Il diabete getazionale è una delle più comuni complicazioni metaboliche della gravidanza, che interessa circa il 7% del 20% delle persone in gravidanza a livello globale, a seconda della popolazione e dei criteri diagnostici utilizzati. Senza rilevazione tempestiva e gestione, GDM può portare a risultati negativi della madre e neonatale, tra cui la preeclampsia, la macrosomia, la distocia delle spalle e un aumentato rischio di diabete di tipo 2 più tardi nella vita.

Principi di GDM Screening

La selezione GDM si propone di identificare le donne che hanno l'iperglicemia prima riconosciuta durante la gravidanza, tipicamente tra 24 e 28 settimane di gestazione. La strategia sottostante rientra in due categorie: screening universale, dove tutte le donne incinte sono testate indipendentemente dai fattori di rischio e screening selettivo, che utilizza fattori di rischio clinicobiettivo [e]

I test di screening possono essere classificati come un passo] o due fasi[]] procedure. L'approccio a un passo utilizza un singolo test di tolleranza al glucosio orale (OGTT) con un carico di glucosio di 75-g, applicando le soglie diagnostiche raccomandate dall'Associazione internazionale dei diabeti e dei gruppi di studio della gravidanza (HOGsteps)

Il test di sfida glacose (GCT)

Il GCT, noto anche come O’Sullivan test, è uno strumento di screening semplice e conveniente che non richiede il paziente di digiuno. La donna incinta beve una soluzione di glucosio da 50-g e un campione di sangue venoso viene disegnato un’ora dopo per misurare la concentrazione di glucosio al plasma. Se il risultato incontra o supera una soglia definita localmente, è considerato come OTT un test diagnostico (7.2-7.8 mmol/L positivo.

Procedura e Soglia

Poiché il GCT è non-fasting e richiede solo un'estrazione del sangue, è facile da amministrare in ambienti ambulatoriali impegnati. La soglia utilizzata per definire uno schermo positivo varia. L'American College of Obstetricians e Gynecologists (ACOG) raccomanda una soglia di 130–140 mg/dL; molte istituzioni negli Stati Uniti hanno adottato 130 mg/dL per ridurre al minimo i falsi positivi, mantenendo la sensibilità accettabile.

Vantaggi e limitazioni

Il vantaggio principale del GCT è la sua convenienza e il basso costo. Poiché non richiede il digiuno, si adatta facilmente alle visite prenatali di routine. Tuttavia, il test ha una velocità di falso-positivo di circa il 15% al 25%, a seconda della soglia utilizzata, e la sua sensibilità per rilevare GDM è solo moderata (circa il 70-80%). Inoltre, il GCT è stato originariamente convalidato per una OGTT diagnostica da 100-g; quando associato alla limitazione di una moderna bevanda cross-g-pass

Il test di tolleranza al glucosio orale (OGTT)

Il test diagnostico standard OGTT è il GDM, che misura la capacità del corpo di metabolizzare un carico di glucosio standard nel tempo e fornisce più misure di glucosio nel sangue. Esistono due protocolli principali: l’OGTT da 75-g (favorato dall’OMS, dall’IADPSG e da molte linee guida internazionali) e l’OGTT da 100-g (utilizzato principalmente negli Stati Uniti come parte dei criteri Carpenter-Coustan Data Group o National Data Group).

75-g OGTT (One-Step)

Nel OGTT da 75-g, il paziente digiuna per almeno 8 ore di notte, poi beve una soluzione contenente 75 g di glucosio. I campioni di sangue vengono prelevati al digiuno, 1 ora e 2 ore dopo il carico di glucosio. GDM viene diagnosticato se una delle seguenti soglie di glucosio al plasma (come per IADPSG/WHO) viene soddisfatta o superata:

  • Fissaggio: ≥92 mg/dL (5.1 mmol/L)
  • 1 ora: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
  • 2 ore: ≥153 mg/dL (8.5 mmol/L)

Queste soglie sono derivate dallo studio Hyperglycemia e Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), che ha dimostrato un rapporto continuo tra livelli di glucosio materno e risultati negativi. L'approccio a un passo è più semplice per i pazienti (solo una visita) ed è associato a tassi di rilevamento più elevati di iperglicemia mite, ma porta anche ad una maggiore prevalenza di diagnosi GDM rispetto al metodo a due fasi.

100-g OGTT (Two-Step Diagnostic)

Dopo un rapido giro di una notte, la donna beve una soluzione con 100 g di glucosio. I campioni di sangue vengono prelevati al digiuno, 1 ora, 2 ore e 3 ore. Due serie di soglie diagnostiche sono ampiamente utilizzati: i criteri Carpenter-Coustan e i criteri di dati del vecchio National Diabetes Group (NDDG).

  • Fissaggio: ≥95 mg/dL (5.3 mmol/L)
  • 1 ora: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
  • 2 ore: ≥155 mg/dL (8.6 mmol/L)
  • 3 ore: ≥140 mg/dL (7.8 mmol/L)

L'OGTT da 100-g richiede una durata di prova più lunga (3-4 ore) e comporta quattro estrazioni di sangue, che possono essere gravose per le donne in gravidanza. Tuttavia, i sostenitori sostengono che l'approccio a due fasi riduce la diagnosi e le allinea con le tradizioni cliniche degli Stati Uniti. Il dibattito continuo tra metodi a un passo e a due passi riflette priorità diverse: sensibilità e rilevamento precoce rispetto alla specificità e conservazione delle risorse.

