胃外科は、重度の肥満のための最も効果的な介入の一つとして長い立方を有しますが、タイプ2糖尿病を管理する役割は、過去10年間に前例のない注意を得ています。 外科的技術と患者の選定、代謝生理学の理解の最近の進歩は、減量ツールから耐久性のある糖尿病の寛解を誘発する強力な治療法に、栄養補助的な手順を変形させました。 ヘルスケアプロバイダーや患者様にとって、これらの開発にとどまることは、長期的処置の改善と長期的処置の改善に不可欠です。

この記事では、脳卒中の手術の最新のイノベーションと糖尿病の寛解に対するその影響を調べ、対面レビューされた証拠と臨床ガイドラインを描きます。 減量は、角質の利点を残している一方で、これらの手順の代謝効果は、重量減少の独立性 - 世界的な最も侵襲的な慢性疾患の1つを管理するための新しい道を開きます。

バルアクト外科の進化する風景

胃手術は、体重減少を促進し、代謝の健康を改善するために胃腸管の解剖学的および生理学を変える一連のプロシージャを包囲します。今日行われた最も一般的なタイプには、Rux-en-Y胃のバイパス、垂直スリーブの胃切除術、二酸化物多様化(BPD/DS)、および単アナストマ症のデュオミドミドは、スリーブガス対策(DIS)による下痢のバイパス、および低酸素処理能力の低下(SSADIS)、および低酸素処理能力の減少が増加します。

歴史のコンテキストとシフトからメタボリック手術へ

1980年代と1990年代に、大腸手術は主に、罹患肥満のための最後のリゾート治療として見られました。外科的成功は、過度の体重減少の割合で測定されました。しかし、初期のケースシリーズとレトロスペクティブ分析は、タイプ2糖尿病患者が、手術の日数内でしばしば血糖値の急速な正常化を経験したことに指摘しました。この観察は、大幅な体重減少が発生した前に起こりました。この観察は、パラダイムシフトを発しました。この用語は、「薬手術」とこれらの抗糖尿病のメカニズムの上昇に焦点を当て、これらの抗糖尿病のメカニズムの進歩に焦点を当てています。

今日、メタボリックと理性外科(ASMBS)と肥満と代謝障害(IFSO)の手術のための国際連合(International Federation for the Surgery for Obesity and Metabolic Disorders)は、対象となる患者の2型糖尿病の効果的な治療として、特に医学的管理にもかかわらず不十分な制御性グリセミアを有する者として、肥満および胃外科の疾患を支持する。

最近の外科的イノベーションがより良い成果を出す

外科的技術と外科的ケアの進歩は、安全プロファイルを改善し、回復時間を削減し、潜在的な候補のプールを拡大しました。 これらの革新は、より多くの患者がリスクを低減して、腹部手術の糖尿病の寛容効果にアクセスできるようにするため不可欠です。

ロボット・アスストライプ手術

ダヴィンチシステムなどのロボットプラットフォームは、強化された三次元視覚化、振る舞いのろ過、および洗練されたセクションと洗練されたスペースで切断および切断を容易にする関節機器を提供します。 ランダム化制御試験およびメタ分析は、ロボットによる支援されたバリアトリー手順、特に胃バイパスとSADI-S - 異常な漏れ、異常な減少率、およびオープン手術への出血、特に高濃度の患者に、より前には、質量分析が重要であると考えられます(BMI)。 従来の質量分析は、より前に、より前に、より詳細な効果が期待できます。

単一増加と減らされたポート技術

スリーブ消化管および胃のバイパスのための単切開の腹腔鏡手術(SILS)は最小限に侵襲的な代わりとして牽引を得ています。単一の臍切開による操作全体を実行することにより、SILSは可視瘢痕を最小限に抑え、術後の痛みや傷の合併症を減らすことができます。まだ専門的トレーニングと患者の選択を必要とする間、早期のコホート研究は、複数の分裂技術と比較して、同等の体重減少と糖尿病の寛容率を示しています(一部は、または複数の分裂技術を採用)。

