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La gestione della terapia insulinica è uno degli aspetti più critici della vita con il diabete di tipo 1. Il trattamento insulinico è essenziale per gli individui con diabete di tipo 1 perché il segno distintivo del diabete di tipo 1 è assente o la funzione di cellule β quasi assunte. Senza una corretta sostituzione dell'insulina, gli individui affrontano gravi complicazioni metaboliche, tra cui l'iperglicemia, la chetoacidosi e il catabolismo dei tessuti.

La Fondazione di Terapia Moderna dell'Insulina

Negli ultimi quattro decenni, le prove si sono accumulate sostenendo una sostituzione più intensiva dell'insulina, utilizzando più iniezioni giornaliere di insulina o somministrazione sottocutanea continua attraverso una pompa dell'insulina, come fornire la migliore combinazione di efficacia e sicurezza per le persone con diabete di tipo 1. Il simbolo di controllo di diabete e complicazioni Trial (DCCT) ha cambiato radicalmente il modo in cui ci avviciniamo la gestione del diabete di tipo 11%.

Il fenomeno, noto come memoria metabolica, sottolinea l'importanza di ottenere un buon controllo glicemico all'inizio del corso di malattia. I benefici si estendono oltre le complicazioni microvascolari per includere il rischio di malattie cardiovascolari ridotte e migliorare i risultati di mortalità generale.

Comprensione di diversi tipi di insulina

La terapia insulinica con successo richiede la comprensione delle proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche di diverse formulazioni di insulina. L'obiettivo della terapia insulinica nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 (T1DM) o diabete mellito di tipo 2 (T2DM) è quello di abbinare il più vicino possibile la secrezione di insulina fisiologica per controllare il digiuno e il glucosio postprandiale plasma.

Analogs dell'insulina rapida-azione

Insulina rapida-azione: inizia a lavorare circa 15 minuti dopo l'iniezione, picchi in circa una o due ore dopo l'iniezione, e durano tra due a quattro ore. I tre principali analoghi di insulina ad azione rapida disponibili sono insulino lispro (Humalog, Admelog, Liumjev), insulina aspart (NovoLog, Fiasp), e glulisina insulina (Apidra).

Questi analoghi dell'insulina sono stati sviluppati modificando la struttura delle molecole dell'insulina per alterare le caratteristiche di assorbimento. Con gli analoghi, la struttura delle molecole dell'insulina è modificata leggermente per alterare le proprietà farmacocinetiche dell'insulina, in primo luogo influenzando l'assorbimento del farmaco dal tessuto sottocutaneo. Le modifiche impediscono la formazione di esameri che rallentano l'assorbimento, permettendo un'insorgenza più rapida dell'azione.

Gli analoghi ad azione rapida controllano queste escursioni meglio dell'insulina umana perché il loro profilo farmacocinetico/farmaceutico (PK/PD) è più vicino a quello della secrezione endogena dell'insulina a tempo pasto. Questo profilo migliorato si traduce in un migliore controllo postprandiale del glucosio e un ridotto rischio di ipoglicemia tra i pasti. L'insorgenza più veloce consente ai pazienti di iniettare immediatamente prima o anche dopo i pasti, fornendo una maggiore flessibilità rispetto all'insulina normale.

Insulina a breve (regolare)

Isola normale o breve-azione: di solito raggiunge il flusso sanguigno entro 30 minuti dopo l'iniezione, picchi ovunque da due a tre ore dopo l'iniezione, ed è efficace per circa tre a sei ore. L'insulina umana regolare (Humulin R, Novolin R) ha un'insorgenza più lenta rispetto agli analoghi a rapida azione perché forma esameri dopo l'iniezione sottocutanea.

Per questo motivo, l'insulina normale ha un'insorgenza ritardata di azione di 30-60 minuti, e dovrebbe essere iniettato circa 30 minuti prima del pasto per sfocare l'aumento postprandiale di glucosio nel sangue. Mentre gli analoghi ad azione rapida hanno in gran parte sostituito l'insulina regolare per la copertura di pasto, l'insulina regolare rimane importante perché è l'unica formulazione di insulina approvata per l'amministrazione endovenosa, rendendo essenziale per le impostazioni ospedaliere e la gestione dia dia dia diabetica e dia.

Analogi dell'insulina basca a lungo in azione

Le modifiche della molecola di insulina hanno portato a due analoghi di insulina a lunga durata (glargine e detemir) e tre insuline ad azione rapida (aspart, lispro e glulisina) con un miglioramento dei profili farmacocinetici/farcodinamici (PK/PD).

Il Glargine ha 2 residui di arginina aggiunti alla fine della catena B a B31 e B32, e una sostituzione di glicina per asparagine nella posizione A21, con un'insorgenza di azione fino a 90 minuti. Entrambi i detemi e glargine hanno una durata di azione fino a 24 ore. Questi analoghi basali di prima generazione rappresentavano un significativo progresso sull'insulina NPH fornendo un assorbimento più prevedibile e un rischio ridotto di nog

Degludec, un analogo più nuovo (delezione di B30, con un acido palmitico attaccato ad un acido γ-l-glutamico su B29), ha inizio dopo circa 1 ora ma può durare fino a 42 ore, la lunga durata di cui conferisce possibili benefici come insulina basale.

Lo sviluppo dell'insulina basale è stato raggiunto impiegando diversi mezzi di protrazione per prolungare il tasso di assorbimento dell'insulina dal sito di iniezione sottocutanea nella circolazione. Capire questi meccanismi aiuta i medici a selezionare l'insulina basale più appropriata per i singoli pazienti in base al loro stile di vita, i modelli glicemici e il rischio di ipoglicemia.

