病理学的トライアドの理解:高血圧、高脂血症、およびタンパク質尿

高血圧、高脂質血症、およびタンパク質尿素間の相互作用は複雑で二方向です。 上昇させた全身の血圧は直接、グラマー濾過バリアを損傷します。 機械的ストレスは、内皮機能障害、ポッドサイト傷害を誘導し、グルマー基膜の厚化を誘導します。 これは、濾過バリアのsize-selectiveおよびcharge-selective特性を破壊し、アルブミンや他のタンパク質が尿路に漏れることを可能にします。 増殖因子は、多角性動脈硬化症および増殖因子よりも、多角性動脈硬化症が増加します。

脂質血症は、酸化ストレスと脂質媒介毒性によってタンパク質尿素に独立して貢献します。酸化低密度リポタンパク質(LDL)粒子は、粘液および管状インターセチウムに蓄積し、フォーム細胞の形成と炎症性シトキネの放出を促進し、monocyte chemoattractant Protein-1(MCP-1)。これらのシトキネは、マクロファージを誘発し、タンパク質の増殖を促進し、細胞内細菌の増殖を促進し、タンパク質の増殖およびタンパク質の増殖を促進します。

トライアドを運転する細胞メカニズム

細胞レベルでは、結合性高血圧症およびhyperlipidemiaの患者におけるタンパク質腎臓病の進行を3つの相互連結された経路が支配します。まず、血小細胞および内皮細胞の転移経路は、不規則な圧力を上昇させ、核因子kappa-B(NF-κB)を介して炎症性カサードを活性化します。第2、膿疱細胞および内皮細胞の細胞の転移経路は、免疫組織を促進し、免疫組織を低下させるが、組織は、組織全体的に低下します。

これらのメカニズムを理解すると、臨床医がなぜ単剤療法が頻繁に失敗し、なぜ攻撃的、マルチターゲットが優れた結果をもたらすのかを理解するのに役立ちます。例えば、ACE阻害剤は、非glomerular圧力を低下させますが、脂質誘発性血漿傷害またはチューブ内の濾過タンパク質によって発生する炎症反応に直接対処しません。 ライフスタイルの変更が全身炎症および酸化ストレスを軽減しながら、スタチナーは脂質経路をターゲットにし、これは、観察から包括的な戦略をサポートしました。

包括的な診断評価とリスクの安定化

タンパク質尿素の正確な定量化と禁制条件の評価は、治療の指導に不可欠です。次の対策が推奨されます。

  • []スポット尿アルブミン対クレアチニン比(UACR)] - 値≥30mg / gは異常なアルブリン尿を示しています。 ≥300mg / gはマクロマクロカルブミン尿を定義します。 第一回限りのvoid標本は、希釈の変動を最小限に抑えるために好まれています。
  • 24時間尿タンパク質コレクション[ - 神経系タンパク質尿(>3.5 g /日)に有用で、UACR結果が矛盾しているか、栄養タンパク質摂取量を評価するときに治療に対する応答を監視する。
  • []推定性腺機能膜ろ過率(eGFR)[ - 慢性腎臓病を段階的にするためにCKD-EPIの等量を使用して計算される。 迅速な進行因子(デクライン>5 mL/分/1.73 m2年)を識別するために少なくとも3つの時間ポイント上の軌跡を追跡する。
  • [ 血管血圧監視(ABPM)[ - 高血圧の診断と制御の評価のためのオフィス読書よりももっと正確。 マスクされた高血圧と気道非浸パターンは、CKDで共通であり、独立した予後的意義を運ぶ。
  • []脂肪質プロファイル[を固定] - 総コレステロール、LDL-C、HDL-C、およびトリグリセリドが含まれています。 非HDLコレステロールは、高トリグリセリドを有する患者における二次ターゲットです。 リポタンパク質(a)測定は、早期心臓血管疾患または胎児性高脂血症を有する患者で考慮されるべきである。

リスクの stratification は患者の 10 年のアテロームの心血管疾患 (ASCVD) リスクスコアと eGFR 低下の軌跡を組み込む必要があります。 UACR 患者 >300 mg/g または eGFR [<60 mL/min/1.73 m² are at high risk for kidney failure and require aggressive, multi-target intervention. For detailed CKD staging, refer to the ]]]国腎臓財団 KDOQI ガイドライン.

