I diabeti mellito impongono un pesante carico sui sistemi sanitari in tutto il mondo, con complicazioni acute come iperglicemia grave, chetoacidosi diabetica (DKA), e ipoglicemia che rappresentano una percentuale sostanziale di ospedalizzazioni e visite di di diabetici (ED37) secondo l'opzione

Cos'è Afrezza? Un'insulina inalata rapida

Afrezza è un'insulina inalata ad azione ultra-rapida approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) nel 2014 per il trattamento del diabete di tipo 1 e tipo 2 negli adulti. A differenza di analoghi iniettabili ad azione rapida (ad esempio, lispro, aspart, o glulisina), Afrezza viene consegnato tramite un piccolo inalatore a effetto respiratorio si verifica quasi più velocemente nel polmone profondo.

Questo profilo farmacocinetico rende Afrezza particolarmente adatto per la gestione dell'iperglicemia postprandiale, l'aumento acuto del glucosio nel sangue che si verifica dopo aver mangiato. Poiché l'insulina viene sgomberata dal flusso sanguigno rapidamente, il rischio di ipoglicemia post-meale tardiva è ridotto.

La FDA ha approvato Afrezza in base a studi clinici che dimostrano la non-inferiorità all’insulina iniettabile in termini di riduzione HbA1c, insieme ad una minore incidenza di ipoglicemia (soprattutto ipoglicemia notturna) in alcuni sottosets paziente. Tuttavia, le prove reali sono emersi suggerendo che l’impatto del farmaco su gravi eventi avversi — comprese le visite ED e gli ospedalizzazioni —

Il collegamento tra la variabilità del glucosio e l'utilizzo della cura dell'acuto

L’alta variabilità del glucosio — fluttuante livelli di zucchero nel sangue — è un forte predittore indipendente di complicazioni acute. I pazienti che sperimentano ampie oscillazioni tra iperglicemia e ipoglicemia sono a rischio aumentato per DKA, iperossigeno stato iperglicemico (HHS), e gravi episodi ipoglicemici che richiedono interventi di emergenza.

Afrezza-ultra-rapida e breve durata teoricamente minimizzano questi rischi fornendo insulina esattamente quando è necessario - al momento del pasto - senza indugiare nel corpo a causare successivamente ipoglicemia. Questa riduzione della variabilità del glucosio è fondamentale per prevenire i tipi di iperglicemia incontrollata che inviano i pazienti all'ospedale.

Crisi iperglicemiche: DKA e HHS

L’HHS è un’emergenza che può essere causata da disturbi di tipo 2, ma può verificarsi in casi di disturbi di tipo 2, come ad esempio, l’infezione, le dosi di insulina mancate. Una delle principali cause di DKA è la copertura insulinica inadeguata, in particolare durante i periodi di alto carico di glucosio.

Ipoglicemia grave

L’ipoglicemia severa è un altro importante autista di visite e ammissioni ospedaliere, soprattutto nel diabete di tipo 1. Molti pazienti — e clinici — evitano la titolazione di insulina aggressiva dalla paura dei bassi.

Prove cliniche: Riduzioni di visite ospedaliere e di ER

Diversi studi hanno misurato direttamente l'impatto di Afrezza sull'utilizzo di ospedali e di emergenza, ed è importante notare che la base di prova è ancora in crescita, ma i dati che sono disponibili puntano a significative riduzioni nell'uso di cure acute.

Studio di database retrospettivo del mondo reale (2018)

Un grande studio retrospettivo con il database OptumClinformatics Data Mart ha valutato ospedalizzazioni relative al diabete e visite ED tra i pazienti che hanno iniziato Afrezza rispetto a quelle iniettive o continua insulina pratica iniettabile. Lo studio, pubblicato nel Diabete cliniche] nel 2018, ha incluso oltre 2.000 utenti Afrezza e controlli abbinati.

Analisi dei reclami di cura e farmaci gestiti (2020)

In un'analisi di reclami presentata all'Accademia di Farmacia di Cura Gestita (AMCP) 2020 Nexus meeting, i ricercatori hanno esaminato i risultati pre-post tra i pazienti con diabete di tipo 2 che passavano dall'insulina iniettabile di pasto ad Afrezza. L'analisi ha scoperto che nei sei mesi post-interruttore, gli ospedali correlati al diabete sono diminuiti del 40% e le visite di ED relative al diabete sono diminuite del 37%, rispetto ai sei mesi precedenti.

