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Il sistema nervoso automatico e il suo ruolo nella funzione cardiaca

Il sistema nervoso autonomo (ANS) è il sistema di controllo interno del corpo, la gestione di processi fisiologici involontari, tra cui frequenza cardiaca, pressione sanguigna, digestione e termoregolazione. Nel contesto della salute cardiovascolare, l'ASS assicura che il cuore risponda adeguatamente all'attività fisica, allo stress emotivo, ai cambiamenti di posizione e alle esigenze metaboliche.

Sistema nervoso simpatico e risposta di stress

I neuroni pre-incarnazione simpatici hanno origine nella colonna intermedia del midollo spinale da T1 a L2. Queste fibre sinapsi in gangli paravertebrali e prevergonali. Le fibre simpatiche postganglioniche rilasciano noradrenalina, che si lega ai recettori beta-1 adrenergici nel nodo sinoatrinale, nodo ventricolare atrio

Sistema nervoso parasimpatico e lo Stato di riposo e digestivo

L'alimentazione parasimpatica al cuore deriva principalmente dai nervi vago (nervo croato X). Le fibre vagali preganglioniche viaggiano in gangli cardiaci situati in cuscinetti di grasso epicardici, dove si sintetizzano con brevi neuroni postganglionici che rilasciano l'acetilcolina sui recettori M2 muscarinici.

Equilibrio e frequenza cardiaca

L'indice di frequenza cardiaca (HRV) è la variazione beat-to-beat nella lunghezza del ciclo cardiaco ed è un indice robusto della modulazione autonomica. L'alta HRV indica un sistema autonomo flessibile e reattivo in grado di adattarsi alle esigenze ambientali.

Il regolamento di pressione del Baroreflex e del sangue

Il baroreflex è un anello di feedback negativo che stabilizza la pressione sanguigna momento per momento. I barorecetti sensibili al tratto del seno carotide e dell'arco aortico rilevano i cambiamenti nella pressione arteriosa. I segnali afferenti viaggiano attraverso i nervi di sisintensivo glossopharyngeal e vago del tractus del nucleo, il tractus solitario misurato fuori flusso vagale

Diabete-Indotto Damaggia a Nervi Autonomici

L'iperglicemia cronica inizia una cascata di insulti metabolici e vascolari che danneggiano le fibre nervose autonomiche. Le piccole fibre C non mielinate e sottili fibre A-delta milinate che mediano la funzione autonomica sono particolarmente vulnerabili. Il danno è spesso diffuso, che colpisce più sistemi di organi contemporaneamente. La gravità della neuropatia autonomica correla con la durata del diabete, il grado di esposizione gly

Percorsi metabolici di Nerve Injury

Iperglycemia guida il glucosio in eccesso attraverso il percorso poliologico, dove la reduttasi dell'aldosio converte il glucosio in sorbitolo. L'accumulo di sorbite porta a stress osmotico e l'eliminazione di nicotinamide dinucleotide fosfato (NADPH) e il glutathione ridotto, alterando le difese antiossidanti.

Cambiamenti microvascolari e Nerve Ischemia

La microangiopatia diabetica colpisce il vasa nervorum, i piccoli vasi sanguigni che forniscono i nervi periferici. L'assorbimento della membrana del seminterrato capillare, la proliferazione delle cellule endoteliali, e la densità capillare ridotta portano all'ipossia endoterica.

Deficienza del fattore neurotrofico

Il fattore di crescita del nervo (NGF) e altri neurotrofi sostengono la sopravvivenza, la manutenzione e la rigenerazione dei neuroni autonomici. Nel diabete, l'espressione del NGF e del suo recettore ad alta fedeltà TrkA è ridotta nei tessuti bersaglio, portando a un minore trasporto retrogrado e atrofia neuronale.

Stress ossidativo e infiammazioni

Iperglicemia aumenta la produzione mitocondriale di specie reattive di ossigeno (ROS), i sistemi antiossidante endogeni schiaccianti. Il danno del ROS danneggia il DNA mitocondriale, interrompe la respirazione cellulare e attiva le vie infiammatorie. Il fattore nucleare kappa B (NF-κB) è attivato, l'espressione crescente di citochine proinfiammatorie come il fattore di necrosi tumorale (TNF-α) e l'interleukinfea-6.