伝統の行動を越えるバイオマーカー

重合バイオマーカーは、追加の予後情報を提供し、選択患者で治療を導く可能性があります。 血清シスタチンCは、筋肉量と食事療法の影響を受けにくいGFRの代替見積を提供しています。 腎臓傷害分子-1(KIM-1)、ニュートロフィロチロチラナーゼアソシエーションリポコリン(NGAL)、およびmonocyte chemoattractant Protein-1(MCP-1)などの尿生体マーカーは、これらの検査結果が患者に及ぼすかどうかを調べる可能性があります。 これらは、これらの検査対象患者が、その検査対象者を検査対象外に示すように、または検査する可能性があります。

薬理学的管理: コモディティとプロテリアの両方をターゲットに

蓮陰アンジオテンシン・アルドステロンシステム(RAAS) ブロックアード:財団

アナヨーテンシン変換酵素阻害剤(ACEIs)およびアンジオテンシン受容体遮断剤(ARB)は、高血圧症およびタンパク質尿症患者のための最初のライン療法です。 アンジオテンシンII媒介の有効性を低下させることにより、これらの薬は、イントラグロマリル圧力を低下させ、タンパク質ろ過を減少させます。 PIVAL(さらに2型糖尿病の血栓症)、およびDORLDALHA(ビタミンB)は、アスレチックおよびアスレチック性動脈硬化症の増殖を阻害する可能性がある。

静脈と脂質低下の治療:コレステロールを超えて

スタイン(HMG-CoA還元酵素阻害剤)は、タンパク質CKD患者における多脂血症管理の礎石です。 LDL-Cを下げるを超えて、スタチンは抗炎症、抗酸化物質、およびタンパク質を直接減らす内皮性安定化特性を含むpleiotropic効果を発揮します。 心臓と腎保護のStudyは、主要なイベントでSimvastatin + LT-Benzieを増加させる可能性がある[Gaterial-dee]と、または、Datherine-Ben(D)が増加する可能性があります。

血圧のターゲットおよび付加的な抗高血圧の代理店

現在のガイドラインは、CKDとアルブリューラのほとんどの患者に対して、<130/80 mmHgの標的血圧を推薦します。これを達成するには、組み合わせ療法が必要です。優先セカンドと3番目のラインのエージェントは次のとおりです。

  • [カルシウムチャネルブロッカー(CCB) - 非ジヒドロピリジンCBB(ベラパミル、ジルチアゼム)は、グルマーラヘモディナクに対する追加の効果のために、ジヒドロピリジン剤(アモダイパイ)よりも強力な抗タンパク質効果を持っています。 アモダイピンは、RAASブレーカを併用するときに有効のままにしますが、タンパク質患者のモノセラピーとして使用しないでください。
  • ダイアティクス - Thiazide型利尿薬(塩タリドン、塩クロロシアジド)またはループ利尿薬(フルオセムド)は、ボリュームの拡大を制御し、RAAS遮断薬に対する応答を高めるのに役立ちます。 利尿薬はまた、有害腎へのナトリウムの配信を減らすことによって、RAAS遮断薬の抗タンパク質効果を増強します。
  • Mineralocorticoid受容器の反対者(MRAs) - Spironolactoneおよびeplerenoneはaldosteroneの仲介された炎症および線維症を妨げることによって蛋白質尿を減少させます。 eGFRの患者の注意と使用して下さい <45 mL/min/3 m2 hyperkalemiaの危険による。 新しい非ステロイドMRAのfinerenoneはFIDEK-DRODIOFRODRODIOFIDEOおよびFIDEODRODRODRODRODRODROD-DIOFIDEOの試験で好ましい安全プロフィールを示しました。
  • [β-ブロッカー - 汚染の低減による、相関性動脈疾患または心不全の患者のために示される。 彼らは、直接抗タンパク質効果が限られているが、全体的な心血管リスク低減に貢献しています。

血圧が3回療法(利尿を含む)にもかかわらず、ターゲットの上に残っている場合、腎動脈狭窄や原発性アルドステロン症などの二次的原因を調べるために高血圧の専門家に紹介することを検討してください。 抵抗力がある高血圧はCKDで一般的であり、多くの場合、マルチドラッグレジメンが必要です。