Risultati e autogestione

Oltre ai dati di affermazioni, i sondaggi dei pazienti e gli studi qualitativi hanno evidenziato che gli utenti di Afrezza si sentono più sicuri di gestire le punte di glucosio inaspettate — per esempio, dopo un pasto ad alto contenuto di carboidrati o durante la malattia. Questo senso di controllo può tradurre in un precedente intervento a casa, impedendo il deterioramento che porta all'ospedalizzazione.

Meccanismo: Perché Afrezza può prevenire gli episodi di cura dell'acuto

In primo luogo, l'assorbimento ultra-rapide permette Afrezza di imitare la risposta di insulina di prima fase che viene persa nel diabete di tipo 2 e fortemente offuscata nel diabete di tipo 1. Ripristinare questo picco iniziale aiuta a ridurre la produzione di glucosio epatico e aumenta l'assorbimento di glucosio periferico, sfociando il glucosio postprandiale aumentare rapidamente di più lentamente.

Confronto con le insuline a rapida azione iniettabili

Mentre gli analoghi convenzionali ad azione rapida (lispro, aspart, glulisine) sono efficaci, hanno limitazioni che Afrezza si rivolge parzialmente. Un confronto testa a testa dei profili farmacocinetici rende questo chiaro:

  • Inizi di azione:[] Gli iniettabili cominciano a lavorare in 15-30 minuti, si raggiungono 60–90 minuti, e durano 3–5 ore. Afrezza inizia in 12–15 minuti, raggiunge i 30–45 minuti e dura 2–3 ore.
  • Timing of Administration:[] Gli iniettabili devono essere presi 15-20 minuti prima di un pasto; Afrezza può essere presa all'inizio di un pasto o fino a 20 minuti dopo – offrendo maggiore flessibilità.
  • Profilo di rischio di ipoglicemia:[ La coda più corta di Afrezza riduce il rischio di ipoglicemia 3-5 ore post-meal, un problema comune con gli iniettabili.
  • Ersenza:[ La fobia dell'ago e il fardello dell'iniezione portano alla non-adesione fino al 30% dei pazienti insulin-naive.

Una metaanalisi 2019 di prove randomizzate controllate che confrontano l'insulina inalata con l'insulina iniettabile (tra cui sia Afrezza che i precedenti prodotti di insulina Technosphere) ha rilevato che il percorso inalato è stato associato con un rischio di ipoglicemia grave e un rischio inferiore del 25% di DKA, anche se quest'ultimo non ha raggiunto un significato statistico dovuto alla rarità dell'evento.

Popolazione Pazienti che possono beneficiare di più

Non tutti i pazienti con diabete sono candidati per Afrezza (contraindicati nei fumatori, malattia polmonare cronica o asma/COPD), ma per coloro che si qualificano, il potenziale per ridurre le ospedalizzazioni è particolarmente forte in specifici sottogruppi:

Tipo 1 Diabete con DKA frequente

I pazienti con diabete di tipo 1 che hanno una storia di episodi DKA ricorrenti (spesso a causa di iniezioni mancate, disturbi alimentari, o guasti di pompa di insulina) possono beneficiare della facilità d'uso e dell'azione rapida di Afrezza come terapia di salvataggio per iperglicemia.

Tipo 2 Diabete su Regime Basal-Only

Molti pazienti con diabete di tipo 2 sviluppano l'iperglicemia postprandiale nonostante il buon controllo di digiuno sull'insulina basale o sugli agenti orali. Aggiungendo l'insulina iniettabile è lo standard di cura, ma la riluttanza dell'iniezione spesso porta all'inerzia clinica.

Pazienti anziani a rischio di ipoglicemia

Gli anziani con diabete sono altamente sensibili alle cadute, alle fratture e al declino cognitivo, legati all'ipoglicemia. La breve durata di Afrezza riduce il rischio di ipoglicemia ritardata. Un'analisi sottogruppo delle prove di fase 3 in pazienti di età superiore ai 65 anni ha mostrato un 40% di incidenza inferiore di eventi ipoglicemia che richiedono assistenza rispetto a analogici ini alterabili.

