Nonostante i progressi drammatici nella tecnologia del trattamento e della gestione, le persone con diabete continuano ad affrontare barriere significative quando si cerca di copertura assicurativa sanitaria. Gli assicuratori hanno storicamente negato la copertura, ha imposto sovrappriti premium, o escluso il diabete essenziale forniture e farmaci - pratiche che non sono solo conferire ma anche spesso illegale.

Il paesaggio legale: le leggi federali chiave che proteggono i diabetici

Diversi importanti statuti federali lavorano insieme per vietare la discriminazione contro le persone con diabete nell'assicurazione sanitaria. Mentre ogni legge si applica in diversi contesti, essi stabiliscono collettivamente che il diabete è una condizione protetta e che gli assicuratori non possono usarlo come base per il trattamento ingiusto.

Americani con Disabilities Act (ADA)

Nel 2009, il Congresso ha approvato l'ADA Emendamenti Act, che ha esplicitamente chiarito che il diabete è una disabilità, perché limita sostanzialmente il funzionamento del sistema di endocrina.

L'ADA si occupa di pratiche assicurative attraverso il titolo III, che si applica agli alloggi pubblici. Le compagnie di assicurazione sono considerate strutture pubbliche e vietano di impegnarsi in pratiche discriminatorie di eleggibilità o di valutazione. Ad esempio, un'esclusione totale di tutti i trattamenti correlati al diabete da una politica potrebbe violare l'ADA se non si basa su principi di buona attuaria.

Affordable Care Act (ACA)

L'ACA, passata nel 2010, ha portato le riforme più ampie alla discriminazione di assicurazione sanitaria da Medicare. Prima dell'ACA, gli assicuratori nel mercato individuale potrebbero negare la copertura interamente o addebitare premi significativamente più elevati a chiunque abbia una condizione preesistente come il diabete. L'ACA ha fatto tre cambiamenti critici per le persone con diabete:

  • Emissione garantita e rinnovabilità:[] Gli assicuratori non possono negare la copertura o rifiutarsi di rinnovare una politica a causa di una condizione preesistente, compreso il diabete.
  • Valutazione della comunità modificata:[ I premi nei mercati individuali e piccoli gruppi non possono essere basati sullo stato di salute, sulla storia medica o sull'esperienza di rivendicazione. Gli assicuratori possono solo variare i premi in base all'età, all'uso del tabacco, alla dimensione della famiglia e all'area geografica.
  • Ogni benessere essenziale (EHBs): Tutti i piani non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-granded individuali e di piccolo gruppo devono coprire una serie di dieci benefici per la salute essenziali, compresi farmaci da prescrizione, servizi di prevenzione e benessere, e la gestione delle malattie croniche.

L'ACA richiede anche che i servizi preventivi raccomandati dalla Task Force dei Servizi Preventivi degli Stati Uniti siano coperti senza costi di condivisione. Per il diabete, questo include la screening per gli anormali glucosio nel sangue e il diabete di tipo 2 negli adulti con alta pressione sanguigna.

Assicurazione sanitaria Legge sulla responsabilità e sulla responsabilità (HIPAA)

HIPAA, emanata nel 1996, fornisce due importanti protezioni per la discriminazione del diabete. In primo luogo, le sue disposizioni di non discriminazione vietano i piani sanitari di gruppo di discriminare contro i singoli partecipanti in base allo stato di salute. Ciò significa che un piano di responsabilità datore di lavoro non può negare l'ammissibilità per i benefici o addebitare a un singolo dipendente un premio più alto a causa del diabete.

Diritto e mandati addizionali

Molti stati hanno emanato leggi che vanno oltre le protezioni federali per affrontare problemi di assicurazione specifici per il diabete. Ad esempio, più di 20 stati hanno leggi che richiedono piani di salute privata completamente assicurati per coprire la formazione di autogestione del diabete, terapia di nutrizione medica e attrezzature mediche durevoli come dispositivi CGM e pompe di insulina.

Risorsa esterna:[] Per un elenco completo dei mandati di stato, visitare la American Diabetes Association pagina della legislazione statale.

Quali diritti hanno i diabetici nella copertura assicurativa?

La combinazione di leggi federali e statali crea un potente insieme di diritti per le persone con diabete quando si tratta di assicurazione sanitaria. Questi diritti si applicano attraverso la maggior parte dei tipi di copertura, anche se alcune sfumature esistono a seconda del tipo di piano.

Diritto di copertura senza discriminazione basato su condizione

Non si può negare l'iscrizione a un piano sanitario semplicemente perché si ha il diabete. Questo vale per i piani di salute di gruppo (personale sponsorizzato), piani di mercato individuali venduti attraverso Marketplace o direttamente, e la maggior parte dei programmi pubblici come Medicaid e CHIP. L'unica eccezione è nonno piani individuali che esistevano prima del 23 marzo 2010, ma questi piani devono rivelare il loro stato nonno e stanno diventando sempre più rari.