Protocolli di screening specifici per paese

La diversità della proiezione GDM in tutto il mondo deriva dalle variazioni dei sistemi sanitari, dei dati epidemiologici e del consenso degli esperti.

Stati Uniti

ACOG e gli Istituti Nazionali di Salute (NIH) sostengono la proiezione universale con un GCT da 50 a 28 settimane, seguito da un OGTT diagnostico da 100 a 100 g se il GCT è positivo. Molte pratiche hanno adottato la soglia di Carpenter-Coustan per la OGTT. Tuttavia, nel 2024, la U.S. Preventive Force screening è riaffermata

Canada

Le linee guida canadesi, emesse da Diabetes Canada, raccomandano un OGTT di 75-g per tutte le donne incinte a 24-28 settimane, utilizzando le soglie IADPSG/WHO, che è stato adottato per semplificare la cura e l'allineamento con gli standard internazionali.

Regno Unito

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza della Cura (NICE) raccomanda una strategia di screening basata sul rischio. Le donne con uno o più fattori di rischio (ad esempio, BMI >30, GDM precedente, storia familiare del diabete, sfondo etnico) sono offerte un OGTT da 75-g a 24–28 settimane.

Australia

L'Australia si è spostata in modo decisivo verso lo screening universale con un OGTT a 75-g. Il diabete australaiano nella società di gravidanza (ADIPS) approva i criteri IADPSG, e il test è offerto a tutte le donne in gravidanza tra 24 e 28 settimane.

India

L'India, con la sua elevata prevalenza di diabete di tipo 2 e GDM, ha adottato un approccio pragmatico. Il governo dell'India e il Consiglio indiano della ricerca medica (ICMR) raccomandano la proiezione universale utilizzando un OGTT di un passo 75-g con le soglie di IADPSG. Tuttavia, a causa di vincoli di risorse e volumi elevati del paziente, alcuni centri utilizzano una sensibilità non-fasting 75-g OGTT nota come il metodo di studio di di di di di diabi-s in gravidanza.

Cina

La Cina ha implementato linee guida nazionali che raccomandano lo screening universale con un OGTT di 75-g di un passo a 24-28 settimane, utilizzando criteri IADPSG. Considerata la grande popolazione e la rapida urbanizzazione, gli sforzi si concentrano sulla formazione dei lavoratori sanitari della comunità e assicurano l'accesso ai test sia in ambiente urbano che rurale.

Brasile

Il Brasile adotta un protocollo a due fasi simile agli Stati Uniti, ma con alcune modifiche. Il Ministero della Salute raccomanda un GCT non-fasting 50-g seguito da un OGTT da 75-g (usando le soglie dell'OMS) per le donne con uno schermo positivo. Le strategie alternative che utilizzano l'approccio basato sul rischio sono state proposte in regioni con risorse limitate. Il sistema sanitario unificato (SUS) fornisce assistenza prenatale gratuita, rendendo possibili universali possibili ma logistici.

Tendenze emergenti e metodi di screening alternativi

Mentre il GCT e l'OGTT rimangono centrali alla proiezione del GDM, diversi approcci alternativi stanno guadagnando attenzione mentre i ricercatori cercano metodi più semplici e più adatti ai pazienti.

HbA1c

L'emoglobina glicata (HbA1c) è ampiamente utilizzata per la diagnosi del diabete in individui non gravidanti, ma il suo ruolo nella gravidanza è limitato.

Marcatori a ultrasuoni Fetali

Le misurazioni fetali come la circonferenza addominale (AC) e il peso fetale stimato (EFW) sono state studiate come marcatori indiretti dell'iperglicemia. Un AC ≥75th per centoile o un EFW >90th percentile tra 20-24 settimane possono richiedere uno screening mirato.

Monitoraggio continuo della glacosio (CGM)

I dispositivi CGM forniscono letture di glucosio in tempo reale in più giorni e offrono un quadro più dettagliato della variabilità glicemica. Diversi studi pilota hanno esplorato l'uso di CGM come strumento di screening, sia come sostituzione o ingiunzione all'OGTT. Nel 2023, il CGM‐GDM trial]] ha cominciato a valutare la sua fattibilità del software.

Importanza della prima schermatura e del temporizzazione

La tempistica standard per lo screening GDM è tra 24 e 28 settimane di gestazione, quando gli ormoni placentari inducono una significativa resistenza all'insulina. Tuttavia, le donne con fattori ad alto rischio possono beneficiare di screening precoce alla prima visita prenatale (o prima di 20 settimane) per rilevare il diabete preesistente o il GDM precoce. La diagnosi precoce consente di modificare rapidamente il comportamento, il riferimento alle cliniche di sorveglianza del diabete-in-pregnanza e la maggior parte di emergenza negativa.

Indipendentemente dal protocollo di screening utilizzato, l’obiettivo di sovrascrittura è quello di identificare l’iperglicemia prima che possa causare danni significativi. I medici dovrebbero essere consapevoli delle linee guida locali nella loro impostazione pratica, mentre anche considerando il profilo di rischio del singolo paziente, le preferenze culturali e la capacità di completare il test richiesto.

Conclusioni

I test di screening GDM non sono di tipo individuale, ma il protocollo a due fasi (GCT seguito da 100-g OGTT) rimane dominante negli Stati Uniti, mentre il numero di assistenza di 75-g OGTT ha ottenuto un'accettazione diffusa in Canada, Australia, Cina e molti altri paesi.