手術後の回復を強化(ERAS)プロトコル

腹部手術におけるELS病変の広範な採用は、病院の滞在を短縮し、オピオイドの使用を減少させ、正常な活動に高速化したリターンをしています。 主な要素には、術前炭水化物のローディング、多量鎮痛、定期的な鼻咽頭管、早期術後動および標準化された排出基準の回避が含まれます。 手術後の技術革新ではありませんが、ELSは患者がより少ない外科的ストレスを経験することを可能にします。これは、早期の代謝および術後の閉塞状態の変化に積極的に影響を及ぼす可能性があります。

患者選択基準の進化

伝統的に、大腸手術は、40 kg/m2以上のBMI患者、または35 kg/m2の肥満関連の合併症を患っている患者のために予約されました。しかし、最近の研究では、特に中央肥満および糖尿病リスクが低いBMIの患者に重要な糖尿病の寛解を実証しました。特に、BMIの低さが27〜30 kg/m2であるように、BMIの低さで糖尿病患者は、BMIの低さで上昇するアジアの人口では、BMIのリスクが低下する可能性があります。2022では、ASMBS / SOFは、糖尿病および糖尿病患者の感染が30 kg / またはビタミンBMIの増大幅な摂取量が2 kg / 50°Cを摂取する場合には、ビタミンBMIが2 kg / 摂取する患者は、ビタミンBMIが2 / 50°Cの摂取量が低下する場合には、ビタミンBMIが2 / またはビタミンBMIの摂取量が低下する可能性があります。

糖尿病の寛解のメカニズムを理解する

腹部手術後の糖尿病の寛解は単に体重減少の結果ではありません。 複数の独立メカニズム - ホルモン、神経、代謝、微生物 - これらの手順後に観察されたグルコースのホメオステア症の急速な改善に寄与します。

ホルモンの変化: ガット・デリベッド信号

ルークエン-Y 胃バイパスとスリーブの胃切除術の後, 胎児小腸に栄養素の明示的な配信がグルカゴンのようなペプチドの分泌を増幅します。-1 (GLP-1), インシュリン解放を刺激し、グルカゴンを抑制する強力なコレクチン ホルモン. 後頭部 GLP-1 レベルは、手術の日以内に 5 倍以上の増量をすることができます, 改善されたβ-細胞機能と強く相関する. 再活性化 ビタミン (Y-H) 再発, 再発性ペプチド より多くの (Hy-Hy-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H

カロリー制限と減量 -独立効果

直後の術期には重度のカロリー制限(約400〜600kcal /日)が伴います。この急性エネルギー欠損は、肝インシュリン感度の急速な改善を引き起こし、グルコネジェネシスを減らし、グルコースレベルを高速化します。一部の研究では、β細胞機能の早期改善の半分以上が、有意な体重減少前に行われることを示唆しています。しかし、長期の寛容は、持続的な体重減少に頼りになり、これは、炎症および脂肪の低下を低下させる、肝細胞の低下および分泌尿素沈下が減少する。

ガットマイクロバイオオタリモデリング

新興証拠は、有毒な手術が深く腸内微生物の組成と機能を変更していることを示しています。 分裂は、分岐にわたる激しい激しい激しい激しい激しい体液、細菌の多様性の増加、ならびに細菌の多様性の増加が、手術の数週間以内に観察されることを示しています。 これらの変化は、数年間持続し、胆汁酸プロファイルの変調、短鎖脂肪酸の生産、および細菌の増大によるホスト代謝に影響を与える可能性があるため、微生物の移植は、微生物の低下を阻害する可能性があります。

適応ティッシュの炎症の減少

肥満は、マクロファージが子宮内膜の脂肪組織を浸透させることによって駆動される慢性低学年炎症によって特徴付けられます。脂肪量を減らし、副腎分泌を変化させること(レプチンおよびアジポネクチンを含む)、脳外科は、核因子-κBおよびc-Jun Nターミナルキナーゼなどの炎症経路を弱める。全身インシュリン抵抗のこの緩和は、再寛容をサポートし、また心血管疾患リスクを低下させる可能性があります。

ベータセル機能の保存と修復

β細胞機能障害は、タイプ2糖尿病の角です。 腹部手術は、β細胞生存を損なうだけでなく、機能的回復を促進するグルコ毒性と脂肪毒性を減少させるだけでなく、機能的回復を促進する。 多糖クランプおよび不利なグルコース耐性検査を使用して研究は、グルコース負荷に対するインシュリン分泌物の改善を示しています。 基幹細胞予約に応じて寛容度と寛容度は、ベースラインβ細胞の低下に依存します。 糖尿病患者および高濃度の高濃度および高濃度の低下率が認められている患者は、最も高いレベルの再放出率を示しています。