ナトリウム-グルコースコトランスポーター-2(SGLT2)阻害剤:新しいピラー

主に2型糖尿病、SGLT2阻害剤(エンパグリフロジン、ダパグリフロジン、カンタグリフロジン)の糖質制御のために開発され、非糖尿病性CKDに拡張する利点を持つ強力な抗タンパク質剤として登場しました。 CREDENCE試験は、エンドステージ腎臓病の複合結果の30%削減、クレアチンの倍増、または腎疾患の疾患および腎疾患の症状の症状の症状を抑える3〜5%減少させる。

ライフスタイルの修正:不可分な柱

薬局療法だけでは、包括的なライフスタイルの変化なしで十分です。 これらの介入だけでなく、血圧や脂質を低下させるだけでなく、タンパク質尿素を根ざした炎症および線維性プロセスを増強します。 行動カウンセリングと実践的なサポートは、持続的な遵守を達成するために必要です。

食道ナトリウムの制限および中心健康の食べるパターン

ナトリウムの摂取量を <2.3 g/day (<5.8 g 塩) に減らすことによって、不規則な圧力を減少させることによって、ACEIs および ARB の反タンパク質効果を増幅します。 食物は、果物、野菜、全粒、および低脂肪乳製品を強調する高血圧(DASH)ダイエットを止めるためのアプローチを緩和します。 食物の摂取量は、ビタミンやビタミンを摂取するのではなく、ビタミンやビタミンを摂取するのに役立ちます。 ビタミンは、ビタミンやビタミンを摂取するの摂取量やビタミンを摂取するの摂取量を摂取するのに変える必要があります。

タンパク質摂取量を最適化

タンパク質CKDの非糖尿病患者にとって、0.6〜0.8 g / kg /日の栄養タンパク質制限は、タンパク質尿素を減らし、eGFR低下を遅らせる可能性があります。 このターゲットは、栄養不良を回避するために個別化されなければならない。 腎食主義とのコラボレーションは強くお勧めします。 植物ベースのタンパク質(豆、レンチル、豆腐、ナッツ)は、低リンおよび飽和脂肪含有量の利点を提供し、必要に応じて、ビタミン摂取量が低下する可能性がある(ビタミンやタンパク質の摂取量が低下する)。 ビタミンは、タンパク質の摂取量が低下する可能性がある(ビタミンやビタミンの摂取量が低下する)。

身体活動と体重管理

適度な強度の活動の週に最低150分の定期的な有酸素および抵抗の練習は血圧、インシュリンの感受性、脂質プロフィールおよび内膜機能を改善します。歩くこと、循環、水泳および強さの訓練の組合せのためのAim。構造化された練習プログラムは、CKDの患者のアルブリューラおよび全身の炎症を減らすために示されていました。太りすぎか肥満の個人で5-10%の減量はかなり減らすことができますおよび副産物の欠陥の副作用が増加するかもしれないことを示しました。

喫煙 ストレスとアルコールのモデレーション

喫煙は、CKDの進行とタンパク質のための強力な独立したリスク要因です。喫煙するすべての患者は、エビデンスベースの摂食戦略を提供する必要があります。カウンセリング(個人またはグループ)、ニコチン補充療法(パッチ、ガム、ロゼンジ)、または薬理療法(vareniclineまたはbupropion)。電子タバコは、潜在的な腎および心血管のリスクによる有害対策として推奨されません。さらに、子供が摂取する場合には、飲酒および飲酒を摂取する可能性があります。

構造監視とフォローアップ

定期的な監視では、タンパク質尿減少目標が達成され、副作用が早期に検出されることを保証します。 高血圧症、高脂質症、およびタンパク質尿素を含む患者の推奨スケジュール:

  • []1～2ヶ月の1～2ヶ月の1～1ヶ月の1～4ヶ月の期間のオフィス血圧(約5分後、適切なカフサイズ)、薬の付着力と許容性の評価、副作用の検討、ライフスタイルの修正の強化。
  • [] - あらゆる3〜6ヶ月[ - UACRまたは24時間尿タンパク質、血清クレアチニン/eGFR、血清カリウム、および脂質パネル。 より多くの頻繁なテストは、用量の滴度中または新しいエージェントを追加した後に必要である可能性があります。
  • Annually - 包括的な心血管リスク再評価プールされたコホートの式またはCKD固有のリスク計算機、希釈されたfundoscopic試験(高血圧網膜症用)、新しい発見が構造疾患を示唆し、貧血、代謝骨疾患、または栄養不良などの合併症に対する評価。