Insulina intermedia (NPH)

NPH, o protamina neutrale Hagedorn, è una sospensione di insulina regolare complessata con protamina che ritarda il suo assorbimento. L'insulina NPH ha un aspetto caratteristico nuvoloso e in genere ha un'insorgenza di 2-4 ore, picchi a 4-10 ore, e dura 12-18 ore. Mentre NPH è stato usato una volta comunemente per la copertura basale, è stato in gran parte sostituito da analoghi a lunga durata nella gestione del diabete di tipo 1 maggiore e maggiore assorbimento.

Rispetto all'insulina normale e agli analoghi ad azione rapida, come l'insulina, la precipitazione pre-iniezione associata all'insulina NPH raggiunge un profilo PD più piatto e lungo. Tuttavia, non è sufficiente per coprire l'intero periodo di 24 ore. L'azione di picco del NPH aumenta il rischio di ipoglicemia, in particolare durante la notte quando utilizzato come insulina basale serale.

Raccomandazioni di trattamento basate sulle prove attuali

L'American Diabetes Association aggiorna i suoi Standard di Cura ogni anno sulla base delle più recenti prove scientifiche. Tratta la maggior parte degli adulti con diabete di tipo 1 con infusione subcutanea continua o dosi giornaliere multiple di prandial (iniettati o inalati) e insulina basale. Questa raccomandazione riflette decenni di ricerca che dimostra la superiorità della terapia intensiva dell'insulina rispetto agli approcci convenzionali.

Per la maggior parte degli adulti con diabete di tipo 1, gli analoghi dell'insulina (o insulina inalata) sono preferiti sopra le inidonesabili insuline umane per ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia. I profili farmacocinetici migliorati degli analoghi dell'insulina forniscono un migliore controllo glicemico con una ridotta ipoglicemia rispetto alle formulazioni di insulina umana più vecchie.

Regime di iniezione giornalieri multipli

Un regime di insulina basale-bolus che utilizza più iniezioni giornaliere (MDI) è la base di terapia intensiva dell'insulina per molte persone con diabete di tipo 1. I piani di sostituzione dell'insulina sono tipicamente costituiti da insulina basale, insulina diurna e insulina di correzione.

Un tipico regime di MDI comprende una o due iniezioni giornaliere di insulina basale a lunga durata (come glargine, detemir o degludec) combinate con insulina ad azione rapida prima di ogni pasto. La maggior parte dei pazienti con T1D su terapia di iniezione quotidiana multipla prendono 1 a 2 iniezioni di insulina basale al giorno e 3 o più iniezioni di ultra-rapidi- o rapida azione insulina.

Terapia della pompa dell'insulina

Infusione subcutanea continua (CSII) attraverso una pompa di insulina offre un'alternativa a più iniezioni giornaliere. Nel trattamento di T1D, l'eccezione per il bisogno di insulina a lunga durata è quando si utilizza una pompa di insulina. Perché le pompe infondono costantemente l'insulina ad azione rapida (tasso di base), questi pazienti non richiedono l'uso di una formulazione a lunga azione.

La terapia della pompa offre diversi vantaggi, tra cui la capacità di programmare più tassi basali durante tutto il giorno, fornire insulina in incrementi molto piccoli, e calcolare dosi di bolo in base a rapporti di insulina-carboidrato programmati e fattori di correzione. Questa flessibilità può essere particolarmente utile per le persone con orari variabili, fenomeno dell'alba, o ipoglicemia frequente.

Sistemi di consegna automatizzati dell'insulina

I sistemi automatizzati di distribuzione dell'insulina (AID) rappresentano il vantaggio di punta della tecnologia del diabete di tipo 1. I sistemi automatizzati di somministrazione dell'insulina (AID) sono sicuri ed efficaci per le persone con diabete di tipo 1. Questi sistemi integrano una pompa dell'insulina, monitor continuo del glucosio e algoritmo di controllo che regola automaticamente la consegna dell'insulina in base alle letture di glucosio in tempo reale.

Studi controllati randomizzati e studi reali hanno dimostrato la capacità di sistemi disponibili commercialmente per migliorare il raggiungimento degli obiettivi glicemici riducendo al contempo il rischio di ipoglicemia. I sistemi AID riducono il peso della gestione del diabete automatizzando molte decisioni di dosaggio dell'insulina, in particolare durante la notte regolazioni dell'insulina basale che erano in precedenza impegnati a ottimizzare.

I sistemi AID sono preferiti e dovrebbero essere considerati per gli individui con diabete di tipo 1 che sono in grado di utilizzare il dispositivo in modo sicuro (sia da soli che con un caregiver) per migliorare il tempo in gamma e ridurre A1C e ipoglicemia. Le ultime linee guida ADA sottolineano che i sistemi AID dovrebbero essere considerati per la maggior parte delle persone con diabete di tipo 1, che rappresentano un cambiamento verso la cura tecnologica-abilizzata come l'approccio preferito quando possibile.

Evidence suggerisce che un sistema ibrido AID a ciclo chiuso è superiore alla terapia pompa aumentata con sensore AID per una maggiore percentuale di tempo in gamma e riduzione dell'ipoglicemia.