臨床証拠および Outcomes

堅牢な臨床試験と長期コホート研究は、適格な患者における糖尿病の寛解を達成するための最も効果的な介入として、有毒な手術をしっかりと確立しています。 寛解は通常、HbA1c <6.5%およびファーマコロジー療法なしで、少なくとも1年間でグルコース<126 mg/dLを高速化として定義されています。

ランドマーク ランダム化 制御試験

注射器検査(手術治療および薬の潜在的に放射線糖尿病を効率的に)2型糖尿病患者をランダム化し、集中的な医療療法と胃のバイパスまたはスリーブの胃切除術の対面の医療療法だけを受け取る。 5年で、バイパスグループと23%の袖群は、医療従軍の5%と比較して、糖尿病の寛解を維持しました。 SLEEVEPASS試験は、同様の結果を報告しました。 スリーブは、30%の投与を5年間で完了し、投与された薬の投与を57%に完了させました。

糖尿病患者における低BMI(30〜35 kg/m2)のDIADEM-I試験を含む他の研究では、スリーブ胃切除が1年で参加者の66%近くで糖尿病の寛解につながることを実証しました。医療管理グループでは、8%率を上回ります。 これらのデータは、クラスI肥満患者でも腹部手術の使用をサポートします。

成功の寛解の予測者

患者は、耐久性のある寛解を楽しむわけではありません。最も強い予測者は、若い年齢、より短い糖尿病期間(特に[<5 years), higher baseline HbA1c, better preserved β-cell function (C-peptide >1.0 ng / mL)、および低インスリンの使用を含む。胃のバイパスは、スリーブの消化不良よりも高耐久性の寛容率を生成する傾向がありますが、スリーブは、マイクロ栄養不足やダンプ症候群の長期リスクを低下させる。 BPD / DSおよびSADI-Sは、最高の体重減少とglymic改善リスクを補う。

耐久性と再燃

初回1〜2年の間に再燃に初期ピーク後、一部の患者は再燃を経験する - およそ10〜20%年。 再燃は、体重減少や体重減少、ベースラインβ細胞の予備量を下げ、そして長期糖尿病の持続期間を減少させる人々でより一般的です。 それにもかかわらず、部分的な寛解(HbA1c <6.5%の減少薬)でさえ、実質的な臨床利益を伝え、多くの患者は、術前のレベルと比較して大幅に改善された血糖制御を維持します。

フォローアップ5〜15年で16件の研究のメタアナリシスは、患者の33〜50%が長期的に糖尿病薬を放つと報告し、胃のバイパスのアウトパーフォーミングスリーブで。 これらは、ライフスタイルの介入や薬局だけで見られる自発的な寛容または耐久性をはるかに上回る。

今後の方向性と未回答の質問

印象的な結果にもかかわらず、糖尿病のための代謝手術のいくつかの側面は、アクティブな調査の領域のままです。

糖尿病の寛解のための最適手順

胃のバイパスは、現在、優れた糖尿病の寛解率を示していますが、その高いperioperativeリスクと長期栄養の結果(鉄、B12、カルシウム、銅の不足)は、スリーブの胃切除術を魅力的な代替手段にします。 腎の異動やデュオダナル粘膜再サーベイシングなどの新しい手順の開発は、リスクのバイパスの代謝効果を低減するのを期待していますが、強力な長期データが欠如しています。

医療と外科の組み合わせ療法の役割

強力なグルコゴンのようなペプチド-1(GLP-1)受容体アゴニスト(例えば、血漿液化物、tirzepatide)およびデュアルアゴニストの出現は、糖尿病治療の風景を形作りました。これらの薬と腹部手術を組み合わせることが寛解率を高めたり、再燃を防ぐことができるかどうかを研究は今探しています。予備調査では、GLP-1アゴニストの術後使用が体重減少と腹部の低下を維持するのに役立ちます、特に耳の反応を調節するのに役立ちます。

