アドバンスト・糖尿病・テクノロジーの保険請求の手続き

フォーミュラティアーとステップセラピープロトコル

デバイスは式的な層に配置されます。1台のデバイスは低コペイを持っていますが、ティア3または4デバイスは重要な共保険を意味します。 多くの保険会社もステップセラピーを強化します。より高い層のデバイスが覆われる前に、より低い層のデバイスを試してみる必要があります。 例えば、あなたの計画は、Dexcom G7を承認する前にFreestyle Libre 2の試用を必要とするかもしれません。 あなたの計画は、コストを予測し、潜在的な承認要件を事前に計画する処方箋をチェックしてください。

プランタイプ マット: 雇用主、市場、医療、メディカエイド

あなたの計画タイプは、クレームプロセスに大きく影響します。 雇用主スポンサーの計画(多くの場合、ERISAの下で調整)は、連邦の控訴の適時性に従う必要があります。 手頃な価格のケア法に基づく市場計画は、標準化された外部レビューの権利を持っています。 メディケアは、独自のカバレッジ基準とDMEの利益構造を使用しています。 メディカード規則は、州によって変わります。 あなたのカバレッジがあなたの法的保護とあなたに利用可能な控訴の梯子を理解するのに役立つかを知る。

事前承認プロセスのマスター

お使いのデバイスが出荷する前に、プレクサーは、保険会社から事前の承認(PA)を確保しなければなりません。 これは、レビュー時に提供された情報に基づいて支払う約束です。それは最終的な保証ではありませんが、それは重要なチェックポイントです。 有効なPAなしで、請求は手元から拒否されます。

事前承認リクエストの開始と追跡方法

ほとんどの書類は、ヘルスケアプロバイダーのオフィスに落ちます。 正確なデバイス名、モデル、およびHCPCSまたはNDCコードを提供することで、スピードのもの。 オフィスが完成したPAフォームを臨床ノートをサポートして提出することを確認してください。 医師のオフィスと保険会社の両方で48〜72時間ごとにフォローアップしてください。 保険業者は、通常、標準レビューの15日間、緊急リクエストの72時間 - 制限された情報がクロックをリセットします。 プロセスを移動し続けるために、積極的な滞在をしてください。

一般的な事前承認拒否とThemを避ける方法

この段階でのほとんどのデニアルは予測可能なカテゴリに分類されます。

• []不完全な情報:[]]]]] チャートのメモ、古いオフィスの訪問記録、またはフォームの空白のフィールドを欠落させます。
• [Step Therapy:]]]] 保険者は、所定のデバイス承認前に、推奨デバイスで文書化された障害を必要とします。
• []ネットワークプロバイダ:[ 処方内分泌専門医またはDMEサプライヤーがあなたの計画に契約されていません。
• [医療の必要性の欠如:[臨床文書は、あなたが受給者の基準を満たしている明示的に示すことができません(例えば、CGMカバレッジの低血性性性の言及はありません)。

これらを避けるために、医師のオフィスに特定のグルコースメトリック、インシュリン調整、および低血糖イベントを含む最近の訪問ノートを記載してください。 ステップセラピーが問題の場合、傷から始めるのではなく、保険会社の医療ディレクターと対抗レビューを要求してください。

医療の必要性の文書化:あなたの主張の中心

1つのフレーズに抱く糖尿病技術のための保険補償: 医療必需]。 CGMsの場合、これは通常、集中インシュリン管理(3日以上毎日の注射またはポンプ使用)の証拠を意味し、文書化された仮説エピソード。 インシュリンポンプの場合、それはしばしば、複数の毎日の注射がグリセムターゲットを達成するために失敗した証拠を必要とします。

医療の必要の強い手紙を書く(LMN)

アピールのための個人健康記録を維持

処方、LMN、ラボ結果、および現在の治療のログのすべてをデジタルコピーに保ちます。クレームが拒否された場合、このパケットを何度も再サブする必要があります。クリーンで組織的なファイルは非常に再ファイリングのストレスを低下させます。多くの患者は、投稿日、拒否理由、およびアピール期限を追跡する簡単なスプレッドシートを作成するのに役立ちます。あなたの個人的な健康記録は、あなたの最も強い資産です アピール.

