Introduzione

Iperfarmaci sono un'analisi endocrina ad alta prevalenza che complica significativamente la gestione del diabete mellito concomitante. Negli Stati Uniti da solo, circa l'1,2% della popolazione ha l'ipertiroidismo, e la prevalenza aumenta al 4–7% tra gli individui con diabete di tipo 2, in parte a causa di meccanismi autoimmuni condivisi e fattori di rischio metabolico sovrapposti.

Patofologia dell'ipertiroidismo: un acceleratore metabolico

Gli ormoni tiroidei (T3 e T4) si legano ai recettori nucleari in quasi ogni cellula, guidano la trascrizione dei geni che controllano il consumo di ossigeno, la produzione di calore e la sintesi enzimatica.

Alterazioni farmaceutiche nell'ipertiroidismo

Assorbimento

L'ipertiroidismo accelera lo svuotamento gastrico del 40-60% e riduce il tempo di transito intestinale di circa 4 ore a meno di 2 ore in alcuni casi. Per la maggior parte dei farmaci per il diabete orale, questo transito rapido riduce il tempo disponibile per la disintegrazione del tablet e la dissoluzione del farmaco nel proximal piccolo intestino, il sito di assorbimento primario per farmaci come metformin, solfiluree e SGLT2 inibitori spesso

Distribuzione

In primo luogo, il volume di distribuzione (V]d) per molti farmaci aumenta a causa del volume di plasma espanso (dovuto ad un aumento del precarico cardiaco) e alla perfusione di tessuto potenziato. In secondo luogo, il legame di proteine del plasma diminuisce: i livelli di albumina diminuiscono di circa il 10–15%, e α (FLT:2]1[FLT: 3]

Metabolismo

Il fegato è l'organo principale per il metabolismo della droga, e l'ipertiroidismo notevolmente aumenta la fase I enzimi ossidativi. L'attività di CYP2C9 può raddoppiare, accelerando la clearance del solfonureas come glipizide e glimepiride del 50-100%.

Escrezione

La somministrazione di farmaci è generalmente migliorata nell'ipertiroidismo. Il tasso di filtrazione glomerare (GFR) aumenta del 20-40% a causa di un aumento del flusso sanguigno renale e di un'uscita cardiaca più elevata. La secrezione tubolare di anioni organiche e cationi—rilevante per i farmaci di diabete, gli inibitori SGLT2 e alcuni inibitori DPP-4—è anche aumentata.

Farmaci specifici per il diabete e le loro interazioni

Misurazione

La terapia con il diabete di tipo 2 è completamente escreta dai reni tramite secrezione tubolare. In ipertiroidismo, il GFR aumentato e il trasporto tubolare migliorato possono aumentare la clearance della melodia del 25-35%, abbassando le concentrazioni del plasma di stato costante e riducendo il suo effetto antiiperglicemico.

Sulfonylureas e Meglitinides

Ipertidesi è spesso un'azione di tipo CYP-Floy, che riduce l'iper-Floy.

Insulare

L'insulina esogena è influenzata dall'ipertiroidismo in tre modi: assorbimento, distribuzione e sdoganamento. In primo luogo, aumento del flusso di glucosio sottocutaneo e lipolisi accelerano l'assorbimento dell'insulina dai siti di iniezione, che può portare a una correzione più rapida dell'insulina, ma una durata più breve dell'azione.

Inibitori DPP‐4

Gli inibitori della DPP-4 variano nella loro gestione farmacocinetica. La saxagliptina] è metabolizzata principalmente da CYP3A4 e, in ipertiroidismo, la sua clearance può aumentare fino al 50%, riducendo la sua emivita da 2,5 ore a circa 1,5 ore.

Inibitori SGLT2

I pazienti con disturbi del diabete (inibizione del volume) sono escreti in gran parte invariati dai reni tramite secrezione tubolare.

GLP‐1 Agonisti del ricevitore

Inoltre, iperduride GLP-1 possono essere arrossati, ipercontrodotti, esenatide) sono peptidi che non sono soggetti al metabolismo CYP. La loro clearance è principalmente tramite il degrado proteolitico e, per alcuni agenti, l’escrezione renale.

Thiazolidinediones (TZD)

Il farmaco è usato per il trattamento dei disturbi cardiaci.

Inibitori di Alpha‐Glucosidase

Ipertimoleopatia e miglitolo agiscono localmente nel piccolo intestino per ritardare l'assorbimento dei carboidrati. Sono assorbiti minimamente (l'ipo5% di una dose orale), quindi i cambiamenti farmacocinetici sistemici nell'ipertiroidismo sono in gran parte irrilevanti. Tuttavia, la loro efficacia dipende dal tempo di svuotamento gastrico ritardato e il tempo di transito intestinale, entrambi sono accelerati nell'i l'idopodosi.

Strategie di gestione clinica

Restaurare l'eutiroidismo: il passo fondazionale

La strategia più efficace per normalizzare i disturbi farmacocinetici è quella di trattare l'ipertiroidismo stesso. I farmaci antitiroidi (methimazole, propylthiouracil), l'ablazione di iodio radioattivo, o tiroectomia ridurranno gradualmente i livelli di diabete T3/T4, abbassando GFR, l'attività epatica degli enzimi e le concentrazioni di proteine del plasma verso la linea di base.

Monitoraggio e regolazione delle dosi

Durante la fase ipertiroide, il digiuno e gli obiettivi del glucosio postprandiale possono essere rilassati leggermente (ad esempio, mirano al glucosio postprandiale <180 mg/dL piuttosto che <140 mg/dL) per ridurre il rischio di diabete ipoglicemico totale come le dosi sono aggressivamente titolati verso l'alto.

Assistenza collaborativa e educazione dei pazienti

I pazienti devono capire che i loro requisiti di farmaco per il diabete sono dinamici e che i cambiamenti di dose sono previsti e sicuri quando guidati dal monitoraggio del glucosio. Dovrebbero mantenere un registro giornaliero di letture di glucosio, sintomi di ipo- e iperglicemia, e qualsiasi cambiamento nel farmaco di riconciliazione della tiroide. Il team di cura dovrebbe includere il medico di cura primaria, endocrinologo, diabete educatore e farmacista.

Considerazioni speciali in gravidanza

Ipertiroidismo in gravidanza è più spesso a causa della malattia di Graves e richiede una gestione attenta per evitare complicazioni materne e fetali. I diabete in gravidanza (gestazionale o preesistente) aggiunge complessità perché i cambiamenti farmacocinetici del diabete ipertiroide si combinano con gli aumenti legati alla gravidanza in GFR e il volume di distribuzione.

Conclusioni

La terapia farmacologica esegue un profondo e multitirato effetto sulla farmacocinetica di quasi ogni classe di farmaci per il diabete. Il metabolismo accelerato (in particolare l'induzione di CYP2C9 e CYP3A4), la maggiore clearance renale, il legame di proteine alterate e l'ipermotilità gastrointestinale si combinano per ridurre l'efficacia di molti agenti orali e l'insulina, spesso richiedendo aumenti dosi del 20-50%

Risorse esterne: