閉鎖したループデバイスに対する保険補償および返金について

クローズドループデバイスとは何ですか?

クローズドループデバイス、一般的に人工膵システムと呼ばれ、タイプ1糖尿病の管理を促進し、選択したケースでは、インシュリンを必要とするタイプ2糖尿病のメジャーリープを表します。これらのシステムは、連続グルコースモニター(CGM)、リアルタイムで血糖値を追跡し、インシュリン、およびCGM読書に基づいてインスリンの配信を自動的に調整する洗練されたアルゴリズムを統合します。その結果、完全に自動半自動または半自動的結果が大幅に低下するという結果が、患者の決定を向上する際のプロセスを向上します。

現在市販のシステムには、メドトロニックミニメッド780G、タンデム糖尿病ケアのControl-IQテクノロジー(t:slim X2ポンプで使用)、インシュレットオムニポッド5システムが含まれます。それぞれ異なるアルゴリズムを使用して、比例的な‐統合‐由来(PID)からモデル予測制御(MPC)、および特定のセンサーブランドと組み合わせる。これらは、ターゲット条件の範囲内でグルコースレベルを維持し、これらは、偽りなく使用した疾患ループを抑制し、免疫疾患を予防するだけでなく、免疫疾患を予防する。

閉鎖したループ装置のための保険の適用範囲の景色

閉鎖したループデバイスのための保険補償は均一ではありません。それは、支払者の種類、メディケイド、民間保険会社、または雇用主スポンサーの計画に大きく依存しています。患者の特定のポリシー、地理的位置、および臨床的履歴。これらのシステムは、CGMとインシュリンポンプを組み合わせるので、それらはしばしば各コンポーネントの別々のカバレッジ規則に基づいており、複雑さの層を追加します。どんな患者にとっても一般的な患者にとっては、保険のメリットを検証することです。デバイスが、それは、CGMとインシュリンポンプ(DME)の恩恵を受けるか、または利点(DGM)。

メディケアカバレッジ

メディケアパートB]は、特定の条件が満たされるとき、インシュリンポンプと連続的なグルコースモニターを含む耐久性のある医療機器をカバーしています。クローズドループシステムの場合、メディケアは通常、患者が1型糖尿病を患っていること、インシュリンポンプを使用し、頻繁なグルコースモニタリングの文書を(少なくとも4回毎日)持っている必要があります。メディケアは、デバイスが医師によって規定されると、患者がその患者がそのサプリメントが、Medcareに含まれているかどうかを、これらは、Mencareの機能を完全にカバーするかどうかを、これらは、Menidcareは、Mencareの機能を完全に調整し、Menedrysのオプションとして、Meneded、またはMenededryは、Menededimcareに含まれている必要があります。

メディカエイドカバレッジ

クローズドループデバイス用のメディカライドカバレッジは、州によって大きく異なります。いくつかの州では、メディカエイドプログラムは、早期および周期的スクリーニング、診断および治療(EPSDT)プログラムの子供に対しての対象外となる利益としてクローズドループシステムを扱います。一部の承認は、ほぼ常に必要であり、医療の必要性の文書には、最適な治療(例えば、HbA1c 7.5%)にもかかわらず、適切な血糖値低下症の証明、低血糖値低下症の低下、低血糖値低下症の低下、低血糖値低下症の低下、低刺激性低下症の低下、および副作用の低下症例の低下症例、および糖尿病の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患(例えば、または疾患)の疾患の疾患の疾患の疾患は、または疾患の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患および疾患の疾患の疾患の疾患および疾患および疾患の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患の疾患および疾患を予防的疾患を予防的疾患を予防および疾患を予防に及ぼる疾患の予防に及ぼす影響する

民間保険・雇用主‐スポンサープラン

プライベート保険会社は、クローズドループデバイスを覆っていますが、カバレッジのレベルは、計画の設計によって異なります。ほとんどの大型キャリア(UynHealthcare、Anthem、Cigna、Aetnaを含む)は、カバレッジの基準を定義する医療政策を発表しました。通常、これらのポリシーは、特に1型糖尿病を持っている患者が、最低限の期間(約6か月)のインシュリンポンプ療法に使用され、安全装置を使用することができることを実証しています。一部の計画では、非推奨機器を注入する場合には、非推奨機器を交換する場合があります。

医療の必要と文書の要件

すべての支払者を渡して、カバレッジを得るの最も重要な要因は、 ]医療の必要性を実証しています。これは、閉鎖したループデバイスが患者の健康に不可欠であり、その代わりに、高価な治療が失敗したり、不適切であるという臨床証拠を提供することを意味します。文書は通常、次のとおりです。