Implicazioni sui costi e risorse sanitarie

Secondo l'American Diabetes Association, il costo medio di un ospedale di pazienti con problemi di diabete è di $16,752, e il costo medio di visita ED è di $1,237. Anche le riduzioni modeste nell'uso di cure acute del diabete si traducono in un notevole risparmio per i paganti, i sistemi sanitari e i pazienti.

Prove reali oltre le prove cliniche

I dati osservativi delle pratiche cliniche hanno rispecchiato le riduzioni di ricovero osservate negli studi di database. Alla conferenza internazionale del 2021 sulle tecnologie avanzate e i trattamenti per i diabeti (ATTD), un poster presentato dai ricercatori di un grande centro di diabete in Texas ha riferito che tra 247 pazienti che hanno iniziato Afrezza per un periodo di 2 anni, il tasso di ricovero per le cause relative al diabete è diminuito del 18% nell'anno precedente al 6% nel corso dell'anno successivo alla visita.

Limitazioni e considerazioni

In primo luogo, la base di prova è prevalentemente retrospettiva e osservativa; prospettico randomizzato sperimentazioni alimentate specificamente per gli endpoint di ricovero ospedaliero sono carenti. La copertura di selezione potrebbe influenzare i risultati - i pazienti che scelgono Afrezza possono essere più motivati o hanno un migliore accesso alla cura.

I medici devono anche considerare che una piccola percentuale di pazienti sperimenta una tosse transitoria durante l'inalazione, che può influenzare la tollerabilità. Tuttavia, nella maggior parte dei casi la tosse diminuisce con un uso continuo e non porta alla sospensione.

Le direzioni future e la ricerca in corso

Diversi studi attualmente in corso mirano a chiarire ulteriormente i benefici di ricovero di Afrezza. Il processo INHALE-2 (NCT04542070) è uno studio multicenter prospettico randomizzante pazienti con diabete di tipo 2 a Afrezza più insulina basale o iniettoriale prandial più insulina basale, con il punto finale primario è il tasso di visite ED e ospedalizzazioni di oltre 12 mesi.

I progressi nella formulazione possono anche ampliare l’applicabilità di Afrezza, ad esempio i ricercatori stanno esplorando una versione concentrata con una maggiore biodisponibilità che potrebbe ridurre il numero di inalazioni necessarie per grandi dosi.

Guida pratica per i pazienti e i medici

Per massimizzare il potenziale di Afrezza per ridurre gli ospedalizzazioni, i fornitori di servizi sanitari dovrebbero considerare i seguenti:

  • Identificare pazienti ad alto rischio:[ Coloro che hanno ricorsi ospedalizzazioni/ visite DGA per iperglicemia, DKA, o grave ipoglicemia che non sono in insulina prandiale o che sono scarsamente controllati su insulina pratica iniettabile possono essere candidati ideali.
  • Assicurare una corretta screening polmonare:[] La spirometria della linea di base (FEV1, FVC) è richiesta prima di iniziare, e dovrebbe essere ripetuta a intervalli di 6 mesi.
  • Istruire su insulina basale complementare: Per i pazienti T1D, sottolineare che Afrezza è solo per i dosi di pasto e correzione; l'insulina basale deve essere continuata.
  • Utilizza per la gestione acuta di malati:[ Insegnare ai pazienti di usare Afrezza come correzione rapida ogni 2 ore (con adeguata basale) se il glucosio nel sangue supera i 300 mg/dL e i chetoni sono presenti.
  • Monitor per tosse e tolleranza:[ La tosse iniziale è solitamente autolimitata; rassicurare i pazienti che non indica danni ai polmoni. Se la tosse persiste, considerare di passare a un'insulina diversa di orario di pasto.

Conclusioni

La prova disponibile suggerisce fortemente che Afrezza, quando usato in modo appropriato, può portare a riduzioni significative di ospedalizzazione del diabete e visite di emergenza sala. La sua azione ultra-rapida e la breve durata affrontano molte delle carenze di insulina pratica iniettabili, tra cui l'insorgenza ritardata, l'attività persistente che causano l'ipoglicemia tardiva e le barriere di adesione correlate all'iniezione.