タンパク質尿素は、最適化された治療の6ヶ月以内に少なくとも30%減少しない場合、潜在的な原因を探ります:薬物、不十分な投与、過度のナトリウム摂取量(24時間尿ナトリウムまたは食物リコールによる用量)、腎毒性薬(NSAID、アミノ酸、対照染料)、または過度の皮膚疾患の進行に対する非付着性バリア(アコースト)。 尿素または消化管支障を低下させる場合、尿素または尿素薬(UARC)または尿素または尿素薬(Harmina)を低下させる場合、または尿素または尿素または尿素または尿素または尿素または尿素を3mg/gld(Hartic)に低下させる場合、またはg/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/g/

特別人口: 絶え間ないアプローチ

糖尿病性腎臓病(DKD)

糖尿病およびアルブリューラの皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下にある皮下痢の皮下にある皮下にある皮下痢の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の皮膚の

高齢者・防火患者

患者の≥75年または重要な禁忌と限られた寿命の期待を持つものでは、治療強度は個別化されるべきです。 <140/90 mmHgおよび適度強度スタチン療法(例えば、atorvastatin 10-20 mgまたはrosuvastatin 5-10 mg)の標的血圧および下降の低下の注意深い回避と、過度の血管拡張によって引き起こされる低下の適切な回避と、一般的に適切である。 多薬の評価は、副作用や治療の不調性を予防するために、副作用や副作用を予防するために、副作用を予防するかどうかを予防するために、副作用を予防する。

妊娠と生殖健康

妊娠中の高血圧、高脂血症、およびタンパク質尿を管理するには、母性および胎児のリスクの慎重なバランスが必要です。 ACEI、ARB、MRA、およびスタチンは、子宮頸部症による妊娠中に禁忌です。 代替品には、放射線、ニフェダイマイン、または血圧制御のためのメチルドパが含まれます。 胆汁酸の皮脂剤(cholestyramine)は、高脂血症の予防薬を摂取するかどうかは、乳児および乳児の予防薬を摂取するかどうかを事前に推奨します。

ポストトランスプラント患者

腎臓移植受取人であるタンパク質尿は、変更されたアプローチを必要とします。 カルシヌリン阻害剤(タクロリムース、シクロスポリン)は、高血圧およびデノボまたは再発性性胆嚢疾患を引き起こす可能性があります。 RAAS遮断薬は、ほとんどの移植受取人で効果的で安全ですが、血清カリウムおよびクレアチニンのクローズモニタリングは、免疫抑制剤との潜在的な相互作用のために必要です。 スタインは、高脂質症を伴う移植のために推奨され、一般的には、糖尿病および治療薬の摂取後に予防措置が行われます。

患者教育と自己管理戦略

知識と実践的なツールを持つ患者をエンパワリングすることで、遵守と結果が向上します。主要な教育メッセージには、次のものが含まれます。

  • [] 数値を把握 - 患者は、自分の血圧目標、UACRまたは量的タンパク質尿レベル、eGFR、および脂質ターゲットを把握する必要があります。 色のコードされたターゲット(緑、黄色、赤)で書かれたレコードを提供すると、患者は、行動が必要になったときに進行状況を追跡し、認識するのに役立ちます。
  • [ 徴候遵守戦略 – ピルオーガナイザー、スマートフォンリマインダー、ブリスターパック、および簡単な投与レジメン(可能な場合のオンス・デイリーエージェント)を使用してください。 利用可能な場合の一般的な処方を処方し、患者の援助プログラムを探索することにより、手頃な価格の問題に対処する。
  • [ホーム血圧監視] - 自動化された検証されたモニターを使用して、自宅で血圧を測定する患者を奨励する。 適切な技術のための書面による指示を提供します。 支持された背中、フラット、心拍数、5分後に、カフェインや30分前に喫煙することなく、適切な方法で座席を割り当てます。 ログブックまたはスマートフォンアプリは、ケアチームで読書を共有することができます。
  • 食物ガイダンス – DASHや地中海の食パターンと整列するシンプルで実用的な食事計画とレシピを提供します。 部分制御、加工食品の回避、果物、野菜、全粒、およびリーンタンパク質の含有の役割を強調します。 高度なCKD患者のために、腎食主義による調整された食事療法のカウンセリングは、ナトリウム、カリウム、リン、および流体の摂取量を管理するのに不可欠です。