糖尿病の詳細な診断(タイプと期間)
過去12か月にわたるヘモグロビンA1cレベルの記録
血糖値の読書(またはCGMデータ)のログは、血糖値のでき事、低血糖性鼻炎、または重大な血糖値の変動を示す
複数日の注射やポンプ使用を含む、事前インシュリン療法の歴史
閉ループシステムが医学的に必要である理由を説明する処方内分泌専門医からの手紙
患者の訓練の証拠および装置を作動させる能力

一部の保険会社では、患者様が厳しい低血糖(サードパーティの援助を必要とする)または過去1年間に糖尿病性ケトチドシス(DKA)のエピソードを文書化していることも要求しています。これらの厳しい基準は、特に良好な制御を持っているが、それでも有害な品質-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

払い戻しプロセス:ステップと課題

患者の保険が承認されたカバレッジが1つになったら、次のステップは返金請求の申し立てを提出しています。このプロセスは、クローズドループシステムが複数のヘルスケアコモンプロシージャコディングシステム(HCPCS)コードを使用して請求されることが多いという事実によって複雑です。一般的なコードは次のとおりです。

[K0553] - 治療用CGM(一部のシステムに使用されます)の電源許容
A4230または[]A4231 - インシュリンポンプ用注入セット
E0787] - 外部の血管内輸ポンプ、インシュリン
[K0554] - 受信機(ポンプとは別々の場合)
E1399] - 耐久性のある医療機器、その他(いくつかの革新的なシステムのために使用される)

プロバイダー、通常、DMEサプライヤーまたは耐久性のある医療機器会社、コードの正しい組み合わせとクレームを提出する必要があります。事前の承認番号とすべてのサポート文書。誤ったコーディングは、クレーム拒否の最も一般的な理由の1つです。さらに、一部の保険会社では、ポンプ、CGM、およびアルゴリズムの支払いを1か月または四半期ごとに1回分の料金にまとめています。ただし、各コンポーネントは別々に支払います。このフラグメントは混乱や遅延につながる可能性があります。患者は、サプライヤーに請求を依頼して、請求を請求し、それらをどのように支払ったかを提示する必要があります。

患者はしばしば最初の投稿に拒否を経験します。強い魅力プロセスは重要です。 []高品質アピール]には、利用可能な場合、詳細な臨床的ナレーション、元のデニアルレターのコピー、および新しい証拠が含まれます。多くの患者は、糖尿病クリニックで専用の保険専門家やメーカーの患者支援プログラムを介して作業するのに役立つことを確認しています。たとえば、 Medtronicの保険サポート状態[FLT:]は、さまざまな専門家に適応可能な専門家が、医療専門家に助言をすることができます。特定の患者は、医療専門家が、または医療専門家に助言をすることができます。

ステップセラピーとフェイルファーストポリシーの課題

手順療法は、フェイル・ファーストとも呼ばれ、一般的な障壁です。保険会社では、患者が最初に、ハイブリッドシステムをカバーする前に、よりシンプルなインシュリンポンプ(クローズドループオートメーションなし)を試してみる必要があるかもしれません。これにより、臨床的にいくつかのために適しているかもしれませんが、多くの患者にとって、閉鎖したループシステムによる結果の明確な証拠が明確に低下する可能性があるため、遅延補償に対するリスクを低減します。アドボカシー組織は、糖尿病デバイスに対するステップ療法を制限するいくつかの州で法律を渡すよう努力していますが、連邦雇用主が、これらの規制が不規則な理由を緩和することが多いです。

コストシェアと金融支援

保険承認であっても、Out-of-pocketコストは重要である可能性があります。ポンプ、CGMセンサー、送信機、および供給を含むクローズドループシステムの総リスト価格は、年間で6,000〜10,000ドルを超えることができます。一部の計画では、控除後の20%のコイン保険を必要とします。これは、毎月何百ドルを意味することができます。高控除可能な健康計画(HDHP)に登録された患者は、控除可能な範囲が満たされるまで、完全な交渉率を支払うことができます。それは、その費用を事前に確認するために重要な患者の費用と費用を補償することです。

幸いにも、【】メーカーの患者様支援プログラム[がご利用いただけます。タンデム糖尿病ケア、インシュレット、メドトロニックは、市販の被保険者様向けに、アウトオブポケットのコストを削減できる、コペイ支援プログラムを提供しています。これらのプログラムは、特定の年間キャップ(例:3,000～$5,000)まで、特定の患者様に対して、誘導可能な治療薬やコペイをカバーします。さらに、 [[FLTLTL]:2 状態のヘルプや補助食品の補助食品を、または補助食品の補助食品を提示することも可能です。