Neuropatia autonomica cardiac: Spettro clinico

La neuropatia autonoma cardiac (CAN) è una condizione progressiva che si evolve attraverso le fasi. Nella fase iniziale, solo la disfunzione parasimpatica è rilevabile, manifestando come ridotto HRV. Come la malattia avanza, disfunzione simpatico appare, portando a riposo tachicardia e ridotta capacità di esercizio.

Prevalenza e Stratificazione del Rischio

I test di reflex autonomici standardizzati riportano i tassi di prevalenza tra il 20% e il 65% degli individui con diabete. I fattori di rischio includono l'età superiore ai 50 anni, la durata del diabete superiore a 10 anni, il diabete di emoglobina A1c sopra l'8%, l'ipertensione, la dislipidemia, l'obesità e il fumo.

Manifestazioni dettagliate dei sintomi

La tachicardia di riposo[[] è spesso uno dei primi segni di CAN. Una frequenza cardiaca di riposo superiore ai 90-100 battiti al minuto riflette il tono vagale diminuito, permettendo un'unità simpatica non opposta. Questa tachicardia può essere persistente e non rispondente ai normali modulatori autonomici come la respirazione profonda o il sonno.

L'ipotensione ortostatica è definita come una caduta della pressione sanguigna sistolica di almeno 20 mmHg o una caduta della pressione sanguigna diastolica di almeno 10 mmHg entro tre minuti di statura.

L'intolleranza esercizio[]] si verifica perché il cuore non può aumentare il suo tasso in modo appropriato durante l'attività fisica. I pazienti si stancano facilmente e possono avere ridotto l'assorbimento di ossigeno di picco.

L'ischemia miocardica silenziosa ] è particolarmente pericolosa. Le fibre di dolore afferenti del cuore sono danneggiate, quindi i pazienti non sperimentano l'angina tipica durante l'ischemia miocardica. Questo ritardo nel riconoscimento porta alla presentazione tardiva con infarto miocardico, spesso con sintomi atipici come la mancanza di respiro, nausea o stanchezza.

L'arritmia[] deriva dall'instabilità autonomica e dal rimodellamento strutturale. L'intervallo QT è comune e predispone alla torsione dei punti e alla fibrillazione ventricolare. La fibrillazione atriale avviene a tassi più elevati, e il rischio di morte cardiaca improvvisa è 3-5 volte superiore in pazienti con CAN.

Sintomi autonomici non cardiaci

La neuropatia autonomica è una condizione sistemica. La disfunzione erettile colpisce fino al 50% degli uomini con diabete ed è spesso il primo sintomo della disfunzione autonomica. La vescica neurogenica porta alla ritenzione urinaria, alle infezioni e all'incontinenza.

Diagnosi della neuropatia cardionomica

L'American Diabetes Association raccomanda la proiezione alla diagnosi del diabete di tipo 2 e entro cinque anni dalla diagnosi del diabete di tipo 1, con rivalutazione annuale. La proiezione deve essere eseguita anche in qualsiasi paziente con sintomi suggestivi di disfunzione autonomica o con altre complicazioni microvascolari.

La batteria di Ewing di test di riflesso cardiovascolare

Il set standardizzato di cinque test non invasivi sviluppati da Ewing e Clarke rimane lo standard d'oro per la diagnosi di CAN. Questi test valutano sia la funzione parasimpatica che quella simpatica:

