Il diabete mellito è un disturbo metabolico cronico caratterizzato da iperglicemia derivante da difetti di secrezione dell'insulina, azione dell'insulina, o entrambi. Il peso del diabete si estende molto oltre la disregolazione del glucosio; è la macrovascolare e le complicazioni del diabete che rappresentano la maggior parte delle malattie, la mortalità e i costi sanitari.

Patofisiologia delle complicazioni diabetiche

Lo sviluppo di entrambe le complicazioni microvascolari e macrovascolari deriva dall'iperglicemia cronica e dai disinvolti metabolici che induce. Quattro principali vie biochimiche sono implicate: aumento del flusso di percorso di polioli, accumulo di prodotti finali di glicazione avanzata (AGE), attivazione di proteina kinasi C (PKC) isoformi, e aumento del flusso di viale esosaminale.

Complicazioni microvascolari

Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica (DR) è la causa principale della cecità prevenibile tra gli adulti che lavorano. È classificata in DR non proliferativo (NPDR) e DR proliferativo (PDR).

Screening e diagnosi:[ L'American Diabetes Association (ADA) raccomanda un primo esame oculare dilatato per i pazienti con diabete di tipo 2 alla diagnosi e entro cinque anni dalla diagnosi per il diabete di tipo 1, seguito da esami annuali.

Gestione: Controllo glicemico intensivo (HbA1c <7.0%) riduce il rischio e la progressione del controllo della pressione sanguigna (soprattutto ACE inibitori o ARB) e la gestione dei lipidi sono essenziali.

Nefropatia diabetica

Malattia renale diabetica (DKD) è una causa principale della malattia renale di fine stadio (ESRD) in tutto il mondo. Si evolve tipicamente attraverso fasi: iperfiltrazione, microalbuminuria (30–300 mg/giorno), macroalbuminuria (> 300 mg/giorno), e calorizzazione tasso di filtrazione glomerale (GFR). Il primo segno clinico è persistente microalbuminuria.

Scoprire e diagnosticare:[] Proiezione annuale con un rapporto casuale di urina albumin-to-creatinina (UACR) e stimata GFR (eGFR) dovrebbe iniziare a diagnosticare il diabete di tipo 2 e cinque anni dopo la diagnosi per il diabete di tipo 1. La presenza di retinopatia spesso accompagna la nefropatia e può aiutare nella diagnosi.

I farmaci per la riduzione della pressione (FLT: 1), i farmaci per la riduzione della pressione sanguigna (FLT: 1), i farmaci per la riduzione della pressione sanguigna (FLT: 1)

Neuropatia diabetica

La neuropatia diaberica comprende diverse sindromi, con la polineuropati distale simmetrica (DSPN) più comune. Si manifesta come progressiva perdita sensoriale (numero, formicolio, bruciore) in una distribuzione di calze-glove.

La scansione e la diagnosi:[[] La proiezione annuale dovrebbe includere una storia dettagliata e un esame fisico utilizzando un monofilamento da 10g, forcella di sintonizzazione (128 Hz), pinprick e riflessi alla caviglia.

Gestione:] Controllo glicemico rigido può prevenire o rallentare la neuropatia nel diabete di tipo 1, ma può essere meno efficace nel tipo 2. Il trattamento sintomatico della neuropatia doloxeaba, anticonformi (amitriptilina), inibitori di reuptake della serotonina (doppia)

Complicazioni macrovascolari

Malattia dell'arte coronaria

La malattia cardiovascolare (CVD) è la causa principale della morte nelle persone con diabete. Il diabete conferisce un rischio di malattia coronarica da due a quattro volte maggiore (CAD). La patofisiologia comporta l'aterosclerosi accelerata a causa della disfunzione endoteliale, la dislipidemia (LDL, diminuzione dell'ipertensione, la dislipidemia classica

La scansione e la diagnosi:[] La screening di routine per CAD in pazienti asintomatici non è raccomandato a meno che non ci siano più fattori di rischio o per quanto riguarda i sintomi.

La modifica del fattore di rischio aggressivo è la pietra angolare: il controllo glicemico (HbA1c <7,0% ma individualizzato per evitare l'ipoglicemia), la pressione sanguigna < 130/80 mmHg (ACE/ARB prima linea), il riconoscimento LDL-colesterolo <70 mg/dL (high-intensity statity secondary

Malattia cerebrovascolare

Il diabete aumenta il rischio di ictus ischemico duplice a quattro volte e peggiora anche i risultati dei colpi. I meccanismi sono simili a CAD: aterosclerosi accelerata delle arterie carotide e cerebrali, embolismo dal cuore, e una maggiore prevalenza di fibrillazione atriale. L'ipertensione è il singolo fattore di rischio più importante per ictus nel diabete.

Screening e diagnosi:[[] L'angiografia caratida o CT può essere utilizzata per valutare per la stenosi carotide in pazienti sintomatici o quelli con bruti.

Gestione:] La prevenzione primaria si concentra sulla pressione sanguigna (target <130/80 mmHg), sulla terapia statina e sulla terapia antipiastrica (aspirina o clopidogrel) nei pazienti ad alto rischio.Per prevenire la seconda dopo un ictus o un attacco ischemico transiente (TIA), la terapia a doppio antipiacettamento può essere usata a breve termine.

