インスリン管理における肝疾患の影響を理解する

肝疾患は、根本的に体がインスリンをどのように処理するかを変え、経験豊富な臨床医にチャレンジする複雑な代謝環境を作成します。 肝臓は、グルコース保存、生産、および規制のための主要な臓器として機能し、肝機能が低下すると、グルコースのホメオステア症のあらゆる側面が影響されます。 肝は、通常、グリコ遺伝子としてグルコースを保存し、グルコース生産を抑制するために肝臓が、その作用とクリアランスで予測不可能になります。 これは、高度に変化する疾患の進行性、高度に変化する疾患の疾患、および発症の疾患に対する依存症の要求の厳しい要求に耐えられます。

肝疾患と糖尿病の関係は双方向性です。 慢性肝疾患、非アルコール性胸炎(NASH)、慢性肝炎Cは、糖尿病を発症するための独立したリスク因子であり、低制御糖尿病は肝線維症および食症の進行を加速します。 このインタープレイは、肝臓疾患患者におけるインスリンを管理することは、肝機能と血糖値の両方に同時注意を必要とすることを意味します。 頻繁には、画像として変化します。

感染インシュリン療法による重要な生理学的変化

  • [ 絶縁体クリアランス:[ 肝臓は、ポータル静脈を介して到達インスリンの約50〜80パーセントの分解を担当しています。 肝障害では、このクリアランスが減少し、長期間半減期と高循環インスリンレベルを率います。 適切な用量は、突然肝臓機能が低下すると、肝機能が過剰になる可能性があります。
  • [内因性グルコース生産の変化:[健康な肝細胞は、グルコースの出力を糖質分解およびグルコネジェネシスを通して調整します。肝臓疾患では、この規則は食欲をそそそそそそそそそそそそそそそそそそそそそそそそそそそそそも、食後の増殖および不十分な抑制の間に過剰なグルコースの生産の期間が増加します。この予知性は、グルコースのニーズに一致するインシュリンの線量を複雑にします。
  • [低血糖のリスクを増加させる:[]インスリンクリアランスを減少させたグルコネシスと組み合わせることで、低血糖症の完璧な嵐が作成されます。 患者は、長期的または重度の低グルコースエピソード、特に夜間または間接的な病気の間に経験するかもしれません。 この人口の血糖は、肝内症および心疾患を含む追加のリスクを、運びます。
  • [] 徴候の新陳代謝変化:[多くの経口抗糖尿病剤はレバーによって新陳代謝されます。スルフォニーレア、メタン(先進的な病気で)、そしてグニエドは、インシュリンを好まれるか、または唯一の選択をする禁忌になるかもしれません。しかし、インシュリン自体は、その変更された薬学のために高度にされた注意を管理しなければなりません。
  • [ ポートアル高血圧と窒息:] ポルト系急上昇症では、インスリンは、肝臓を完全に通過させ、最初のパス代謝なしで全身循環に到達する可能性があります。 これは、さらなる用量応答における全身インスリンレベルと予測不能性を高めます。

肝疾患の重症度を誘導インシュリンの決定を評価する

すべての肝疾患は、インスリン管理に影響を及ぼすのに等しいわけではありません。 特定の病態学と肝障害の段階は、インスリン投与、監視頻度、および受入性の薬の安全性へのアプローチに直接影響を及ぼします。 補償されていない非アルコール性脂肪肝疾患の患者は、分解された肝硬変が期待する移植を伴う1つよりも異なる戦略が必要です。

肝硬変とポータルの高血圧

肝硬変は、インシュリン管理のための最も重く、挑戦的なシナリオを表します。 肝硬変が進行するにつれて、インシュリン抵抗は、肝硬性インシュリン受容体密度および後受容体欠陥が減少し、インシュリンクリアランスが同時に低下する原因を悪化させます。 ネット効果は、しばしば、多血糖症と低血症の両方が一般的である狭い治療窓です。 アスシチを持つ患者はまた、過敏症から吸収されたインシュリンを変化させる可能性があるか、それらに、それらが関与する可能性が低下する可能性があります。

注射器を必要とするcirrhotic患者のために、インシュリンのglargine U-300またはインシュリンのdegludecのような長時間作用のアナログを使用して考慮して下さい、より安定した薬剤のプロファイルをより古いインシュリンより提供します。腎臓機能および体重に基づいて計算された線量の50から75パーセントを始め、小さい増分で3から5日により頻繁にないtitrate。有効なグルコースは、連続的なglucoseを、監視を含んでいて、必要な監視します。

非アルコール性ステアトヒーパチフィおよびNAFLD

NASH と NAFLD はます一般的であり、タイプ 2 糖尿病に強く関連しています。これらの患者では、肝インシュリン抵抗は、高血糖の主たるドライバーですが、インシュリンをクリアする肝臓の能力は、線維症が進行するまで、比較的不当なままである可能性があります。インシュリン療法は、経口剤が故障したり禁忌であるときに必要があり、過度のインシュリン抵抗はしばしば比較的高い用量を必要とします。目標は、重症を引き起こす可能性が低いと、グルニンシュリン抵抗が生じる可能性があるため、グルニンシュリン抵抗は比較的高い用量を摂取します。

