血清クレアチニンレベルと糖尿病におけるプロテリア重症の関連性

はじめに: 2つのエッセンシャルル・マーカーのインタープレイ

糖尿病の粘液は腎臓機能に重負荷を及ぼす。糖尿病性腎症は、世界的なエンドステージ腎疾患の有因性原因を残している。2つの実験室の値は、臨床評価の最前線に立ちます:血清クレアチニン、腎臓のろ過能力を反映し、およびタンパク質尿素は、フィルタリングバリアに障害を及ぼす。彼らの関係は単なる統計的相関性ではなく、疾患の自然史の描写である。これらの行動療法は、これらの病理学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官である。これらの検査官は、臨床検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官が、臨床検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官学的検査官を検査官学的検査官に適応する検査官学的検査官学的

糖尿病性腎臓病の病理学: 進行性傷害カスケード

糖尿病性腎臓病(DKD)の発症は、実験室の異常が出現する前に始まります。慢性性高血糖は一連の代謝の低下を引き起こします、高度のglycationの終産物(AGEs)の形成、蛋白質のキナーゼCの活発化および酸化ストレスを高めます。これらの変更は、皮膚の基質膜を損傷し、中枢の拡大を促進し、そして傷害の細胞を傷つけます。それは、細菌の損傷を促進しません。

プロセスの初期, グラマー性高ろ過は、構造損失のために補償します, 正常またはさらには、通常または任意の背骨異常濾過率を維持 (GFR). このフェーズの間, 血清クレアチニンは、多くの場合、低まま, 偽のセキュリティの感覚を作成します. 一方, 傷害の最初の検出可能な兆候は、マイクロアルブミン尿であります, これは早期のポッドサイト機能と皮膜の薄くなるを反映しています. 損傷が蓄積されるように, 過熱ろ過は、もはやペースを維持することはできません, 血清流出, 崩壊は、彼女の構造的崩壊が始まります.

マーカーを運転する重要な病原体メカニズム

] 濃厚なグラマール基調膜:[ ろ過バリアの選択性を低下させ、アルブミンとより大きいタンパク質が尿に渡せる。
Podocyteの損失:]]は、直接タンパク質尿を引き起こし、スリッターの完全性を枯渇させます。 Podocytesは再生できません。そのため、その損失は、不可逆性性性性性グロマラロシスおよび低下のろ過につながります。
[ チュブロンチルド線維症:] タンパク質尿素自体は、管状炎症と線維症をトリガーし、GFRの落下を加速し、クレアチンを上昇させます。
比類なき高血圧: 持続的な高圧損傷の毛細血管、蛋白質の漏出を悪化させ、そして副鼻腔炎に導きます、ろ過容量を減らします。

セルムクレアチニン: 筋力と限界を濾過マーカーとして

血清クレアチニンは、筋肉クレアチンの分解製品で、グルマーと最小限に分泌されると自由にろ過されます。その濃度はGFRが落ちるにつれて上昇しますが、関係は、線形ではなく、高分子です。クレアチニンが通常の参照範囲を超えた前に、患者は腎臓機能の40〜50%を失うことができます。クレアチニンが初期の損傷下見にこの感度は、クレアチニンだけでは、潜在的DKDを検出できない理由です。

糖尿病患者におけるいくつかの要因は、血清クレアチニンの解釈を汚染します。筋肉量、年齢、性別、ダイエット、および特定の薬(例えば、シメチジン、トリメトプリム)は、その生産または管状分泌に影響を及ぼします。低筋肉量を持つ個人では、高齢者やキャッシュクセクティック糖尿病患者の間で一般的である - クレアチニンは、真のGFRを過小評価される可能性があります。逆に、高筋肉量または肉重い食事療法は、実際のクレアチンよりも悪質に機能する可能性があります。

これらの制限を克服するために、推定GFR(eGFR)の式は年齢、性別、レース(レースフリーの式が採用される)を組み込まれています。 CKD-EPI式は、より正確なeGFRをより古いMDRD式よりも高い範囲で提供しています。さらに、eGFRは60 mL / min / 1.73 m2未満しか信頼性が高くなります。その閾値の上に、自信の間隔は広く、アルバムの補足的な評価は不可欠です。

Proteinuria: 栄光の障壁の整合性への窓

タンパク質尿素、特にアルブリン尿素は、糖尿病性胆嚢の最も早い臨床症状です。グラマー性濾過バリアは通常、約70 kDaよりも大きい分子の通過を防ぐ。アルバムイン(66 kDa)は部分的に制限されています。糖尿病では、基材膜の負の充電バリアと物理的なギャップの崩壊は、アルブミンが増加量を逃すことを可能にします。

