I risultati della RBC (HbA1c) sono un fattore fondamentale per la gestione del diabete, offrendo una stima conveniente del glucosio nel sangue medio su due o tre mesi.

Comprendere le emoglobinopatie: Scopo e Meccanismo

L'emoglobinopatia è un tetramero composto da due alfa-globina e due catene di beta-globina. Le mutazioni nei geni che codificano queste catene possono produrre varianti emoglobina anormali (ad esempio, Hb-S in sickle cell Disease, HbC, HbE) o ridurre la catena di sintesi del bacino di Hb-Est

Le malattie delle cellule del falco (SCD) provocano che i RBC diventino rigidi e emolizzano prematuramente, accorciando la durata media della RBC da ~120 giorni a 10–30 giorni. Le sindromi della finestra di Thalassemia producono ipocromatici, cellule microcitiche che mostrano anche una ridotta sopravvivenza.

Come funziona HbA1c Testing: La base per l'interferenza

Il test HbA1c misura la percentuale di emoglobina A che è glicata, avendo molecole di glucosio non-enzimaticamente attaccate alla valina N-terminal della catena beta-globina. Poiché la reazione di glischia è continua rispetto alla vita del RBC, HbA1c riflette l'esposizione integrata del glucosio su circa 8–12 settimane.

  1. Sopravvivenza RBC allettata:[ Una durata di vita ridotta riduce il tempo disponibile per la glicazione, portando ad un HbA1c falsamente basso. Al contrario, le condizioni che prolungano la sopravvivenza RBC (rara nelle emoglobinopatie ma possibile dopo la splenectomia) possono causare valori falsamente elevati.
  2. Interferenze analitiche:[ Le varianti di emoglobina anormali possono co-elutere con HbA1c in determinati metodi di separazione, essere mistificate come HbA1c, o alterare il sito di legame anticorpo in immunoassays. La direzione e la magnitudine di bias dipendono dalla specifica variante e dal metodo di prova.

Impatto di emoglobinopatie specifiche su HbA1c

Malattia cellulare solletico (HbSS, HbSC, HbSβ0 Thalassemia)

La malattia di cellule di sibilo deriva da una mutazione di punto nel gene di beta-globina (Glu6Val), che produce l'emoglobina S. In malattia di HbSS omozigous, i RBC hanno una vita severamente abbreviata a causa di malattia ricorrente e di emolisi.

Trait cellulare falce (HbAS)

Nel tratto delle cellule solletiche, la durata della vita della RBC è ridotta solo lievemente, e l'interferenza è meno drammatica, ma può essere ancora clinicamente rilevante — soprattutto quando i valori di HbA1c sono vicino alle soglie di trattamento.

Sindrome di Thalassemia

La talasemia comporta una ridotta sintesi di entrambe le catene alfa- o beta-globina. La beta-thalassemia maggiore (omozigous) presenta con anemia grave, l'affidabilità alle trasfusioni regolari e la conseguente riduzione della sopravvivenza RBC.

Altri Varianti Clinicamente Significativi

Hemoglobin C (HbC):] Comune in Africa occidentale, HbC deriva da una mutazione (Glu6Lys). In omozigo HbCC malattia, la vita RBC è moderatamente ridotta, producendo un lieve a moderato false abbassamento di HbA1c. In HbSC malattia, l'effetto è una combinazione di HbS e HteroC

Hemoglobin E (HbE):[ Prevalente in Asia sudorientale, in particolare Thailandia, Cambogia e Laos. Homozygous HbEE e HbE/β-thalassemia causano una lieve riduzione della sopravvivenza RBC, portando ad un piccolo falso abbassamento.

Hemoglobin D (HbD) e Hemoglobin G (HbG): Queste varianti possono co-elute con HbA1c in alcuni sistemi HPLC, producendo una mal elevata] risultato. Il modello di interferenza specifico dipende fortemente dal metodo analitico utilizzato.

Come il metodo di prova influenza i risultati

I medici dovrebbero conoscere il saggio HbA1c utilizzato nella loro impostazione, poiché il profilo di interferenza varia ampiamente.

Cromatografia liquida ad alta efficienza (HPLC)

HPLC è il metodo di riferimento più comune e può spesso separare le varianti comuni come HbS, HbC, HbE e HbF da HbA1c. Tuttavia, alcune varianti (ad esempio, HbD, HbG, Hb Lepore, HbJ) possono co-elute con il picco HbA1c, dando un risultato falsamente elevato.

Immunoassate

Immunoassays usa gli anticorpi che riconoscono la sequenza N-terminal glycated della catena beta-globin. La maggior parte delle varianti comuni non alterano questo epitopo, quindi l'interferenza analitica diretta è rara. Tuttavia, alcune mutazioni (ad esempio, Hb Raleigh, Hb Graz) possono cambiare il sito di legame anticorpo e causare risultati falsamente bassi.

Elettroforesi Capillaria

L'elettroforesi capillare è sempre più adottata in grandi laboratori, offrendo un'eccellente separazione delle varianti emoglobina e spesso fornisce una chiara identificazione delle specie anormali. Molti sistemi correggono automaticamente per la presenza di varianti o di flag il risultato come inaffidabile. L'elettroforesi capillare è generalmente considerata uno dei metodi più affidabili per i pazienti con emoglobinopatie, ma nessun metodo è perfetto per tutte le varianti.