多分野にわたるケアと統合管理

多血圧、高脂質血症、およびタンパク質のトライアドを最適に管理することは、調整されたケアチームを含みます。 腎専門医は、通常、腎臓固有の結果の薬理管理と監視をリードしますが、プライマリケア、心臓学、および内分泌学とのコラボレーションは、心臓血管リスク要因のフル範囲に対処するために不可欠です。 臨床薬理士は、腎臓機能に基づいて薬物依存症の調整、および小児疾患の予防措置に関するリスクの調整を支援することができます。 アレルギー対策は、個々の健康診断や患者の予防措置を適切に管理することができます。

患者中心の医療ホームや慢性ケアモデルなどの統合ケアモデルは、改善された血圧制御、脂質管理、およびCKD患者の入院率を削減しました。 テレヘルス訪問および遠隔患者モニタリングプラットフォームは、フォローアップを強化し、クリニック訪問間のタイムリーなフィードバックを提供するためにます使用されています。 これらのアプローチは、特に農村または専門家のケアに障壁に直面している領域の患者にとって価値があります。

進化するセラピーと未来のホライゾン

いくつかの新規代理店は、タンパク質尿素還元のための治療用脇下剤を拡張しています。

  • [Endothelin受容体拮抗薬(ERA)[ - Atrasentanとスパレンタインは、endothelin-1媒介、炎症、および線維症をブロックすることにより、タンパク質尿素を減少させます。 試験は、IgA腎皮下症のスパーセンタンが、イリブサルタンと比較してタンパク質尿素減少を抑えます。 尿素相殺検査結果は、その副作用が期待される、および肝腫症の検査が、その副作用が、および肝細胞の限界を観察するかどうかを示します。
  • Nrf2 活動化剤 – バルドキソロンメチルは、核因子エリトロイド2因子(Nrf2)の病態を活性化することにより、酸化ストレスと炎症を減少させます。 第2相潜水検査は、糖尿病性腎臓病患者のeGFRの改善を示し、同時に、心臓障害イベントのために早期にBEACON試験が中止されました。 進行中の研究は、異なる用量を探索し、患者の形成と最適な窓を識別します。
  • [RNAベースの療法 - 抗力オリゴナクレオチドは、(例えば、ペラカルセン)低リポタンパク質(a)レベルを80%以上ターゲットにし、心血管リスクとタンパク質を減少させる可能性があります。 フェーズ2と3の試験は、高用量リポタンパク質(a)と確立された心血管疾患またはCKDで患者で進行しています。
  • ナトリウムの重炭酸塩療法 - 経口ナトリウムの重炭酸症の新陳代謝の酸症に対処することは遅いCKDの進行をし、eGFRの患者のタンパク質を <30-45 mL/min/1.73 m2減らすかもしれません。この簡単な介入は酸性症主導の管状毒性を訂正し、年1 1-2 mL/min/1.73 m2によるeGFRの低下率を減らすかもしれません。
  • 補完経路の禁止 – 補完活性化は、IgA腎症および中性腎症を含む、いくつかのタンパク質性性胆嚢疾患における役割を果たしています。 計算イコンボやイプタコパンなどの補完阻害剤は、特定の組織的サブタイプに対して標的療法を提供する場合があります。

臨床医はこの急速に進化する分野において開発を追従するべきである。 新規療法の詳細なレビューについては、自然レビューのNephrologyを参照してください。

臨床練習のための主要なテイクアウト

多張力およびhyperlipidemiaの設定の蛋白質尿素を効果的に管理することは懲戒された、多重なる作戦を要求します。最大許容された線量でRAASの妨害機を始めて下さい、組合せ療法と血圧のターゲットを達成して下さい、脂質制御のためのstatinsを加え、糖尿病の状態の無関係の患者のためのSGLT2抑制剤を組み込みて下さい。ナトリウムの制限、心健康の食事療法、練習、およびgrenidの練習およびgrenid-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-g-

患者様および提供者リソースの詳細は、国立腎臓財団のタンパク質尿素事実シートと]を参照してください。 UPToDateのCKD[における抗高血圧療法。 これらのリソースは、この記事で議論された包括的な管理戦略を実施するためのエビデンスベースの推奨事項と実用的なツールを提供します。