Che cos'è la neuropatia autonomica cardiac?

La neuropatia cardiologica (CAN) è una complicazione grave e grave del diabete e di altre condizioni metaboliche croniche che danneggiano direttamente i nervi autonomici che governano il cuore e il sistema vascolare.

Come si sviluppa la neuropatia autonomica cardiac

La patogenesi del CAN è radicata nelle conseguenze metaboliche dell'iperglicemia cronica e della resistenza all'insulina. L'esposizione prolungata al glucosio nel sangue elevato innesca una cascata di lesioni cellulari, compresa la formazione di prodotti finali di glicazione avanzata (AGE), lo stress ossidativo accentuato e l'attivazione di vie pro-infiammatorie.

Sintomi comuni della neuropatia cardionomica

La presentazione clinica di CAN è ampia e spesso non specifica, ma i modelli di sintomo distinti suggeriscono fortemente la disfunzione autonomica.

Riposare Tachicardia

Con la denervazione parasimpatica, la normale azione vagale del battito sul cuore è persa, permettendo al sistema simpatico di guidare la frequenza cardiaca incontrollata. Questa condizione aumenta la domanda di ossigeno miocardico e il carico di lavoro, contribuendo nel tempo a sinistra ipertrofia ventricolare e diastolica disfunzione cardiaca.

Ipotensione ortostatica

L'ipotensione ortostatica è definita come una diminuzione sostenuta della pressione sanguigna sistolica di almeno 20 mmHg o pressione sanguigna diastolica di 10 mmHg entro tre minuti dall'assunzione di una postura eretta. In CAN, le fibre efferenti simpatiche danneggiate non riescono a innescare un'adeguata vasoconstrizione e accelerazione della frequenza cardiaca dettagliata sulla stalla.

Intolleranza all'esercizio

I pazienti con CAN spesso sperimentano la debilitazione della fatica e della dispnea durante lo sforzo fisico. Incompetenza cronotropica, l'incapacità del cuore di aumentare il suo tasso in modo appropriato per soddisfare le esigenze metaboliche, limita l'uscita cardiaca durante l'esercizio. Questo porta alla stanchezza muscolare precoce, e la mancanza di respiro. Di conseguenza, molti pazienti adottano uno stile di vita sedentario, che accelera il decondizionamento, peggiora il controllo glicemico e favorisce un aumento del peso.

Ischemia mitocardica silenziosa

Forse la conseguenza più pericolosa di CAN è la perdita di segni di avviso anginale. I nervi autonomici afferenti che trasmettono la sensazione di dolore toracico o di pressione durante l'ischemia cardiaca sono danneggiati, permettendo infarti miocardici di verificarsi senza sintomi tipici. Questi attacchi di cuore "silenzioso" sono stimati per essere fino a sei volte più comuni in pazienti con CAN e sono spesso scoperti accidentalmente su segnali di cuore avanzato.

Disfunzione autonomica Gastrointestinale

I danni autonomici si estendono spesso oltre il sistema cardiovascolare. La gastroparesi, o lo svuotamento gastrico ritardato, provoca nausea, gonfiore, sazietà precoce e livelli di glucosio nel sangue postprandiale erratico a causa di un assorbimento senza pretese di nutrienti.

Disfunzione improvvisatore

I pazienti possono sviluppare anidrosi (perdita di sudorazione) nelle estremità inferiori con iperidrosi compensativa (sudorazione eccessiva) nel corpo superiore. Questa disfunzione aumenta il rischio di intolleranza termica e malattie legate al calore, in particolare durante l'esercizio o nei climi caldi.

Segnali iniziali da guardare per

Rilevando CAN alla sua prima fase offre l'opportunità più significativa di rallentare la progressione. I primi indicatori sono sottili ma dovrebbero richiedere una valutazione immediata in individui a rischio.