分類および臨床的意義

[]Normoalbuminuria:[Urineアルブチン対クレアチニン比(UACR)<30mg / g。検出可能なタンパク質尿素なし。しかし、一部の患者は、GFRを減少させた正規buminuric DKDを持っているかもしれません、両方のマーカーの必要性を強調します。
[マイクロアルブミンリア:UACR 30〜300mg / g。この段階は、集中的な血糖制御、血圧管理、および再ニンアンギオテンシンシステム遮断薬で頻繁にリバーシブルです。マイクロアルブミンリアは、過度の腎症への進行の危険性を倍増させるため、年間スクリーニングが推奨されます。
マクロアルブミンリエ:UACR>300mg/g. 設立、多くの場合、進行中のDKD。 ESRDおよび心血管イベントのリスクは大幅に増加します。
[]Nephrotic範囲タンパク質尿素:[]UACR>3500mg/g。 hymalalbuminemia、浮腫、およびhyperlipidemiaによって伴います。この段階は急速なGFRの低下を保ち、早期腎紹介を必要とします。

Proteinuriaは単なる損傷のマーカーではありません。それは積極的に病気の進行に貢献します。濾過タンパク質は、多角性管状細胞によって再吸収され、MCP-1のような炎症性シトキネを活性化し、成長因子ベータ(TGF-β)を変換します。これにより、断層線維症と管状萎縮が引き起こし、GFRの損失と血清クレアチンの増加が加速します。したがって、タンパク質は腎臓の相関を直接低下させます。

クレアチニンとプロテリア間のダイナミックな関係

糖尿病性腎症の自然史では、マイクロアルブミンリア信号のグラマー性傷害の間の早期GFRの損失のhyperfiltrationのマスク。長年にわたって、神経が進行的に失われたので、残りのグルマーリはもはや補償できないようになり、血清クレアチニンは上昇を開始します。この時間によって、タンパク質尿はしばしばマクロアルブミンリアに進んでいます。相関は完璧ではありません - 一部の患者は、タンパク質の傾向に関連した傾向だけを高度に保つために進歩する - タンパク質は、全体的に関連した値が、より適度に関連したタンパク質が上昇するだけです。

大規模なコホーツと臨床研究からの証拠

主要な研究からのデータはこの強い関係を支えます。英国Prospective Diabetes Study(UKPDS)では、マクロアルブミンリエアを開発する患者は、1.6 mg/dL の平均血清クレアチンを持っていた。ノルモールブミンリエアとそれらの中の0.9 mg/dL。糖尿病と消化器疾患の全国研究所]は、eGFRと小児病の併用と腎臓病の適応症を区別するかどうかを強調する[FLT]は、これらの疾患を予測するだけにすることができます。 [FLTUK] または、これらの疾患は、これらの疾患は、より正確に予測する:[FLTUK]は、これらの疾患を予測する病原薬を予測する:[FLTUK]のみに示すようにする:[FLT]。 [FLT]。

薬のニューイングランドジャーナルに出版された縦方向の調査は18年間タイプ1糖尿病患者に続いています。ベースラインでは、すべてのノルモールブミン尿薬と通常のクレアチンを患っています。マクロアルブミン尿薬を開発した人は、マイクロアルブミン尿症の発症から2年後に、クレアチンの線形増加を経験しました。クレアチンの上昇率は、微量栄養素がタンパク質の発症に及ぼす前に、タンパク質が減少する患者の2倍の速度でした。

[American Diabetes Association[]]の断層分析。タイプ2糖尿病の参加者12,000人を超えるレジストリは、アルブリン尿のカテゴリ全体に平均血清クレアチニンのステップワイズ増加を発見しました。 0.9 mg / DL(normoalbuminuria)、1.2mg / DL(microalbuminuria)、1.7mg / DL(macroalbuminuria)。性別、Hb、および独立系組織の調整後、および独立系組織。

なぜクレアチニンは報酬の失敗だけを留まっているのか

生物学的説明は、腎留保にあります。健康な腎臓は、総GFRに貢献し、それぞれ、何百万人ものネフロンを持っています。病気がいくつかの神経を破壊するとき、生存者は、アフロンのGFRを、アフト動脈硬化症および濾過圧力を増加させることで増加させます。この適応性高ろ過は、年間総GFRを維持することができます。しかし、それは費用で来ます:高い内因性圧力は、残りの毛細血管を損傷し、子宮筋炎が低下させると、過剰な細菌が低下する。

臨床モニタリングと診断のインプリケーション

[Kidney disease:グローバル・アウトカム(KDIGO)]のガイドラインは、血清クレアチン(げんげんげん)と糖尿病患者のUACRの同時年間測定を推薦します。この組み合わせた評価では、ヒートマップのアプローチを使用してリスクカテゴリを割り当てることができます。 GFRとA1-A3のアルバムイン尿素。 eGFRと同等のレベルのeFRおよびeffa3のマクロファシリティと同等の効果が認められます(Abufeal)。

早期発見戦略

糖尿病2型糖尿病の診断と1型糖尿病の診断5年以内の顕微鏡検査装置。
初期のUACRが上昇している場合, 繰り返します 2 回以内 3–6 月持続性を確認 (一時的な高度化は、運動で発生することができます, 感染症, 貧しい血糖制御, hematuria, または整形静的タンパク質尿).
UACRが30〜300mg/gを3回以上投与する場合、イニシエイト保護療法:グリセム制御(HbA1cターゲット<7%)を最適化し、血圧(<130/80 mmHg)を制御し、ACEiまたはARBを処方します。
血清クレアチニンとUACRを毎年監視します。 eGFR(>5 mL /分/年)の急激な低下が発生した場合は、管理を強化し、神経学紹介を検討してください。

