Comprendere la tua assicurazione Transizione

I cambiamenti di copertura assicurativa, sia a causa di una perdita di lavoro, che si sta invecchiando su Medicare, un interruttore di piano di mercato, o un vettore di commutazione datore di lavoro, creano un periodo ad alto rischio per l'accesso alla prescrizione. Il primo passo è quello di ottenere il Riepilogo completo dei benefici e della copertura (SBC) per il vostro nuovo piano.

Se il tuo nuovo piano include una deducibile, capire che la maggior parte dei piani richiedono di pagare il prezzo pieno di vendita al dettaglio per le prescrizioni fino a quando la deducibile è soddisfatta. Alcuni piani, tuttavia, esenti alcuni farmaci preventivi o generici. Confermare questo con il vostro assicuratore. Inoltre, notare come il piano gestisce "accumulazione" di fuori-di-taglio costi da copertura precedente durante lo stesso anno civile - alcuni piani contano spesa precedente verso il nuovo periodo di transizione.

Comunicazione attiva con i fornitori di servizi sanitari

Il medico curante primario, specialisti e farmacista devono sapere circa il vostro cambio di assicurazione almeno quattro a sei settimane prima della data effettiva.

  • Verificare la nuova formulario e identificare potenziali lacune di copertura per i vostri farmaci attuali.
  • Inviare richieste di autorizzazione anticipate presto—molti assicuratori richiedono che questi siano completati prima del primo riempimento.
  • Passare ad un'alternativa terapeuticamente equivalente che è sul livello preferito, se necessario.
  • Fornire una fornitura di 90 giorni o una vacanza di override per i farmaci di manutenzione per colmare il divario.

Documenta tutte le conversazioni[[[]: date di nota, nomi di personale e istruzioni specifiche. Se un farmaco viene negato, il vostro fornitore può presentare un appello accelerato se siete a rischio di danni.

Per condizioni complesse (ad esempio, artrite reumatoide, cancro, fibrosi cistica), prendere in considerazione di chiedere al medico una "lettera di necessità medica" che spiega perché un farmaco specifico di marca è richiesto sulle alternative.

Decodifica delle modifiche della Formularia e del Tier

Durante una transizione, si può passare da un piano in cui il farmaco era Tier 1 (copay più basso) a un piano in cui è Tier 3 o 4 (specialità). Questo cambiamento può aumentare i costi out-of-pocket di centinaia di dollari al mese.

Se un farmaco viene trasferito a un livello di marca non preferenziale, chiedi al medico se esiste un'alternativa generica o terapeutica. Molti piani pubblicano "formulary moduli di richiesta di eccezione" che permettono a un fornitore di richiedere la copertura di un farmaco non formale quando viene dimostrata la necessità medica. Queste richieste devono essere accompagnate da supporto della documentazione clinica.

Prestare particolare attenzione a specialty drugs[] (biologics, farmaci infusi).Queste spesso richiedono l'iscrizione in una farmacia specializzata, che può essere diverso dalla vostra farmacia di vendita al dettaglio. I ritardi in questa iscrizione possono causare lacune di settimane.

L'autorizzazione preventiva (PA) è uno degli ostacoli più comuni durante le transizioni di assicurazione. Il nuovo assicuratore può richiedere un PA anche se il vostro piano precedente ha coperto lo stesso farmaco senza uno. Un PA è una richiesta formale dal vostro fornitore alla compagnia di assicurazione che spiega perché il farmaco prescritto è necessario. Il processo può richiedere 24 ore per richieste urgenti o fino a due settimane per quelle standard.

Può accelerare le autorizzazioni precedenti:[

  • Fornire l'ufficio del medico con il modulo PA esatto (scaricalo dal sito web dell'assicuratore).
  • Includere specifiche informazioni cliniche: codici di diagnosi, risultati di laboratorio, precedenti guasti di trattamento e controindicazioni alle alternative.
  • Impostare una chiamata di follow-up per tre giorni lavorativi dopo la presentazione; molti PA sono ritardati a causa di fax persi o forme incomplete.
  • Se il PA viene negato, richieda un appello interno entro 60 giorni. La maggior parte delle smentite vengono ribaltate in questa fase quando viene fornita una documentazione adeguata.

La terapia standard (chiamato anche "prima di tutto") richiede di provare uno o più farmaci a basso costo prima che il piano coprirà il farmaco prescritto. Se hai già provato le alternative richieste sotto l'assicurazione precedente, fornire registri farmaci o una lettera dal medico che documenta il fallimento.

Strategie di fornitura a breve termine e Bridging Gap

Nelle settimane precedenti il cambio di assicurazione, riempite tutte le prescrizioni attuali per un 90 giorni di fornitura[] (se consentito dal vostro piano corrente). Molti assicuratori permettono le ricompense anticipate durante gli ultimi 30 giorni di copertura, soprattutto per i farmaci di manutenzione come statini, antipertensivi, o antidepressivi.