  • Vertigini inspiegabili sulla posizione in piedi:[ Anche la leggerezza transitoria quando si eleva da una posizione seduta o sdraiata può segnalare l'instabilità ortostatica precoce.
  • L'elevazione della frequenza cardiaca notturna:[ Un battito cardiaco che rimane elevato durante il sonno è un segno precoce di ritiro parasimpatico.
  • Cliente tolleranza di esercizio:[] Un notevole aumento della mancanza di respiro o della fatica durante attività moderate come scale di arrampicata o brevi passi.
  • Modelli di sudorazione a parte:[ Sudorazione corpo superiore con gambe asciutte, o una completa mancanza di sudore in risposta al calore.
  • Partizioni ricorrenti o battiti saltati:[ Anche episodi intermittenti possono riflettere l'instabilità elettrica precoce del cuore.
  • L'affaticamento persistente e inspiegabile:[] Fatigue che interferisce con le attività quotidiane e non è spiegato dalla qualità del sonno o da altre condizioni mediche.

Una semplice variante della frequenza cardiaca della base durante la respirazione profonda può identificare anni CAN prima che i sintomi diventino evidenti. L'American Diabetes Association raccomanda lo screening annuale utilizzando test di funzione autonomica standardizzati per tutti i pazienti con diabete di tipo 2 alla diagnosi e entro cinque anni dalla diagnosi per il diabete di tipo 1.

Chi è a rischio per la neuropatia cardionomica?

Il profilo di rischio per CAN rispecchia quello delle complicazioni microvascolari diabetiche.

  • Il diabete di lunga data:[ La durata del diabete è il più forte predittore indipendente. Dopo 20 anni, la prevalenza di CAN può superare il 60%.
  • Controllo glicemico del poro:[ I livelli cronici di HbA1c sopra il 7% accelerano significativamente i danni al nervo.
  • Hypertension:[ L'ipertensione danneggia i piccoli vasi che forniscono nervi autonomici.
  • Dyslipidemia:[ Il colesterolo LDL elevato e i trigliceridi contribuiscono alla malattia microvascolare.
  • Obesità:[ L'obesità centrale è legata all'infiammazione cronica e alla resistenza all'insulina.
  • Fumatori:[] Il tabacco usa costrizioni di vasi sanguigni e aumenta lo stress ossidativo.
  • La presenza di altre complicazioni diabetiche:[ La retinopatia, la nefropatia o la neuropatia periferica sono marcatori forti per danni autonomici concomitanti.
  • Esse oltre 50:[] Il declino autonomo legato all'età naturale è accelerato da lesioni metaboliche.

Gli standard ADA della cura medica in diabete[[[]] fornisce linee guida dettagliate sulla gestione del rischio di malattie cardiovascolari in questa popolazione.

Diagnostica della neuropatia autonomica cardiac

La diagnosi si basa su una combinazione di storia clinica e test di funzione autonomica oggettiva. Una batteria di test viene utilizzata per valutare sia i percorsi parasimpatici che quelli simpatici.

Test di variabilità del cuore (funzione parasimpatetica)

Questi test valutano la capacità del cuore di variare il suo intervallo di battito-battito in risposta agli stimoli fisiologici.

  • HRV durante la respirazione profonda:[] Il paziente respira profondamente ad un tasso di sei cicli al minuto.
  • Risposta al tasso di cuore alla manovra Valsalva:[ Il rapporto tra l'intervallo R-R più lungo dopo la manovra fino all'intervallo R-R più breve durante la manovra.
  • Risposta al tasso di in piedi (30:15 rapporto):[ Il rapporto tra l'intervallo R-R e il 30-batt 15 dopo la posizione.

Test di risposta alla pressione sanguigna (funzione simpatica)

Questi test valutano l'integrità dei riflessi vasocostrittori simpatici.

  • Risposta della pressione dell'osso a stare in piedi:[ Una goccia nella pressione sanguigna sistolica di ≥20 mmHg o diastolica di ≥10 mmHg in tre minuti è diagnostica dell'ipotensione ortostatica.
  • Test di gocciolamento a mano:[ Un aumento della pressione sanguigna diastolica di meno di 10 mmHg durante la contrazione muscolare sostenuta è anormale.