Il ruolo critico del monitoraggio continuo del glucosio

Il monitoraggio continuo del glucosio ha rivoluzionato la gestione del diabete fornendo dati in tempo reale e informazioni sulla tendenza. Il monitoraggio continuo del glucosio migliora i risultati con insulina iniettata o infusa ed è superiore al monitoraggio del glucosio nel sangue. I dispositivi CGM misurano continuamente i livelli di glucosio interstiziale durante tutto il giorno e la notte, fornendo agli utenti le letture attuali del glucosio, le frecce di tendenza e gli avvisi per alti e bassi livelli di glucosio.

La raccomandazione 7.15 è stata modificata per sostenere l'uso di CGM in tempo reale (rtCGM) e CGM (isCGM) per giovani e adulti con diabete (tipo 1 o tipo 2) su qualsiasi tipo di terapia insulinica basata sulla letteratura più recente.

Tipi di sistemi CGM

Esistono due categorie principali di sistemi CGM: in tempo reale CGM (rtCGM) e CGM (isCGM) scansionati intermittentemente. I sistemi CGM in tempo reale trasmettono continuamente dati di glucosio a un ricevitore o uno smartphone, fornendo avvisi per livelli di glucosio elevati e bassi. Questi sistemi includono Dexcom G6 e G7, Medtronic Guardian, e altri.

Entrambi i tipi di CGM forniscono informazioni preziose sulle tendenze del glucosio e sui modelli che il monitoraggio del glucosio nel sangue del dito non può catturare. La capacità di vedere le tendenze del glucosio aiuta gli utenti a prendere decisioni più informate circa dosaggio dell'insulina, scelte alimentari e attività.

Utilizzo dei dati CGM per ottimizzare la terapia insulinica

CGM fornisce diverse metriche chiave che aiutano a valutare il controllo glicemico oltre A1C. Il tempo in gamma (TIR), definito come la percentuale di glucosio di tempo è tra 70-180 mg/dL, è emerso come una misura importante del risultato. Il tempo più alto in gamma è associato a ridotto rischio di complicanze del diabete.

L'indicatore di gestione del glucosio (GMI) stima A1C basato sulle letture di glucosio CGM medie. Il coefficiente di variazione (CV) misura la variabilità del glucosio, con valori inferiori che indicano livelli di glucosio più stabili. Queste metriche aiutano i medici e i pazienti a identificare problemi specifici con i regimi di insulina e a fare aggiustamenti mirati.

Le frecce di tendenza CGM indicano la direzione e la velocità dei cambiamenti di glucosio, permettendo agli utenti di effettuare aggiustamenti proattivi di insulina. Ad esempio, un glucosio in rapida crescita dopo un pasto potrebbe richiedere una dose di correzione aggiuntiva, mentre un glucosio in rapida caduta potrebbe portare a consumare carboidrati per prevenire l'ipoglicemia. Questo feedback in tempo reale consente un dosaggio più preciso dell'insulina rispetto a quello che era possibile con test periodici di di dito.

Calcolo e regolazione delle dosi isolanti

Per migliorare i risultati glicemici e la qualità della vita e per ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia, la maggior parte degli adulti con diabete di tipo 1 dovrebbe ricevere istruzione su come abbinare dosi di insulina di orario pasto a assunzione di carboidrati e assunzione di grassi e proteine a seconda delle esigenze o preferenze della persona.

Determinazione della dose totale giornaliera di insulina

La dose giornaliera totale di insulina (TDD) varia notevolmente tra le persone basate su fattori quali il peso corporeo, la sensibilità all'insulina, il livello di attività fisica e la fase della malattia. Un punto di partenza comune per il calcolo del TDD nel diabete di tipo 1 è di 0,5-0,6 unità per chilogrammo di peso corporeo al giorno, anche se questo può variare da 0,3 a oltre 1.0 unità / kg / giorno a seconda dei singoli fattori.

Durante il periodo di "honeymoon" poco dopo la diagnosi, quando rimane una funzione beta-cell residuo, i requisiti di insulina possono essere inferiori (0,3-0,5 unità / kg / giorno). Poiché la malattia progredisce e la produzione di insulina endogena cessa, i requisiti di solito aumentano.

Distribuzione di insulina di Basal-Bolus

In un tipico regime basale-bolus, circa il 40-50% della dose giornaliera totale di insulina è dato come insulina basale, con il restante 50-60% diviso tra boli orari pasto. Questa distribuzione può variare in base a singoli schemi di alimentazione e sensibilità all'insulina.

Per gli individui che utilizzano le pompe dell'insulina, i tassi basali possono essere programmati per variare tutto il giorno per soddisfare le esigenze di insulina in evoluzione. Molte persone richiedono tassi basali più elevati nelle prime ore del mattino per contrastare il fenomeno dell'alba, quando gli ormoni causano l'aumento del glucosio nel sangue.

Contazione e rapporto isolato-carboidrato

Il rapporto insulin-to-carboidrato (I:C ratio) indica quanti grammi di carboidrati sono coperti da un'unità di insulina ad azione rapida. Un rapporto di partenza comune I:C è 1:10-1:15, il che significa che un'unità di insulina copre 10-15 grammi di carboidrati, anche se i rapporti individuali variano ampiamente.

Per calcolare un rapporto I:C iniziale, la "500 regola" è spesso usata: dividere 500 per dose giornaliera totale di insulina. Ad esempio, se qualcuno utilizza 50 unità di insulina al giorno, il loro rapporto I:C stimato sarebbe 500 ÷ 50 = 10, o 1:10 (un'unità per 10 grammi di carboidrati). Questo è solo un punto di partenza e deve essere regolato in base alle risposte di glucosio post-meale.

