica della nefropatia stabili (CREDENCE) ha valutato la creatiflozin in pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica (eGFR 30 a <90 mL/min/1.73 m2 e albuminuria).

Studi aggiuntivi e Meta-Analisi

Una meta-analisi del 2020 che raggruppa 20 studi randomizzati con oltre 18.000 partecipanti ha scoperto che la canagliflozin ha ridotto il BP ambulatorio di 3,0 mmHg e il BP sistolico di 3,6 mmHg rispetto al placebo. L'effetto clinico su 24 ore di BP ambulatorio è stato maggiore durante le ore notturne (4,5 mmHg), un modello associato a risultati cardiovascolari migliorati.

Vantaggi cardiovascolari e renali oltre la riduzione del BP

Mentre l'effetto BP è importante, è solo un componente della protezione cardiovascolare della canagliflozin. In CANVAS, canagliflozin ha ridotto il composito della morte cardiovascolare, infarto miocardico non grassi, o ictus non grassi del 14%. In CREDENCE, ha ridotto il rischio di malattie renali del 32%. Il farmaco riduce anche gli effetti di base del 5% si verificano indipendentemente da 30 risultati di un mitolina.

Rischi potenziali e effetti collaterali da monitorare

Come per qualsiasi farmaco, l'effetto di riduzione del BP della canagliflozin deve essere pesato contro potenziali effetti negativi. L'effetto diuretico può causare l'esaurimento del volume, portando all'ipotensione sintomatica (soprattutto negli anziani), all'ipotensione ortostatica, alla vertigini e alla sincope. Il rischio è maggiore nei pazienti con pressione sanguigna bassa, quelli su diuretici del ciclo, o quelli con funzione renale compromessa.

Imbalance di disidratazione ed elettrolita

La canagliflozina aumenta il rischio di disidratazione e ipernatremia. I livelli di sodio siero dovrebbero monitorare, in particolare quando si inizia la terapia o aumenta la dose.

Infezioni del tratto genitali e urinarie

Poiché la canagliflozina aumenta il glucosio nell'urina, aumenta il rischio di infezioni micotiche genitali (ad esempio, balanite, vulvovaginite) e, meno comunemente, infezioni del tratto urinario.

Euglycemic Diabetic Ketoacidosis (DKA)

Anche se rari, gli inibitori SGLT2 tra cui canagliflozin sono stati associati con DKA euglycemic ( glucosio nel sangue <200 mg/dL ma chetoni elevati). I pazienti devono essere avvertiti di interrompere il farmaco se diventano gravemente malati, sottoporsi a un intervento chirurgico, o sintomi di acidosi (nausea, vomito, dolore addominale, dispnea).

Rischio di amputazione

Il processo CANVAS ha mostrato un rischio aumentato di amputazione a basso peso (principalmente toe o avanzi) con canagliflozin (con rapporto di pericolo 1.97). Il meccanismo rimane poco chiaro, ma la cautela è consigliata in pazienti con amputazione preventiva, malattia vascolare periferica, neuropatia, o ulcere ai piedi attivi.

Monitoraggio della funzione renale

La canagliflozin provoca una prima goccia acuta in eGFR (di solito 3-5 mL/min/1.73 m2) a causa di effetti emodinamici. Questo è generalmente reversibile e non associato a danno a lungo termine. Tuttavia, l'eGFR dovrebbe essere controllato prima e dopo l'iniziazione. Il farmaco non è raccomandato per i pazienti con eGFR <30 mL/min/1.73 m2 quando è continuato per il controllo egFR per i ginecologico.

Chi dovrebbe considerare Canagliflozin per il controllo della pressione sanguigna?

Data l'evidenza, la canagliflozin è un'opzione attraente per i pazienti con diabete di tipo 2 e ipertensione inadeguata, in particolare quelli con malattie cardiovascolari aterosclerotiche stabili, insufficienza cardiaca o malattia renale cronica.

Per i pazienti con diabete di tipo 2 e ipertensione, la canagliflozin può essere aggiunta alla terapia antipertensiva esistente. Poiché può ridurre la necessità di altri farmaci BP, è consigliato un monitoraggio ravvicinato del BP nelle prime 2-4 settimane. Il farmaco non è generalmente adatto per i pazienti con una storia di infezioni genitali ricorrenti, ulcere ai piedi attivi, o quelli ad alto rischio di amputazione.

Confronta Canagliflozin con altri inibitori SGLT2

La classe comprende empagliflozin, dapagliflozin e ertugliflozin. Tutti i quattro agenti producono riduzioni BP simili (2-5 mmHg sistolic), e tutti hanno dimostrato benefici cardiovascolari e renali. Tuttavia, ci sono differenze sottili.

Integrare Canagliflozin in un piano di gestione globale dell'ipertensione

La canagliflozin non deve sostituire la terapia antipertensiva standard ma piuttosto integrarla. Per i pazienti già su dosi maxi tollerate di un ACEi o ARB, l'aggiunta di canagliflozin può fornire una riduzione BP supplementare senza gli effetti collaterali metabolici di tiazidi (ipokalemia, iperglicemia) o beta-bloccanti (bradicardia, stanchezza).

Le misure non farmacologiche rimangono la pietra angolare della gestione del BP: restrizione al sale ( < 2.3 g/giorno), una dieta ricca di frutta e verdura, regolare attività fisica, riduzione del peso e moderazione dell’assunzione di alcol.

Considerazioni pratiche per i Prescritti

Prima di iniziare la canagliflozin, valutare la funzione renale, elettroliti siero, pressione sanguigna e la storia delle condizioni rilevanti. La dose tipica di partenza per il controllo glicemico è di 100 mg una volta al giorno, che fornisce anche un effetto BP moderato. La dose può essere aumentata a 300 mg una volta al giorno, se necessario, con un ulteriore riduzione di 1-2 mmHg BP periodicamente.

Conclusioni

La cannabis fornisce una riduzione clinicamente significativa del BP nei pazienti con diabete di tipo 2, in genere nella gamma di 3-5 mmHg sistolico. Questo effetto è mediato attraverso la diuresi, la natriuresi, la perdita di peso, la conformità arteriosa migliorata e la modulazione dei benefici neuro-ormonali.

Riferimenti esterni:[