ウイルス性肝炎

慢性肝炎BおよびCは両方異なったメカニズムによって糖尿病の危険を高めます。C型肝炎は直接肝細胞で信号をかけるインシュリンを損なうし、血栓症と関連付けられています、肝炎Bは炎症経路を通して糖尿病を引き起こすかもしれません。慢性ウイルス性肝炎の患者では、インシュリンの条件は抗ウイルス療法とフラクテスを変動するかもしれません。インターフェロンベースのレジメンは、グルコースの許容度を変えることができ、および肝炎の抗炎症薬が進行中の抗炎症薬が進行中にあるかかかかかかかかかかかかかわる抗ウイルス薬が改善されるか。

肝細胞癌

HCCはユニークな課題を提示します。腫瘍自体は、パラノイプラスチック効果によるブドウ糖代謝を変えるかもしれません。また、経絡化学エンボレンダイゼーション、放射エンビル化、または全身療法(ソラフェンビブ、レンバチニブ、アテゾリズマブ-ベバシズマブ)などの治療は、グルコースレベルに影響を及ぼす可能性があります。さらに、これらの患者はしばしば下垂症、さらなる合併管理を持っています。インシュリンは、治療を閉鎖し、各治療を推奨し、各治療後に推奨されるべきです。

インシュリン療法を調整するための実用的な戦略

肝疾患における効果的なインスリン管理は、3つの柱に残ります:慎重なベースライン評価、頻繁な監視、および方法的な線量のtitration。 コア原則は、この人口の上昇したリスクを与えられた安全性に重点を置いたhyperglycemiaとhypoglycemiaの極端な両方を避けることです。

インシュリンを始める前にベースライン評価

  • PT/INR、アルビン、およびビリルビンを含む完全な肝機能パネルは、合成機能を推定します。
  • リスクを把握するために、MELDまたは子のスコアを計算します。
  • 腎機能を評価する、肝疾患の多くの患者が同時腎障害を持っているので。
  • 潜在的な相互作用や禁忌のためのすべての現在の薬を見直します。
  • アルコール使用や高速化など、栄養状態や食餌食パターンを評価します。
  • 文書ベースラインHbA1c、急速グルコース、および前肉グルコースレベル。 HbA1cは、貧血または肝臓病からの血液分解患者では信頼できない可能性があることに注意してください。

頻度および方法の監視

ルーチンモニタリングは、肝臓疾患の安全なインシュリン管理の礎石です。毎日4回血液グルコースの標準的な自己モニタリング(食事と就寝時間前)は、複数の毎日の注射の患者にとって最小限です。 推奨される肝硬変またはそれらの開始または調整インシュリンは、後頭部および夜間検査を含むより頻繁にモニタリングを必要とする場合があります。 連続したグルコースモニタリング(CGM)は、この人口の貴重なツールであり、それは他の用量を低下させる可能性があるため、また、他の症状が予報知性検査を受けている患者は、他の症状を低下させる可能性があることを予測することはできません。

臨床医はまた、肝臓機能の縦方向を監視する必要があります。肝機能の悪化は、改善(例えば、ウイルス治療または移植後の)がインシュリンクリアランスが正常化するように用量増加を必要とするかもしれない間、下方線量調整を必要としている可能性があります。 低下アルブミンまたは上昇中のINRの傾向は、インシュリンレジメンの迅速な再評価が必要です。

ドース・ティティテーションの原則

  • 低い開始、遅い行きます:[] 保存性線量の開始インシュリン。 基礎インシュリンのために、一日あたりの0.1〜0.2単位の開始線量は、中程度から重度の肝疾患のほとんどの患者に適しています。
  • より安全なアナログ:]をインシュリンデグレセックやグレアインU-300のような長時間作用性アナログは、低血糖リスクを軽減し、より一貫性のある薬剤作用を提供します。
  • パターンに基づくTitrate: グルコース傾向に基づく線量を調節します 単一の読書ではなく3〜5日。 ターゲットの高速化と前肉グルコースレベル 100〜180 mg / DL、レールまたは高齢者の患者のための個別化されたターゲット。
  • 病気の症状の緩和:[ 間接感染、消化管出血、または肝分裂は、大幅にインスリンの要件を変更することができます。 増加した監視と一時的な線量減少を含む明確な病気の日管理計画を持っています。
  • [コンサイダーバサルプラス戦略:[]])予測不能経口摂取患者の場合、時折の迅速作用補正を伴うバスリンレジメンは、固定された開業線量よりも安全である可能性があります。

特別検討のための プラニアルインシュリン

原発インシュリンは、肝臓病の特定の課題を提示します。 アスシツまたは浮腫患者は、皮下部位からの急流作用インシュリンの予測不可能な吸収を有するかもしれません。 消化管管は、糖尿病でより一般的であり、肝疾患によって悪化する可能性がある、グルコースの吸収と不一致インシュリンピークを遅らせる可能性があります。 これらの患者では、前よりも食事の直後に迅速な作用インシュリンを投与することを検討し、アシュリンを早期に監視するか、アシュリンを直接監視するか、アシュリンを直接使用して、またはアシュリンを監視する。