I: I rapporti C variano spesso durante la giornata a causa della modifica della sensibilità all'insulina. Molte persone sono più resistenti all'insulina al mattino e richiedono un rapporto più forte (come 1:8) per la colazione, mentre essendo più insulinica più sensibile al giorno e necessitando di un rapporto più debole (come 1:15) per la cena.

Fattore di correzione (fattore di sensibilità insulina)

Si dovrebbe anche insegnare come modificare la dose di insulina (dose di correzione) basata sulla glicemia concomitante, le tendenze glicemiche (se disponibile), la gestione di malati e l'attività fisica anticipata. Il fattore di correzione, chiamato anche fattore di sensibilità all'insulina (ISF), indica quanto un'unità di insulina ad azione rapida ridurrà il glucosio nel sangue.

La "regola 1800" (o "1500 regola" per individui più resistenti all'insulina) fornisce una stima iniziale: dividere 1800 per dose giornaliera totale di insulina. Per chi utilizza 50 unità al giorno, il fattore di correzione stimato sarebbe 1800 ÷ 50 = 36 mg/dL per unità. Come I:C ratios, i fattori di correzione devono essere individualizzati e possono variare durante il giorno.

Quando si calcola una dose di correzione, sottrarre il glucosio di destinazione dal glucosio attuale e dividere dal fattore di correzione. Ad esempio, se il glucosio attuale è 220 mg/dL, l'obiettivo è 120 mg/dL, e il fattore di correzione è 50, la dose di correzione sarebbe (220 - 120) ÷ 50 = 2 unità. Questa dose di correzione sarebbe aggiunta a qualsiasi insulina di pasto tempo necessario.

Isolante a bordo e impilamento

L'insulina a bordo (IOB), chiamata anche insulina attiva, si riferisce all'insulina da boli precedenti che sta ancora lavorando nel corpo. Gli analoghi dell'insulina ad azione rapida hanno tipicamente una durata di azione di 3-5 ore, il che significa che l'insulina da una dose precedente continua a ridurre il glucosio durante questo tempo.

Per chi calcola manualmente, un approccio conservatore è quello di evitare di dare dosi di correzione entro 3-4 ore dal bolo precedente a meno che il glucosio non sia significativamente elevato e in aumento. Capire IOB è particolarmente importante quando si correggono alti livelli di glucosio più volte in successione.

Regolazione per grasso e proteine

Mentre i carboidrati hanno l'impatto più immediato sul glucosio nel sangue, i pasti alti nel grasso e nella proteina possono anche influenzare i livelli di glucosio, anche se più lentamente e più lungo un periodo più lungo. I pasti ad alto contenuto di grassi possono ritardare l'assorbimento di carboidrati e causare prolungata elevazione nel glucosio nel sangue diverse ore dopo l'alimentazione.

Alcuni individui che utilizzano le pompe di insulina affrontano questo utilizzando boli estese o a doppia onda che forniscono l'insulina più ore per i pasti ad alto contenuto di grassi o ad alta proteina. Coloro che utilizzano iniezioni potrebbero prendere una piccola dose aggiuntiva 1-2 ore dopo un pasto ad alto contenuto di grassi se il glucosio inizia a crescere. L'impatto di grasso e proteine varia notevolmente tra gli individui e richiede la sperimentazione per determinare le strategie di dosaggio ottimali.

Riconoscere ed evitare l'overbasalization

La somministrazione di dosi di insulina basale è troppo elevata, causando problemi di controllo glicemico e aumento del rischio di ipoglicemia. La raccomandazione 9.27 è stata riesaminata per rimuovere la considerazione delle dosi di insulina basale superiori a 0,5 unità/kg/giorno come prova di sovraccarico.

Segni di sovraccarico includono il bisogno di mangiare per prevenire l'ipoglicemia tra i pasti, gocce significative nel glucosio durante la notte, e livelli di glucosio che sono più bassi prima dei pasti che dopo i pasti. Quando l'insulina basale è troppo alta, gli individui possono compensare mangiando più frequentemente o prendendo meno insulina pasto-tempo, portando a controllo generale suboptimale.

Per valutare l'adeguatezza dell'insulina basale, è possibile eseguire test di digiuno saltando un pasto e monitorando i livelli di glucosio. Se il glucosio scende in modo significativo durante il periodo di digiuno, l'insulina basale può essere troppo alta. Se il glucosio aumenta sostanzialmente, l'insulina basale può essere insufficiente.

Gestione dell'ipoglicemia

Tuttavia, terapia intensiva è stato associato ad un tasso più elevato di ipoglicemia grave rispetto al trattamento convenzionale (62 rispetto a 19 episodi per 100 anni di terapia), mentre gli analoghi dell'insulina moderna e la tecnologia CGM hanno ridotto il rischio di ipoglicemia rispetto agli approcci di trattamento più vecchi, impedendo e gestendo il glucosio nel sangue basso rimane una capacità critica.

Riconoscere i sintomi dell'ipoglicemia

I sintomi dell'ipoglicemia rientrano in due categorie: sintomi autonomici (neurogenici) causati dalla risposta contro-regolatoria del corpo, e sintomi neuroglicopenici causati da insufficiente consegna del glucosio al cervello. I sintomi autonomici includono la ombreggiatura, la sudorazione, il battito cardiaco rapido, l'ansia e la fame.

Ipoglicemia non si verifica quando gli individui perdono la capacità di riconoscere i sintomi di allarme precoce, spesso a causa di ipoglicemia ricorrente. Questa condizione pericolosa aumenta il rischio di grave ipoglicemia. CGM con avvisi di glucosio bassi predittivi può essere particolarmente utile per le persone con ipoglicemia inconsapevolezza, fornendo avvisi prima che il glucosio goda a livelli pericolosi.