単独でクレアチニンを解釈するピットル

血清クレアチニンに単独でリーシングは、DKDの認識を遅らせることができます。高齢者患者とサルコノペニアを持つ人々は、重要なGFR損失にもかかわらず、通常のクレアチニンを持っているかもしれません。逆に、高筋肉の患者またはトリメトプリムを服用している患者は、真のGFR低下なしで軽度に高まるクレアチニンを有するかもしれません。 eGFRの部分的にこれを対処しますが、eGFRの式は60 mL / min / 31.7 以上より正確になります。 UKR は、早期に損傷を欠損する場合には、UGFRが、UAGAACまたはUAGAACの濃度計が、少なくとも、少なくとも、少なくとも、50gFRは、または50gFRの濃度の低下または50g/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/min/

治療戦略は、クレアチニンとプロテリアによって強化

DKD のための現代薬理学療法は、タンパク質尿素を減らし、GFR を節約することに焦点を当てています。両方のマーカーの重症度に応じて、エージェントの選択と強度:

[] 保存されたeGFR(>60):] ライフスタイル変更:食物塩制限(<2 g /日ナトリウム)、体重管理、定期的な運動、喫煙の必需品。ターゲットHbA1c<7%。年間UACRおよびeGFRモニタリング。
:EGFR>60:でマイクロアルブミン尿素尿素(A2)。アセチまたはARBを血圧に関係なく開始します。これらのエージェントは、不規則な圧力を減らし、全身BPの低下を独立して抗タンパク質効果をもたらします。最大許容線量に反抗する。 SGLT2阻害剤(例えば、エメラグリフロジン、さらにはGFR-40%を低下させる)をGATFa およびGAT2阻害剤を低用量で低下させる。
eGFR 30–60 のマクロアルブミン尿薬(A3): は RAAS の遮断薬(ACEi/ARB の最高の線量)を増強します。許容されると SGLT2 阻害剤を加えて下さい。 GLP-1 受容体アゴニスト(例えば、lilutragide、semaglutide)を、実効性再保護効果で考慮して下さい。制御血圧は及びlt130/HFR を妨げて下さい; および腐食物はまたは。開始します
[先進段階(eGFR<30またはUACR>3500mg/g):[]腎置換療法を計画するための神経学を参照してください。貧血、ミネラル骨障害、および酸性症を管理します。腎クリアランスのための薬用量を調整します。糖尿病の転移または腎臓の移植。

クレアチニンとRAASブロッカーを備えた重要な臨床ニュアンス

ACEiまたはARBを開始した後、血清クレアチニンは、変異的な変化(約非glomerular圧力)による最初の2週間以内にベースラインから最大30%上昇する可能性があります。この上昇は通常、良性であり、効果的なRAASブロックを反映します。増加が30%を超えたり2週間を超えて続く場合は、ボリュームの枯渇、対立性NSAID使用、または両側の腎動脈硬化を検討してください。これらの場合には、類似の用量を抑制し、SFRを抑制し、再燃やすと、副作用を抑制します。

バイオマーカーをエマージ:デュオを補う

血清クレアチニンとUACRは標準のままですが、どちらも制限があります。クレアチニンベースのeGFRは、より高い値で精度が低く、アルブリューアはDKD(例えば、非アルブミンリックDKD)のすべての形態を検出しません。新しいマーカーは探索されています:

Cystatin C:] 、低分子量タンパク質を濾過し、一定の割合で生成します。 Cystatin C ベースの eGFR は筋肉量の影響を受けにくい。クレアチンとのその組み合わせはリスク予測を改善しますが、それはまだ普遍的に利用可能です。
[KIM-1(腎臓の傷害Molecule-1):[])は、負傷後の小胞で増量されるトランス膜タンパク質。関連する尿KIM-1は、アルブリューラの独立DKDの進行を予測します。
NGAL(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin):[] 急性管状傷害をマークし、DKDで慢性的な低下を予測する。
立方バイオマーカー: β-2マイクログロブリン、レチノール結合タンパク質、N-アセチルβ-D-グルコサミナーゼ(NAG)は管状損傷を反映し、GFRが下落する前に上昇する可能性があります。

そのためには、これらの研究ツールは残っています。しかし、臨床的慣行へのその最終的な統合は、クレアチンとUACRが再認識する場合でも、腎臓の怪我の早期発見を可能にする可能性があります。

結論: 指導の心配のための相乗的な組

血清クレアチニンとタンパク質尿は独立したマーカーではありません。それらは、糖尿病性腎臓病の単一の病理学的コインの2つの側面です。クレアチニンは主に濾過機能について私たちに伝えますが、その上昇は実質的な神経失血が起こるまで遅かれます。プロテリアは、バリアの怪我について私たちに伝え、しばしば問題の最初の兆候です。一緒に、彼らは単独で提供できる腎の健康の包括的な写真を提供します。年次スクリーニングガイドラインへの従順、これらのマークと乳児の発症の診断は、それらの予防接種剤の重要な結果をもたらす可能性があります。