嚢胞線維症–関連糖尿病:合併症と管理の長期的視野

嚢胞性線維症(CF)療法は、この人口に影響を与える最も結果的な合併症の一つとして出現し、シースティック線維症(CFRD)は5年を超えて寿命の期待を延ばすために続いています。 CFRDは単なる代謝の後にではありません。 これは、肺機能低下を加速し、感染リスクを増幅し、マイクロ血管およびマクロ動物性疾患を促進する糖尿病のユニークな形態であり、長期にわたる疾患の予防に備えています。 長期にわたる治療は、長期にわたる治療の予防と治療のために、長期にわたる治療の予防のために、長期的治療の予防と治療の予防に役立ちます。

他の糖尿病とはCFRDを異なるものにする?

CFRDはインシュリン欠乏症とインシュリン抵抗の併用から生じるが、その病理学は、タイプ1またはタイプ2糖尿病とは異なる。 CFTRタンパク質の根本的な欠陥は、ダクトを破壊する軟骨分泌物につながり、ランゲランスのイレットの進行性線維症および脂肪置換を引き起こします。 時間が経つにつれて、β細胞塊が低下し、炎症による分泌物に影響する。 この硬化性は、炎症および炎症の耐性が促進されます。

型とは異なり 1 糖尿病, 内因性インシュリンの生産はめったに完全に中止します, 糖尿病性ケトチドーシスは、極端な生理学的ストレスを除き、珍しいです. 型とは異なり 2 糖尿病, CFRDを持つ個人は、しばしば無駄やmalnourished, とインシュリン抵抗は、低脂肪質低下によって隠されています. 血糖パターンもユニークです: 保存高速グルク血糖とマークされたポスト-プラドキセアは、通常、血糖値が上昇または高濃度の上昇している可能性があります (Galectal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-Gal-

診断基準と推奨スクリーニング

嚢胞性線維症財団は、CFのすべての人々のために10歳で始まる2時間のOGTTで毎年スクリーニングを推薦します。 CFRDは、急速グルコースが≥126mg / DLである場合、または2時間のグルコースが≥200mg / dLである場合に診断されます。 急性疾患は、回復後に繰り返しOGTTで確認を促進できるため。 患者様にとって、過度の高血糖(mg / dL)は、より速いmg / CF / または CFDLを投与するべきである。 CFDは、48mg以上の投与またはgulse CF / またはguleste 以上を検査するべきである。

CGMは、OGTTが見逃す可能性がある熱血性分散性および後産のスパイクを捕獲するためにますます使用されています。 CGMは、ストレスの高血症からCFRDを区別し、インシュリン線量調整のためのデータを提供します。 CGMを使用しての研究からの証拠を新興させることは、通常のOGTT結果を持つ患者でさえ、特に高脂肪、高炭水化物の食事の後、特にCFDは、CFを事前にスクリーニングするために、まだいくつかのガイドラインを採用していると示唆しています。

長期合併症: オルガンによる観点から

慢性性高血糖は、先進的な糖鎖終産物、酸化的ストレス、ポリオールおよびタンパク質キナーゼCの病変の活性化、および炎症を増加させることによって組織を損傷します。これらのメカニズムは、腎臓、目、神経、心血管系に影響を及ぼし、最も重要なのは、すでに妥協された肺です。生存が向上するにつれて、これらの合併症の予防は上昇し、予防スクリーニングと予防措置を講じます。重要な要因は、免疫および免疫疾患を予防する要因よりも重要です。

糖尿病性腎臓病(Nephropathy)

持続的な高血糖は、表皮膜を損傷し、上皮機能の増殖および進行性損失につながる。 CFでは、腎臓は、アミノ酸の抗生物質(例えば、tobramycin)の繰り返しのコースから追加の侮辱に直面し、exacerbations中に脱水、および特定のCFTR変調器の腎毒性作用。 レジストリ研究報告では、特に腎機能低下症や腎機能低下症などの疾患が、早期に増加する可能性があります。 腎機能障害は、このような疾患を早期に増加させる可能性があります。

]スクリーニングと管理:[

  • 毎年の尿のアルブミン対クレアチン比とCFRD診断の5年後にGFRを推定した。
  • Angiotensin 変換酵素阻害剤 (ACEi) または angiotensin 受容体遮断薬 (ARB) 初の再保護療法として, マイクロアルブミン尿薬の非正規患者でも.
  • アミノグリコシドのたらいのレベルは密接に監視されなければなりません; 代替抗生物質は腎機能が低下するとき考慮されるべきです。
  • 可能な場合、同時バニシンおよびpiracillin-tazobactamのようなnephrotoxicの組み合わせを避けて下さい。