Trattare l'ipoglicemia: La regola di 15

La "rule of 15" fornisce un approccio strutturato per il trattamento dell'ipoglicemia: consumare 15 grammi di carboidrati ad azione rapida, attendere 15 minuti, ricontrollare il glucosio nel sangue e ripetere se ancora al di sotto di 70 mg/dL. I carboidrati ad azione rapida includono compresse di glucosio, succo, soda normale o miele.

Dopo il ritorno del glucosio alla normalità, consumare uno spuntino con proteine e carboidrati complessi può aiutare a prevenire l'ipoglicemia ricorrente, soprattutto se il pasto successivo è più di un'ora di distanza.

Ipoglicemia severa che richiedono assistenza da un'altra persona richiede l'amministrazione glucagonale. I kit di emergenza glcagon sono disponibili come iniezioni o formulazioni spray nasali. I membri della famiglia, i coinquilini e i colleghi devono essere addestrati su quando e come amministrare glucagon. Dopo l'amministrazione glucagon, i servizi medici di emergenza devono essere contattati, e la persona dovrebbe consumare carboidrati una volta in grado di ingoiare in modo sicuro.

Prevenire l'ipoglicemia

Le strategie di prevenzione includono un dosaggio appropriato dell'insulina, un tempo regolare del pasto, un monitoraggio del glucosio prima e durante l'attività fisica, e l'utilizzo di avvisi CGM. Quando si pianifica l'esercizio, le dosi di insulina possono essere ridotte o i carboidrati consumati per prevenire l'ipoglicemia indotta dall'attività.

La revisione dei modelli di ipoglicemia con i fornitori di servizi sanitari aiuta a identificare le cause e a implementare strategie preventive. L'ipoglicemia ricorrente allo stesso tempo suggerisce la regolazione delle dosi di insulina. L'ipoglicemia imprevedibile può indicare problemi con il conteggio di carboidrati, il temporizzazione dell'insulina o altri fattori che richiedono la risoluzione dei problemi.

Attività fisica e regolazioni insuliniche

L'attività fisica colpisce il glucosio nel sangue attraverso molteplici meccanismi. L'esercizio aumenta la sensibilità all'insulina e l'assorbimento di glucosio dai muscoli, che possono abbassare il glucosio nel sangue durante e per molte ore dopo l'attività. Tuttavia, l'esercizio ad alta intensità può inizialmente aumentare il glucosio nel sangue a causa del rilascio di ormoni dello stress.

Strategie per l'esercizio aerobico

Per l'esercizio aerobico pianificato (come la corsa, il ciclismo o il nuoto), diverse strategie possono prevenire l'ipoglicemia. Ridurre la dose di insulina attiva durante l'esercizio è spesso efficace. Per quelli sulle pompe, riduzione temporanea del tasso basale del 50-80% a partire 60-90 minuti prima dell'esercizio può prevenire bassi. Per coloro che su iniezioni, ridurre la dose di insulina ad azione rapida al pasto prima dell'esercizio del 25-50% può essere appropriato.

In alternativa, consumare carboidrati aggiuntivi prima o durante l'esercizio può compensare l'aumento dell'utilizzo del glucosio. La quantità necessaria dipende dall'intensità e dalla durata dell'esercizio, dal livello di glucosio di base e dalla risposta individuale. A partire da 15-30 grammi di carboidrati all'ora di esercizio moderato-intensità è una linea guida ragionevole, regolata in base all'esperienza.

Il monitoraggio del glucosio prima, durante (per l'esercizio prolungato), e dopo l'attività aiuta a identificare i modelli e a perfezionare le strategie. CGM è particolarmente prezioso durante l'esercizio, mostrando in tempo reale le tendenze del glucosio e permettendo le regolazioni proattive. Il glucosio dovrebbe essere ideale sopra i 90-100 mg/dL prima di iniziare l'esercizio, con carboidrati consumati se più bassi.

Gestione dell'esercizio ad alta intensità e resistenza

L'allenamento ad alta intensità e l'esercizio di resistenza possono causare l'aumento di glucosio nel sangue inizialmente a causa del rilascio di ormoni contro-regolatori come adrenalina e cortisolo. Ciò può richiedere piccole dosi di correzione dopo l'esercizio. Tuttavia, ipoglicemia ritardata può verificarsi ore più tardi come i muscoli reintegrano glicogeno negozi, che richiedono la vigilanza e possibili riduzioni di dose di insulina per i pasti successivi o per i tassi basali notturni.

La risposta al glucosio all'esercizio varia notevolmente tra gli individui e anche all'interno della stessa persona in giorni diversi. Mantenere i record di tipo di esercizio, durata, aggiustamenti di insulina e risposte al glucosio aiuta a sviluppare strategie personalizzate.

Gestione del giorno di malattia

Gli ormoni dello stress rilasciati durante la malattia aumentano la resistenza all'insulina, spesso causando l'aumento di glucosio nel sangue anche quando si mangia meno del solito. Al contrario, il vomito o la diarrea possono portare all'ipoglicemia e alla disidratazione. Avere un piano di gestione del giorno malato è essenziale per prevenire la chetoacidosi diabetica e altre complicazioni.

