臨床線維症放射線治療薬の患者における糖尿病の理解

嚢胞線維症関連の糖尿病(CFRD)は、通常、インシュリン分泌を妨げる進行性膵損傷の結果として、嚢胞線維症(CF)で多くの個人で開発する糖尿病の明確な形態です。 型1またはタイプ2糖尿病とは異なり、CFRDは慢性肺感染症、栄養、および変動性炎症状態と共発するというユニークな管理課題を提示します。 消化管支障が、他の疾患が転移するかどうかは、転移性および転移性疾患の予防接種が直接的または転移性が生じる可能性があるため、他の疾患は、免疫疾患の予防接種や免疫疾患の予防接種が重要です。

CFRD患者は、長期滞在、増加した感染率、悪化する肺機能、および高死亡率に関連している貧しい血糖制御のリスクが高いに直面しています。 急性疾患、グルココルチコイドの使用、および炭水化物摂取量の変化からのストレス応答(例えば、継続的な腸内飼料、TPN、または経口からIV栄養へのシフト)、これらは、消化不良の脆弱性に寄与する。 したがって、多湿性疾患および多湿性疾患の予防接種を予防する。 したがって、多湿性疾患の予防接種、または予防接種を予防する。

CFRDのユニークな病理学

CFRDは、主にCFTRタンパク質機能不全による膵の入口細胞の破壊から結果を得ます, インシュリン分泌の進行減少につながる. しかしながら, タイプ1の糖尿病とは異なり, しばしばいくつかの残りの内因性インシュリン産生があります, そしてタイプとは異なり 2, インシュリン抵抗は、第一次欠陥ではありません - 病気の間に急性を開発することができます. CFRDの角は、後方に、通常のgraceを低糖値で作るまで、. この重要なステージは、少なくとも、通常は、通常、通常、通常は、通常、通常よりも重要です.

入院中、いくつかの要因は、この繊細なバランスを変更します。

  • 感染と炎症:]プロ炎症性シトキネ(例、TNF-α、IL-6)は、インシュリン抵抗を促進し、バサルとボラスインシュリンの両方の必要性を増加させます。
  • グルココルチコイド:多くの場合、肺の悪化、コルチコステロイドは、グルコネジェネシスとアタゴナイズリン作用を刺激することによって、高血糖を誘発する、時には、50%以上の一時的なインスリン線量の増加を必要とする。
  • 腸および内臓栄養: 連続供給療法は、断続的な排卵子が持続する高血症を引き起こす可能性があり、間欠の腸は、インスリンのタイミングを調整する必要があります。
  • 減少した身体活動:[ ベッドレストは、グルコース利用、多糖性血症の化合物を減少させます。
  • 薬のクリアランス:] 腎および肝機能の変更は、インスリン代謝に影響を与えることができます, 慎重な用量の滴定を必要とします.

これらのメカニズムを理解することは、臨床医がそれらに反応するのではなく、血糖値の変化を予測し、より安定した制御と重度の高または低血糖の少ないエピソードにつながるのを助けます。

病院用CFRDのためのコア管理戦略

血糖モニタリング:安全ケアの基礎

頻繁で構造化されたグルコースの監視は、入院中に非交渉可能です。CFRD患者では、次の監視プロトコルが推奨されます。

  • []前方および就寝時間チェック:[) 毛細血管血糖(CBG)測定値が毎日4回ベースラインとして測定されます。
  • ポスト・プラニアル・チェック:[2時間後の食事の後に食事関連のインシュリン調整を案内します。
  • IVインシュリン注入中に、主にチェックします。[]] 不安定な患者でタイトな制御のための不可欠(例えば、糖尿病性ケトアシドーシス、感染を伴う重度の高血症)。
  • の覆い監視:[]のヒポグリセミアは、特にNPHまたは長時間作用するバスリンで、実質のリスクです。 不安定な患者または夜間給餌を伴う患者の2〜3 AMチェックを検討してください。

Dexcom G6 や Abbott Freestyle Libre などの連続グルコース監視 (CGM) 装置は、不透明度の設定でますます使用されています。リアルタイム CGM は、スタッフに迅速なグルコースのエクスカーションを警告し、頻繁な指棒の必要性を減らすことができます。ただし、CGM の精度は、特定の薬(例えば、アセテートアミノフェン)の影響を受け、一部のシステムで CBG との継続的な校正が必要です。利用可能な場合、CGM は CBG の期間確認と一緒に使用する必要があります。

安定した臨床検査を受けたCFRD患者のモニタリングスケジュール:各食事の前に、ベッドタイムで、そして2–3 AMチェック。連続入出血または育児栄養を受けている患者は、4〜6時間ごとに確認します。血糖値と臨床的不安定性に基づいて周波数を調整します。

