はじめに: 糖尿病の心臓血管の安全性の制御のバランスをとる

糖尿病の種類2の人々のために、達成し、血糖制御を維持することは、神経症、腎症、および網膜症などの長期合併症を防ぐことが不可欠です。経口薬の1つのクラス、チアゾリジンジオン(多くの場合、TZDsと呼ばれる)は、1990年代後半以降に糖尿病管理で主たる存在となっています。ピオグリタゾンやロシリタゾンなどの薬は、体内の血糖値を低下させるのに役立ちますが、ビタミンDは、体が低下するのに十分な効果が期待される可能性があります。

チアゾリジンジオンと心臓の障害の間のこの接続は、広範な研究、規制警告、および医療コミュニティ内の重要な議論を促しました。このリスクの背後にあるメカニズム、最も影響を受ける人口、および害を緩和するための戦略は、臨床医や患者にとって不可欠です。 TZDsは特定の個人にとって生存可能な選択肢を維持している間、それらの使用は、患者の選択、勤勉な監視、および徹底的なリスク影響評価を必要とします。

ティアゾリデーションの理解:治療におけるメカニズムと役割

Thiazolidinedionesは、無酸素プロライフレータ活性受容体ガンマ(PPAR-gamma)として知られている特定の核受容体をターゲットとするインシュリン感度剤のクラスです。この受容体は、脂肪組織、骨格筋、および肝臓で高く発現されます。 PPAR-gammaを有効にすると、TZDsは、脂肪細胞中の脂肪酸の保存を促進し、肝硬化性グルクジェネシスを低下させ、下痢および下痢の進行性を高め、下痢を増加させる。

PPAR-ガンマの活性化とメタボリック効果

TZDのメカニズムは、グルコース代謝を超えて行きます。 PPAR-gammaの活性化は、脂質代謝、脂肪細胞の差別、エネルギーホメオスタシスに関与する遺伝子の発現にも影響を及ぼします。 これらのpleiotropic効果は、高密度リポタンパク質(HDL)のコレステロールの増加とトリグリセリドの減少につながる可能性がありますが、低密度リポタンパク質(LDL)コレステロールは時々上昇する可能性があります。 さらに、TZDは、これらの副作用が発生した抗がん性および副作用が、これらの利点は、それらの副作用が生じる可能性があります。

承認された薬剤:PioglitazoneおよびRosiglitazone

二つの主要なチアゾリジンジオンは、臨床使用のために承認されています: ピオグリタゾン(Actos)とロシグリタゾン(Avandia)。 両方の薬は同様のメカニズムを共有している間、彼らは彼らの受容体結合の親和性と代謝プロファイルで異なります。 ピオグリタゾンは、より有利な脂質プロファイルといくつかの研究で悪性心血管結果のリスクが低いため、今日より一般的に使用されています。 Rosiglitazoneは、一度、ほぼすべての規制が十分に低下し、かなりのリスクが高まり、かなりのリスクが認められています。

心血管安全議論:約束から懸念まで

血糖値の有効性に焦点を当てたチアゾリジンジオンの早期試験, しかし、後方大規模な結果の研究とメタ分析は、心臓血管の安全性に関する赤の旗を上げました. 中央の懸念は、心臓障害のリスクの増加です, 特に既存の心臓血管疾患や複数のリスク要因を持つ患者で.

流体保持と浮腫: 第一次メカニズム

心臓障害へのTZDをリンクする最もよく文書化された副作用は、末梢浮腫につながる流体保持です。 メカニズムは、腎臓におけるPPAR-gamma活性化を含みます。これは、胎児の収集ダクトのナトリウムの吸収を促進し、ミネラルコルチコイド受容体の効果に類似しています。 この結果は、プラズマのボリュームの拡大、増加したプレロード、および心臓の発症または悪化のリスクが高い。 患者は、下肢薬や下痢を引き起こす可能性のある薬物(Negal-D)を提示する可能性があります。

臨床証拠は、TZDを心臓の故障にリンク

複数の臨床試験と観察研究は、TZDと心臓障害の関連付けを調べました。例えば、[]に公表された大きなメタアナリシスがJAMA]で、ロシグリタゾンがプラセボまたは他の糖尿病薬と比較して心臓障害のリスクの25〜30%増加に関連していたと報告しました。同様に、RECORD(心臓血管外傷および心臓病の危険性が十分に高いと明らかにされたが、RECORD(RECORD)からのデータは、心臓病の危険性が高まり、より低いと明らかに、血液検査の危険性が明らかに認められました。