Regolazioni dell'insulina durante la malattia

L'insulina basale non dovrebbe mai essere fermata durante la malattia, anche se non è in grado di mangiare, in quanto ciò può portare alla chetoacidosi diabetica. Infatti, le dosi di insulina basale spesso devono essere aumentate del 10-20% o più durante la malattia per contrastare l'aumento della resistenza all'insulina.

Se il glucosio nel sangue è elevato, le dosi di correzione dell'insulina ad azione rapida devono essere somministrate secondo il fattore di correzione abituale, con dosi ripetute ogni 3-4 ore se il glucosio rimane alto. Se non riesce a mangiare pasti regolari, consumando carboidrati facilmente digeribili come succo, cracker o minestra aiuta a prevenire l'ipoglicemia mentre fornisce una certa alimentazione.

Monitoraggio della chetoacidosi diabetica

La chetoacidosi diabetica (DKA) è una complicazione che può svilupparsi durante la malattia quando i livelli di insulina sono insufficienti. I sintomi di avvertimento includono iperglicemia persistente (glucosi sopra i 250 mg/dL), presenza di chetoni in urina o sangue, nausea e vomito, dolore addominale, respiro profumato, respirazione rapida e confusione.

Se chetoni o grandi chetoni sono presenti con alto glucosio nel sangue, il contatto con i fornitori di servizi sanitari è urgente. DKA richiede un'attenzione medica immediata e spesso l'ospedalizzazione per l'insulina e la sostituzione dei liquidi.

Quando cercare l'attenzione medica

L'attenzione medica deve essere cercata se non riesce a tenere i liquidi per più di 6 ore, se i chetoni moderati o grandi persistono nonostante le dosi di insulina di correzione, se il glucosio nel sangue rimane superiore a 300 mg/dL nonostante dosi di correzione multiple, o se si verificano sintomi di DKA. Avendo linee guida chiare per quando chiamare i fornitori di assistenza sanitaria o andare al reparto di emergenza dovrebbe essere parte di ogni piano diurno.

Considerazioni speciali per lo stoccaggio e l'amministrazione dell'insulina

La corretta tecnica di conservazione dell'insulina e di iniezione sono spesso trascurati aspetti della terapia dell'insulina che possono avere un impatto significativo sull'efficacia. L'insulina è una proteina che può essere danneggiata da temperature estreme, che influiscono sulla sua potenza e sulla sua capacità di abbassamento del glucosio.

Linee guida per lo stoccaggio dell'isola

Le fiale, le penne e le cartucce non aperte devono essere conservate in frigorifero a 36-46°F (2-8°C) fino alla data di scadenza del pacchetto. L'insulina non deve mai essere congelata; se congelata, deve essere scartata. Una volta aperta, la maggior parte dell'insulina può essere mantenuta a temperatura ambiente (sotto 86°F o 30°C) per 28 giorni, anche se i prodotti specifici possono variare.

In condizioni di caldo, l'insulina deve essere tenuta in un refrigerante (ma non direttamente sul ghiaccio) quando all'aperto. In condizioni di freddo, l'insulina deve essere tenuta vicino al corpo per evitare il congelamento. L'insulina che è stata esposta a temperature estreme, appare nuvolosa (quando dovrebbe essere chiara), o ha particelle o scolorimento deve essere scartata.

Rotazione del sito di iniezione

I siti di iniezione rotanti prevengono la lipoipertrofia (lumpi grassi) e la lipoatrofia (perdita di tessuto grasso) che possono svilupparsi con iniezioni ripetute nella stessa area. Questi cambiamenti nel tessuto sottocutaneo possono influenzare l'assorbimento dell'insulina, portando al controllo del glucosio imprevedibile.

L'addome fornisce generalmente l'assorbimento più coerente ed è spesso preferito per l'insulina ad azione rapida. Le iniezioni dovrebbero essere almeno un pollice di distanza dall'ombelico e qualsiasi cicatrice o talpa. All'interno di ogni area del corpo, i siti di iniezione devono essere ruotati sistematicamente, con almeno un pollice tra i siti di iniezione.

Tecnica di iniezione corretta

Per la maggior parte delle persone, le iniezioni possono essere somministrate ad un angolo di 90 gradi senza pizzicare la pelle, soprattutto quando si utilizzano aghi più corti (4-6 mm).

Dopo aver inserito l'ago, l'insulina deve essere iniettata lentamente. Quando si utilizzano penne di insulina, l'ago dovrebbe rimanere nella pelle per 5-10 secondi dopo aver premuto il pulsante di iniezione per garantire la dose completa viene consegnata.

Tuttavia, se gli aghi vengono riutilizzati a causa di problemi di costo o di accesso, devono essere ritrattati con attenzione e utilizzati solo dalla stessa persona.

Lavorare con il vostro team di assistenza sanitaria

I piani di trattamento dell'insulina e i comportamenti che assumono insulina devono essere rivalutati a intervalli regolari (ad esempio, ogni 3-6 mesi) e regolati per incorporare fattori specifici. La terapia insulinica di successo richiede una collaborazione continua con un team sanitario che in genere include un endocrinologo o un fornitore di cure primarie, un educatore del diabete, un dietista e potenzialmente un professionista della salute mentale.

Seguire e monitorare regolarmente

La maggior parte delle persone con diabete di tipo 1 dovrebbe vedere il loro fornitore di assistenza per il diabete ogni 3-4 mesi, o più spesso se si verificano problemi con il controllo glicemico o altri problemi.

Il download e la revisione dei dati del misuratore di glucosio nel sangue o del CGM prima di appuntamenti aiuta a identificare i modelli e i problemi. Molte app e piattaforme di gestione del diabete permettono la condivisione dei dati con i fornitori di assistenza sanitaria, facilitando il monitoraggio remoto e le regolazioni tra le visite.