インスリン療法:個人化され、動的

インスリンは、放射線治療中にCFRD管理の礎石を残します。タイプ2糖尿病とは異なり、経口低血糖剤(例えば、メタン、スルフォニーレア)は一般的にCFRDに有効ではないし、入院時に使用すべきではありません。インスリンレジメンは、柔軟で毎日調整する必要があります。血糖傾向、栄養摂取量、ステロイド使用、および病気に適する時間に応じて。

臨床検査を受けたCF患者の推奨アプローチは、【]]基底線矯正)療法で、生理学的インシュリン療法とも呼ばれます。この模倣は通常のインシュリン分泌を模倣し、微調整を可能にします。

  • [ バルインシュリン: 長時間作用インシュリン(例えば、グレラジンU-100、デテミル、デグレセク)は、断食と対称グルコースの要件をカバーするために毎日1回または2回与えられます。 開始線量は頻繁に0.3〜0.4単位/kg /日が、しかし、急性疾患の間に残留インシュリン分泌またはより高い患者でより低いかもしれません。
  • [Bolus(prandial)インシュリン:[急速な作用のインシュリン(lispro、aspart、グルレイン)は、各食事の前に投与されます。 用量は、炭水化物カウント(例えば、炭水化物の1単位10〜15 g)と前皮脂血症(例えば、30〜50 mgの用量)の補正係数に基づいている(例えば、低血症は、摂取量が低下する患者に低下する)、または摂取する場合には、摂取量が低下する可能性があります。
  • 集合線量:]] 食後の多血糖に対して、急速作用インスリンの補用量が与えられる。病院では、滑走スケールアプローチが頻繁に使用されるが、スタンドアロンレジメン(悪い制御に関連付けられている)として使用されていない、基礎ボラスプランと統合されるべきである。

特別な考慮事項:

  • []ステロイド誘発性高血糖:] 高用量プレドニゾンまたはメチルプレドニゾロンが使用されるとき(CFの悪化で共通)、真昼と夕方の血糖値が大幅に上昇する傾向があります。 ステロイドの用量に比例して朝の膠量を増加することを検討し、または中間作用インシュリン(NPH)を添加して、ピークステロイドの効果を覆うようにしました。
  • ] 送り管または TPN:[ 連続入餌のために、通常チェックで最初にバサル専用のレジメンを選択します。 膠灰供給のために、各飼料が炭水化物負荷をカバーするためにすぐに、迅速な作用インシュリンを投与します。
  • 血糖値病回避:[ グルコース対象の患者は個別化されるべきです。 典型的なターゲット範囲は100〜180 mg / DLで、低血糖リスクの感染予防をバランスよくします。 重度の肺疾患または高酸素の患者では、わずかに高いターゲット(120〜200 mg / DL)は、低血糖値低下症のリスクを減らすのに適しているかもしれません。

インスリン調整は、医学記録で明確に文書化され、シフト間で通信しなければなりません。 多くの病院は現在、インスリンオーダーセットとプロトコルを使用して、事前定義されたアルゴリズムに基づいてを用量の記法を、一貫性と安全性を向上させる。

栄養:インスリンを取入口と並ぶ

栄養はCFの主要機能であり、入院はしばしばカロリー摂取量を向上させることを目指しています。CFケアで経験した食道家は、チームにとって必須です。主な原則:

  • 炭水化物の一貫性:[]食事計画は炭水化物の含有量を推定し、インシュリン療法は、その摂取量に明確にリンクする必要があります。 一貫した炭水化物の食事(例えば、食事ごとに45〜60 g)の患者のために、インシュリンの用量はより標準化することができます。
  • [ 慢性酵素補充療法(PERT):[]]) 不十分な消化は、グルコースおよび食道後グルコースレベルの増殖につながることができます。 グルコース応答を安定させるために最適なPERT投与を確実にします。
  • 給餌スケジュール: 食後のインシュリン管理による配達の座標タイミング。 食事の前に、食事の前に15分以内に前方にインシュリンを投与して、早期の産卵性血症を防ぐべきです。 患者の食欲が不確実であるならば、薬後のインシュリンはより安全であるかもしれません。
  • Nocturnal feed:]] 多くのCF患者は、一晩中腸内飼料を受け取ります。 これらの患者では、飼料の炭水化物含有量に対する調整付きのバサルインシュリンレジメンが推奨されます。 NPHと/または飼料の投与を伴う迅速な作用インシュリンの小さな膠の結合を検討してください。
  • ビタミンとミネラルの考慮事項:[)直接グルコース関連の、ビタミンD、亜鉛、およびマグネシウムのレベルを最適化する間、間接的にインスリンの感度と全体的な代謝の健康に影響を及ぼす可能性があります。

栄養プランの変更時に、薬師は、経口ダイエットからチューブフィードへの切り替え、またはカロリー目標の増加など、インシュリン用量を調整するために、医療チームと協力して作業する必要があります。

