Che cosa è la perdita dell'udito e del tinnito indotta dal farmacio?

La perdita dell'udito indotta dai farmaci, l'otossicità clinicamente detta, si riferisce a un danno funzionale delle strutture dell'orecchio interno, in particolare il sistema coclea e vestibolare, causato dall'esposizione a determinati agenti farmaceutici.

Meccanismi dell'otossicità

I farmaci otossici danneggiano le delicate cellule sensoriali della coclea, i neuroni del ganglio a spirale responsabili della trasmissione dei segnali uditivi al cervello, o il vascolarismo striato che mantiene l'equilibrio ionico dell'endolimfo.

Il sistema di somministrazione di sostanze chimiche è influenzato, producendo sintomi di vertigini, vertigini, oscillopsia e squilibrio. Alcuni farmaci producono tinnito attraverso l'irritazione diretta del nervo uditivo o delle vie uditive centrali, anche in assenza di perdita uditiva misurabile.

Farmaci comuni otossici

Antibiotici aminoglicosi

Questa classe comprende gentamicina, tobramicina, amikacina, streptomicina e neomicina. Sono potenti contro i batteri Gram-negativi ma portano un alto rischio di cocleotossicità e vestibolotossicità. Il rischio aumenta con dose cumulativa, durata della terapia e uso concomitante di altri agenti otossici.

Chemioterapia basata su platino

Cisplatino e carboplatino sono ampiamente utilizzati in tumori solidi, tra cui polmone, ovarico, testicolare, e cancro alla testa e al collo. Cisplatino causa la perdita dell'udito ad alta frequenza nel 40-80% degli adulti e tassi ancora più elevati nei bambini, con alcuni studi che riportano i tassi superiori al 90% nelle popolazioni pediatriche che ricevono dosi cumulative superiori a 400 mg/m2.

Diuretici del Loop

I diuretici furosemide, bumetanide e acido etcrinico sono potenti diuretici utilizzati in insufficienza cardiaca, malattia renale e ipertensione. Essi producono la perdita dell'udito reversibile quando somministrato per via endovenosa ad alte dosi, ma i danni permanenti possono verificarsi se le dosi sono eccessivi o se altri farmaci otossici sono utilizzati contemporaneamente.

Salicilati e farmaci anti-infiammatori non steroidei

L'aspirina ad alte dosi – in modo che superi 6 grammi al giorno per condizioni come l'artrite reumatoide – provoca raramente tinnito reversibile e perdita dell'udito lieve. L'effetto è dos-dipendente e si risolve tipicamente entro giorni dalla sospensione del farmaco.

Antimalariati

La quinina e i suoi derivati, tra cui cloroquina e clorochiloquina, possono produrre acufeni e perdita dell'udito ad alta frequenza che è generalmente reversibile dopo la sospensione.

Altri farmaci

  • Gli antibiotici di macrolide[ come l'eritromicina e l'azitromicina possono causare acufeni e perdite uditive transitorie ad alte dosi endovenose, in particolare nei pazienti con alterazione renale o epatica.
  • Vancomycin[[[]] porta il rischio otossico, soprattutto quando combinato con aminoglicosidi o in pazienti con alterazione renale. Il rischio sembra essere dosuale dipendente e più pronunciato con terapia prolungata.
  • Certain agenti antineoplastici[[[]] inclusi vincristine, vinblastine e canomicina sono stati implicati, anche se meno comunemente di composti platino.Questi agenti in genere causano perdita dell'udito ad alta frequenza che possono essere reversibili alla riduzione della dose.
  • I preparati otici topici[]] contenenti neomicina, come la Cortisporina, possono causare danni cocleari se l'ardero è perforato. L'integrità della membrana timpana dovrebbe essere sempre confermata prima di instillare gocce otossiche dell'orecchio.
  • Phosphodiesterase-5 inibitori[[]] come sildenafil e tadalafil hanno rari rapporti di improvvisa perdita uditiva sensoriale, sollecitando un avviso della FDA. I pazienti dovrebbero essere invitati a interrompere il farmaco e cercare una valutazione medica immediata se sperimentano la perdita dell'udito improvvisa.
  • Diuretici acustici[[]] come sopra indicato, ma anche [ diuretici azidi[ ad alte dosi sono stati associati con lieve perdita uditiva in individui sensibili.