研究開発とロシグリタゾン

RECORD試験は、マルチセンター、オープンラベル、非劣性研究で、タイプ2糖尿病患者における心血管的結果を評価するように設計されました。5.5年の平均フォローアップ後、心臓障害の発生率は、メタンまたはスルフォニーレアに比べ、ロシグリタゾンを受け取る患者で2.5倍の上昇でした。これらの結果は、米国食品医薬品局(FDA)に、免疫検査および免疫検査を阻害し、他の患者に制限する可能性があることを強調しました。

実践的な研究とピオグリタゾン

対照的に、プロスペクティブピオグリタオゾン臨床試験では、マクロ血管イベント(PROACTIVE)研究では、タイプ2糖尿病患者におけるピオグリタゾンを検査し、マクロ血管疾患を確立しました。ピオグリタゾンは、死亡の主成分のエンドポイントを大幅に削減しなかったが、心筋梗塞、または脳卒中、心臓障害の高率(HR 1.41、95%CI 1.10–1.80)に関連しました。その後、心臓病の副作用が認められなかった患者の病変が、心臓病の早期発見を強調することなく増加しました。

チアゾリジンジオンを服用しているすべての患者は、心臓の障害を発症するわけではありません。高リスクの人口を識別することは、安全な処方に不可欠です。悪性心疾患の傾向を大幅に増加させる要因には、既存の心臓病、腎障害、インスリンの使用、および高齢が含まれます。

心臓病およびリスクの早期発症

心臓障害、左の換気機能障害、または冠動脈疾患の歴代患者は、最もリスクが高い。 FDAとAmerican Diabetes Association(ADA)の現在のガイドラインは、ニューヨーク心臓協会(NYHA)クラスIIIまたはIV心臓障害を持つ患者でTZDを使用することに助言します。 NYHAクラスIまたはII(有料症状)の患者でも、リスク特典比率は慎重に計量する必要があります。 心臓検査を含む心臓検査は、ecardi-e-e-ja-e-e-ja-e-e-e-e-e-e-e-ja-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e

腎のインピーションおよびインシュリンの使用

慢性腎臓病は、腎臓のナトリウムおよび水を排泄する能力を減らします。TZDsの液貯留効果を化合物化します。さらに、インシュリン療法の患者は、インシュリン自体がナトリウムの吸収を促進するので、高められた危険です。TZDsとインシュリンの組み合わせは、浮腫および心臓障害の有意な増加に関連しています。そのような患者では、メタンまたはSGLT2阻害剤などの代替剤が好まれることがあります。

年齢、性別、その他のリスク要因

年長の成人(年齢 >65 年)は、心血管の残留および腎機能の年齢関連の低下による心不全により敏感です。一部の研究では、女性はTZD誘発性浮腫のわずかに高いリスクを有する可能性があることを示唆しています。高血圧、肥満、および陰極性線維化などの合併症の症状は、リスクをさらに高めます。臨床医は、TZD療法の候補を評価するときにこれらの要因を考慮する必要があります。

利点とリスクのバランス: 臨床意思決定-Making

心不全のリスクにもかかわらず、チアゾリジンは特定の患者にとって貴重な選択肢であり、特にメタンを許容できない人、他のエージェントへの禁忌を持っている人、または追加の血糖値下げを必要とする人。 安全な使用の鍵は、個別化リスク評価とクローズモニタリングにあります。

処方前の心血管リスクを評価する

TZDを始める前に、臨床医は詳細な患者歴を取得し、体液貯留の徴候の物理的検査を行い、腎機能テストやB型鼻質ペプチド(BNP)を含む基本的なラボの作業を注文する必要があります。心臓障害が疑われる場合は、臨床医は、臨床検査を検査し、臨床検査を検査する患者に心臓障害を検査するかどうかを検査する。 ベースラインの心電図は、心臓リスク因子を有する患者で検討することができる。 2023 アメリカ糖尿病協会のケアの基準は、患者のTZDを考慮したときに心臓機能の基質評価を確立することを推奨します。

監視とドーズ管理

治療が始まると、定期的な監視は不可欠です。患者は毎日自分自身を量り、任意の急速な体重増加を報告することをお勧めする必要があります(>2 kg)、足の腫れ、または息の不足。臨床医は、各訪問で浮腫をチェックし、水分保持が発達した場合、用量を減らすか、またはTZDを中止することを検討する必要があります。最も低い効果的な用量は、段階的にすべきです。心臓障害が発症する場合、薬はすぐに中止され、標準的な戦略が欠如し、心臓の経営が欠如する必要があります。