糖尿病性レチノパシーとビジョン損失

関連するグルコースは、網膜の出血、出血、および–進行中の段階における結膜症を抑制し、盲症につながる可能性がある神経化に関与する。一般的な糖尿病の人口では、網膜症は予防可能な視野の損失のリーディング原因です。CFRDを持つ個人の中で、糖尿病の持続期間が10〜20%に及ぶ中、それは糖尿病の発症よりも低いが、一般的には1段階の拡張性が低下するが、CFRDFRDは、免疫障害が低下する可能性があると、および免疫疾患の予防的障害が増加する。

] 推奨事項:[

  • 糖尿病性網膜症で経験した眼科医による年間希釈されたfundusの検査、喘息症患者でも。
  • レーザーの光凝固かintravitrealの反VEGFの注入は検出された早い段階で場合の突出をhaltできます。
  • 安全時、HbA1c <7.0% の目標は、低血糖を避けるために必要である。しかし、CF の血糖を害する HbA1c は、より信頼性の高い治療目標として、時間範囲(70～180 mg/dL)などの CGM メトリックを使用するため。
  • CFRDの女性への妊娠は加速された網膜症の危険によるより集中的な眼科の監視を要求します。

糖尿病性神経症:周辺およびAutonomic

慢性の高血糖サイクルは、周辺および自律神経を損傷します。最も一般的な症状は、鼻腔、うつ病、痛み、痛み、または感覚の喪失を呈する、またはストッキンググローブ分布における不全性性多神経症です。Autonomic神経症は、消化管管(消化管)、膀胱機能、心臓血管の反射、および発汗に影響を及ぼす可能性があります。CFでは、Autonomic dy は、神経疾患および皮膚疾患の症状を悪化させる可能性があります。

管理戦略:[]

  • 単繊維のテストおよび振動認識のしきい値のスクリーニング。
  • 痛みを伴う神経症、ガバペンチン、プレガバリン、またはデュロキセチンが好まれています。 トリサイクティカル抗鬱剤は便秘または心臓不整脈リスクを持つ患者で避けるべきです。
  • 消化管のために、プロキネティック剤(メトクロプラアミド、エリスロマイシン)と、小さく、頻繁に、低脂肪の食事を考慮して胃の空を空にします。重症例では、胃の電気刺激を考慮することができます。
  • 血圧測定のスーパと立っていると、整形性血圧のための用量を投与します。 肯定的な場合は、十分な水分補給と圧縮ストッキングをお勧めします。

肺合併症:最も重大な結果

肺は、おそらくCFRDの長期影響に最も脆弱な臓器です。 過性血漿症は、ニュートロフィル化学療法、ファゴシリシス、細胞内細菌のキルティングを阻害し、CFエアウェイを感染により敏感に[]]をPseudomonas aeruginosa]、 Stasociet]および抗炎症性細菌の増殖を促進します。 [FLTFLT]は、抗炎症性細菌の増殖を促進します。 [FLTF]

CFRDの発症率が肺機能のより急速な低下に関連していることが複数の共同体の研究が示しました。例えば、米国CF財団患者レジストリの2021分析は、CFRD患者が肺外傷症の入院の30%のリスクが高く、毎年恒例のFEV1低下(糖尿病なしで1〜2%)であったことがわかりました。重要なことに、血糖値が低下するインシュリン療法は、肺疾患を低下させ、肺疾患を早期に低下させるようにすることが示されています。

臨床的インプリケーション:[

  • CFRDのためのスクリーンは筋肉および呼吸機能のインシュリンの同化効果を利用するために、インシュリン、ない口頭代理店と、そして扱います。
  • 急性悪化中、インスリン用量を必要に応じて増加(多くの場合2〜3倍)、ターゲットグルコースレベルを維持するために頻繁に監視(毎回2〜4時間)を使用します。 重要な病気の患者のためのインスリンドリップを開始することを検討してください。
  • CFTR変調器療法(ivacaftor、tezacaftor、elexacaftor)は、証拠はまだ蓄積していますが、一部の患者ではCFRDを遅延または改善することがあります。 モニターは、モジュレーターを起動した後に密接にグルコースを、他の人が増加カロリー吸収のために、他のパラドキシカル高血症を開発しながら、一部の患者はインシュリン分泌物の急速な改善を経験しているので、。
  • 励起肺リハビリテーションと運動; 物理的な活動は、インシュリン感度を改善し、肺機能を維持するのに役立ちます。

心臓血管疾患およびマクロ血管リスク

心血管疾患は、初期死亡率のCFで歴史的に悪化しています。 媒体生存では、50年以上経過したまま、心筋梗塞、脳卒中、心臓障害がますますます報告されています。 慢性高血症は、内膜機能障害、脂質酸化、動脈硬化症によるアトロマ症を加速し、CFの全身炎症は、前立腺疾患の疾患を悪化させ、成人の疾患を悪化させる可能性があります。 CFは、これらの疾患を予防する疾患を予防する可能性があります。 CFは、成人の疾患を予防する可能性があります。 CFは、成人の疾患を予防する可能性があります。

