インスリン依存糖尿病およびアディソン病(副腎不全)の共生は、内分泌の練習において最も困難なシナリオの1つです。各条件は直接、他に直接影響を及ぼし、治療調整は、他の場所で危険なスイングを予感させる可能性があります。この記事では、インシュリンとアディソン病の治療、病態学的アプローチ、および調整の調整を管理するための包括的な証拠ベースのガイドを提供します。

インシュリン・グルココルチコイド・インタープレイの病理学

コルチゾール、副腎皮質によって作り出される第一次グルココルチコイドは、インシュリンの行為を反対する重要な反対調節ホルモンです。健康な個人では、コルチゾールはレバーのグルコネジェネシスを促進しま、グルコースの生産のためのアミノ酸基質を提供し、周辺組織のグルコースのアップテークを減らします。副腎が付加の病気で失敗すると、副産物は不全の低下に、不全および不全の傷害を増加させました。

糖尿病患者は、出生性インシュリンを必要とする人は、すでに高血糖と低血糖間の狭い線を歩く。 彼らはまた、低血糖から保護するために内因性または外因性のホルモンに依存しています。 中毒の病気では、コルチゾールの減少は、インシュリン投与のわずかな不一致でさえ、長期的には重度に低血糖症を引き起こす可能性があることを意味します。 対照的に、消化管疾患は、しばしば、タンパク質の代替薬またはタンパク質の摂取量の増加が増加する可能性があります。 タンパク質は、タンパク質の摂取量が増加する可能性があります。

コルチコステロイドの取り替えのレジメンおよび彼らのグルコースの影響を理解すること

標準的な取り替え療法

第一次副腎不全はlifelongのglucocorticoidと管理され、ほとんどの患者のために、minocorticoid取り替えます。 短い半減期のHydrocortisoneは、通常分けられた線量で与えられる最も生理学的選択です:最初の午後に目覚めの2分の3分の1および1分の1、または時々3つの線量(morning、昼食、中---noon)。 一日あたりの総線量は15から25のmgの、およびgreactoneの徴候を避けるために調節しました(-glygactone-g)。

グルコースの鉱物ステロイドの効果

Fludrocortisone、アルドステロンを取り替えるのに使用される合成鉱物ココルチコイドはブドウ糖の新陳代謝に最低の直接効果をもたらします。しかし、血圧および電解質のバランスを維持することを助けることによって、それは間接的に全面的な安定性を支えます。十分な鉱物ココルチコイドの患者は容積の枯渇および後続の圧力を経験する可能性が低いです-そのうちのすべてが血糖を悪化させることができる。従って、フルドロコルチゾンが(典型的に0.05-0.2mgのmgのmgの)それを見落としないと、それは避ける必要ではないです。

別のステロイドの欠陥のグルコース

  • Hydrocortisone:[ショートハーフライフ(8〜12時間)。各用量後の予測可能なグルコースピーク2〜4時間を作り出します。 朝の用量は、対応するより大きなプレブレークファストインシュリンの膠量を必要とする血糖の実質的な上昇にしばしば従います。 夜間の用量は、夜間の高血糖を避けるために低を維持していますが、彼らはまだ高用量が、次の朝があまりにも高用量である場合、高用量を急上昇させることができます。
  • Prednisone:中間半減期(18〜36時間)。 持続的なグルコース上昇を引き起こし、昼と翌朝に続く。 患者は、より高い基礎インスリン率を必要とするかもしれませんが、インスリンが慎重にバランスを取れていない場合は、ノクター性低血糖症を避けるのは困難です。
  • [Dexamethasone:[ロングハーフライフ(36〜54時間)。 長期にわたる、時には予測不可能なグルコースの高度化を生成します。 拡張期間は、数日かけて蓄積し、微調整困難につながります。 多くの臨床医は、絶対に必要な限り糖尿病患者でデキサメタゾンを避け、使用した場合、インシュリン調整はゆっくりと行われ、CGMで監視する必要があります。