Fattori di rischio per l'otossicità

Dosaggio e durata

Per gli aminoglicosidi, il dosaggio convenzionale una volta per giorno riduce l'otossicità rispetto a dosi multiple giornaliere perché permette un intervallo privo di droga che permette il recupero delle cellule di capelli. Per la cisplatina, le dosi cumulative superiori a 300-400 mg/m2 portano un forte aumento della dicidenza del ciclo di perdita dell'udito.

Impairment renale

La funzione renale compromessa porta all'esposizione prolungata della droga, aumentando il rischio di danni all'orecchio interno. Il monitoraggio ravvicinato dei livelli di droga e la regolazione delle dosi sono critici nei pazienti con malattia renale cronica o lesioni renali acute. L'equazione Cockcroft-Gault dovrebbe essere utilizzata per stimare la clearance della creatinina e le regolazioni di dosaggio guida per le ototossine rigombrate.

Successibilità genetica

La mutazione del rRNA 12S mitocondriale m.1555A>G predispone gli individui ad aminoglicoside ototossicità anche a dosi standard. Questa mutazione è presente in circa 0,5–2% della popolazione generale, ma è molto più comune in alcuni gruppi etnici.

Esposizione del rumore corrente

La combinazione di chemioterapia cisplatina e di esposizione a rumori rumorosi, ad esempio, produce un maggior danno cocleare rispetto a un solo insulto. I pazienti su farmaci otossici dovrebbero essere invitati a evitare rumori ricreativi, utilizzare la protezione dell'udito nelle impostazioni professionali e limitare l'esposizione a dispositivi audio personali ad alti volumi.

Età e perdita uditiva preesistente

I neonate hanno una funzione renale immatura e una ridotta clearance dei farmaci otossici, mentre i loro sistemi uditivi in via di sviluppo sono particolarmente sensibili all'insulto.Gli adulti più anziani possono avere perdita dell'udito legata all'età che li rende meno tolleranti di lesioni cocleari aggiuntive, e i presbycusis possono mascherare cambiamenti otossici precoce sull'audiometria.

Interazioni di droga

La combinazione di aminoglicosidi con diuretici a ciclo, ad esempio, produce ototossicità sinergica. Alcuni farmaci possono anche alterare il metabolismo o l'escrezione della droga, potenziando l'otossicità. Vancomicina e aminoglicosidi devono essere utilizzati insieme solo quando assolutamente necessario e con un attento monitoraggio dei livelli di farmaco e della funzione audiologica.

Strategie di prevenzione

Valutazione del pretrattamento

Per gli aminoglicosidi, i test genetici per la mutazione m.1555A>G possono identificare gli individui ad alto rischio. La perdita dell'udito e la funzione renale preesistente devono essere documentati.

Attenzione Dosaggio e Monitoraggio

Utilizzare il dosaggio basato sul peso o area-under-the-curve per carboplatino e cisplatino. Il monitoraggio della droga terapeutica aminoglicoside con la misurazione dei livelli di trogolo e di picco aiuta a mantenere l'efficacia minimizzando la tossicità.

Agenti otoprotettivi

Altri farmaci sono stati studiati per prevenire l'otossicità [FLT] e la ricerca del tiosulfato del sodio hanno mostrato la promessa nei modelli animali e in alcuni studi clinici.

Selezione alternativa della droga

Per l'ipertensione, i diuretici tiazidici possono essere utilizzati invece di diuretici ad alto dosaggio del ciclo. In cancro, il carboplatino può essere sostituito per la cisplatina quando la conservazione dell'udito è una priorità, anche se la salicidea deve essere considerata come un caso per caso.

Sorveglianza audiologica regolare

I pazienti sui farmaci otossici devono subire l'audiometria seriale, tra cui la linea base, durante il trattamento e dopo il completamento. I test acustici ad alta frequenza fino a 12-16 kHz possono rilevare i cambiamenti cocleari prima di influenzare le frequenze del discorso. Se viene rilevato un significativo cambiamento di soglia, definito come un 20 dB o un aumento maggiore a qualsiasi frequenza, il team di trattamento dovrebbe considerare la riduzione della dose, la sostituzione della droga, o la discontinuazione se clinicamente possibile.