Per i pazienti con sostanze controllate (ad esempio, oppioidi o stimolanti), le restrizioni di ricarica anticipate sono più strette. Lavorare con il medico prescrittivo per richiedere una prescrizione di ponte che si allinea con la nuova data di inizio della copertura. In alcuni stati, la legislazione richiede agli assicuratori di coprire almeno un rifornimento di 30 giorni all'inizio di un nuovo piano per prevenire la rottura del trattamento - controlla le norme di assicurazione dello stato.

Se si verifica un gap senza copertura (ad esempio, tra perdere un piano di lavoro e iniziare un piano di mercato), guardare [ copertura di interruzione[[] sotto COBRA (se il vostro datore di lavoro lo offre) o un piano di salute a breve termine. Mentre queste opzioni possono essere costosi, possono essere più economici che pagare la vendita completa per farmaci speciali per uno o due mesi.

Programmi di assistenza ai pazienti (PAP) e risparmio dei produttori

Quando i cambiamenti di copertura assicurativa causano costi elevati fuori tasca, i programmi di assistenza per i pazienti sponsorizzati dal produttore possono colmare il divario. La maggior parte delle principali aziende farmaceutiche offrono programmi che forniscono farmaci gratuiti ai pazienti idonei, o carte di assistenza copay che riducono il costo a 0 dollari per riempimento. L'idoneità richiede generalmente reddito annuo sotto una soglia (spesso 200%-400% del livello di povertà federale) e non assicurazioni che non coprono il farmaco specifico.

Non usare una carta copay del produttore se il vostro piano ha un programma di adeguamento dell'accumulatore[ (a volte chiamato "accumulatore del copay"). In queste politiche, l'importo pagato dalla fondazione del produttore non conta verso il vostro deducibile o il massimo del taschino. Questo può lasciare con i costi inaspettati più tardi nell'anno.

Oltre ai produttori, organizzazioni non profit come ]NeedyMeds] e RxAssist] mantenere vasti database di PAPs per mezzo di droga e condizione ]Patient Access Network Foundation e trim]

Selezione farmacia e modifiche di rete

Il tuo nuovo piano di assicurazione probabilmente ti limita a una specifica rete di farmacie, sia una catena di vendita al dettaglio preferita, una farmacia di ordine postale, o una farmacia di specialità. Utilizzando una farmacia out-of-network può raddoppiare o triplicare il tuo copay. Confermare la tua farmacia è in-network]] prima del tuo primo riempimento.

Per i farmaci di manutenzione, i programmi di farmacia di ordine postale (spesso chiamato "home delivery") possono fornire forniture di 90 giorni a copays più bassi. Tuttavia, l'ordine di posta aggiunge il tempo di spedizione (tipicamente 7-14 giorni). Ordina il tuo primo rifornimento almeno tre settimane prima che la tua attuale fornitura esaurisca. Se si sceglie di rimanere al dettaglio, chiedere al farmacista circa opzioni "maintenance choice" - alcuni piani permettono di riempire di 90 giorni allo stesso ordine di copay.

Farmacie di specialità richiedono un'attenzione extra. Si occupano di farmaci come biologici, iniettabili e chemioterapie orali. L'iscrizione spesso include consulenza, assistenza preventiva di autorizzazione e follow-up di adesione. Il ritardo nell'iscrizione può causare settimane senza farmaci.

Assistenza finanziaria oltre l'assicurazione

Anche con l'assicurazione, gli alti deducibili e la moneta possono essere finanziariamente devastanti.

Mantenere un file con copie di tutte le applicazioni di assistenza finanziaria, lettere di approvazione e numeri di identificazione della carta di copay. Se si passa i piani di metà anno, potrebbe essere necessario riapplicare per l'assistenza del produttore perché l'ammissibilità è spesso legata a copertura assicurativa specifica.

Appello di reclami e eccezioni non formularie

Non importa quanto accuratamente si pianifica, si verificano negazioni. Il processo di appello, mentre intimidatorio, è spesso di successo quando gestito correttamente. Ogni piano di assicurazione ha un sistema di appello multi-tiered. Sempre appello per iscritto[], anche se si inizia con una telefonata.

Per una eccezione non formale[[[]] richiesta, il medico deve dimostrare che il farmaco non formale è medicalmente necessario e che le alternative formularie sarebbero inefficaci o dannose. Includere specifici record clinici: valori di laboratorio, risultati di imaging e documentazione precedente di insufficienza di trattamento. L'insurretore deve rispondere entro 72 ore per richieste disperse (quando il mancato ricevimento del farmaco potrebbe seriamente compromettere le richieste di salute di 30 giorni.