テレメディシンを使用してドキュメントを強化

テレメディシン訪問は、必要な対面の出会いの文書として役立つことができます。多くの保険会社は、特にフォローアップ訪問のために、医療の必要性を確立するためのテレ健康を受け入れます。あなたのプロバイダは、同じ臨床詳細 - グルコースログ、インシュリン調整、および仮説イベント - 彼らは、インパーソン訪問でそうであるように、テレメディシンのノートで。訪問を節約し、あなたの個人的な記録にそれをアップロードしてください。

請求コードがあなたのクレームの運命を決定する方法

保険会社は標準化されたコードを使用して主張を処理します。 誤字の主張は、医療の必要性に関係なく自動的に拒否されます。 基本的なコードを理解することは、あなたのプロバイダやサプライヤーからの投稿を二重チェックする能力を与えます。

HCPCS 糖尿病デバイスコード

ヘルスケアの共通のプロシージャのコーディング システム(HCPCS)はDMEおよび供給をカバーします。これらのコードは保険会社が期待するもの丁度一致しなければなりません:

• [K0553と[[]K0554:非接着性使用(指紋なしの治療決定)のCGMの供給(センサーと送信機)に使用されます。
• E0784]:外部のアンブレータインシュリンポンプのコード。
• A4236]:CGMの交換センサー。
• []A9274]:ポンプで使用したCGMの外部コントローラー/モニター。

ICD-10診断コード

診断コードは[]why[]を患者様がデバイスを必要とします。 一般的なコードには、E10.1x(ケトアシドーシスと1型糖尿病)または[E11.9](タイプ2型糖尿病合併症なし)が含まれます。 デバイスと診断コード間の不一致は、主要な赤色です。 例えば、適切な糖尿病の証明書を交換する必要があります。 [FLTFLT:4] 適切な方法では、 特定の種類の証明書を正しく作成します。 [FLTFLT:] 適切な証明書は、 特定の種類の形式は、 特定の種類の形式は、 特定の種類の形式は、または [FLT: [FLT: または [FLT:[FLT:] または [FLT:] を正しく入力します。 [FLT:[FLT:] または [FLT:[FLT:[FLT:] 形式:[FLT:[FLT:] は、または[FLT:] を正しく入力]

トレーニングとサポートのためのCPTコード

新規デバイス(CGMセンサーのインサートやポンププログラミングなど)のトレーニングは、CPTコード95249または95250未満のCGM、および99699のポンプトレーニングで請求可能です。 これらのコードは時々見落とされますが、デバイス教育のためのクリニック訪問のコストを大幅にオフセットできます。 トレーニングがカバーされているかどうか、別の事前承認が必要な場合は、保険会社に確認してください。

クレームの提出: 支払者要件の一致

事前の承認が得られると、サプライヤーまたは薬局はクレームを提出します。 場合によっては、ポケットから購入した耐久性のある機器や国際的に旅行するときに、手動でクレームを提出する必要があります。 提出するとき、クレームフォーム(CMS-1500またはその電子等価)が、事前の承認を正確に一致させることを確認してください。 一日でサービスオフの日付のような小さな控えめでさえ、拒否をトリガーすることができます。 電子送金のアドバイスまたはあなたの保険ポータルを使用してクレームを追跡します。 請求が、30日ごとに通知をキャンセルしていない場合は、電話を受領者に確認します。

賞金: 電器をカバレッジに変える

拒否は道の端ではありません。多くの初期の拒否は、修正が簡単な管理エラーによるものです。キーは迅速かつ方法的に行動することです。

ステップ1:Denialコードを理解する

利点(EOB)またはデニアルレターのあなたの説明には、特定の拒否理由が含まれている。 一般的なコードには、「医療的に必要ではなく、ネットワークの外」または「メッセージ情報」が含まれます。 理由は、あなたの応答を指示します。 それが情報が不足している場合は、欠落した項目で退会します。 それが医療の必要性であるならば、LMNをより具体的な臨床データとガイドラインへの参照を強化してください。

ステップ2:内部アピール(レベル1)をファイルする

典型的には、内面のアピールを提出するために、拒否日から180日かかります。 デバイスが医学的に必要である理由を説明し、すべての支持文書を添付する簡潔な手紙を書く。 あなたの医者は、この手紙を共同署名する必要があります。 認定メールを介してそれを送って、紙のトレイルを作成します。 治療の進行状況とデバイスが次の論理的ステップである理由を示すために、あなたのケアのタイムラインを含める。

ステップ3:外部レビュー(レベル2)を要求する