Perché Hemoglobin A1c fa falli nell'anemia emolitica cronica

La sua convenienza è innegabile: un solo prelievo di sangue fornisce una stima del glucosio medio rispetto ai precedenti due o tre mesi, che richiedono un'accelerazione del diabete ragionevolmente bene con i risultati microvascolari nella popolazione diabetica generale.

La patofisiologia dell'emolisi e il suo impatto sull'accuratezza A1c

Le anemia emolitiche croniche includono uno spettro di disturbi caratterizzati da una maggiore distruzione di globuli rossi. Malattia cellulare di falce, thalassemia maggiore e intermedia, sferiocitocitosi ereditaria, anemia emolitica autoimmune, e la disidrogenasi di glucosio-6-fosfato (G6PD) deficit media tutti condividono la caratteristica comune di sopravvivenza di erite corta.

Come la vita delle cellule rosse Alters Ginecologi di lucro

La formazione di emoglobina A1c è una reazione lenta e non enzimatica. Il tasso dipende sia dalla concentrazione di glucosio ambientale che dalla durata dell'esposizione di emoglobina al glucosio. Quando i globuli rossi vengono distrutti prematuramente, il tempo disponibile per questa reazione è drasticamente ridotto. Anche nei pazienti con livelli di glucosio nel sangue costantemente elevati, i livelli di 250 a 300 mg/dL, il calcolato A1c può cadere all'interno del 6-7 per cento

L'effetto del riticolocito

La reticulocitosi è un segno distintivo di anemia emolitica compensata. Questi eriteri immatura entrano nella circolazione con glicazione minima, e perché rappresentano una maggiore percentuale della massa cellulare rossa totale, abbassano il valore A1c complessivo. Nei pazienti con conta reticolociti superiori al 10 per cento, il pregiudizio verso il basso può essere sostanziale.

Interferenza da Varianti di Hemoglobin

Molti pazienti con anemia emolitica cronica hanno anomalie emoglobina strutturali che interferiscono direttamente con metodi di analisi A1c comuni. In malattia delle cellule solletiche, hemoglobin S e hemoglobin F possono causare cambiamenti di tempo di ritenzione in cromatografia liquida ad alte prestazioni, producendo falsi risultati bassi o alti a seconda della variante specifica e della piattaforma di analisi.

Conseguenze cliniche di Rilimentazione su A1c in Anemia emolitica

Il pericolo più immediato di un A1c falso è l'inerzia terapeutica. Quando i medici vedono un valore che suggerisce un buon controllo glicemico, sono improbabili intensificare la terapia antidiabetica. Il paziente continua a sperimentare l'iperglicemia sostenuta, guida la progressione delle complicazioni del diabete microvascolare, tra cui la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia.

Oltre all'inerzia terapeutica, c'è il rischio di de-escalation inappropriata. Un clinico che vede un miglioramento della tendenza A1c in un paziente con anemia emolitica può ridurre o interrompere i farmaci, non rendendosi conto che il miglioramento è artefatto e riflette un cambiamento nell'attività emolitica piuttosto che un miglioramento reale del controllo del glucosio.

Fatigue, pallor e dispnea possono derivare da anemia o iperglicemia. Un A1c falsamente rassicurante può portare il clinico ad attribuire questi sintomi al disordine emolitico piuttosto che al controllo del diabete povero, ritardando l'intervento appropriato. I pazienti possono sviluppare poliuria, polidipsia, perdita di peso e ritardare la guarigione delle ferite da laboratorio senza richiedere un intervento adeguato.

Causa C-261/96 Commissione delle Comunità europee

Un uomo di 28 anni con diabete di tipo 1 e sferiocitosi ereditaria presenta con valori A1c costantemente tra il 6.8 e il 7,2 per cento. Il suo regime di insulina non è stato corretto in più di un anno. Le sue letture di glucosio nel sangue, tuttavia, media 240 mg/dL, con frequenti escursioni sopra i 300 mg/dL. Ha perso peso e segnala nocturia.

Strategie di monitoraggio alternativi per la valutazione glicemica accurata

Data l'inaffidabilità di A1c in pazienti con anemia emolitica cronica, i medici devono essere inclini a monitorare metodi indipendenti dalla vita delle cellule del sangue rosso.

Monitoraggio continuo della glacosio

I dispositivi di monitoraggio del glucosio continuo misurano le concentrazioni di glucosio interstiziale ad intervalli di 5-15 minuti, fornendo un quadro completo di modelli glicemici, variabilità e tempo trascorso in intervalli di destinazione.