栄養的考慮事項とインシュリン投与

肝疾患における食事療法管理には、インスリン療法で慎重に較正する必要があります。慢性肝疾患の多くの患者は、サルコノウ症やタンパク質エネルギーの浪費を含む、低血糖リスクを高めることができます。逆に、NAFLD患者は太りすぎて、性欲増強症を改善する必要があります。肝疾患の専門知識を持つ登録食道は、ケアチームの有利なメンバーです。

  • 肝臓の減少したグリコゲン店が性血糖値を高速化するために患者を傾向があるように、長期にわたる断食期間を避けて下さい。
  • 一貫性のあるグルコース配送を提供するための、小さな、頻繁に食事を検討してください。
  • 栄養補助を始めとする栄養補助食品の患者における栄養失調症症候群の監視
  • 急速作用インシュリン線量を調節し、炭水化物の摂取量と、遅延胃の空にしている患者の低比率を合わせます。
  • アルコールは、ほとんどの肝臓疾患で完全にアルコール摂取量を制限し、アルコールがグルコネジェネシスを損なうため、低血糖リスクを増加させます。

協業ケアと多分野連携

肝疾患のインスリンの最適管理は、内分泌科医、肝専門医、ダイエット医、薬剤師の間で共同作業を必要とします。定期的なコミュニケーションにより、肝臓機能の変化がインスリン投与に反映され、肝疾患に影響を及ぼす前に、新興糖尿病合併症が対処されることを確実にします。入院患者にとって、入院性グルコース管理チームとの調整は、特に手順、手術中、手術中、または移植評価中において重要です。

スペシャリスト入力を求めるとき:[

  • エスカレートインシュリン用量にもかかわらず、制御されていない高血糖(コンセダーインシュリン耐性評価または代替療法)。
  • 再発性重症(副腎不全、消化管、または薬物の誤りを評価する)。
  • 肝分解またはグルコース制御に影響を与える新しい合併症。
  • 肝移植の診断や治療の患者の評価
  • 肝疾患および糖尿病患者の妊娠。

セラピスとテクノロジーを融合

糖尿病管理の風景は進化しています。一部の革新は、肝臓病患者の特定の約束を保持しています。 [] 肝硬変症の継続的なグルコースモニタリングに関する最近の研究は、低血糖検出と患者の満足度を向上させることを実証しました。 自動インシュリン供給を備えた高度なインシュリンポンプシステムは、選択した患者に適したかもしれませんが、肝疾患のデータが限られています。 GLP-1受容体などのインシュリンベースの療法は、NAFARDおよびNAFARDの副作用を減少させ、NAFARDの利益を低下させる可能性があります。

EASL[から臨床実践ガイドラインを更新しました。 肝臓疾患患者における個別化性グリセムターゲットと慎重な薬物管理の重要性を強調しています。 []American Diabetes Association Care[[]]])は、用量調整と監視頻度を含む肝障害に必要な変更も対処します。

みんなでそれをつくる:実用的なケース例

以前はMeetforminとglipizideで管理された2糖尿病のNASAの子供のPughクラスのBの肝硬変症を持つ58歳の男性は、タイプ2の糖尿病を持っています。 彼は今、Meetforminが禁忌であるので、インスリンを必要としています(eGFR 30 mL /分) そして、glipizideは低血糖を引き起こしています。 彼のHbA1cは7.8パーセントですが、これは貧血のために過小評価される可能性があります。 彼は、および軽度の病気を摂食し、最近のBMIは、31 kgの低下を阻害し、彼の病気は、BMIは、摂食症は、免疫疾患を低下させません。

推奨アプローチ:[]10単位でインシュリングルリンU-300を開始(約0.12単位/ kg)、毎日高速グルコースをチェックする指示でベッドタイムで。 免疫疾患の認知と治療に関する教育を提供し、脳症のリスクを緩和する。 食事療法士は、タンパク質の補充を伴う小規模で頻繁に食事を手配する。 1〜2単位でグルコースをグルコーストし、体重減少を抑えるには、体重減少または体重減少を増加させる。 体重減少は、体重減少または体重減少のために、体重減少する。

クリニックのキーテイクアウト

  • 肝疾患は、インシュリンクリアランス、グルコース生産、および薬代謝を著しく変化させ、慎重かつ個別化された投薬を必要とします。
  • 血糖は主要な安全上の懸念であり、積極的に監視し、予防する必要があります。
  • 予測可能な薬理学のインシュリンのアナログは人間のインシュリンに好まれます。
  • 有効なグルコースのモニタリングは、CGMを含む可能であれば、安全な管理に不可欠です。
  • 内分泌学、肝疾患、食学、薬局のコラボレーションにより、結果が最適化されます。
  • 注射器の要件は、病気の進行、改善、または治療の変化、継続的な再評価を必要とすることで急速に変化することができます。