グルココルチコイドの選択は、患者の血糖応答、ライフスタイル、および複数の毎日の線量に従う能力を考慮し、個別化されるべきです。 ハイドロコリゾンからプレドニゾンへの切り替えは、一部の患者の血糖制御を改善することが示されていますが、移行は最初の2週間の慎重な計画とクローズモニタリングを必要とします。 有用なリソースは[]]]]の内分泌および糖尿病患者協会のガイドと中毒症[FLT][FLT:の]です。

異なる臨床シナリオを渡るインシュリンの条件調整

ステロイド療法の開始か増加

糖尿病患者がグルココルチコイドの取り替えを始めるときまたは応力線量(例えば、手術、伝染または傷害のために)、即時の効果は血ブドウ糖の増加です。インスリンの線量は、積極的に増加されなければなりません - 反応しない。適度な開始点は、30mgのハイドロコリゾンの同等の10mgごとに合計毎日のインスリンを増加させることです。例えば、患者が通常、40ユニットのインスリンを毎日必要とすれば、40mg-gを2mgにする必要があります。

安定したステロイドの投薬: 朝-ドミナントのプロフィール

ステロイドの線量が安定したら、患者はしばしば予測可能な朝のグルコースサージを開発します。これは、最大のステロイドの線量が無駄に取られるからです。これを管理するために、多くの臨床医は早朝の時間のより高い気管インスリン率を推薦します(インシュリンポンプのユーザーのために)またはより大きいプレブレークストの膠は、一晩中低気管率と結合しました。複数の毎日の注射の患者のために、バサルインシュリンを分割します - 昼間の部分を避け、そして、そして、時々、または減少する効果を低下させる。

ステロイドの減少か先を細くすること:高いリスク期間

間違いなく最も危険なシナリオはステロイドのテーリングです。, 病気の後に, 手術後, またはメンテナンス療法の計画的な削減の間に. ステロイドの用量が落ちるとして, 肝ブドウ糖の出力が低下し、インシュリンの感度が劇的に改善します. インシュリンの用量が同時に減少しない場合, 重度の低血症は起こります, 多くの場合、 24–48 時間の最初の線量減少.

]テープリングプロトコルを推奨:[

  • ステロイドが減少した日に20〜30%によるバサルインシュリンを減少させます。
  • 卵胞(食事-時間)インシュリンを10〜20%減らします。特に朝のステロイド効果が低下するので、朝食のボラスは、します。
  • 初心者から2時間ごとにグルコースを監視します。 先週の24時間後に、子宮頸部下血症を検知するために3 AMを含む。
  • 更に、塩酸塩素(または同等の)の5mgの減少をそれぞれ追加10〜15%のインスリンを削減します。

患者は、急速作用のグルコースを装備し、グルコースレベルが70 mg / dLを繰り返し下ると、その内分泌学者を呼び出す明確な計画を持っている必要があります。

連続グルコース監視(CGM)の役割

CGM[インシュリンとステロイドの両方の患者にとって不可欠であるリアルタイムの傾向を提供します。指の棒のチェックは、瞬間だけをキャプチャします。 CGMは、グルコース変化の方向と速度を明らかにします。例えば、患者は15mgのハイドロコーチゾンの朝の線量が80-mg/dL上昇を引き起こし、7.5mgの午後の線量は30-mg/dL上昇を引き起こします。このパターンデータは、正確なインシュリン調整を可能にします。 CGMは、特に一般的な糖尿病患者に適応症例を1mg / dL増加させる。]

血糖値低下症:予防と緊急管理

中毒の病気と糖尿病患者の血漿は、通常の対調節コルチゾール反応が膿性であるため、特に危険です。 エピネフリンとグルカゴンは機能するかもしれませんが、グルコネジシスに対するコルチゾールの許認可効果がなく、重度の低血糖からの回復は遅くなります。 したがって、予防はパラマウントです。