Albumina e Fructosamine

L'albumina glycaen misura la percentuale di albumina siero che ha subito una glicazione non enzimatica. Poiché l'albumina ha una emivita di circa 14-20 giorni, l'albumina glicata riflette il controllo glicemico sulle due o tre settimane precedenti.

Glucosio auto-monitoreed sangue

Il test di glucosio nel sangue auto-monitorizzato e strutturato rimane un punto cardine della gestione del diabete. Quando i pazienti effettuano misurazioni regolari in tempi chiave, tra cui il digiuno, il pre-meal e i periodi post-prandial, i profili di glucosio risultanti forniscono dati attivi per le regolazioni di dose e le modifiche di stile di vita.

Test di 1,5-Anhydroglucitol

1.5-anhydroglucitol è un marcatore che riflette escursioni glicemiche post-prandiali durante un periodo di diversi giorni a due settimane. Non è influenzato dalla vita delle cellule del sangue rosse e può essere utilizzato per rilevare recenti episodi iperglicemici. Anche se non ampiamente disponibile o come ampiamente convalidato come altre alternative, può servire come un insieme in centri specializzati.

Attuazione di un protocollo di sorveglianza alternativa

Il primo passo è la documentazione. Il record medico deve chiaramente affermare che A1c è inaffidabile a causa della durata di vita delle cellule rosse e che i metodi di monitoraggio alternativi saranno utilizzati. Le bandiere di laboratorio o i disclaimer possono rafforzare questo punto per tutti i membri del team di assistenza.

Programma di monitoraggio consigliato

Per la maggior parte dei pazienti con emolisi cronica stabile e diabete, è consigliato una combinazione di CGM con albumina glicata periodica. CGM dovrebbe essere utilizzato continuamente o in blocchi alternati di 10 a 14 giorni per catturare i modelli glicemici. L'albumina glicemica è misurabile ogni quattro a sei settimane per fornire una prospettiva intermedia.

Impostazione obiettivi glicemici

Gli obiettivi glicemici devono essere individualizzati. Un obiettivo A1c inferiore al 7 per cento non è applicabile in questa popolazione. Invece, i medici dovrebbero definire obiettivi basati su metriche CGM o medie SMBG. Un obiettivo ragionevole per la maggior parte dei pazienti è il tempo in-line più alto del 70 per cento con glucosio tra 70 e 180 mg/dL, con meno del 4 per cento del tempo al di sotto di 70 mg/dL.

Popolazione speciale e sfide emergenti

Alcuni gruppi di pazienti richiedono un'attenzione aggiuntiva. Quelli con anemia emolitica autoimmune che vengono trattati con corticosteroidi affrontano una duplice sfida: gli steroidi alzano i livelli di glucosio nel sangue e possono anche esacerbare l'emolisi, ulteriormente distorcendo A1c. In questi pazienti, il rischio di chetoacidosi diabetica o iperglicemica iperumica è elevato, e l'affidabilità su A1c monitoraggio C1c è particolarmente pericolosa.

I pazienti sottoposti a terapia di trasfusione cronica presentano un altro strato di complessità. I globuli rossi di donatore trasfusi hanno una durata normale ma la loro storia di glicazione, che è determinata dallo stato di glucosio del donatore. Dopo la trasfusione, l'A1c misurato riflette una miscela sconosciuta della glicazione del paziente e quella delle cellule del donatore. L'interpretazione è impossibile. I medici dovrebbero evitare di misurare A1c entro diverse settimane e fare affidamento di un metodo alternativo.

Idrossiurea, comunemente usato nella malattia delle cellule solletiche per aumentare l'emoglobina fetale, può anche influenzare la misurazione A1c modificando la composizione dell'emoglobina.

Spostarsi oltre il Mindset A1c

La comunità medica è diventata abituata a utilizzare A1c come principale metrica per la gestione del diabete. Cambiare questa abitudine richiede l'istruzione e il supporto a livello di sistemi. Il record di salute elettronico avvisa che i pazienti di bandiera con anemia emolitica quando un A1c è ordinato può richiedere ai medici di considerare alternative.

Il numero sul rapporto di laboratorio offre un falso senso di sicurezza che può portare a sottotrattamento, peggiorando l'iperglicemia e le complicazioni accelerate.Adottando strategie di monitoraggio alternative come CGM, glicata albumina, e strutturato SMBG, i medici possono fornire cure mediche sicure ed efficaci per i pazienti con emoleemia cronica.

Riferimenti esterni