Se l'appello interno viene negato, avete il diritto ad una recensione esterna [[] da un'organizzazione indipendente. L'Affordable Care Act garantisce una revisione esterna per la maggior parte dei piani. Il vostro assicuratore deve informarvi di questo diritto nella loro lettera di rifiuto. Le recensioni esterne sono libere e hanno un alto tasso di ribaltamento - alcuni rapporti mostrano 40-60% delle decisioni invertite a favore del paziente.

Pianificazione per l'iscrizione annuale aperta e le future transizioni

Durante l'iscrizione aperta ogni anno, valutare non solo il premio, ma il costo totale dei vostri farmaci specifici[[] sotto ogni piano potenziale. Utilizzare lo strumento di prezzo del farmaco del piano per stimare i costi annuali. Fattore nel massimo deducibile, out-of-pocket, e se il piano utilizza un accumulatore copay.

Se si prevede un cambiamento di lavoro, pensione, o Medicare eleggibilità, iniziare a ricercare opzioni farmacie da tre a quattro mesi di anticipo. Pianifica un incontro con un programma di assistenza sanitaria statale (SHIP) consulente per le transizioni Medicare - forniscono consulenza gratuita e imparziale sui piani Parte D. Per i piani di mercato, i navigatori sanitari possono aiutare a confrontare le formule fianco a fianco.

Infine, stabilire un rapporto con un farmacista di fiducia[]. Un buon farmacista monitora l'intero profilo del farmaco, avvisa i cambiamenti formulari e spesso identifica le opzioni di assistenza del paziente che potresti perdere. Possono anche inserire una nota "non sostituire" se un generico non à ̈ terapeuticamente equivalente per la tua specifica condizione.

Preparazione di emergenza per la copertura

Anche con una pianificazione meticolosa, alcuni pazienti sperimentano un breve periodo senza assicurazione attiva, ad esempio un divario di quindici giorni tra la fine del COBRA e l'inizio di un nuovo piano datore di lavoro.

  • I programmi di assistenza ai pazienti del produttore[[] spesso coprono i pazienti non assicurati senza limiti di tempo; si applicano prima che il vostro gap inizia.
  • Le politiche di assistenza sanitaria per l'assistenza sanitaria ospedaliera[] possono fornire assistenza per la prescrizione a breve termine se si riceve assistenza nel loro sistema.
  • I programmi di sconto farmacia di coda[[] (ad esempio, GoodRx, SingleCare) possono ridurre il costo di molti generici a meno di $20 per una fornitura di 30 giorni.
  • Agenzie d'azione comunitarie[]] a volte hanno fondi di medicina d'emergenza per i residenti in crisi.

Se avete una condizione grave in cui manca una o due dosi potrebbe portare a ricovero (ad esempio, trapianto di farmaci antirigetto, alcuni anticoagulanti), chiedere al vostro specialista circa un protocollo di intercettazione[[]]]] – alcune aziende farmaceutiche offrono kit di emergenza gratuiti attraverso i loro PAP quando un gap di copertura è imminente.

Documentare ogni tentativo di ottenere la copertura e ogni numero di telefono chiamato. Questo record può essere utilizzato più tardi se avete bisogno di sostenere per la copertura retroattiva o un'eccezione.

Resilienza mentale ed emotiva durante il processo

Gestire l'assistenza alla prescrizione durante le transizioni assicurative è stressante. Richiede telefonate ripetute, compilazione e attesa. I pazienti con condizioni croniche possono sentire l'ansia, l'inutilità o la rabbia. Riconoscere che questo è un problema di livello di sistema, non un fallimento personale. Priorizzare la vostra salute da asking per aiuto: aruolare un membro di famiglia, amico, o di assistenza sociale di ricercare chiamate di assistenza

Impostare aspettative realistiche: alcuni ritardi di farmaco sono inevitabili, ma la maggior parte può essere risolta entro una settimana o due. Mantenere una fornitura di emergenza di una settimana di tutti i farmaci non controllati (chiedere il farmacista per aiutarti a costruire uno). Se ti senti sopraffatto, contattare il reparto assicurazioni del tuo stato o un gruppo di advocacy paziente per la tua malattia specifica (ad esempio, American Diabetes Association, American Heart Association, American, National Alliance).

In definitiva, l'obiettivo è quello di garantire che un cambiamento nel chi scrive il controllo assicurativo non disgrega la vostra salute. Comprendendo le regole, comunicando in modo proattivo e sfruttando ogni risorsa disponibile - PAP, advocacy del fornitore, appelli e supporto della comunità - si può mantenere la continuità di cura anche attraverso le transizioni assicurative più turbolenti.