血糖値の上昇

症状は、長期糖尿病(血糖性貧血性)または低コルチゾール(疲労、弱み、めまい)の症状によって隠される患者で鈍化することができます。家族や介護者は、微妙な兆候を認識するために教えるべきである:混乱、刺激性、pallor、発汗、行動の変化。低血糖の任意の疑いは、可能な場合は、血液グルコースで確認する必要がありますが、治療を遅らせることができない、または、または、治療を中止するべきではありません。

治療プロトコル

  • 弱点から適度な(患者様を覚醒し、飲み込むことができる):[ 急速作用する炭水化物(グルコース錠、ジュース、通常のソーダ)の15〜20グラムを消費する。 15分でグルコースをリセットする; 70mg / DL未満の場合、繰り返し。
  • []Severe(無意識、サイジング、または嚥下不能):[ グルカゴンを筋肉内または非侵襲的に投与する。 患者がグルカゴンキットを持っている場合は、家族はそれを使用するために訓練されるべきです。 病院の設定では、静脈内性デキストロース(1–2 d50wのアンプル)が与えられます。
  • ポスト-hypoglycemia管理:[]]の回復の後で、長時間作用する炭水化物(ピーナッツバターのクラックラーのような)を含むスナックは再発を防ぐために消費されるべきです。また、原因は分析されなければなりません:インシュリンの線量が高すぎましたか?ステロイドの線量は誤って減りましたか?食事はスキップしましたか?

両条件を持つすべての患者は、医療警戒識別を着用し、常にグルカゴンキットを運ぶ必要があります。 []Addisonの病態セルフヘルプグループ(ADSHG)は、緊急プロトコルを含む優れた患者教育材料を提供します。

コーディネートケア: コラボチームの構築

多分野的アプローチ

単一プロバイダは、糖尿病と副腎不全のインタープレイを最適に管理できません。 理想的なケアチームは以下を含みます。

  • 両方の条件で経験された内分泌学者
  • 糖尿病の相互作用を理解する糖尿病の教育者(栄養または食餌療法士)
  • 予防ケアと薬補充をコーディネートするプライマリケアプロバイダー
  • 患者の記録がファイルにある緊急部または緊急ケア

コミュニケーションとドキュメント

患者は、現在のステロイドの種類と用量、インシュリン療法、ターゲットグルコース範囲、および緊急連絡先番号をリストする単ページ「医療パスポート」を維持する必要があります。この文書は、すべての任命で更新され、すべてのプロバイダーと共有されるべきです。電子健康記録システムは、「二重診断」アラートを可能にするかもしれませんが、副腎および糖尿病クリニック間の手動通信は不可欠です。スケジュールされた関節クリニック訪問または同期テレ健康任命は有益です。

教育による患者のエンパワーメント

患者は、自分のケアの専門家になる必要があります。 彼らは理解する必要があります。

  • 予定されたステロイドの先を細くすることの前にインスリンを調節する方法(記述されたアルゴリズムと)
  • とき、ストレス - ステロイドをドーズする方法 (例えば、倍または熱の通常の用量を3倍にする >38.5°C、嘔吐、または下痢)
  • 過誤せずに低血糖を治療する方法
  • CGMトレンドを使用してグルコースの変更を予測する方法

組織化された教育プログラム(糖尿病および副腎不全生存スキル)など、一部のセンターで利用でき、劇的に結果を改善することができます。 これらのプログラムに参加する患者は、低血糖またはDKAの少数の入院報告を報告します。

特別な考慮事項:病気、エクササイズ、妊娠

シックデイズ

病気は内因性コルチゾールの要求の上昇を誘発します。中毒の病気の患者のために、これはストレス - グルココルチコイドを投与することを意味します。しかし、グルコース効果は予測不可能です:ストレスの線量はグルコースを上昇させますが、根本的な感染症や炎症はインシュリン抵抗を増加させる可能性があります。食物摂取量が減少する可能性があります。実用的な病気の日計画は不可欠です。