Diabete autogestione Istruzione e supporto

I programmi di autogestione e di supporto (DSMES) diabeti forniscono un'educazione strutturata su tutti gli aspetti della cura del diabete, tra cui la gestione dell'insulina, il conteggio dei carboidrati, il monitoraggio del glucosio e la risoluzione dei problemi.

DSMES è particolarmente prezioso nella diagnosi, quando si avviano nuove tecnologie come le pompe di insulina o CGM, durante le transizioni di vita, e quando si verificano sfide con la gestione del diabete. L'assicurazione copre tipicamente i servizi DSMES, anche se la portata della copertura varia.

Supporto per la salute mentale

Il peso psicologico del diabete di tipo 1 è significativo, con tassi più elevati di depressione, ansia e diabete di disagio rispetto alla popolazione generale. Le costanti esigenze di gestione dell'insulina, monitoraggio del glucosio e conta dei carboidrati possono essere schiaccianti.

La proiezione per la depressione, l'ansia e il diabete di disagio dovrebbe verificarsi regolarmente, con i riferimenti ai professionisti della salute mentale quando necessario. Gli psicologi e i terapeuti con esperienza nella malattia cronica possono fornire un valido supporto.

Tecnologie emergenti e direzioni future

Il campo della gestione del diabete di tipo 1 continua ad evolversi rapidamente, con nuove tecnologie e approcci di trattamento che emerge regolarmente. Capire questi sviluppi aiuta gli individui a prendere decisioni informate sulla loro cura e anticipare le opzioni future.

Sistemi di consegna automatizzati avanzati dell'insulina

I sistemi AID di prossima generazione stanno diventando sempre più sofisticati, con algoritmi migliorati che richiedono meno input e forniscono un controllo più stretto del glucosio. Alcuni sistemi ora offrono un controllo completamente chiuso-loop per i pasti, offrendo automaticamente l'insulina basata sulle tendenze del glucosio senza richiedere il conteggio del carboidrati. Altri si integrano con gli smartwatch e forniscono un monitoraggio e un controllo più discreti.

I sistemi a doppio ormone che forniscono sia l'insulina che il glucagone sono in sviluppo, offrendo potenzialmente un migliore controllo del glucosio sia abbassando e aumentando il glucosio secondo le necessità.

Analogs dell'isolamento ultra-rapido

Sono ora disponibili formulazioni di insulina ad azione ultra-rapida con un'insorgenza ancora più rapida rispetto agli attuali analoghi ad azione rapida. È possibile che le insuline ad azione ultra-rapida possano diventare la forma preferita per l'uso nelle pompe di insulina, poiché sono eccellenti a ridurre rapidamente i livelli di glucosio nel sangue elevati. Queste insuline possono fornire un migliore controllo del glucosio postprandiale e una maggiore flessibilità nei tempi di iniezione rispetto ai pasti.

Insulina inalata

Nel 2015 un prodotto inalato di insulina, Afrezza, è diventato disponibile negli Stati Uniti Afrezza è un'insulina inalata ad azione rapida che viene somministrata all'inizio di ogni pasto e può essere utilizzata da adulti con diabete di tipo 1 o tipo 2. Il diabete inalato offre un'opzione senza ago per la copertura dell'insulina di tempo pasto, anche se deve essere utilizzato in combinazione con insulina basale iniettabile.

Mentre l'insulina inalata fornisce un'alternativa per coloro che hanno problemi di fobia dell'ago o di iniezione del sito, richiede test di funzione polmonare prima di iniziare e periodicamente durante l'uso.

Immunoterapia e sostituzione della cella Beta

Teplizumab, un farmaco immunoterapia, è stato approvato per ritardare l'insorgenza del diabete di tipo 3 in individui con malattia di stadio 2 (autoanticorpi positivi con disglicemia ma non ancora soddisfare i criteri di diabete). Altre immunoterapie sono in corso di studio per il diabete di tipo 1 appena diagnosticato.

Tuttavia, queste procedure richiedono immunosoppressione per tutto il tempo e sono generalmente riservati per gli individui con grave ipoglicemia inconsapevolezza o quelli che ricevono trapianti renali. La ricerca in cellule di isolotto incapsulate che non richiedono immunosoppressione e cellule staminali-derivate beta continua a avanzare.

Consigli pratici per una gestione efficace dell'insulina

Oltre agli aspetti tecnici della terapia insulinica, diverse strategie pratiche possono migliorare la gestione del diabete e la qualità della vita.

Mantenere i record dettagliati

Mentre le pompe CGM e l'insulina registrano automaticamente molti dati, tenendo note sui fattori che influenzano il controllo del glucosio fornisce un contesto prezioso. La registrazione di pasti insoliti, esercizio, malattia, stress, cicli mestruali, e altre variabili aiuta a identificare i modelli e risolvere i problemi. Molte applicazioni del diabete permettono di aggiungere note e tag alle letture di glucosio, rendendo più facile il riconoscimento del modello.

Pianificazione della testa

Il trasporto di materiale di backup impedisce emergenze. Questo include l'insulina extra, siringhe o aghi per penna, compresse di glucosio o altri carboidrati ad azione rapida, glucagone e batterie di backup per pompe e ricevitori CGM. Quando il viaggio, l'insulina e le forniture devono essere trasportati in bagaglio a mano, non ha mai registrato bagaglio. Avendo una lettera da un fornitore di assistenza sanitaria che spiega la necessità di forniture di diabete e dispositivi possono essere utili quando si passa attraverso la sicurezza.