Diritto a parità di prezzo

In base all'ACA, il premio per un piano individuale o di piccolo gruppo non può essere più alto a causa della diagnosi del diabete. Questa è una protezione critica che impedisce agli assicuratori di fissare le persone fuori copertura. Nei piani di gruppo, il datore di lavoro non può richiedere di pagare una quota più alta del premio rispetto ad altri dipendenti nella stessa classe di benefici.

Diritto alla cura e alle forniture dei diabeti essenziali

I piani conformi all'ACA devono coprire le forniture e i servizi di diabete nell'ambito dei benefici essenziali per la salute, che comprendono:

  • I farmaci per l'insulina e altri farmaci per il diabete (insuline, agenti orali, agonisti del recettore GLP-1, ecc.)
  • Monitor di glucosio nel sangue, strisce di prova, lancette e dispositivi lancet
  • Monitor di glucosio continuo e relativi forniture
  • Pompe isolanti, forniture di pompe e pompe per cerotto di insulina
  • Diabete educazione autogestione (DSME) e terapia nutrizionale medica
  • Esami di piede e esami per le persone con diabete
  • Proiezioni preventive per complicazioni

Se il tuo piano nega la copertura per uno di questi elementi o impone restrizioni irragionevoli, hai il diritto di impugnare la decisione sia attraverso processi di revisione interni che esterni.

Diritto di ricorso

Ogni piano sanitario deve fornire un processo chiaro per appellare una denuncia. Se il vostro piano nega la copertura per un farmaco, dispositivo o servizio di diabete, è possibile richiedere una recensione. La maggior parte dei piani hanno almeno due livelli di appello: una revisione interna dell'assicuratore e una successiva revisione indipendente se l'appello interno non è riuscito.

Diritto a Alloggi ragionevoli

Se si riceve l'assicurazione sanitaria attraverso il datore di lavoro, l'ADA assicura che il datore di lavoro deve fornire alloggi ragionevoli relativi al diabete. Ad esempio, il datore di lavoro potrebbe consentire una pianificazione flessibile per appuntamenti medici, fornire una zona privata per il test di glucosio o l'amministrazione dell'insulina, o modificare le politiche di rottura.

Tipi di assicurazione e come le protezioni Applicare

Non tutte le leggi di assicurazione si applicano in modo uniforme. È importante capire quale tipo di copertura hai, perché alcune protezioni variano.

Piani di salute del gruppo sponsorizzati dal datore di lavoro

Questi sono soggetti alle regole di non discriminazione di HIPAA, l'ACA (se il piano non è nonno), e l'ADA attraverso le protezioni per l'occupazione. I grandi piani di gruppo (50+ dipendenti) non sono tenuti a coprire le prestazioni sanitarie essenziali, ma molti lo fanno. Tuttavia, non possono discriminare in base allo stato di salute. Se il vostro datore di lavoro finanzia il piano (comune tra le grandi aziende), i mandati di assicurazione statale non possono applicare perché i piani di autofinanziamento sono regolamentati da auto.

Piani individuali e di piccolo gruppo (Marketplace e Off-Marketplace)

Questi piani devono rispettare pienamente l'ACA, inclusi i problemi garantiti, il rating della comunità e le prestazioni sanitarie essenziali, e sono soggetti anche ai mandati di assicurazione statale se acquistati fuori dal Marketplace in uno stato con requisiti aggiuntivi.

Medicare e Medicaid

Medicare Parte B copre l'addestramento di autogestione, monitor di glucosio e strisce di prova, e scarpe terapeutiche per le persone con grave malattia diabetica del piede. Parte D copre molti farmaci di diabete. I piani di Medicare Advantage devono offrire almeno la stessa copertura di Medicare Original Medicare.

COBRA e copertura di continuazione

Se si perde copertura responsabile del datore di lavoro, il Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) consente di continuare lo stesso piano di salute del gruppo per un periodo limitato, di solito 18 mesi. La diagnosi del diabete non può influenzare la vostra idoneità per la copertura di continuazione COBRA.

Cosa fare se si affronta la discriminazione

Nonostante queste protezioni legali, si verifica ancora una discriminazione: se si ritiene che una compagnia assicurativa ti abbia trattato ingiustamente a causa del diabete, prendere i seguenti passi.

