Introduzione: La sfida dei diabeti Severe

L'articolo diabete mellito colpisce più di 530 milioni di adulti a livello globale, con il diabete di tipo 1 che costituisce circa il 5-10% dei casi. Mentre i progressi nella scelta di insulina analoghi, monitoraggio continuo del glucosio e sistemi di distribuzione dell'insulina automatizzati hanno trasformato la gestione del diabete, un sostituto sostanziale dei pazienti continua a sperimentare la leabilità glicemica grave, l'inconsapevolezza dei trapianti di cellule di recidivanti e progressivisibilizza progressivanti.

Trapianto di cellule di ingresso: una terapia cellulare minimally invasiva

Procedura e Meccanismo

Islets di Langerhans - micro-orgiani contenenti cellule beta insuliniche-produrre, così come alfa, delta e cellule PP - sono isolati da un pancreas defunto donatore utilizzando la digestione enzimatica (collagenasi) e la purificazione di densità-gradiente.

Candidatura e Indicazioni

L'ICT è principalmente indicato per i pazienti con tipo 1 diabete che hanno una grave ipoglicemia inconsapevolezza e labilità glicemica nonostante la gestione medica ottimizzata – compreso l'uso di insulina pompe e monitoraggio continuo del glucosio.

Risultati e limitazioni

I dati dell'Enzima di Trapianto di Islet collaborativo mostrano che circa il 50-70% dei destinatari delle ICT raggiungono l'indipendenza dell'insulina (non è necessario per l'insulina esogena) per almeno un anno. Tuttavia, molti destinatari richiedono due o più infusioni per ottenere una massa di isolotti sufficiente.

Pancreas Trapianto: Sostituzione integrale

Tipi di procedure di trapianto di pancreas

Il trapianto di pancreas integrale è una procedura chirurgica importante che può essere eseguita in diverse configurazioni a seconda dello stato renale del destinatario:

  • Il pancreas-kidney simultaneo (SPK): Per i pazienti con diabete di tipo 1 e malattia renale di fine stadio (ESRD), un pancreas e un rene dello stesso donatore defunto vengono trapiantati insieme. Questo è il tipo più comune e di maggior successo, con una sopravvivenza di pancreas di un anno superiore all'85% presso centri esperti.
  • Pancreas dopo il rene (PAK):[] Un pancreas viene trapiantato dopo un precedente trapianto di reni da donatore vivo o defunto, meno comune a causa della necessità di due operazioni separate e protocolli di immunosoppressione.
  • Pancreas trapianto da solo (PTA): Per i pazienti con funzione renale conservata ma il diabete severo e difficile da controllare, un pancreas da solo può essere trapiantato.

Il pancreas donatore è anastomosed ai vasi iliaci del destinatario, e il drenaggio esocrino è gestito sia dall'anastomotismo del segmento duodenale allegato alla vescica ( drenaggio della vescica) sia dal giuggiolo ( drenaggio atrico).

Candidatura e Indicazioni

Il trapianto di pancreas è generalmente riservato ai pazienti con diabete di tipo 1 (e occasionali diabete di tipo 2 insulino-dipendente) che si stanno avvicinando o hanno sviluppato un fallimento renale, o che hanno una ipoglicemia di minaccia di vita che non ha avuto la terapia medica.

Risultati e limitazioni

I risultati del trapianto di pancreas sono migliorati notevolmente negli ultimi decenni a causa di migliori tecniche chirurgiche, una migliore conservazione degli organi e una più efficace immunosoppressione. I tassi di sopravvivenza del pancreas di un anno superano l'85% per i trapianti di SPK, e la sopravvivenza di cinque anni di innesto è di circa 70-80%.

Analisi comparativa: Islet vs. Pancreas Transplantation

Invasività e Recupero

L'ICT è molto meno invasivo, richiedendo solo un'infusione percutanea attraverso la vena del portale. Il soggiorno dell'ospedale è tipicamente di 1-3 giorni, e il recupero è rapido con dolore minimo. Il trapianto di Pancreas richiede un'operazione aperta o laparoscopica di 3-5 ore, con un soggiorno ospedaliero di 1-2 settimane e un periodo di convalescenza di 6-8 settimane.

Durata e indipendenza dell'insulina a lungo termine

Il trapianto di pancreas offre un'indipendenza insulinica più robusta e duratura. Circa l'80-90% dei destinatari di SPK rimane privo di insulina a cinque anni, rispetto al 30-50% per le TIC. Tuttavia, è importante notare che quando l'ICT non riesce, raramente porta ad una perdita completa di protezione da ipoglicemia. Molti pazienti conservano la funzione parziale di innesto che sfocia le escursioni glicemiche ed elimina gravi quantità possibili.

Controllo glicemico e qualità della vita

I destinatari delle TIC mostrano in genere un miglioramento del tempo in linea, una riduzione di HbA1c (anche se HbA1c può essere leggermente superiore rispetto ai destinatari del PT), e una marcata riduzione della variabilità del diabete.

Immunosuppressione Burden

I pazienti affetti da disturbi dell'infezione da virus possono essere sottoposti a terapia di induzione con agenti di depleting di cellule T (ad esempio, alemtuzumab, globulina antitimocita) e mantenimento con un inibitore di calcineurina (tacrolimus) e un inibitore di mTOR (sirolimus) o mofetil di miocofenolato.