Quando si viaggia verso est (il giorno più breve), può essere necessaria una minore insulina. Quando si viaggia verso ovest (il giorno più lungo), può essere richiesta una maggiore insulina. Lavorare con i fornitori di servizi sanitari prima di viaggiare aiuta a sviluppare un piano di aggiustamento sicuro.

Comunicare con gli altri

Istruire familiari, amici, colleghi e insegnanti sul diabete di tipo 1 e come aiutare nelle emergenze è importante per la sicurezza. Le persone che trascorrono un tempo significativo con qualcuno con diabete di tipo 1 dovrebbero conoscere i segni dell'ipoglicemia, come amministrare il glucagone e quando chiamare i servizi di emergenza.

Indirizzi di costo

L'elevato costo dell'insulina e del diabete è una barriera significativa per molte persone. I programmi di assistenza ai pazienti offerti dai produttori di insulina possono fornire insulina gratuita o a basso costo per coloro che si qualificano. Le organizzazioni non profit come l'American Diabetes Association mantengono risorse sui programmi di assistenza finanziaria.

Lavorare con i lavoratori sociali o i navigatori dei pazienti può aiutare a identificare le opzioni di copertura assicurativa, i programmi di assistenza ai pazienti e altre risorse. Non razionamento dell'insulina a causa del costo è fondamentale, in quanto questo può portare a complicazioni di minaccia di vita.

Assaggi chiave per Terapia ottimale dell'insulina

La terapia efficace dell'insulina nel diabete di tipo 1 richiede un approccio completo che integra molteplici elementi:

  • Utilizzare terapia intensiva dell'insulina:[ Iniezioni multiple giornaliere o terapia con pompa di insulina combinata con monitoraggio frequente del glucosio fornisce i migliori risultati per prevenire complicazioni.
  • Preferire gli analoghi dell'insulina:[ Gli analoghi dell'insulina ad azione rapida e a lunga durata offrono profili farmacocinetici migliorati rispetto alle insuline umane più vecchie, con un migliore controllo glicemico e un ridotto rischio di ipoglicemia.
  • Abbigliamo il monitoraggio continuo del glucosio:[ CGM fornisce informazioni in tempo reale e di tendenza inestimabili che consentono una dosaggio più preciso dell'insulina e aiuta a prevenire sia l'ipoglicemia che l'iperglicemia.
  • Consider somministrazione automatica dell'insulina:[ I sistemi AID rappresentano l'attuale standard di cura quando possibile, migliorando il tempo in gamma, riducendo al contempo l'onere della gestione del diabete.
  • Contegno di carboidrati:[] Accurate carboidrate e la comprensione dei rapporti di insulina-carboidrato sono competenze fondamentali per l'accoppiamento delle dosi di insulina all'assunzione di cibo.
  • I requisiti di insulina variano ampiamente tra gli individui e all'interno della stessa persona nel tempo. La valutazione regolare e la regolazione dei tassi basali, I: C ratios e fattori di correzione sono essenziali.
  • Prevenire e gestire ipoglicemia:[] Comprendere i sintomi dell'ipoglicemia, le strategie di trattamento e gli approcci di prevenzione è fondamentale per la sicurezza e la qualità della vita.
  • Atti per attività e malattia:[ L'attività fisica e la malattia influiscono significativamente sui requisiti dell'insulina.
  • Lavorare con un team di assistenza sanitaria:[] Seguire regolarmente con specialisti del diabete, educatori e altri membri del team assicura una cura ottimale e fornisce supporto alle sfide della gestione del diabete.
  • Stay informato sui progressi:[ Il campo della tecnologia e del trattamento del diabete continua ad evolversi rapidamente.

Conclusioni

La terapia insulinica per il diabete di tipo 1 ha avanzato drammaticamente dai primi giorni di insulina derivata dagli animali e iniezioni una volta-daily. Analogi moderni dell'insulina, sistemi di consegna sofisticati, monitoraggio continuo del glucosio e la consegna automatica dell'insulina hanno trasformato ciò che è possibile in termini di controllo glicemico e qualità della vita.

Tuttavia, la terapia ottimale dell'insulina richiede più di un semplice accesso alla tecnologia più avanzata. Richiede istruzione, sviluppo delle abilità, capacità di problem solving e supporto continuo. Capire la farmacologia di diversi tipi di insulina, mastering calcolo della dose, riconoscere i modelli in dati di glucosio, e sapere come regolare la terapia per varie situazioni sono tutte competenze essenziali.

Gli aspetti psicologici ed emozionali della vita con il diabete di tipo 1 e la gestione di terapia intensiva dell'insulina non devono essere sottovalutati. La vigilanza costante necessaria, la paura dell'ipoglicemia e l'onere del processo decisionale possono essere schiaccianti. L'accesso alla salute mentale e alle connessioni tra pari è importante come l'accesso all'insulina e alla tecnologia.

Immunotherapies e gli approcci di sostituzione delle cellule beta possono eventualmente prevenire o curare il diabete di tipo 1. Fino ad allora, l'applicazione delle pratiche attuali basate sulle prove per la terapia insulinica offre la migliore opportunità per le persone con diabete di tipo 1 di vivere vite lunghe e sane con complicazioni minime.

American Diabetes Association Resources e Endocrine Society. Ulteriori risorse di supporto e di istruzione sono disponibili attraverso [FLT[6]][FLT]