Ulteriori test avanzati, come il monitoraggio della pressione sanguigna ambulatorio di 24 ore, l'analisi spettrale di HRV e la simpatica cardiaca con la scintigrafia MIBG, possono fornire ulteriori dettagli ma sono tipicamente riservati per centri specializzati o impostazioni di ricerca. Cleveland Clinic offre una panoramica della neuropatia autonomica e il processo diagnostico.

Strategie di trattamento e gestione

Mentre non esiste una cura per CAN, un approccio multidisciplinare che si concentra sulla modifica del fattore di rischio e il controllo del sintomo può rallentare significativamente la progressione e ridurre il rischio cardiovascolare.

Controllo glicemico e terapie cardiometaboliche

Il controllo glicemico intensivo è la pietra angolare della prevenzione, in particolare nel diabete di tipo 1, dove il controllo stretto può ridurre l'incidenza di CAN fino al 50%. Mentre l'effetto nel diabete di tipo 2 è più modesto, ottimizzare il glucosio rimane critico.

Gestione dell'ipotensione ortostatica

La gestione iniziale è non farmacologica. I pazienti sono invitati ad aumentare l'assunzione di fluido e sodio (a meno che controindicato), indossare calze di compressione vita-alta, e eseguire contro-maneuver fisici come l'incrocio delle gambe e la squatting. Dovrebbero salire lentamente da letto o una sedia. Per i casi refrattari, farmaci come l'ometrotrarina (a vasoconstrirato) o fludrocortisone (un volumedifenico che si espande il carrideatoide di grandi dimensioni che si può essere prescritto

Controllo Riposo Tachicardia

I beta-bloccanti sono terapia di prima linea per la gestione della tachicardia di riposo sintomatico. I beta-bloccanti cardioselettivi, come il bisoprololo o il scolpitoilolo, sono preferiti in quanto riducono il deflusso simpatico e la domanda di ossigeno miocardico senza effetti metabolici avversi significativi.

Modifica dello stile di vita e educazione dei pazienti

I pazienti con intolleranza all'esercizio dovrebbero iniziare con sessioni brevi e supervisionate per evitare l'ipotensione. La cessazione del fumo, la gestione del peso e una dieta sana di cuore ricca di fibre e bassa di sodio sono essenziali. I pazienti che istruiscono a riconoscere i segni di allarme precoce e per evitare i trigger per l'ipotensione svolgono un ruolo vitale nella prevenzione delle cadute e delle lesioni.

Terapie emergenti

Gli antiossidanti come l'acido alfa-lipoico e la benfotiamina hanno dimostrato modesti benefici nel ridurre lo stress ossidativo nel tessuto nervoso. Sebbene non ancora standard di cura, possono essere considerati come terapia aggiuntiva. La ricerca continua in agenti che mirano alle vie metaboliche del danno nervoso, compresi gli inibitori di reduttasi di aldosi e i fattori trofici.

Prognosi e potenziali complicazioni

La presenza di CAN solleva in modo indipendente il rischio di mortalità di tutti i motivi da due a cinque volte. La morte cardiaca improvvisa a causa di aritmie maligne è una causa principale di mortalità. La condizione inoltre prevede fortemente lo sviluppo di insufficienza cardiaca con frazione di espulsione conservata (HFpEF), ictus, e l'instabilità cardiovascolare perioperativa.

Conclusioni

La neuropatia cardiovascolare è un fattore comune, ma spesso trascurato, complicazione del diabete che minaccia direttamente la salute cardiovascolare. Disturba la capacità fondamentale del cuore di regolare il suo ritmo e la pressione sanguigna, portando a debilitare i sintomi e ad un alto rischio di eventi silenziosi, di rischio di vita-sintrecciante.