入院中の共通の課題に取り組む

感染症誘発インシュリン抵抗

肺の悪化はCFの入院のための最も頻繁な理由です。炎症反応はインシュリンの抵抗をかなり高めます。インシュリンの条件は頻繁に悪化の最初の48時間の間に倍か3倍増します。患者は抗生物質および炎症の減少に反応するように、インシュリンは鋭く低下するかもしれません。グルコースの傾向およびインシュリンの線量の近い毎日の見直しは持続性のhyperglycemiaか、後で入学の予防に必要です、そして患者は改善します。

一般的なアプローチ:標準的な基礎ボルス法で始まり、血糖に基づいて調整します。患者が連続的なインシュリン注入にある場合は、一度安定したサブカットに移行することを検討してください。ステロイドがテーパーされると、反発性低血糖値のモニター。

薬効相互作用

ステロイドに加えて、他の薬はグルコース代謝に影響を与えることができます:

  • Azithromycin:[ CFの抗炎症効果のために共通して、一部の患者に軽度のグルコース低下効果があるかもしれません。
  • IV抗生物質(例えば、アミノ酸グリコシド、セファロスポリン):]] グルコースに対する直接の影響は最小限であるが、これらの薬からの腎の障害は、インシュリンのクリアランスに影響を及ぼすことができ、インシュリン作用を延ばす。
  • Opioids:]]は、グルコースの吸収およびpostprandialhyperglycemiaが従ったhypoglycemiaを遅らせるために導く、胃の空に遅らせることができます。

常に潜在的な血糖効果のための完全な薬のリストを見直します。

介護・放電計画の移行

血糖制御は、食事療法、活動、ストレスの変化による排出の時間を頻繁に悪化させる。 慎重に移行を計画することが重要である:

  • 患者の通常の食事時間、活動レベル、および学校/仕事のスケジュールに基づいて、病院で働いたインシュリン療法を評価し、家庭の調節を期待して下さい。
  • 糖尿病の自己管理教育(患者がインスリンに新しく、または重要な変化があったら)を提供して下さい。多くのCFの患者に長期CFRDが、入院は規則を破壊できますあります。
  • 必要に応じて、家庭の健康と調整:インシュリン管理、血液グルコースモニタリング、CGMインサートの看護訪問。
  • 十分な供給を記述して下さい:インシュリン、注射器/ペン、テスト ストリップ、アルコール綿棒、グルカゴンの緊急のキット。
  • CF内分泌学官または糖尿病チームと早期フォローアップ(1〜2週間以内)をスケジュールします。

クリアなグルコースターゲット、インシュリン調整アルゴリズム(例えば、病気の日を処理する方法)を含む構造化された排出計画、および質問のための電話番号は、読み出しリスクを減らし、長期的結果を改善します。

特別人口と追加の考慮事項

小児CFRD

CFを持つ子供は、学校年齢と同じくらい早い段階でCFRDを開発することができます。 病院の投薬は、下インシュリン用量(0.2〜0.3単位/ kg/日)で始まり、特に不完全な経口摂取を持っている場合は、低血糖症の慎重な監視、特に注意してください。 小児内分泌学および小児期のスペシャリストの関与は、注射およびグルコースチェックのストレスを緩和することができます。

肺移植の候補者と受益者

CFRDは、肺移植を待っている患者で非常に一般的であり、血糖制御は移植結果に影響を及ぼします。 後移植、患者は、重度のインスリン抵抗を誘導する高用量免疫抑制(タクロリムス、コルチコステロイド)にいます。 インスリンの要件は、しばしば即時の産後期に劇的に増加します。 ICUおよびステップダウンユニットの閉塞制御は、感染リスク(特に外科的サイト拒絶および感染)を低減するために不可欠です。

妊娠とCFRD

妊娠または妊娠を検討しているCFを持つ女性は、モニタリングや合併症のための入院中に細心のグリセム管理が必要です。 ホルモンの変化、胎盤要因、および妊娠の需要の頻繁な調整を通してインシュリン感度を変更しました。 CF経験を持つ高リスク産科および母性産学の専門家を参照してください。

証拠に基づくガイドラインとリソース

臨床医は、CFRD管理の現在の臨床実践ガイドライン(]]])とEndocrine Societyを参照してください。 これらのリソースは、診断、監視、インスリン投与のための詳細なアルゴリズムを提供します。 信頼できる参照へのリンクは次のとおりです。

コンテンツ

入院中の嚢胞線維症関連の糖尿病を管理するには、頻繁なグルコースモニタリング、個別化インスリン療法、懲戒処分、および特産品間の緊密なコラボレーションを統合する動的、患者中心のアプローチが必要です。入院は、血糖不安定性のための高リスク期間であり、また、教育および調整された移行計画を通じて長期糖尿病ケアを最適化する機会です。 残りの警戒によって、エビデンスベースのプロトコルを使用して、およびCalmaliskの摂取量が増加し、低刺激性疾患の予防効果を促進し、低刺激性疾患の予防効果を促進します。