Malattia arteriosa periferica

La malattia arteriosa periferica (PAD) è caratterizzata da occlusione aterotica delle arterie che forniscono gli arti inferiori. Colpisce circa uno su tre persone con diabete superiore ai 50 anni. La claudica classica—il dolore gravante nei vitelli o glutei causati da camminamenti e alleviati dal riposo—è il segno distintivo, ma molti pazienti sono asintomatici o presenti con sintomi di arto manifesto.

La scansione e la diagnosi:[] La proiezione annuale per il PAD negli adulti con diabete dovrebbe includere una storia di claudica, palpazione degli impulsi a pedale, e la misurazione dell'indice abrachiale della caviglia (ABI).

Gestione: Tutti i pazienti devono ricevere una riduzione del rischio cardiovascolare aggressivo (statine, terapia antipiatta, controllo della pressione sanguigna, cessazione del fumo).La terapia di esercizio (programmi di camminata supervisionati) migliora i sintomi e lo stato funzionale.Per disabilitare la claudica, i candidati al cilostazolo possono essere aggiunti.

Strategie di gestione integrate e riduzione del rischio

La gestione delle complicazioni del diabete non è compartimentata; gli stessi interventi riducono i rischi nei domini microvascolari e macrovascolari.

  • Controllo glicemico:[ L'abbassamento di HbA1c a <7,0% riduce l'incidenza e la progressione delle complicanze microvascolari sia nel diabete di tipo 1 che nel tipo 2. Per la malattia macrovascolare, le prove sono più forti per il controllo intensivo di lungo periodo che è iniziato presto nel corso del diabete.
  • Gestione della pressione degli alimenti:[ Obiettivo <130/80 mmHg. Gli inibitori di ACE o ARB sono preferiti a causa dei loro benefici renali e cardiovascolari. La terapia di combinazione (ad esempio, con un bloccante del canale di calcio o diuretico tiazide) è spesso richiesta.
  • Gestione dei lipidi:[ La terapia statina ad alta intensità (atorvastatin 40–80 mg o rosuvastatin 20–40 mg) è indicata per tutti i pazienti con diabete di età compresa tra 40 e 75 anni, anche se la linea base LDL è normale.
  • Terapia antipiatta:[] Aspirina 75–162 mg al giorno è consigliato per la prevenzione secondaria in tutti i pazienti con diabete e una storia di CVD. Per la prevenzione primaria, l'aspirina è considerata in coloro con alto rischio cardiovascolare (ad esempio, età ≥50 anni con almeno un fattore di rischio aggiuntivo) e basso rischio di sanguinamento.
  • Agenzie di riduzione del glucosio con beneficio cardiovascolare: In pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica o CVD, gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP‐1 sono raccomandati perché riducono gli eventi cardiovascolari avversi principali e la progressione della malattia renale, indipendente dal controllo glicemico.
  • Modificazioni di stile di vita:[[] Terapia di nutrizione medica (MNT), attività fisica (≥150 minuti / settimana di esercizio aerobico ad alta intensità moderata), perdita di peso (5–10% del peso corporeo se sovrappeso), e smettere di fumare sono fondamentali.

Rilevanza all'esame CDE

L'esame CDE, conosciuto come Certified Diabetes Care and Education Specialist (CDCES) – ha dedotto una parte significativa del suo progetto alle complicazioni.

  • Differenziamento tra complicazioni microvascolari e macrovascolari, compresi i loro fattori di rischio specifici e presentazioni cliniche.
  • Identificare intervalli di screening appropriati e test diagnostici (ad esempio, ABI, UACR, esame oculare dilatato).
  • Selezione di interventi farmacologici e non farmacologici basati su prove per ogni complicazione.
  • Riconoscendo i sintomi di complicazioni acute (ad esempio, ipoglicemia, crisi iperglicemica) e come possono interagire con complicazioni croniche (ad esempio, ipoglicemia in un paziente con neuropatia autonomica che causa inconsapevolezza).
  • Educare i pazienti su comportamenti di autogestione che ritardano o impediscono complicazioni (ad esempio, assistenza ai piedi, osservanza dei farmaci, cessazione del fumo).
  • Comprendere il ruolo dell'educatore del diabete come parte del team interprofessionale per coordinare la cura, fare riferimento a specialisti (ad esempio, oftalmologo, nefrologo, podiatrista), e sostenere per un adeguato follow-up.

L'esame spesso utilizza scenari basati su casi che integrano concetti multipli. Ad esempio, una domanda potrebbe descrivere un paziente con diabete di tipo 2, ipertensione e un UACR di 150 mg/g, chiedendo il miglior passo successivo (risposta: avviare ACE inibitore, continuare la metformina, garantire il monitoraggio annuale dei reni).

Conclusioni

La gestione del rischio e del rischio di un'educazione globale, che si può migliorare con il controllo del sangue, è essenziale per il successo dell'esame CDE e, soprattutto, per la cura del diabete di alta qualità. L'educatore non solo deve riconoscere la patofisiologia e le caratteristiche cliniche della retinopatia, della nefropatia, della neuropatia, del CAD, della cerebrovascolare, e del PAD ma anche sapere come fare lo schermo per loro migliorare i fattori di rischio.