Gestione dell'otossicità

Riconoscimento precoce

I pazienti devono essere consigliati di segnalare qualsiasi nuovo orecchio, pienezza nelle orecchie, difficoltà a comprendere il discorso, o vertigini. I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero agire prontamente quando si notano i cambiamenti dell'udito. Un questionario convalidato come l'Inventore di handicap di Tinnitus può aiutare a quantificare l'impatto dell'acufene sulla qualità della vita.

Interventi medici

Se si identifica l'otossicità, il primo passo è quello di fermare o sostituire l'agente offensivo sotto la supervisione medica. L'otossicità reversibile da diuretici a ciclo o l'aspirina ad alta dose si risolve spesso entro giorni dopo la sospensione.

Riabilitazione uditiva

  • ]Aiuti per l'udito[ – Gli apparecchi acustici digitali moderni con microfoni direzionali, algoritmi di riduzione del rumore e amplificazione specifica della frequenza possono migliorare la comprensione del discorso per i pazienti con udito residuo.Gli apparecchi acustici a uso aperto sono particolarmente utili per i pazienti con perdita dell'udito ad alta frequenza che conservano un buon udito a bassa frequenza.
  • ]Impianto cacleale[[] – Per una perdita dell'udito bilaterale grave-profonda, soprattutto da cisplatino, l'impianto cocleare offre un notevole vantaggio. Molti centri ora offrono l'impianto precoce nel corso della perdita dell'udito per ottimizzare i risultati.
  • Dispositivi di ascolto assisivi[[[]] – I sistemi FM, i telefoni amplificati, i sistemi di ascolto televisivo e i dispositivi di allarme possono migliorare la comunicazione in ambienti specifici.
  • Riabilitazione audiologica[[] – La formazione nella lettura vocale, nelle strategie di comunicazione e nella consulenza per l'impatto emotivo della perdita dell'udito. I gruppi di supporto per i pazienti con perdita di udito otossico possono fornire un prezioso supporto paritario.

Riabilitazione Vestibulare

I pazienti con problemi di equilibrio da farmaci vestibolossici possono beneficiare di terapia fisica vestibolare. Esercizi che promuovono il compenso centrale, come esercizi di stabilizzazione e di abitudine dello sguardo, possono ridurre la vertigini e il rischio di caduta. Gli esercizi di Cawthorne-Cooksey sono un protocollo ben consolidato per la riabilitazione vestibolare.

Prognosi e risultati a lungo termine

La prognosi dipende dal farmaco, dalla dose, dalla durata e dai fattori del paziente. Le ototossine reversibili come i diuretici del ciclo e i salicilati hanno generalmente un ottimo recupero se catturati in anticipo. La perdita dell'udito indotta da amminoglicoside è spesso permanente, anche se qualche recupero nelle prime settimane è possibile in una minoranza di pazienti.

Il follow-up regolare con l'audiologia è raccomandato per diversi anni dopo l'esposizione otossica, soprattutto nei sopravvissuti al cancro pediatrico. Tinnito può persistere anche quando la perdita dell'udito è stabile; gestione dell'acufene attraverso la terapia comportamentale cognitiva e la terapia del suono può migliorare la qualità della vita.

Emerging Research and Future Directions

La ricerca continua mira a identificare i biomarcatori dell'otossicità che potrebbero prevedere i danni prima che diventi clinicamente apparente. La screening genetico per le varianti di suscettibilità può diventare di routine come il costo di sequenziamento diminuisce.

I test clinici continuano a valutare l'efficacia di il tiosulfato del sodio in diversi tipi di tumore, così come la penicillamine e la vitamina E] per l'otossicità dell'amminoglicosi.

Conclusioni

La consapevolezza tra i prescritti e i pazienti è la prima linea di difesa. Attraverso l'audiologia di base, la gestione attenta della dose, la farmacovigilanza e il monitoraggio di routine, l'incidenza e la gravità della terapia possono essere ridotti.

Risorse aggiuntive