  • Risposta al tasso di respirazione profonda (rispetto all'ispirazione)[: Il paziente respira profondamente ad un tasso di sei cicli al minuto. Il rapporto tra l'intervallo RR più lungo durante la scadenza all'intervallo RR più breve durante l'ispirazione viene calcolato.
  • Risposta al tasso di cuore alla manovra Valsalva[[: Il paziente soffia in un manometro mantenendo una pressione di 40 mmHg per 15 secondi. Il rapporto Valsalva è il più lungo intervallo RR dopo il rilascio diviso dal più breve intervallo RR durante la tensione. Un rapporto inferiore a 1.20 è anormale.
  • Risposta al ritmo cardiaco in piedi (30:15 ratio)[: Il paziente sta da una posizione supina. Normalmente, la frequenza cardiaca aumenta con un nadir intorno al battito 15, quindi rallenta con un picco intorno al battito 30. Il rapporto dell'intervallo RR più lungo (circa il 30) al più breve intervallo RR (circa il 15) è misurato.
  • Risposta della pressione dell'alluce a stare in piedi[[: Una caduta nella pressione sanguigna sistolica di 20 mmHg o più dopo essere stato in piedi indica l'ipotensione ortostatica e riflette l'insufficienza simpatica vasocostrittore.
  • Risposta della pressione dell'alimento a una manopola sostenuta[[: Il paziente mantiene il 30% della forza massima di presa per un massimo di 5 minuti. Un aumento della pressione sanguigna diastolica di meno di 10 mmHg indica la disfunzione efferente simpatico. Questo test è meno comunemente usato ma fornisce ulteriori informazioni sulla riserva simpatica.

I risultati sono classificati come normali, borderline o anormali in base ai dati normativi regolati dall'età. Definire CAN viene diagnosticato quando due o più test sono anormali.

Analisi della variazione del tasso di cuore

L'analisi HRV fornisce una misura continua della funzione autonomica ed è più sensibile rispetto ai singoli test di riflesso. Le registrazioni a breve termine a 5 minuti e il monitoraggio Holter 24 ore hanno entrambi valore. Le misure di mantenimento del tempo, come la deviazione standard degli intervalli normali-normali (SDNN) e il quadrato medio delle differenze successive (RMSSD) si riferiscono all'attività vagale.

Screening clinico sul lato letto

Misurare la frequenza cardiaca, controllare le pressioni supina e in piedi del sangue con un intervallo di un minuto e tre minuti, e chiedere circa vertigini, palpitazioni, e la tolleranza di esercizio fornire indizi preziosi. La presenza di tachicardia inspiegabile riposo o una significativa diminuzione della pressione sanguigna in piedi dovrebbe richiedere rinvio per test autonomici formali.

Conseguenze cardiovascolari della neuropatia cardiovascolare

La CAN non è solo un marcatore di danni neuropatici; contribuisce direttamente ai risultati cardiovascolari avversi. La perdita di regolazione autonomica trasforma il cuore in un organo vulnerabile, suscettibile di instabilità elettrica, danni ischemici e guasti della pompa.

Mortalità Rischio e Morte di Cardiaca Sudden

Studi di coorte prospettici multipli, tra cui lo studio europeo di complicazioni di diabete e lo studio di Hoorn, hanno dimostrato che CAN predico in modo indipendente per tutta la causa e la mortalità cardiovascolare. Il rischio relativo di morte tra gli individui con CAN è 3-5 volte quello di coloro senza CAN, anche dopo l'adattamento per i fattori di rischio convenzionali.

Cardiomiopatia diabetica e insufficienza cardiaca

CANJA contribuisce allo sviluppo di cardiomiopatia diabetica, una condizione di disfunzione miocardica in assenza di malattia coronarica o ipertensione.

Silent Ischemia e Adverse Coronary Eventi

I pazienti con CAN hanno un 2-3 volte maggiore incidenza di ischemia miocardica silenziosa rispetto a quelli senza CAN. L'assenza di sintomi di avvertimento ritarda la diagnosi e il trattamento, portando a infarti più grandi, tassi più elevati di insufficienza cardiaca, e aumento della mortalità. Anche tra i pazienti che sopravvivono a una prima infarto miocardico, quelli con CANgi hanno risultati peggiori e un rischio maggiore di eventi ricorrenti.

Strategie di gestione e trattamento

Gestire CAN richiede un approccio completo che mira al controllo glicemico, fattori di rischio cardiovascolare, sollievo dal sintomo e prevenzione delle complicazioni. Un team multidisciplinare che coordina la cura tra endocrinologia, cardiologia, neurologia e terapia fisica fornisce i migliori risultati. L'educazione del paziente è essenziale per riconoscere i sintomi e comprendere l'importanza dell'adesione.

Controllo glicemico intensivo

La terapia intensiva del glucosio nel diabete di tipo 1 ha ridotto l'incidenza del CAN1 dopo 6,5 anni, e i benefici sono persistiti anche dopo la convergenza glicemica nello studio EDIC. Per il diabete di tipo 2, il Regno Unito ha mostrato un rischio ridotto di complicazioni microvascolari con controllo intensivo del glucosio, anche se i dati specifici per il controllo CANGB sono meno robusti.