予防対策:

  • 血圧を測定し、脂質プロファイルを毎年高速化します。 LDL >100 mg/dL または 40 年以上の患者でCFRD を投与するスタチン療法を初期化します。 複数のリスク要因を持つ患者の低いしきい値を考慮してください。
  • 喫煙の必要は重要です。タバコは、マイクロ血管およびマクロ血管リスクの両方の化合物を使用します。
  • 定期的な身体活動を促し、インシュリン感度と心機能のフィットネスを改善します。
  • アスコルドは、プールされたコホート式を使用して10年分のASCVDリスクを評価しています。しかし、これらの式は、リスクを補うためにCFのリスクを低下させる可能性があります。中リスク患者の冠動脈カルシウムのスコアリングを検討してください。
  • 心臓の故障症状を監視します。, 特にCFTR変調器上の患者では、流体のシフトを引き起こし、心臓の需要の増加.

その他の新興合併症

骨疾患: CF患者は、ビタミンD欠乏、グルココルチコイド使用、および物理的非アクティブによる骨粗鬆症の高率を持っています。 CFRDは、骨粗鬆症の機能の障害を追加し、尿素カルシウム排泄物の増加、脊椎および肋骨の炎症リスクの上昇を増加させました。 特に脊椎および肋骨の疾患に対するDXAスクリーニングは、2〜3年ごとにすべての成人に推奨され、CFFORF療法およびそれらの骨格再発症は、それらの骨格度を観察する必要があります。

遺伝的合併症:[ CFRDは、非アルコール脂肪肝疾患およびCF関連肝疾患の増大に伴う。 慢性高血糖は、発症および線維症を促進します。 肝機能検査および年間腹部超音波は、膿疱症です。 一時的な出血(FibroSluccan)は、肝線維症および炎症性疾患の増殖に役立ちます。 不全症および症は、症の予防および症状が増大症に増加する。

栄養低下:]制御されていない糖尿病は、タンパク質エネルギー栄養バランスをCFで共通する悪化につながります。 インシュリン療法は、グルコースを制御するだけでなく、アナボリックバランスを回復し、体脂肪指数を維持または改善するのに役立ちます。 しかし、高カロリーCFは、血糖制御を困難にすることができます。 CF専門ダイエットと共同は、炭水化物を最適化するために不可欠です。

感染合併症: CFRDは、免疫機能障害による、非チューブラスト粘膜菌(NTM)感染に対する感受性を高めます。 NTMのスクリーニングは、痰培養と毎年実施され、NTM疾患患者では、グリセムの最適化が優先されるべきです。

長期リスクの積極的な管理

合併症を防ぐには、CFの肺および栄養管理の布地に糖尿病を治療する統合アプローチが必要です。 嚢胞線維症財団は、アメリカン・糖尿病協会と共同で、CFRDのユニークな側面に合わせたコンセンサスガイドラインを公表しました。 「CF内分泌コマネジャー」のモデルは、内分泌専門医または専門看護師の開業医が定期的なCFクリニック訪問中に患者を観察する際、患者は、消化管および患者の満足度を高め、患者の満足度を高め、患者の満足度を高め、その結果を改善するために示されています。

ゲリーセミックターゲットとモニタリングテクノロジー

ほとんどの大人のために<7.0%のHbA1c目標は推奨されますが、ターゲットは個別化しなければなりません。 HbA1cは、赤血球の売上高増加、血糖(SMBG)の自己モニタリング、およびCGMが治療の決定のために好まれているため、CFで偽りなく低いことが多いです。 事前測定グルコースターゲットは90〜130 mg / DLであり、ポストミールターゲットは<180 mg / DLです。 特にカルド(70mg / または70mg / )または、およびCGMは、これらのガスを摂取するべきではありません。

  • 食事の前に、食事と就寝時間に少なくとも4回毎日SMBGを実行してください。 ポスト・プラニアル・チェック(1〜2時間後の食事)は、インシュリンの用量調整のために不可欠です。
  • CGM(例えば、デックスコムG6、フリースタイルLibre 3)は、血糖パターンをキャプチャし、指棒の負担を軽減し、SMBGが見逃す可能性のある気体低血症およびポストプルドニアルスパイクを検出します。 工場校正の出現、針のないCGMは、付着を改善しました。
  • 毎年恒例のOGTTスクリーニングは、血糖状態とインシュリン要件を診断した後も継続する必要があります。 CFRDを確立した患者では、OGTTは、ストレス誘発性高血症から持続的な差別化を助けることができます。
  • 長期制御を監視するためのHbA1cの代替として、グルコース管理インジケータ(GMI)のようなCGMベースのメトリックを使用して検討してください。