Analisi enzimatica

I metodi enzimatici, che utilizzano un ossidasi di fruttosio-aminoacido per misurare l'emoglobina glicata, sono in gran parte inalterati dalle varianti emoglobina comuni. Tuttavia, rimangono sensibili ai cambiamenti nella vita della RBC. Questi saggi sono relativamente nuovi e non ancora universalmente adottati; possono diventare più importanti come la tecnologia matura.

Misure alternative di controllo glicemico

Quando HbA1c è inaffidabile a causa di un'emoglobinopatia, i medici devono rivolgersi a marcatori che non dipendono dalla struttura emoglobina o dalla vita della RBC. L'American Diabetes Association (ADA) consiglia specificamente l'utilizzo di misure alternative in pazienti con condizioni che influiscono sulla sopravvivenza della RBC.

Fructosamine e albumina glicata

I pazienti con malattia di riferimento di tipo GIF-FLT: sono più efficaci per i pazienti con malattia di tipo GLT (in genere, in genere, in base a una quantità di proteine del siero), e possono essere utilizzati in pazienti con malattia di tipo GLT (in genere, in genere, in pazienti con malattia di cellule di falce o in thalassemia).

Monitoraggio continuo della glacosio (CGM)

Il monitoraggio continuo del glucosio è un rapporto di glucosio in tempo reale, che non è influenzato dal liquido interstiziale. I dispositivi moderni di CGM (ad esempio, Dexcom G7, Abbott Freestyle Libre 3) offrono una precisione paragonabile o migliore di auto-monitoraggio e forniscono metriche ricche come il time-in-range, la variabilità del glucosio e l'indicatore di gestione del glucosio (GMI).

Auto-Monitoring di Glucosio di Sangue (SMBG)

Il monitoraggio tradizionale del dito-stick rimane essenziale per il dosaggio e il rilevamento dell'ipoglicemia dell'insulina quotidiana. Tuttavia, SMBG fornisce solo informazioni puntuali e non fornisce un quadro integrato della glicemia. È meglio usato in combinazione con il fructosamine, l'albumina glicata, o CGM. La frequenza di SMBG dovrebbe essere individualizzata in base al regime di trattamento del paziente e alla variabilità del glucosio.

Raccomandazioni cliniche: un approccio pratico

I medici dovrebbero fare lo screening per le emoglobinopatie quando HbA1c non si allinea ad altre misure di glucosio (SMBG, CGM o storia clinica), o quando il paziente è di un background etnico di alta prevalenza.

  • Seguite HbA1c come misura glicemica primaria[ in pazienti con disturbi eterozigosi o composti che accorciano la vita RBC (ad esempio, HbSS, HbSC, beta-thalassemia maggiore, HbH malattia).
  • Cuoi un marcatore alternativo[[[]: albumina glicata o fruttosamina può essere utilizzato se CGM non è disponibile. Per i pazienti su terapia intensiva dell'insulina, CGM è fortemente preferito.
  • Utilizza l'indicatore di gestione del glucosio (GMI) cautiosamente[]—è derivato da glucosio medio, non emoglobina, e può differire sistematicamente da HbA1c in alcune popolazioni.
  • Per i pazienti con tratto[] (ad esempio, HbAS, beta-thalassemia minor), i medici possono continuare a usare HbA1c se sono a conoscenza di un possibile bias lieve (di solito 0.3-0,5% inferiore). Tuttavia, se le decisioni di trattamento si bloccano sui valori HbA1c borderline, confermano con un metodo alternativo.
  • Documentare l’interferenza[[] nel registro medico del paziente e comunicare con il laboratorio per bandire gli ordini futuri HbA1c. Alcuni record di salute elettronica possono essere configurati per avvisare i fornitori quando un paziente ha una emoglobinopatia conosciuta.

ADA Standards of Medical Care in Diabetes] esplicitamente consiglia di usare metodi alternativi in pazienti con emoglobinopatie.Centri per il controllo delle malattie e la prevenzione fornisce risorse per i medici che curano i pazienti con malattia cellulare falciforme e diabete.

Guardando in testa: una sfida clinica crescente

Negli Stati Uniti, da solo, 100.000 persone hanno malattia delle cellule solletiche, e milioni portano tratti di talassemia. Come il diabete diventa più comune in queste popolazioni, i medici incontreranno sempre più i limiti del test HbA1c. Sviluppare protocolli istituzionali per la gestione delle interferenze HbA1c, tra cui percorsi di monitoraggio alternativi standardizzati e la comunicazione di laboratorio, miglioreranno gli errori diagnostici e ridurre i risultati.

Riconoscere questi effetti è il primo passo verso una gestione accurata del diabete nei pazienti affetti.Adottando strategie di monitoraggio alternative, soprattutto il diabete CGM e il glaciato albumina, i cittadini possono evitare le insidie dei valori inaffidabili HbA1c e fornire nuove interazioni con le nostre nuove tecnologie di analisi.