Gestione del fattore di rischio cardiovascolare

La gestione aggressiva dell'ipertensione, della dislipidemia e dell'obesità è critica. Gli obiettivi della pressione sanguigna dovrebbero essere generalmente inferiori a 130/80 mmHg, utilizzando agenti come ACE inibitori o ARB che forniscono effetti renoprotettivi e cardioprotettivi. La terapia statina è indicata per la maggior parte dei pazienti con diabete, indipendentemente dai livelli di LDL di base.

Modificazioni dello stile di vita

L'esercizio regolare dell'aeronautica (almeno 150 minuti alla settimana di attività moderata-intensità) migliora la sensibilità della baroflessione e la tolleranza ortostatica. L'allenamento della resistenza aumenta la forza muscolare e supporta la salute metabolica. L'esercizio deve essere avviato gradualmente, con il monitoraggio per l'ipotensione ortostatica. I pazienti con CAN dovrebbero essere educati circa l'importanza di un'adeguata idratazione, evitando prolungata stazio e aumentando lentamente da posizioni di sedersi estensive.

Gestione farmacologica dei sintomi

Ipotensione ortostatica: Le misure non farmacologiche sono di prima linea. Quando queste sono insufficienti, l'ostetrica (un agonista alfa-1) è iniziata a 2.5-5 mg ogni 3-4 ore, fino a 15 mg per dose, con l'ultima dose presa almeno 4 ore prima di andare a letto per evitare l'ipertensione supina.

I pazienti affetti da tachicardia: I beta-bloccanti come intagliatoilolo o metoprololo riducono la frequenza cardiaca e forniscono la cardioprotezione, ma possono peggiorare l'ipotensione ortostatica e la capacità di esercizio.

ischemia e aritmia brillanti: Aspirina 75-100 mg al giorno è raccomandato per la prevenzione secondaria in pazienti con malattia coronarica stabilita. Gli statini e gli inibitori dell'aCE sono indicati. I beta-bloccanti forniscono la prevenzione secondaria dopo l'infarto miocardico e riducono il rischio di morte improvvisa.

Sicurezza e Ipoglicemia

I pazienti con CAN spesso hanno ridotto la consapevolezza dell'ipoglicemia a causa della perdita di sintomi di avvertenza adrenergici (tremor, palpitazioni, ansia) che aumenta il rischio di ipoglicemia grave, che può precipitare aritmie, convulsioni e coma.

Le direzioni future nella ricerca e nella terapia

Nonostante i progressi nella comprensione della patofisiologia di CAN, le terapie efficaci di modifica della malattia rimangono limitate. Diversi promettenti viali sono sotto indagine. Aldose reductase inibitori come epalrestat (approvato in Giappone) e ranirestat hanno mostrato modesti benefici in endpoint neuropatici, anche se i loro effetti su CAN non sono ben studiati.

Gli agonisti del recettore GLP-1 riducono l'infiammazione, migliorano la funzione endoteliale e migliorano l'HRV negli studi preliminari. Gli inibitori SGLT2 riducono l'attività simpatica, migliorano la sensibilità baroreflette e riducono la variabilità della pressione sanguigna.

La ricerca di biomarca ha lo scopo di identificare i pazienti ad alto rischio per l'insorgenza e la progressione di CAN. I progressi nella proteomica, nella metabolomica e nel neuroimaging possono consentire un rilevamento precoce e un intervento mirato. L'identificazione dei polimorfismi genetici associati al rischio di neuropatia potrebbe guidare strategie di prevenzione personalizzate.

Conclusioni

L'analisi cardiovascolare e l'indicizzazione di pazienti affetti da disturbi cardiaci, che possono essere sottoposti a controlli intensivi, possono essere utilizzati in modo da ridurre i rischi di malattia e di salute.

Per ulteriori informazioni, consultare l'American Diabetes Association Standards of Care in Diabetes disponibile presso ADA Standards of Care – Cardiovascular Disease[], la revisione completa di Pop-Busui et al. sulla neuropatia cardio-autonomia nel New England Journal of Medicine a