例:

  • 通常の総毎日のグルココルチコイドの線量(分割された線量で)熱または病気の持続期間を倍増し、その後、症状が解決する2〜3日以上維持に戻ってテーパー。
  • 初期に30〜50%のインシュリン線量を増加させ、グルコースチェック(またはCGMトレンド)に基づいて4時間ごとに調整します。
  • グルコースが250mg / DLを超える場合は、ケトンを監視します。 適度な大きなケトンが存在する場合は、20%の速効性インスリンを増加させ、内分泌学者に連絡してください。
  • 嘔吐が経口摂取を防止し、また、育児ステロイドや流体の緊急ケアを求める場合を除き、砂糖フリークリア液で水分補給してください。

トレーニング

身体活動は、インスリンの感度を高めますが、また、コルチゾールの需要を増加させます(病気よりもはるかに少ない)。 アディソンの病気の患者は、それが延長されていない限り、運動のために、定期的なストレス - 線量をすべきではありません(>1時間)または高強度。 彼らが行うと、彼らは余分なステロイドから高血糖を危険にさらします。 代わりに、運動がより安全である前にインシュリン調整:活性剤を25〜50%減らし、適度な傾向が、炭水化物を摂取すると、炭水化物が6〜12mg / 後に摂取する。

妊娠

妊娠中の両方の条件を管理するには、集中的な監視と頻繁な線量調整が必要です。 グルココルチコイドの要件は、しばしば50〜100%で増加し、インシュリンの要件も胎盤ホルモン誘発インシュリン抵抗による上昇を増加させます。 黄道帯の薬、内分泌学、糖尿病の専門家からの同時ケアは必須です。 労働および配達中の副腎危機のリスクが高く、ストレス - 投与プロトコルは、出産の問題を明らかにするかどうかを判断する必要があります。 証拠は、証拠金を抽出するかどうかを調べる必要があります。

実用的な毎日の管理のヒント

  • 厳密なスケジュールをKeep: 朝のステロイドの線量をすぐにwakingで取り、15〜30分後に朝食用のインシュリンを注入し、グルコースの上昇を予想します。 ハイドロコーチゾンのアフタヌーン用量は、インシュリン作用から低血症を避けるために昼食またはスナックで服用する必要があります。
  • ロギングアプリまたは紙の記録を使用します:[レコードステロイドの用量、インシュリンの用量、炭水化物の摂取量、グルコースの読書(タイムスタンプ付き)、および任意の症状。 数週間にわたるパターン認識は、各ステロイドのミリグラムに対する個々の感度を明らかにします。
  • 緊急キットを運ぶ:[]グルカゴン、注射用100mgのハイドロコルチゾン(Solu-Cortef)のプレフィルドシリンジ(訓練された場合)、グルコース錠、および医療パスポートのコピーを含む。
  • []3ヶ月ごとに計画を見直し:[安定しても、ステロイドの用量やインスリンが漂流する可能性があります。 CGMのダウンロードを見直し、アルゴリズムを調整するために、内分泌学者と四半期訪問することをお勧めします。
  • [スマートインスリンペンまたはインスリンポンプを組み合わせる:[[]これらのデバイスは、線量の記録と計算の補助、線量の調整中にエラーを減らすことができます。 ポンプは、一時的な基礎率の変化を可能にします。これは、ステロイド関連のグルコースの変動を処理するのに理想的です。

コンテンツ

中毒の病気と一緒にインスリン依存糖尿病の管理は、コルチゾールとインスリン間の対調節インタープレイの深い理解を必要とします。 グルココルチコイド補充療法は、血糖を上昇させ、より高いインスリン用量を過小評価し、ステロイドタッパーまたは病気関連の減少は、重度の低血糖症を引き起こす可能性があります。 安全な管理の鍵は、予想にあります: ステロイドの調整の前に、予防的なインスリン調整、免疫力低下の傾向と患者の危険性を監視し、適切な検査と予防措置を促進します。