Documentare tutto

Conservare copie di tutta la corrispondenza, comprese le lettere di rifiuto, i documenti politici, le comunicazioni premium e le note delle telefonate con l'assicuratore. Date di registrazione, i nomi dei rappresentanti e le ragioni specifiche date per qualsiasi azione negativa. Questa documentazione è essenziale per la costruzione di un caso forte.

Utilizzare il processo di appello interno

Ogni lettera di rifiuto deve informarvi del diritto di ricorso e della scadenza per il deposito. Di solito avete 180 giorni dalla data di negazione. Scrivere una lettera di appello chiaro che spiega perché la negazione è errata, citando la specifica legge o disposizione di piano che richiede copertura. Includere i documenti medici di supporto dal vostro fornitore di assistenza sanitaria.

Richiedi una recensione esterna

Se l’appello interno è negato, avete diritto ad una revisione esterna indipendente. Per i piani ACA-conformi, la decisione del recensore esterno è vincolante per l’assicuratore. Per i piani autofinanziati dal datore di lavoro, la revisione esterna può essere disponibile attraverso la procedura di reclamo del piano o attraverso il Dipartimento del Lavoro.

Compilare un reclamo presso un'Agenzia governativa

Diversi enti possono indagare sulla discriminazione delle assicurazioni:

  • U.S. Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani (HHS) Ufficio per i Diritti Civili:[] Investiga reclami ai sensi delle disposizioni di non discriminazione dell’ACA (Sezione 1557) per i programmi sanitari che ricevono assistenza finanziaria federale, compresi ospedali e assicuratori che partecipano al Marketplace.
  • Commissione per l'Opportunità per l'occupazione pari (EEOC): Investiga la discriminazione di assicurazione basata sull'occupazione nell'ambito dell'ADA.
  • Dipartimento Assicurazione Stato:[] Può indagare sulle violazioni delle leggi statali e delle norme di assicurazione. Trova il tuo dipartimento di assicurazione statale presso l'Associazione Nazionale dei Commissari di Assicurazione ]direttorio.
  • Dipartimento del Lavoro degli Stati Uniti (Employee Benefits Security Administration): Gestire reclami sulle violazioni HIPAA nei piani di salute di gruppo.

Cercare assistenza legale

Se i metodi informali falliscono, consideri il contatto con un avvocato specializzato in diritto di assicurazione sanitaria o diritti di disabilità. Molte organizzazioni di aiuti legali forniscono assistenza gratuita o a basso costo. È inoltre possibile raggiungere organizzazioni di advocacy come l'American Diabetes Association o il Fondo di Educazione e Difesa dei diritti di di disabilità per la guida.

Esempi reali e questioni comuni

Capire come la discriminazione si manifesta può aiutare a identificarla.

  • Requisiti di terapia passo-passo estesi:[] Un assicuratore insiste che si tenta di non avere più farmaci più vecchi, meno costosi prima di coprire un'insulina più recente o agonista GLP-1 anche se il medico raccomanda il farmaco più recente.
  • Alta deducibilità che rende i rifornimenti inaccettabili: Mentre non necessariamente illegale, se la struttura del piano è progettata per scoraggiare le persone con diabete dall'iscrizione o rende la copertura effettivamente non disponibile, potrebbe essere contestata sotto l'ADA o l'ACA.
  • Denial of CGM coverage without adeguate ragioni:[ Molti piani ora coprono CGM per le persone in terapia intensiva di insulina, ma alcuni negano la copertura per motivi arbitrari. La legge richiede copertura se è medicalmente necessario e raccomandato dal medico.
  • I premi più elevati per i dipendenti con diabete in un programma di benessere: Alcuni programmi di benessere dei datori di lavoro impongono sovrappreti per non soddisfare gli obiettivi sanitari. L'ACA limita tali sovrapprezzi al 30% del costo totale del premio (50% per il tabacco), e si deve essere offerto un ragionevole standard alternativo se i fattori di salute rendono difficile la conformità.

Se si verificano tali problemi, fare riferimento alle procedure di appello e reclamo sopra.

Conclusione: Conosci i tuoi diritti, avvocato per la tua salute

Le protezioni legali per le persone con diabete contro la discriminazione assicurativa sono robuste, ma sono efficaci solo se si conosce e sono disposti a far valere loro. L'ADA, ACA, HIPAA e leggi statali formano una rete di sicurezza che dovrebbe garantire l'accesso uguale alla copertura e alla cura. Tuttavia, gli assicuratori possono ancora cercare di negare o limitare la copertura, e spetta a voi spingere indietro.

Per ulteriori informazioni, consultare il sito ufficiale ]ADA per i diritti di disabilità[] e la pagina HHS sulla Affordable Care Act[]]. L'American Diabetes Association offre anche una risorsa completa ]Conosci i tuoi diritti]] specificatamente per le questioni di assicurazione.