インシュリン療法:CFRD管理の礎石

インスリンは、CFRDのための唯一の推奨薬理療法です。 メトホルムチンは、乳酸症のリスクとインスリン欠乏状態の有効性の欠如による禁忌です。 スルフォニーレアや他の経口剤は、一般的に効果的であり、低血糖リスクを増加させる。 インスリンレジメンは、体重を維持するために必要な高カロリー、高炭水化物の食事に対応する必要があります。 約50〜70%の高用量投与は、通常、通常、投与されると早期に投与されることがあります。 投与は、早期投与が早急性投与されると、早期投与が進行する。

  • [ バルボラスレジメン (食事の前に毎日プラス迅速な作用インスリンと長時間作用インスリン) 柔軟で効果的な制御を提供します。 インシュリンデグレセクやグレラジンU300などの長時間作用のアナログは、低低血糖リスクで安定した基礎カバレッジを提供します。
  • インシュリンポンプ療法(連続サブカットインシュリン注入)は、正確な線量調整と低血糖値低下を提供する、意欲のある患者のためのオプションです。 自動インシュリン配送システム(ハイブリッドクローズドループ)は、CFRDで研究され、時間範囲を改善するための約束を示す。
  • CFに特化したダイエットタイザーが教える炭水化物カウントは、脂肪やカロリーがよく高い食事にインスリンの用量に患者にマッチするのを助けます。 CF食事はカロリー的に濃縮されるため、ポンプやスマートペンの高度なボラスオプション(デュアルウェーブまたは四角波)は、遅延後のプライムピークをカバーするのを助けることができます。
  • 肺の悪化中、インシュリンの要件は2〜3倍増加する可能性があります。頻繁な監視と用量のtitrationは重要です。インシュリンのスライディングスケールまたは長期の高血症を避けるために補正アルゴリズムを使用します。回復後、インシュリンの用量は低血症を防ぐために減少する必要があります。

複数分野におけるケアと統合フォローアップ

最適なCFRD管理には、CFの肺科医、内分泌学者、糖尿病の教育者、食道者、社会的な労働者、および薬剤師を含むチームが必要です。 定期的なCFクリニック訪問と糖尿病ケアを調整することは、遵守と結果を改善します。 CF内分泌クリニックモデル - 糖尿病は肺ケアと一緒に配信されます - 血糖制御を強化し、合併症率を削減するために示されています。 四半期ごとに、定期的な検診が調整され、調整を容易にすることができます。

統合フォローアップスケジュールには、以下が含まれます。

  • SMBG/CGMデータ、HbA1c(解釈慎重に)、インスリン線量調整、栄養評価のレビューによる四半期糖尿病訪問。 体体重とBMIは、早期に異化状態を検出するために追跡されるべきである。
  • CFRD診断後5年ぶりに、マイクロ血管合併症(アルブミンリア、レチノパシー、神経障害)の年間スクリーニング。レチノパシーでは、糖尿病3〜5年後にスクリーニングを開始し、18歳でスクリーニングを開始します。
  • 大人2〜3年ごとに骨密度(DXA)。慢性グルココルチコイドや骨折の歴史など、より頻繁に。
  • 血圧、脂質、および10年 ASCVD リスクスコアによる心血管リスク評価; 示すようにスタチンおよび抗高血圧療法を取り組みます。 年齢40を超える患者のベースラインで心電図およびエコーカードを考慮して下さい。
  • 糖尿病の苦痛、食品関連の罪悪、複数の慢性疾患の管理の負担に対する心理社会的支持。ピアサポートグループと精神的健康紹介は、生活の質を向上させることができます。うつ病と不安のスクリーニングは毎年推奨されます。

CFRD の CFTR の変調器の役割

CFTRiva 変調器療法(ivacaftor、lumacaftor、tezacaftor、elexacaftor)は、CFTR機能の復元によるCFケアを変形させました。 新興証拠は、モジュレータがインシュリン分泌を改善し、一部の患者のグルコース許容量を減少させることを示唆しています。 したがって、効果は可変的であり、その後、アレルギー症状が増加する可能性があります。 したがって、後方性疾患は、再発症および増殖する可能性があります。 GMFTRa は、後方性疾患および炎症の減少を促進します。

患者とプロバイダーのための外部リソース

これらの戦略を日常ケアに統合することで、臨床医はCFRDのライブをより長く人々に助けることができます。健康な人は少数の合併症で命を奪います。目標は、血糖を管理するだけでなく、肺機能を維持し、マイクロ血管の健康を保護し、全体的な幸福をサポートします。早期の検出、積極的なインシュリン療法、および調整された多角的アプローチにより、CGMや自動インシュリン配達などの新興技術によって強化され、このCFCおよびCFCGMのさらなる改善に取り組むための長期的検討は、CFCおよびCFCGFのリスクを低減し、これらの要因を予測するリスクを低減します。