Criteri di selezione dei pazienti: Scegliere l'approccio destro

La decisione tra ICT e PT è altamente individualizzata e dipende da diversi fattori clinici:

  • Funzione renale:[ I pazienti con ESRD sono candidati forti per il trapianto SPK, che si rivolge sia al diabete che al fallimento renale simultaneamente. Coloro con la funzione renale conservata possono essere considerati per l'ICT o PTA, ma spesso l'ICT è preferito perché evita la necessità di un intervento chirurgico importante e non pregiudica ulteriormente la funzione renale.
  • Rischio chirurgico:[ I pazienti con malattia cardiovascolare significativa, interventi adominali precedenti o BMI ad alto grado possono essere più adatti per le TIC a causa della sua minore morbilità e del rischio perioperativo. La presenza di malattia coronarica o di vascolare periferica aumenta il rischio di trapianto di pancreas, e un'attenta valutazione cardiaca preoperativa è essenziale.
  • La diversità dell'ipoglicemia: Per gli individui con ipoglicemia inconsapevolezza e ricorrenti eventi gravi, o la terapia può essere efficace. Tuttavia, ICT è spesso perseguito prima a causa del suo profilo di rischio favorevole, alto successo nell'eliminazione di grave ipoglicemia, e la capacità di ripetere la procedura se necessario.
  • L'utilità degli organi donatori e l'esperienza di isolamento dell'isolotto: Il trapianto di Islet è limitato dalla fornitura di pancreata donatore adatto e dalla competenza specializzata necessaria per l'isolamento dell'isolotto, un processo complesso che richiede una struttura dedicata. Il trapianto di Pancreas utilizza l'intero organo direttamente, ma è anche limitato dalla mancanza di organi donatori.
  • Preferenze paziente:[] Alcuni pazienti privilegiano una singola procedura che offre un'elevata probabilità di indipendenza dell'insulina a lungo termine (PT), mentre altri preferiscono un approccio meno invasivo con la possibilità di ripetere le procedure e un rischio più basso (ICT).

Rischi e complicazioni

Rischi chirurgici e procedurali

Trapianto di piancreas: I principali rischi chirurgici includono la trombosi d'innesto (5-10%), sanguinamento intra-addominal, pancreatite d'innesto, perdita di anastomotica, infezione delle ferite e e ernia incisiva. Queste complicazioni possono richiedere la ri-operazione e possono portare alla perdita di innesto.

Trapianto di cellule di ingresso:[ La procedura di infusione comporta un basso rischio di trombosi della vena del portale (<5%), sanguinamento dal sito di perforazione del fegato, e l'elevazione transitoria degli enzimi epatici. Le complicazioni sono generalmente auto-limitate e raramente richiedono interventi chirurgici. Tuttavia, l'infusione di un gran numero di isolo aumenta la sindrome gestita con l'ipertensione.

Rischi di recupero di immunosoppressione

Le terapie espongono i pazienti all'immunosoppressione cronica, aumentando il rischio di infezioni opportunistiche (ad esempio, citomegalovirus, polmonite pneumocistis, infezioni del tratto urinario), malignità (in particolare tumori della pelle e disturbo linfoproliferativo post-trapianto), nefrotossicità quando si utilizzano inibitori di calcineurina, e gli effetti metabolici come l'ipertensione

Insufficienza e reiezione del fusto

Il mancato innesto del pancreas può derivare da un rifiuto acuto o cronico, da una trombosi o da una malattia autoimmune ricorrente. Il rifiuto dell'acuto viene rilevato monitorando l'amilasi del siero e la lipasi, l'amilasi delle urine (innesto di vescica-draina), e da una biopsia.

Le direzioni future

Le tecnologie emergenti mirano a superare i limiti delle attuali opzioni di trapianto. L'uso di isolotti di immunoterapia derivati da cellule staminali] (ad esempio, da cellule staminali embrionali umane o cellule staminali pluripotenti indotti) mantiene la promessa di una fornitura illimitata di cellule beta, potenzialmente eliminando la dipendenza da donatori.

Per il trapianto di pancreas interi, i progressi nella perfusione di macchine normotermiche e la conservazione degli organi stanno espandendo il pool di donatori e migliorando i risultati dell'innesto.

Considerazioni pratiche: Costo, Accesso e Segui-Up

L'accesso geografico è una barriera significativa, in particolare per le TIC, che richiede un sofisticato laboratorio di isolamento isolotto. Negli Stati Uniti, il trapianto di isolotto non è ancora coperto da un'assicurazione standard per tutti i pazienti; è spesso considerato investigativo o limitato a studi clinici.

Conclusioni

Il trapianto di cellule dell'isola e il trapianto di pancreas offrono benefici per la vita per pazienti accuratamente selezionati con diabete severo. Il trapianto di cellule dell'isola fornisce una terapia cellulare meno invasiva e ripetibile che elimina efficacemente l'ipoglicemia grave e migliora la stabilità glicemica, anche se con tassi più bassi di indipendenza insulina a lungo termine.

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