La proliferazione di diabetici diabetici (PDR) rimane una delle complicazioni più minacciose del diabete mellito, che rappresenta una sostanziale percentuale di cecità prevenibile tra gli adulti di età lavorativa in tutto il mondo. La patogenesi della PDR comporta un'ischemia retinica progressiva che innesca il rilascio di fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), che porta alla fragilizzazione del neovarratico sui vasi discrenali

Comprendere la Retinopatia diabetica proliferativa

La PDR rappresenta la fase avanzata della retinopatia diabetica, definita dalla presenza di neovascolarizzazione sulla retina, il disco ottico o l'iride. Si sviluppa come conseguenza dell'iperglicemia cronica, che danneggia i capillari retinici attraverso diversi percorsi biochimici, tra cui l'accumulo di prodotti finali di glicazione avanzati, l'attivazione della chinasi proteica C, e l'aumento dello stress ossidativo.

[Studio diabetico di tipo 1, il diabete di tipo 1, quasi il 60% dei pazienti svilupperà una qualche forma di retinopatia entro 20 anni di diagnosi, e il 30-40% di quelli progrederà a PDR.

Differenze chiave tra il tipo 1 e il tipo 2 Diabete in PDR

Inserire e Progressione

Il diabete di tipo 1 presenta tipicamente nell'infanzia, nell'adolescenza o nella giovane età adulta, e l'esposizione cumulativa all'iperglicemia è il principale driver della retinopatia. La retinopatia è raramente presente alla diagnosi, ma inizia ad apparire dopo 3-5 anni di malattia, con il diabete di tipo PDR che emerge dopo 10-15 anni in molti pazienti.

Profili del fattore di rischio

Mentre il controllo glicemico è meno elevato (HbA1c) è il fattore di rischio modificabile più potente in entrambi i tipi, altri fattori amplificano il rischio PDR in modo diverso. L'ipertensione è un fattore di rischio particolarmente forte nel diabete di tipo 2, guidando la progressione attraverso l'aumento della pressione del diabete retico in vasi retina già compromessi.

Dati di prevalenza e di incentivazione

I tassi di incidenza precisi sono stati documentati in studi di coorte principali. Il Diabetes Controllo e complicazioni Trial (DCCT) e la sua epidemiologia di Interventi di Diabete e diabete di Complicazioni (EDIC) follow-up[]] hanno dimostrato che il controllo glicemico intensivo nel diabete di tipo 1 ha ridotto il rischio di lunga durata del Regno di PDR.

Identificare la DDR nei pazienti diabetici

L'identificazione precoce della PDR è essenziale perché i trattamenti sono più efficaci quando si avviano prima di una significativa perdita di visione. Il passaggio dalla retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR) alla PDR è spesso asintomatica; i pazienti possono notare floaters, flash, o perdita di visione improvvisa solo dopo che si è verificata una vitrea emorragia.

Tecniche di esame clinico

La periferia dell'oro per il rilevamento della PDR è un esame dilatato di fondo utilizzando la biomicroscopia dell'illuminazione con una lente palmare (ad esempio, 78D o 90D) o l'oftalmoscopia indiretta.

Il ruolo dell'immaginazione diagnostica

La tomografia ottica della coerenza (OCT) valuta principalmente l'edema maculare, ma può rivelare caratteristiche aggiuntive, come la trazione vitreomacolare, che influenza le decisioni di trattamento.

Segni clinici da guardare per

  • Nuovi vasi[] sul disco ottico (NVD) o altrove nella retina (NVE)
  • Emorragia virale o preretinale[[ – il segno più comune di presentazione
  • Proliferazione del tessuto fibroso associata alla neovascolarizzazione
  • Trazione del distacco retinale[[] come contratto di bande fibrose
  • Neovascularizzazione dell'iride (NVI) e angolo, che porta al glaucoma neovascolare

Strategie di gestione per PDR in tipo 1 Versus Tipo 2 Diabete

La gestione della PDR è un approccio a due punte: trattamento oftalmico locale finalizzato a sradicare la neovascolarizzazione e il trattamento sistemico per correggere le anomalie metaboliche sottostanti. La scelta e la tempistica della terapia dipendono dalla gravità della PDR, dalla presenza di edema maculare, dall’età del paziente e dal tipo di diabete.

Trattamenti oftalmici

Terapia Anti-VEGF

I pazienti con iniezione intra-VEGF sono più giovani, ma più spesso sono associati a edema maculare diabetico.

Fotocoagulazione panretinale (PRP)

PRP-VE-RP è stato lo standard di cura per la PDR per decenni. Le ustioni laser sono applicate alla retina periferica per ridurre l'azionamento ischemico per la neovascolarizzazione. Mentre altamente efficace nel causare la regressione di nuovi vasi, PRP infligge danni collaterali, tra cui la perdita di visione notturna, la costrizione del campo visivo, e l'esacerbazione di edema maculare.

Intervento chirurgico

La vitrectomia del pars plana è indicata per l'emorragia vitrea persistente che non si chiarisce dopo 1-3 mesi, per il distacco retinale trazionale che coinvolge o minaccia la macula, e per la proliferazione fibrovascolare grave. In diabete di tipo 1, la vitrectomia può essere richiesta prima nel corso della malattia a causa di neovascolarizzazione più aggressiva e lo sviluppo di membrane fibrote.

Controllo sistematico

La gestione aggressiva dei fattori di rischio modificabili è la spina dorsale della prevenzione e del trattamento della PDR in entrambi i tipi di diabete. Controllo glicemico — mirante a un HbA1c di meno del 7% (53 mmol/mol) nella maggior parte degli adulti — rallenta la progressione della retinopatia e riduce la necessità di intervento oftalmico.

Considerazioni speciali di Diabete Tipo

Tipo 1 Diabete in pazienti adulti e pediatrico

I bambini e gli adolescenti con diabete di tipo 1 richiedono protocolli di screening speciali a causa della loro lunga durata e dell'elevato rischio cumulativo della RDT. L'American Diabetes Association raccomanda il primo esame oculare dilatato entro 5 anni dalla diagnosi di diabete di tipo 1 e poi annualmente, con più frequenti esami se la retinopatia è presente.

Tipo 2 Diabete negli adulti più anziani

I pazienti anziani con diabete di tipo 2 hanno spesso più comorbidità che complicano la gestione della PDR. L'aspettativa di vita ridotta può spostare l'obiettivo da un trattamento aggressivo verso la conservazione della visione e della qualità della vita esistenti. Per i pazienti con mobilità limitata o accesso al trasporto, PRP può essere preferito su più iniezioni anti-VEGF.

Terapie emergenti e direzioni future

I sistemi di somministrazione di farmaci a lungo termine, come ad esempio i sistemi di erogazione di sostanze reticole per la retinatura e la somministrazione di farmaci per la retinatura intravitaria, mirano a ridurre la frequenza di iniezione e migliorare la conformità.

Conclusioni

La retinopatia diabetica proliferativa rimane una complicazione seria e visionaria di entrambi i tipi 1 e 2. Le differenze di insorgenza, fattori di rischio e progressione tra queste due popolazioni richiedono approcci su misura per la proiezione e il trattamento in tutto il mondo.