患者様への応用 1型糖尿病

腹部手術は、β細胞のオート免疫破壊を与え、タイプ1糖尿病の第一次治療として示されていません。しかし、タイプ1糖尿病と重度の肥満患者のために、手術はインシュリン感受性を改善し、毎日のインシュリン要件を削減し、心血管リスク因子を下げることができます。観察研究は、HbA1cおよび代謝症候群成分の改善を示しているが、寛解は期待されていません。慎重に多角的消化管は、特に消化管および消化管後症のリスクの増加に不可欠です。

長期安全・スクリーニング

より多くの患者が若年で腹部の手順を受けているように、非常に長期的結果(15年)を理解することは重要になります。 Scandinavian肥満手術レジストリ(SOReg)およびBariatric手術(LABS)コンソーシアムの長期的評価からレジストリデータが引き続き価値のある洞察を提供します。 質問は、骨の健康(特に袖の胃切除術後)、精神的健康結果、および胃の障害によるアルコール使用のリスクに関するリスクについて残っています。 ルーデントの監視は、現在、マイクログラムおよびマイクログラムのスキャンのための標準的なスキャン状態です。

患者およびヘルスケアプロバイダーのための実用的な影響

糖尿病の美容における腹部手術の拡大の役割は、調整された患者中心的なアプローチを必要とします。

チーム評価の多分野

代謝外科の候補者は、内分泌学、有刺青、食餌療法士、心理学者、看護師の操縦士を構成するチームによって包括的な評価を受けるべきです。 事前の評価には、β細胞の予備(高速Cペプチド、刺激されたC-ペプチド)、甲状腺機能、心臓のリスク評価、および物質の使用のスクリーニングの測定が含まれる必要があります。 共同意思決定は、患者がリスク、長期約束、および約束を理解するのに役立ちます。

術後のライフスタイルとモニタリング

糖尿病の寛解は、栄養ガイドライン(高タンパク質、低炭水化物、濃縮糖の回避)および定期的な身体活動に従順な遵守を必要とします。ビタミンとミネラルの補充は、生活のために必須です。鉄、ビタミンD、ビタミンB12とクエン酸カルシウム、および頻繁に追加のチアミン、亜鉛、セレン、および銅の寿命に応じて。 HbA1cの年間監視、グルコースの高速化、および微粉症パネルは、早期欠乏症または欠乏症を検知するために不可欠です。

保険・アクセスの検討

多くの保険は、ASMBSとAmerican Diabetes Associationのガイドラインを更新し、BMI ≥30 kg/m2と2型糖尿病患者の代謝手術を覆い、タイプ2型糖尿病を覆います。 それにもかかわらず、アクセスの異種は、特に、地方および民族の少数民族、低所得の人口、および農村地域の患者の間で残っています。 提唱の取り組みは、平凡なカバレッジを促進し、事前承認ハードルを削減し続けています。

現実的な期待の重要性

腹部手術は糖尿病の寛解のための強力な機会を提供していますが、それは治療ではありません。 寛解率は変化し、十分に認める患者でさえ、後で再燃する可能性があります。 手術は、継続的な医療フォローアップ、ライフスタイルサポート、および必要に応じて、薬理療法を含む生涯治療戦略のコンポーネントとして見られるべきです。 健康な後手術体重とライフスタイルを維持している患者は、長期の自由の最良のチャンスを持っています。

要約では、近年、有形外科の進歩は、適切な患者で2型糖尿病の治療としての役割を固着させました。外科的技術の革新、根底ホルモンおよび微生物メカニズムのより深い理解、および堅牢な臨床的証拠は、代謝外科の境界を拡大しました。医療提供者にとって、これらの開発に関する情報を維持すると、より正確な患者のカウンセリングと紹介を可能にします。患者にとって、有形外科は、糖尿病の予防措置を改善し、将来の検査と治療の有効性を継続するための適切な方法を提供します。これらの疾患は、これらの疾患および予防措置を継続し、適切な検査および治療の有効性を促進します。

] 更に読むには、 の ]] に関するASMBSガイドラインを参照してください。 糖尿病と消化器疾患の国立研究所 、および最近のレビュー などの []] 腹部手術結果のJAMAの2022更新 [FLT] ] ] ] [FLT:]