代替品をTZDsに選ぶとき

患者様は、メトキン(例えば、慢性腎臓病の患者)の候補ではなく、心不全の証拠がないため、TZDは効果的な2番目のラインエージェントになることができます。禁忌のない場合、一部の臨床医は、低血糖および体重中性(またはピオグリタゾンによる体重減少)のリスクが低下する原因による硫酸ナトリウムに対するTZDsを好む人もいます。しかし、そのようなニュージャージー剤の上昇は、Sprtiglita およびglitazoneの副作用(またはPioglitazoneによる体重減少)などの多くの利点があります。

規制警告および現在の臨床ガイドライン

規制機関は、世界的にTZDsに関連付けられている心不全の危険性について強い警告を発しました。 2007年に、FDAは、心不全のリスクの増加に関するピオグリタゾンとロシグリタゾンの両方に黒いボックス警告を追加しました。 2010年に、欧州の規制当局は、心臓障害による懸念による完全にロシグリタゾンを中断しました。 今日、FDAは、ロシグリタゾンは制限された配布プログラムによってのみ処方される必要があります。一方、ピオグリタゾンは標準的なラベル付きで利用可能に残ります。

FDAおよび欧州医学庁(EMA)の提言

FDAは、TZDsは、対症心不全の患者では使用すべきではないことを助言します。心不全の患者のために、現在の症状がなければ、薬は注意と最小限の可能な用量で開始されるべきです。 EMAは、心不全のあらゆる段階の患者におけるTZDを回避することを推奨しています。 ヘルスケア専門家は、少なくとも1心血管リスク因子を有する患者の代替療法を考慮するように求められます。

主要なガイドラインに従って治療の場所

アメリカン・糖尿病協会(ADA)と糖尿病(EASD)の研究のための欧州連合は、心不全のない患者における潜在的な3分の1の選択肢としてピオグリタゾンを勧めます。ケア州の2022 ADA規格:「Thiazolidinedionesは、心臓障害のリスクに注意を払って使用し、確立された心臓障害(NYHAクラスIII-IV)で禁忌である」。アメリカン・ハート・アソシエーション(AHA)は、包括的な決定書を前に発行しました。

  • [ADAガイドライン(2023):]]) TZDは、最初のライン療法として推奨されません。 低心血管リスクの患者のみを考慮し、浮腫や心不全の履歴なしで検討してください。
  • ESCガイドライン:] 心不全または左のベントリック機能障害患者におけるピオグリタゾンとロシグリタゾンを避けます。
  • NICEガイドライン(イギリス):[]) 二重または三重の治療の一部としてピオグリタゾンが使用されるが、心不全で禁忌である。

今後の方向: より安全な TZD と バイオマーカー ガイド使用

TZDと心臓の故障間のリンクの研究は継続します。科学者たちは、PPAR-gamma-sparing化合物や選択的なPPARモジュレータがインシュリン感度の高い利点を保ち、液体保持を誘発することなく保持することができます。いくつかの非公式な研究では、thiazolidinedioneリングを変更すると、腎の副作用を減らすことができることを示唆しています。さらに、PPAR-gammaの遺伝子の変種は、他の患者が臨床検査を開始し、そのようなアプローチを促進し、そのような方法が進むまで、なぜかを説明するかもしれません。

結論:糖尿病のケアの計算された選択

チアゾリジンジオンと心臓の障害間の関連付けは十分に確立されますが、これらの薬は現代の糖尿病管理に役立ちません。慎重に選ばれた患者のために - 既存の心臓病、腎不全、または浮腫リスクのない人 - TZDは、低低血糖リスクで有意な血糖改善を提供することができます。キーは、患者と共有された意思決定プロセスに証拠を統合することです、私たちは、心筋の保持に対する潜在的な有意な糖質の改善を期待しています。

心血管安全データを持つ新薬の抗衛生薬が出現し続けるにつれて、TZDの使用はより制限される可能性があります。 しかし、費用や公正性が懸念される設定では、ピオグリタゾンは、実用的オプションを残します。 最終的に、チアゾリジン化症の安全な使用は、臨床医のウイルス、制限を処方する付着、および予防監視に依存します。 メカニズムの理解によって、免疫疾患および免疫疾患の危険性を予防します。 診断薬は、免疫疾患の予防措置を予防します。 予防措置は、免疫疾患の予防措置を予防します。

外部リソース:[]