緊急アクセスへの挑戦と障壁

明確な臨床利点にもかかわらず、重要な分裂は、クローズドループデバイスを取得および使用することができる人にあります。 [[] 、顔と民族の少数、低所得の個人、および農村の人口] 保険の補償の低率、より高いアウトオブポケットコスト、およびこれらのシステムを処方し、管理できる専門家へのより少ないアクセス。 Diabetes Care に公表された2022件の研究は、糖尿病患者と糖尿病患者が、障害のある疾患を緩和する可能性があることを明らかにしました。薬学的要因は、およびそのような疾患は、単に、または、より少なく、より少なく、より適切な方法では、より少なく、より多くの疾患の予防措置が、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、

別のチャレンジルールは、ペイラー全体で標準化されたカバレッジ基準の欠如です。クローズドループシステムは、メディケアのメリットプランによって覆われているかもしれませんが、別の方法で拒否されます。プロバイダーは、多くの場合、事前の承認を得るために保険会社と電話で時間をかけて、管理負担はこれらの技術を提供することから、より小さなクリニックを悪化させることができます。さらに、新しいシステムが、FDA 18から24か月に承認されるのは、患者が頻繁にアクセスできる限り、患者が、患者が最新の検査を受けやすくなる可能性があることを確認することができます。

未来の方向性と改善の機会

閉鎖したループデバイスのための保険のカバレッジの風景は進化しています。いくつかのプラスの傾向が新興しています。

[医療の拡張:]] 2023年、メディケアは、インシュリンを使用する2型糖尿病患者を含むために、CGMの拡張カバレッジを拡大し、リアルタイムグルコース監視の広範な受諾を信号します。これは、将来の2型糖尿病におけるクローズドループシステムのカバレッジの方法は、特に、これらのデバイスは、その人口の結果が向上するという証拠が蓄積する可能性があります。
[]Value ベースの契約: 一部の保険会社は、期限が低下または低血糖イベントの減少を改善するために結ばれているメーカーとの結果に基づく合意を調査しています。例えば、デバイスが事前定義された臨床指標を満たしていない場合は、ペイアは、デバイスがメーカーにいくつかのリスクをシフトする場合には、より低い先行コストを提供する可能性があります。
Tele Health and Remote Training: COVID-19 のパンデミックは、糖尿病教育のためのテレヘルスの採用を加速し、農村部の患者が閉鎖ループシステムでトレーニングを受けるのを容易にします。多くのセンターでは、仮想ポンプが始まり、進行中のリモート監視を提供し、地理的な障壁を軽減します。
[ 法的提唱:[ JDRFやAmerican Diabetes Associationなどの組織は、糖尿病技術のためのカバレッジを標準化し、閉鎖ループデバイスのためのステップセラピーを排除する連邦法のために引き続き押し続けてきました。「糖尿病技術法への拡張アクセス」は、複数の回帰セッションで導入され、メディケアと民間保険のカバレッジを改善することを目指しています。
相互運用性規格:] FDAおよびCMSは、複数のセンサーとポンプで動作する相互運用可能なクローズドループシステムの開発を奨励しています。これは、患者が異なるメーカーからコンポーネントを選択し、競争を増やすことを可能にすることによってコストを削減することができます。

人工知能と機械学習が改善するにつれて、クローズドループシステム内のアルゴリズムは、将来的にインスリン配達の100%(十分にクローズドループ)を自動化する可能性が高くなります。しかし、保険のカバレッジと払い戻しがタンデムで進化しない限り、これらの技術進歩は、それらを必要とする患者に達しないかもしれません。ポリシーメーカー、保険会社、デバイスメーカーは、事前の承認プロセスを簡素化し、アウトオブポケットコストを削減し、カバレッジが臨床的決定を下すのではなく、管理の決定に基づいていることを確認するために協力しなければなりません。

コンテンツ

閉鎖したループデバイスは、糖尿病ケアを変革し、より広い自由、より良いグルコース制御を提供し、低血糖値低下のリスクを削減しました。しかし、保険の補償をナビゲートし、補償可能な課題を残します。患者は、そのポリシーを理解し、クレームが拒否される際の包括的な文書収集、および控訴の追求に積極的に参加する必要があります。プロバイダーは、変更や支払いを常に把握し、ポリシーを継続して、適切な方法でサポートが必要な場合、サポートを受ける必要があります。